Опасные вирусы при беременности. Лечение инфекций во время беременности

ВУИ - одна из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота ВУИ варьирует в больших пределах и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока гестации и др. В настоящее время частота различных проявлений ВУИ составляет 10-53% (рис. 102).

Рис. 102. Различные проявления ВУИ

Различают два понятия: собственно ВУИ и внутриутробное инфицирование.

ВУИ - это заболевание, при котором источником заражения плода является организм инфицированной матери и которое имеет разнообразные клинические проявления в виде пиодермии, конъюнктивита, ринита, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита, менингоэнцефалита, даже сепсиса. Инфицирование же не имеет клинических проявлений у плода и выражается лишь в проникновении в его организм возбудите-

ля. Заболевание у плода не возникает в результате мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе мать-плод. В обоих случаях заражение происходит в антенатальном периоде или в родах.

этиология внутриутробных инфекций

Известна акушерская аксиома: нет параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода. Легкая, малоили даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода вплоть до его инвалидизации или даже гибели. Данный феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителей (особенно вирусных) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высочайшим уровнем метаболизма и энергетики - идеальная среда для размножения (репликации) микробов. Именно этим и объясняется большое сходство эмбрио- и фетопатий, вызванных различными инфекционными агентами.

Для обозначения группы ВУИ была предложена аббревиатура TORCH (по первым буквам названий инфекций, однако слово «torch» несет в себе больший смысл - с английского языка оно переводится как «факел», что подчеркивает опасность и тяжелые последствия ВУИ).

Аббревиатура TORCH расшифровывается следующим образом. Toxoplasmosis - токсоплазмоз.

Others - другие инфекции (абсолютно доказано: ВУИ вызывают возбудители сифилиса, хламидиоза, энтеровирусных инфекций, гепатитов А и В, гонококковой инфекции, листериоза; вероятными виновниками ВУИ считаются возбудители кори и эпидемического паротита; гипотетическими - возбудители гриппа А, лимфоцитарного хориоменингита, вирус папилломы человека).

Rubeola - краснуха.

Cytomegalia - цитомегаловирусная инфекция. Herpes - герпесвирусная инфекция.

Перечисленные инфекции наиболее широко распространены среди взрослого населения, в том числе и у беременных женщин.

Токсоплазмоз отмечается у 5-7% беременных, при этом в 30% случаев возможно заражение плода (энцефалит и его последствия, хориоретинит, генерализованный процесс, сопровождающийся гепатоспленомегалией, желтухой и поражением сердечно-сосудистой системы).

Заражение плода сифилисом происходит на 6-7 мес беременности, спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту. В результате наступает выкидыш мацерированным плодом или рождение мертвого ребенка с признаками висцерального сифилиса (поражение печени, интерстициальная пневмония, остеомиелит, остеохондрит).

Во время беременности хламидии выявляют в 12,3% случаев, около 50% детей, рожденных от матерей с хроническим эндоцервицитом, имеют признаки хламидийной инфекции.

Достаточно распространены энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей ВУИ наибольший интерес представляют вирусы ЕСНО и Коксаки. Энтеровирусы передаются беременным при прямом контакте с больными, у которых отмечаются поражения верхних дыхательных путей, легких или проявления кишечной инфекции. В эксперименте доказана этиологическая роль вирусов Коксаки группы А (серотипы 3, 6, 7, 13) и группы В (серотипы 3,4), а также вирусов ЕСНО (серотипы 9 и 11).

До 1% беременных являются носительницами австралийского (HBsAg) антигена, при этом риск инфицирования плода и новорожденного составляет 10%.

Перинатальное инфицирование листериозом происходит трансплацентарно, реже восходящим путем и через амниотическую жидкость при листериозном пиелите, эндоцервиците или гриппоподобном заболевании; ребенок обычно рождается с генерализованной формой инфекции (гранулематозный сепсис).

Корь относится к числу наиболее распространенных инфекций и встречается в 0,4-0,6 случая на 10 тыс. беременностей.

Вирус краснухи способен проникать через плацентарный барьер. Вероятность инфицирования плода зависит от срока беременности и составляет 80% в первые 12 нед, 54% - в 13-14 нед и не более 25% - к концу II триместра.

Цитомегаловирус - частая причина ВУИ (внутриутробное инфицирование - в 10% случаев). Риск инфицирования плода при рецидивирующей цитомегаловирусной инфекции у беременной невелик ввиду того, что плод защищен циркулирующими в крови матери антителами. Следовательно, группу риска врожденной цитомегалии составляют дети серонегативных матерей с сероконверсией, произошедшей во время данной беременности.

Поражение вирусом генитального герпеса выявляется у 7% беременных. Герпетическая инфекция характеризуется пожизненным носительством вируса.

Особая актуальность герпетической инфекции связана с появлением больных СПИДом. Установлено, что вирусы герпеса могут активировать геном ВИЧ, находящийся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции. До 50% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде через молоко матери.

ОРВИ, перенесенная во второй половине беременности, представляет собой фактор риска развития ВУИ вследствие трансплацентарной передачи вируса плоду. Респираторные вирусы, вызывающие перинатальные повреждения в 11% случаев, могут сохраняться и размножаться в плаценте, головном мозге плода и особенно в сосудистых сплетениях боковых желудочков мозга.

патогенез внутриутробных инфекций

Патогенез ВУИ разнообразен и зависит от многих факторов, прежде всего от течения инфекционного процесса у матери (острое, латентное, стадия ремиссии или обострения, носительство). При инфекционном заболевании у матери во время беременности на эмбрион и плод воздействуют не только возбудители, но и токсичные продукты, образующиеся при нарушении метаболизма у матери, при распаде инфекционного агента, и, кроме того, гипертермия и гипоксия, имеющие место при остром процессе.

Важную роль в патогенезе играет срок гестации. В предимплантационный период (первые шесть дней после оплодотворения) под влиянием возбудителя инфекции зигота гибнет или полностью регенерирует. В период эмбрио- и плацентогенеза (с 7-го дня до 8-й нед) возможны ги-

бель эмбриона, развитие уродств, первичной плацентарной недостаточности. В раннем фетальном периоде (с 9-10 до 28 нед) плод и плацента приобретают чувствительность к возбудителю. Возможно развитие уродств (так называемые псевдоуродства), а также склеротических изменений в органах и тканях.

ВУИ приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит - к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации сильвиева водопровода мозга. После 28-й недели гестации плод приобретает способность специфически отвечать на внедрение возбудителя инфекции лейкоцитарной инфильтрацией, гуморальными и тканевыми изменениями.

Исход внутриутробной инфекции может быть различным: недонашивание, внутриутробная задержка роста, антенатальная гибель или различные проявления локального и генерализованного инфекционного процесса, плацентарная недостаточность, нарушения адаптации новорожденного; клинические проявления ВУИ могут отмечаться в первые дни жизни (в первые четыре дня, а при некоторых видах специфической инфекции - после 7-го дня и далее).

Локализация инфекционного процесса у плода и новорожденного зависит от пути проникновения возбудителя. Классическими считаются четыре пути внутриутробного инфицирования: восходящий путь - через родовые пути (бактериальная и урогенитальная инфекция); трансплацентарный (гематогенный) путь (бактериальные очаги воспаления; вирусные инфекции; листериоз; сифилис; токсоплазмоз); нисходящий путь (при воспалительных процессах в органах брюшной полости); смешанный путь.

Бактериальная ВУИ развивается в основном вследствие проникновения восходящей инфекции из родовых путей, причем сначала возникает хориоамнионит, инфицируются околоплодные воды, а плод поражается вследствие заглатывания околоплодных вод или попадания их в дыхательные пути. Возможно инфицирование при прохождении плода через родовой канал, что характерно для бактериальной и урогенитальной инфекции. При гематогенном инфицировании плода должен быть гнойно-воспалительный очаг в организме матери. Возбудитель поражает плодовую часть плаценты, нарушая плацентарный барьер, проникает

в кровоток плода. При гематогенном инфицировании нередко возникает генерализованное поражение организма плода - внутриутробный сепсис. Для всех истинных врожденных вирусных инфекций характерен трансплацентарный путь инфицирования, в том числе для таких специфических, как листериоз, сифилис, токсоплазмоз и цитомегаловирусная инфекция. Трансдецидуальный (трансмуральный), нисходящий и смешанный пути инфицирования наблюдаются значительно реже, патогенез поражения плода при этом не отличается от такового при гематогенном и восходящем инфицировании.

клиническая картина

Клинические проявления ВУИ носят в основном неспецифический характер и зависят от срока гестации при инфицировании, численности и вирулентности возбудителей, пути инфицирования.

Отмечено, что чем меньше срок гестации при инфицировании, тем тяжелее течение и хуже прогноз ВУИ. Наиболее выраженные повреждения печени и головного мозга, носящие диссеминированный характер, вызывают возбудители, проникающие к плоду трансплацентарно. Клинически это проявляется самопроизвольным абортом, гибелью плодного яйца, преждевременными родами, задержкой развития плода, аномалиями его развития и рождением больного ребенка. Подобные поражения характерны для: кори, краснухи, ветряной оспы, цитомегалии, эпидемического паротита, гриппа, парагриппа, простого герпеса II типа, Коксаки, парвовируса В19 (в ранние сроки беременности), а также ВИЧ-инфекции и некоторых бактериальных инфекций (листериоз, стрептококковая инфекция).

При инфицировании в I триместре беременности у плода могут развиться микро- и гидроцефалия, внутричерепной кальциноз, пороки развития сердца и конечностей, во II и III триместрах - хориоретинит, гепатоспленомегалия и желтуха, пневмония, гипотрофия.

Восходящий путь инфицирования характерен для условно-патогенных микроорганизмов, гарднерелл, простейших, грибов, хламидий, микоплазм и др. Возбудители размножаются и накапливаются в околоплодных водах, что клинически проявляется синдромом «инфицированности» или «инфекции околоплодных вод». Во время беременности при такой инфекции отмечаются многоводие, гипотрофия и

гипоксия плода, отечный синдром, увеличение у плода печени и селезенки, гипербилирубинемия; возможно невынашивание беременности, преждевременные роды.

В то же время не исключается асимптомная колонизация околоплодных вод различными микроорганизмами. Бессимптомный хориоамнионит следует предполагать, если при угрожающих преждевременных родах лечение токолитиками безуспешно.

К неспецифическим клиническим проявлениям ВУИ у новорожденных можно отнести респираторный дистресс-синдром, признаки асфиксии, болезнь гиалиновых мембран, врожденную гипотрофию, желтуху, отечный синдром, ДВС-синдром, а также симптомокомплекс, требующий тщательной дифференциальной диагностики с проявлениями повреждений ЦНС гипоксически-травматического генеза (общая вялость, снижение мышечного тонуса и рефлексов, срыгивание, отказ от груди, интенсивное снижение массы тела и медленное ее восстановление, нарушения дыхания, приступы цианоза).

У части новорожденных проявления ВУИ носят иной, специфический характер: везикулопустулез при рождении, конъюнктивит, отит, внутриутробная пневмония, энтероколит, менингоэнцефалит, гастроинтестинальный синдром.

Следует отметить возможность развития ВУИ у детей в отдаленном периоде развития, связанную с персистенцией вируса (хламидийный конъюнктивит, прогрессирующая катаракта при инфицировании вирусом краснухи, гидроцефалия при персистенции вирусов Коксаки, хронический пиелонефрит и ювенильный сахарный диабет при хронической врожденной энтеровирусной инфекции).

Особенности клинических проявлений отдельных заболеваний у беременных

Грипп. При заболевании гриппом в I триместре выкидыши отмечаются в 25-50% случаев. Однако частота пороков развития плода не увеличена.

Краснуха. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших краснухой во время беременности. Инфицирование плода в первые 12 нед эмбриогенеза приводит к развитию наследственного синдрома краснухи (катаракта, микрофтальмия, нарушение функции органов слуха, микро- и гидроцефалия и пороки сердца). При заболевании в I триместре беременности риск выкидышей и врожденных аномалий разви-

тия достаточно высок, поэтому беременность следует прервать. При инфицировании на более поздних сроках чаще всего поражается орган слуха. После 16 нед гестации риск инфицирования уменьшается, но инфекция в эти сроки может привести к развитию хронического заболевания с нарушением функции печени, анемией, тромбоцитопенией, поражением ЦНС, иммунодефицитом, дисплазией зубов. Параллельно поражается плацента (воспаление ворсин и васкулит), что нарушает питание плода. Риск поражения плода вирусом краснухи зависит от срока беременности, на котором произошло инфицирование матери (табл. 24).

Корь. Увеличен риск прерывания беременности (так же как при гриппе), но аномалий развития плода не отмечается.

Полиомиелит. При беременности увеличены риск заболевания и его тяжесть. До 25% плодов у заболевших матерей переносят полиомиелит внутриутробно. Аномалий развития плода этот вирус не вызывает.

Паротит. Характерны низкая заболеваемость и смертность. Протекает в легкой форме. Риск аномалий развития отсутствует.

Гепатит А (РНК-вирус). Орально-фекальный путь заражения. При беременности практически не бывает осложнений, если заболевание протекает в легкой форме.

Гепатит В (ДНК-вирус). Пути заражения - парентеральный, перинатальный и половой. До 10-15% населения являются хроническими носителями вируса гепатита В. Беременная заражает плод в процессе родов (использование головки плода для мониторного контроля в родах не рекомендуется).

Парвовирус. ДНК-вирус при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери характеризуется наличием сыпи, артралгии, артрозов, транзиторной апластической анемии. У 50% женщин имеются антитела против парвовируса. Если у беременной нет антител, то наибольший риск прерывания беременности отмечается в срок до 20 нед. Заражение плода происходит в фазу вирусемии. Вирус имеет тропизм к клеткам-предшественникам эритроцитов. Клинические проявления ВУИ зависят от срока гестации: ранний срок беременности - спонтанный аборт, поздний - неиммунная водянка плода как проявление тяжелой формы гемолитической анемии, внутриутробная гибель плода; развивающийся у плода отечный синдром возникает за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Неблагоприятный исход наблюдается в 20-30% случаев. В 70-80% случаев серологически подтвержденной инфекции у матери повреждающего действия на плод не отмечается, что можно объяснить нейтрализацией вируса антителами. Специфической терапии нет.

Герпес. Наибольшую роль в патологии беременности и внутриутробной инфекции для плода играют вирусы семейства Herpesviridae.

Вирусы герпеса передаются различными путями, но наибольшее значение имеет половой путь инфицирования. Первичный генитальный герпес у матери и обострение хронического наиболее опасны для плода. Если интранатально инфицируются 0,5-1% новорожденных детей, то при остром генитальном герпесе и обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек гениталий) риск инфицирования плода в родах достигает 40%. Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацентарным (гематогенным) путем передачи возбудителя.

Инфицирование плода в I триместре беременности приводит к возникновению гидроцефалии, пороков сердца, аномалий развития желудочно-кишечного тракта и др. Часто отмечается самопроизвольное прерывание беременности. Инфицирование во II и III триместрах чревато развитием у плода гепатоспленомегалии, анемии, желтухи, пневмонии, менингоэнцефалита, сепсиса, гипотрофии. При восходящем пути инфицирования (из шейки матки) возбудитель размножается и накапливается в околоплодных водах, отмечается многоводие. Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, родственников или медицинского персонала.

Так, инфицирование плода до 20 нед гестации приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34% случаев, в сроки от 20 до 32 нед - к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30-40% случаев, после 32 нед - к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления, встречающиеся достаточно редко), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микроили гидроцефалия, церебральные некрозы). Следует отметить тяжесть проявлений заболевания у новорожденного при инфицировании вирусом простого герпеса (менингоэнцефалит, сепсис); смерть наступает в 50% случаев. Выжившие дети в дальнейшем имеют тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание психомоторного развития). Неонатальный герпес встречается с частотой 20-40 случаев на 100 тыс. новорожденных.

Цитомегаловирусная инфекция. Возможны такие акушерские осложнения, как самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, антенатальная гибель и аномалии развития плода, многоводие, неразвивающаяся беременность. Вероятность инфицирования при латентном течении инфекции практически отсутствует, при реактивации и персистенции составляет 0,5-7% и при первичной инфекции превышает 40%. Классическими проявлениями цитомегаловирусной болезни являются гепатоспленомегалия, тромбоцитопения, нарушения развития головного мозга (микроцефалия, интракраниальная кальцификация), энцефалит, хориоретинит, пневмония и внутриутробная задержка роста. Летальность при врожденной цитомегалии составляет 20-30%.

Коксаки-вирусная инфекция. В I триместре беременности эта инфекция встречается редко, приводит к формированию пороков развития желудочно-кишечного и урогенитального трактов, ЦНС. При инфицировании в поздние сроки беременности у новорожденного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ от еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорожденных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ-инфекция. Возможность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ, подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и в амниотической жидкости. Имеется три пути преодоления вирусом плацентарного барьера: 1) перенос свободного вируса в результате повреждения плацентарного барьера и взаимодействия с Т4-рецепторами лимфоцитов плода; 2) первичное инфицирование плаценты, вторичное - плода; носителями вируса яв-

ляются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна диаплацентарная передача; 3) переход вируса во время родов из пораженных клеток области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода. ВИЧ-инфекцию приобретают 20-30 % новорожденных от инфицированных матерей. У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные поражения в виде бактериальной, грибковой и вирусной экзантемы.

Бактериальная инфекция. Развитию внутриутробной бактериальной инфекции способствует наличие фокальных очагов (тонзиллит, гайморит, кариозные зубы, пиелонефрит, хронические и острые заболевания легких и др.) Возбудители могут проникать к плоду через плаценту. Восходящая инфекция чаще имеет место при нарушении целости плодного пузыря во время беременности или в родах. Помимо этого, восходящему инфицированию способствуют кольпиты, цервициты, инвазивные методы оценки состояния плода (амниоскопия, амниоцентез и др.), многочисленные влагалищные исследования в родах, истмикоцервикальная недостаточность, угроза прерывания беременности. При генерализованном микробном обсеменении околоплодных вод хориоамнионит проявляется повышением температуры, ознобом, тахикардией, гноевидными выделениями из половых путей и другими симптомами. У плода диагностируется начавшаяся гипоксия.

Среди ВУИ бактериальной природы превалируют ЗППП. К наиболее распространенным возбудителям урогенитальных инфекций относится Chlamydia trachomatis. Хламидии поражают преимущественно клетки цилиндрического эпителия. Больше чем у половины инфицированных женщин клинических проявлений нет.

Клиническими проявлениями хламидийной инфекции у новорожденных являются конъюнктивит, возникающий в нетипичные для ВУИ сроки - через 1-2 нед, а иногда и через 5 нед после рождения, и интерстициальная пневмония, развивающаяся в течение 2-4 мес с момента рождения. Такие отдаленные сроки проявления инфицирования свидетельствуют о преимущественном пути заражения плода хламидиями при непосредственном контакте с родовыми путями матери, хотя не исключается и восходящий путь инфицирования через неповрежденные плодные оболочки.

Микоплазменная инфекция. Микоплазмоз при беременности развивается преимущественно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Урогенитальный микоплазмоз может привести к ВУИ, являющейся

причиной невынашивания, мертворождения; у недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции.

Врожденный сифилис. Заболевание полисистемное, имеет различные формы. Его проявления напоминают вторичный сифилис. Большинство детей при рождении выглядят здоровыми, у некоторых имеются везикулезно-буллезные высыпания на ладонях и подошвах, однако спустя 4 дня - 3 нед после рождения могут появиться следующие симптомы заболевания.

Гриппоподобный синдром:

Менингеальные симптомы;

Слезотечение (воспаление радужной оболочки);

Отделяемое из носа, слизистые оболочки гиперемированы, отечны, эрозированы, изобилуют бледными трепонемами;

Ангина (на слизистой оболочке глотки имеются папулы);

Генерализованная артралгия (из-за болей отсутствуют активные движения в конечностях - псведопаралич Парро, на рентгенограмме отмечаются признаки остеохондрита, часто выявляется периостит, в частности, большеберцовых костей (саблевидные голени).

Увеличение всех групп лимфатических узлов (шейные, локтевые, паховые, подмышечные, подколенные).

Гепатоспленомегалия (в тяжелых случаях - анемия, пурпура, желтуха, отеки, гипоальбуминемия).

Высыпания:

Пятнисто-папулезные;

Слияние папулезных поражений с образованием широких кондилом.

Листериоз. У беременных листериоз может протекать в виде гриппоподобного заболевания, в субклинической форме со стертой симптоматикой. Отмечаются аборты или преждевременные роды, мертворождения или уродства плода, несовместимые с жизнью. У плодов листериоз проявляется в виде гранулематозного сепсиса или септикопиемии с метастатическим гнойным менингитом; у новорожденных наиболее часты сепсис и пневмония. Летальность новорожденных при листериозе достигает 60-80%.

Токсоплазмоз. Заболевание чаще возникает при близком контакте с животными. Женщины заражаются либо спородонтами из почвы (по-

павшими туда с фекалиями животных, например кошки), с рук, мебели, пола, либо цистозоидами из цист токсоплазм, содержащимися в тканях промежуточных хозяев (при употреблении в пищу недостаточно термически обработанного мяса). Клиническая картина характеризуется полиморфизмом (наличие или отсутствие лихорадки, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, миокардит, пневмония и др.). При токсоплазмозе возможны развитие эндометрита, поражение плаценты, угроза прерывания беременности, гипотрофия плода.

Кандидоз. Нередко во время беременности развивается урогенитальный кандидоз. Это состояние, как и бактериальный вагиноз, является фоном для присоединения другой бактериальной и/или вирусной инфекции.

диагностика

Достоверных методов диагностики ВУИ плода не существует. Можно лишь ее предположить по косвенным признакам и установить инфицированность плода и плодного яйца.

У новорожденного инфекция проявляется либо с момента рождения, либо в течение 3-4 дней (за исключением хламидиоза и ряда других инфекций, которые могут проявляться позже). Диагностические признаки ее зависят от локализации или степени генерализации процесса.

В диагностике ВУИ основными являются бактериологические и иммунологические методы. К ним относятся обнаружение в посевах этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5х10 2 КОЕ/мл, и ПЦР, осуществляемая для идентификации определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя.

Посевы и соскобы (для выявления внутриклеточно расположенных возбудителей) у беременных берутся из влагалища и канала шейки матки. У беременных группы высокого риска развития ВУИ прибегают к инвазивным методам получения материала для бактериологического изучения (аспирация хориона в ранние сроки беременности, исследование амниотической жидкости после амниоцентеза и пуповинной крови, полученной путем кордоцентеза). Бактериологические исследования должны сочетаться с идентификацией антигена в крови серологическими методами определения IgM и IgG, которые специфичны для того

или иного возбудителя. Исследования целесообразно повторять не реже 1 раза в 2 мес.

В настоящее время большое значение придается УЗИ, с помощью которого можно определить косвенные признаки ВУИ плода.

Косвенные УЗИ-признаки ВУИ

Симптом задержки роста плода.

Аномальное количество околоплодных вод (чаще многоводие).

Признаки преждевременного или запоздалого созревания плаценты. Нарушение ее структуры (варикозное расширение ее сосудов, наличие гиперэхогенных включений, отек плаценты, контрастирование базальной пластины).

Неправильной формы расширения межворсинчатого пространства, не соответствующие центрам котиледонов.

Раннее появление дольчатости плаценты.

Расширение чашечно-лоханочной системы почек плода.

Микро- и гидроцефалия.

Расширение желудочков мозга, повышение эхогенности ткани мозга, кистозные изменения или очаги кальцификации (некроз) в перивентрикулярной зоне мозга, ткани печени.

Асцит, перикардиальный или плевральный выпот, гепатомегалия, гипоэхогенный кишечник, водянка плода.

К скрининговым тестам у новорожденных группы высокого риска развития ВУИ можно отнести исследование мазков околоплодных вод, плаценты, посевы пуповинной крови и содержимого желудка новорожденного. В отдельных случаях рекомендуется исследование культуры крови новорожденного, причем наиболее целесообразен забор капиллярной, а не пуповинной крови. Производится определение активности щелочной фосфатазы, подсчет числа тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150х10 9 /л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов и радиоизотопное определение В-лактамазы (для выявления инфицирования В-лактамазопродуцирующими микроорганизмами). Большое значение имеет гистологическое исследование последа, хотя воспалительные изменения не всегда соответствуют заболеванию ребенка. В диагностике вирусных инфекций может быть полезно исследование фиксированной формалином ткани плаценты методом ПЦР. При проведении серологического обследования у новорожденного ребенка (IgG, IgM) следует помнить о следующих принципах:

Обследование новорожденного должно быть проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови;

Результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса G в титре, равном или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о внутриутробной инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител;

Наличие специфических иммуноглобулинов класса М в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и является косвенным признаком инфекции;

Отсутствие специфических иммуноглобулинов класса М в сыворотке крови новорожденных не исключает возможность внутриутробной или интранатальной инфекции.

Сравнительный анализ основных методов обнаружения возбудителей ВУИ отражен в табл. 25.

профилактика и лечение

Важное значение в профилактике ВУИ отводится выделению групп риска. Многочисленные факторы риска могут быть разделены на следующие три группы.

Хронические инфекционные заболевания: хронические инфекции органов дыхания, пищеварения, кариес, тонзиллит; урогенитальные инфекции (пиелонефриты, кольпиты, ЗППП); дисбактериоз кишечника, бактериальный вагиноз.

Осложнения беременности: анемия, гестозы, невынашивание беременности, истмико-цервикальная недостаточность и ее хирургическая коррекция, обострение хронических заболеваний и ОРВИ во второй половине беременности.

Осложнения родов: ОРВИ в родах, дородовое излитие вод; слабость родовой деятельности; затяжное течение родов; многократные влагалищные исследования; родоразрешающие операции и пособия; длительный безводный промежуток.

Продолжение табл. 25

Существуют общие принципы профилактики и лечения при ВУИ.

1. Этиотропная противомикробная (противовирусная) терапия с учетом стадии, общих и локальных симптомов, длительности течения инфекционно-воспалительного заболевания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лабораторных признаков ВУИ.

2. Профилактика (лечение) нарушений функции фетоплацентарного комплекса в 10-12, 20-22 и 28-30 нед беременности, а также в индивидуальные критические сроки и в комплексе пренатальной подготовки (метаболическая терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).

3. Иммуномодулирующая, интерферонкорригирующая терапия: растительные адаптогены, виферон.

4. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки), флорадофилус (1 капсула 2 раза) энтерально 10-14 дней; в сочетании с ацилактом или лактобактерином вагинально.

5. Предгравидарная подготовка.

6. Лечение половых партнеров при наличии ЗППП.

Ряд профилактических мероприятий в большинстве экономически развитых стран мира, в том числе в РФ, давно стали узаконенными государством (реакция Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, HCV-антител и антител к ВИЧ). Дети должны быть вакцинированы против гепатита В непосредственно после рождения, через неделю, через месяц и через 6 мес жизни для предотвращения развития тяжелых форм заболевания. При гепатите А специфических методов лечения нет. Для профилактики тяжелого течения можно использовать иммуноглобулин 0,25 мл на 1 кг массы тела.

Женщин, ранее не болевших краснухой, не получавших прививки против краснухи и, следовательно, не имеющих антител к вирусу краснухи, рекомендуется вакцинировать до предполагаемой беременности. Вакцинация должна быть выполнена за 3 мес до наступления беременности. Беременная женщина, особенно относящаяся к группе риска, должна избегать любого контакта с больным экзантемной инфекцией. В случае заболевания краснухой в первые 16 нед беременности показано ее прерывание.

Если инфицирование произошло на более поздних сроках, тактика индивидуальная, целесообразно провести исследование IgM пуповинной крови (кордоцентез), вирусологическое или ПЦР-исследование ам-

ниотической жидкости или биоптата хориона (амниоцентез). При подтвержденном заражении плода прерывание беременности желательно.

Для женщин, отказавшихся прервать беременность на сроке >16 нед, мерой профилактики инфекции у плода может быть введение специфического IgG.

Введение гамма-глобулина больным краснухой в период гестации незначительно снижает частоту аномалий развития плода. Вакцинация беременных не проводится.

При заболевании беременной ветряной оспой за 5-7 дней до родов или в первые 3-4 дня после родов показано немедленное введение новорожденному иммуноглобулина Zoster или иммуноглобулина Varicella-Zoster. При развитии заболевания у новорожденного (несмотря на проведение профилактических мероприятий) рекомендуется лечение ацикловиром в дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела 3 раза в день. Лечение заболевших беременных ацикловиром проводится только при тяжелом течении заболевания.

При паротите и кори вакцинация беременных не проводится, так как используется живая ослабленная вакцина. Против гриппа имеется инактивированная вакцина типов А и В. При вакцинации риск для плода отсутствует. Прививать беременных женщин рекомендуется по строгим эпидемиологическим показаниям во II и III триместрах.

Поскольку при парвовирусной инфекции специфической терапии нет, для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин.

При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, акушерская тактика будут зависеть от типа заболевания, его формы (типичная, атипичная, бессимптомная, длительность течения), а также от наличия поражения гениталий, состояния плодных оболочек и пр.

При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании. Если же патология возникает в более поздние сроки или же женщина была инфицирована до наступления беременности, профилактические мероприятия заключаются в проведении динамического УЗ-контроля за развитием и состоянием плода, назначении курсовой терапии, включающей метаболический комплекс, стабилизаторы клеточных мембран, унитиол.

Базисным противовирусным препаратом является ацикловир (зовиракс). Несмотря на недоказанность его тератогенного и эмбриотокси-

ческого эффектов, назначение ацикловира беременным, страдающим генитальным герпесом, целесообразно ограничить следующими показаниями: первичный генитальный герпес; рецидивирующий генитальный герпес, типичная форма; генитальный герпес в сочетании с перманентной угрозой прерывания беременности или симптомами ВУИ. Ацикловир назначают по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней. Вопрос о более длительном применении препарата и повторных курсах лечения решается индивидуально. Отмечается высокая эффективность средства в профилактике перинатальной инфекции. У беременных с частыми рецидивами инфекции имеется положительный опыт перманентной терапии ацикловиром (супрессивная терапия). При осложненном течении герпетической инфекции (пневмония, энцефалит, гепатит, коагулопатия) лечение проводится совместно с инфекционистом. Требуется внутривенное введение препарата в дозе 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесообразно использовать иммуноглобулинотерапию, препараты интерферона, антиоксиданты (витамины Е и С). Среди интерферонов предпочтение следует отдать виферону, назначаются также адаптогены растительного происхождения. Возможно применение лазерного облучения крови, плазмафереза и энтеросорбции. Необходимо также лечение бактериальных заболеваний, сопутствующих генитальному герпесу (чаще всего хламидиоза, микоплазмоза, трихомониоза, кандидоза, бактериального вагиноза). После комплексной терапии осложнения для матери и плода снижаются в 2-3 раза.

Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо при наличии герпетических высыпаний на гениталиях или первичного генитального герпеса у матери за 1 мес и менее до родов. В случае абдоминального родоразрешения на фоне разрыва плодных оболочек безводный промежуток не должен превышать 4-6 ч.

Лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции довольно затруднительны. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации. Возможно применение противоцитомегаловирусного иммуноглобулина по 3 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс. Более эффективно лечение человеческим иммуноглобулином (внутривенное введение по 25 мл через день, 3 инфузии на курс). Интраглобин-Ф вводят из расчета 4-8 мл на 1 кг массы тела 1 раз в 2 нед при профилактическом применении. Количество профилактических

инфузий, а также режим профилактического лечения определяются индивидуально. Цитотект при доказанной цитомегаловирусной инфекции с лечебной целью вводят по 2 мл на 1 кг массы тела через каждые 2 дня под контролем серологических показателей. Профилактическая дородовая подготовка включает инфузию 5 мл цитотекта 2 раза в неделю в течение 2 нед. В любом случае ожидаемая польза от применения иммуноглобулинов должна превышать риск возможных осложнений (аллергическая и пирогенная реакции, выработка антител - антигаммаглобулинов, обострение инфекции). Специфический противовирусный препарат ганцикловир применяют по строгим витальным показаниям со стороны матери и новорожденного. Для профилактики осложнений также применяется виферон.

В настоящее время для лечения СПИДа используют зидовудин и другие нуклеозидные аналоги, обладающие противовирусной активностью. Фактов тератогенного действия данных препаратов не установлено, однако применение их у ВИЧ-инфицированных в ранние сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель назначения препаратов серопозитивным беременным - предотвращение передачи вируса плоду (она осуществляется через плаценту или новорожденному - при прохождении через инфицированные родовые пути, а особенно часто - через грудное молоко и при тесном контакте с матерью). Зидовудин назначают в дозе 300-1200 мг/сут. Хотя опыт применения его ограничен, назначение зидовудина ВИЧ-инфицированным беременным может быть действенным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста. Кормление ребенка грудью прекращается.

При наличии признаков бактериальной внутриматочной инфекции проводят интенсивную антибиотикотерапию (пенициллины, цефалоспорины). Новорожденному, родившемуся с признаками ВУИ, назначают антибактериальную терапию первоначально теми же антибиотиками, а затем - в зависимости от выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Профилактика врожденного хламидиоза носит аналогичный характер. При беременности для лечения заболевания применяются макролиды (эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 10-14 дней). Джозамицин (вильпрафен) по спектру антимикробного действия близок к эритромицину, практически не дает побочных эффектов, не разрушается в кислой среде желудка, а по антихламидийному действию при-

равнивается к доксициклину. Препарат назначают по 2 г в сутки в 2-3 приема в течение 10-14 дней. Спирамицин (ровамицин) применяют по 3 000 000 ЕД 3 раза в сутки (не менее 7 дней). При индивидуальной непереносимости природных макролидов допустимо назначение клиндамицина внутрь по 0,3-0,45 г 3-4 раза в день или внутримышечно по 0,3-0,6 г 2-3 раза в сутки.

Лечение больных с урогенитальной инфекцией, вызванной Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealytica, необходимо начинать сразу же после подтверждения диагноза лабораторными методами. Проводится лечение беременной и ее супруга. Оно существенно не отличается от такового при урогенитальном хламидиозе. Во время беременности предпочтение следует отдавать ровамицину и вильпрафену. На фоне антибактериальной терапии целесообразно назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин). Необходимо отметить, что более действенной профилактикой ВУИ, обусловленных микоплазмозом и хламидиозом, является лечение женщин вне беременности, когда возможно применение более широкого спектра антибактериальных (тетрациклины, фторхинолоны и др.) и иммуностимулирующих средств (декарис, продигиозан, тактивин и т.д.).

Профилактика врожденного токсоплазмоза

Выявление женщин, впервые инфицированных во время данной беременности (по нарастанию титра антител в парных сыворотках), своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение во время беременности для предупреждения передачи инфекции плоду.

Обследование и лечение новорожденных.

Серологический контроль за неинфицированными женщинами на протяжении всей беременности.

Лечение проводится сульфаниламидами.

Препарат выбора при лечении листериоза - ампициллин (пенициллин), применяемый в дозах 6-12 г/сут при выраженных формах заболевания и 3-4 г/сут при незначительных его проявлениях - ежедневно в течение 2-4 нед. Беременных и родильниц следует изолировать. Лечение новорожденных с листериозом представляет большие трудности и должно начинаться как можно раньше. Препарат выбора - ампициллин, назначается внутримышечно по 100 мг/кг 2 раза в день в течение 1-й недели жизни и по 200 мг/кг 3 раза в день в воз-

расте старше 1 нед. Продолжительность курса лечения составляет 14-21 день.

Лечение больных сифилисом во время беременности проводят согласно общим принципам и методам терапии этой инфекции. При каждой последующей беременности больной сифилисом необходимо проводить специфическое лечение. Обязательным является трехкратное серологическое обследование каждой беременной в первой, во второй половине беременности и после 36 нед беременности.

При урогенитальном кандидозе у беременных предпочтительно использовать местную терапию (клотримазол, миконазол, изоконазол, натамицин). Целесообразность энтерального назначения противогрибковых средств определяется наличием или отсутствием кандидоза ЖКТ. Рецидивирующий вагинальный кандидоз является показанием для обследования на вирусные и бактериальные инфекции, передаваемые половым путем. Больных следует информировать о том, что им самим и их половым партнерам рекомендуется обследование, при необходимости - лечение, воздержание от половой жизни до выздоровления или применение барьерных методов предохранения.

Бактериальный вагиноз - это клинический синдром, характеризующийся замещением нормальной микрофлоры влагалища, в которой преобладают лактобациллы, условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. При лечении беременных предпочтительнее интравагинальное введение клиндамицина фосфата в виде 2% вагинального крема по 5 г на ночь 7 дней или 0,75% метронидазол-геля по 5 г на ночь также 7 дней со II триместра беременности. При недостаточной эффективности местной терапии возможно пероральное применение следующих препаратов: клиндамицин по 300 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней или метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 3-5 дней. Целесообразно использование эубиотиков, витаминов и других средств, способствующих нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Вопросы профилактики и лечения при ВУИ нельзя считать полностью решенными. Обоснованность профилактического назначения антибиотиков беременным и новорожденным групп высокого риска развития ВУИ - до сих пор предмет дискуссии, хотя большинство клиницистов считают подобные мероприятия целесообразными.

В связи с отсутствием возможности проведения у беременных массивной комплексной антибактериальной терапии при планировании в

семье ребенка задолго до наступления беременности следует лечить супружескую пару в качестве предгравидарной подготовки.

Схема предгравидарной подготовки

1. Комплексное обследование с изучением иммунного, гормонального, микробиологического статуса, диагностикой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, консультациями смежных специалистов.

2. Иммуностимулирующая, иммунокорригирующая и интерферонкорригирующая терапия:

Медикаментозная терапия (пирогенал, продигиозан, тактивин, иммунофан, специфическая иммуноглобулинотерапия и вакцинотерапия, ридостин, ларифан, виферон), лазеротерапия, плазмаферез;

Фитотерапия (женьшень, элеутерококк, аралия, лимонник и т.д.)

3. Этиотропная антибактериальная или противовирусная терапия по показаниям:

Тетрациклины;

Макролиды;

Фторхинолоны;

Клиндамицин, рифампицин;

Цефалоспорины;

Ацикловир, ганцикловир.

4. Эубиотическая терапия:

Для перорального применения - бифидумбактерин, лактобактерин, флорадофилус, солкотриховак;

Для вагинального использования - бифидумбактерин, ацилакт, лактобактерин, «Жлемик», «Наринэ».

5. Метаболическая терапия.

6. Коррекция нарушений менструального цикла и сопутствующих эндокринопатий.

7. Обязательное лечение полового партнера при наличии ЗППП, с применением индивидуальных схем при хронических воспалительных заболеваниях гениталий.

Таким образом, наибольшая опасность внутриутробного инфицирования грозит тем детям, матери которых первично инфицируются ВУИ во время беременности. Для таких инфекций, как краснуха, токсоплазмоз, первичное инфицирование беременной является единственным вариантом заражения плода. Как показывают расчеты, выявление жен-

щин групп риска на этапе планирования беременности и проведение соответствующих профилактических мероприятий может снизить риск ВУИ с тяжелыми последствиями на 80%.

Осуществление массового скрининга на ВУИ в настоящее время едва ли представляется возможным по финансовым соображениям. Однако в тех случаях, когда будущая мать со всей ответственностью подходит к рождению ребенка и обращается к акушеру-гинекологу на стадии планирования беременности, необходимо назначить минимальный объем исследований на ВУИ - определение IgG к основным возбудителям - цитомегаловирусу, токсоплазме, вирусу простого герпеса, вирусу краснухи. Результаты исследования дадут возможность выяснить, относится ли женщина к какой-либо группе риска. Проведение профилактических мероприятий (например, вакцинация в случае краснухи), а также соблюдение женщиной из группы риска рекомендаций по предотвращению инфицирования во время беременности позволит значительно снизить риск ВУИ у будущего ребенка.

Второй важный аспект обследования на ВУИ до беременности - возможность доказательства первичного инфицирования беременной. О его наличии свидетельствует сероконверсия IgG, требующая применения инвазивных методов обследования плода или прерывания беременности на ранних сроках.. Если беременная впервые обращается по поводу постановки на учет во II или III триместре, определение антител класса IgG к ВУИ теряет свою актуальность, более информативно в данном случае определение антител класса IgM, являющихся показателем первичного инфицирования и реактивации хронической инфекции, а также ПЦР-исследование.

При этом лабораторные методы следует рассматривать как вторичные по отношению к клиническому обследованию (в том числе УЗИ). Для диагностики генитального герпеса, хламидиоза, микоплазмоза у беременных более эффективны прямые методы (ПЦР и др.).

Многие женщины даже не предполагают, что в их организме надежно обосновался возбудитель какой-либо инфекции, передаваемой половым путем (ИППП). Половые инфекции часто протекают почти бессимптомно, однако они могут оказать сильное влияние на плод и течение беременности. Вот почему гинекологи призывают будущих мам пройти обследование еще до зачатия малыша.

Самые опасные половые инфекции при беременности:

1. Герпес при беременности нарушает работу плаценты

Вирус простого герпеса (ВПГ) бывает двух типов. ВПГ 1-го типа преимущественно вызывает поражение слизистой рта и губ, ВПГ 2-го типа – поражение половых органов. Последний занимает второе место после краснухи по тератогенности (способности к формированию пороков развития у плода). К счастью, это относится только к заражению герпесом при беременности (особенно опасно инфицирование в первом триместре). Если инфицирование произошло до зачатия, то антитела к возбудителю, которые циркулируют в крови мамы, через плаценту попадают в организм плода и защищают его от инфекции в случае обострения процесса, поэтому в таких случаях вирус от мамы к малышу передается редко. Обострения герпеса при беременности хоть и не оказывают фатального воздействия на плод, все-таки могут нарушить работу плаценты. Поэтому до беременности надо успеть провести лечение, снижающее вероятность обострений.

2. Хламидиоз при беременности способен поражать внутренние органы ребенка

При обострении хламидиоза при беременности на ранних сроках возможен выкидыш или остановка развития плода (). На более поздних сроках беременности возникает поражение плаценты и оболочек плода, а также поражение внутренних органов малыша. Новорожденный в 40–50% случаев может заразиться хламидиями во время родов при прохождении через родовые пути мамы.

3. Гонорея при беременности: опасность выкидыша и преждевременных родов

Воспаление, вызванное гонореей при беременности в первом триместре, может привести к выкидышу или неразвивающейся беременности. При заражении во второй половине беременности возникает фетоплацентарная недостаточность (состояние, при котором плацента не справляется со своей работой, и малышу не хватает кислорода и питательных веществ). Может произойти внутриутробное заражение плода и плодного пузыря – хориоамнионит. При хориоамнионите чаще наблюдаются преждевременные роды.

Во время родов мама, болеющая гонореей, может заразить ребенка, а после рождения малыша у таких женщин может возникнуть воспаление матки – эндометрит.

4. Микоплазмоз и уреаплазмоз при беременности могут вызывать воспаление легких у ребенка

Уреаплазмоз и микоплазмоз способны активизироваться при беременности, становясь причиной выкидышей, преждевременных родов (до 37 недель), многоводия и фетоплацентарной недостаточности. Если ребенок инфицируется во время родов, то после рождения у него могут развиться различные осложнения, включая воспаление легких. В некоторых случаях после родов эти инфекции становятся причиной эндометрита у мамы.

5. Бактериальный вагиноз при беременности вызывает преждевременные роды

При бактериальном вагинозе высокая концентрация микроорганизмов во влагалище может приводить к проникновению этих бактерий в верхние отделы половых органов. У таких женщин во время беременности в два раза чаще наблюдается инфицирование оболочек плаценты, развивается хориоамнионит, при этом беременность прерывается или происходят преждевременные роды, дети рождаются ослабленными, с низкой массой тела, врожденным воспалением легких. Кроме того, увеличивает частоту послеродовых осложнений у мамы.

6. Кандидоз при беременности в 70% случаев передается ребенку

Беременность способствует обострению : при беременности молочница встречается в 2–3 раза чаще. Передача грибка от мамы к новорожденному во время родов происходит более чем в 70% случаев. Инфицирование ребенка чаще всего ограничивается пуповиной, кожными покровами, слизистой рта и легкими, однако у недоношенных деток возможны и очень тяжелые осложнения.

7. Трихомониаз – «трамвай» для хламидий и гонококков

Трихомонада (возбудитель трихомониаза) сама по себе редко является причиной бесплодия и не вызывает пороки развития у плода. Однако эти микроорганизмы нередко служат «трамваем», внутри которого хламидии, гонококки и прочие инфекционные агенты быстро продвигаются в полость матки, что связано с их способностью поглощать микроорганизмы, не убивая их. Агрессивная среда, которая формируется во влагалище беременной женщины, больной трихомониазом, может «расплавлять» нижний полюс плодного пузыря и приводить к преждевременному излитию околоплодных вод, а значит, к выкидышу или преждевременным родам. Кроме того, возможно инфицирование ребенка при прохождении родовых путей, пораженных трихомонадами. Так что и эту инфекцию необходимо пролечить еще на этапе планирования беременности.

Каковы последствия ИППП для ребенка?

• Многие половые инфекции оказывают тератогенное (вызывающее пороки развития) действие, которое может сказаться на развитии плода в очень ранние сроки беременности, когда женщина еще и не знает о свершившемся зачатии.
• Наличие половой инфекции может приводить к осложнениям беременности (многоводие, плацентарная недостаточность) и невынашиванию (выкидыши, неразвивающаяся беременность, преждевременные роды).
• Будущая мама может передать большинство инфекций при беременности или родов своему ребенку, некоторые половые инфекции могут передаваться с грудным молоком.

Лечить ИППП при беременности довольно сложно, ведь делать это можно не на любом сроке, обычно начинают лечение после 12 или после 22 недель. Но до начала лечения возбудитель уже оказывает влияние на здоровье. Кроме того, беременность позволяет использовать лишь некоторые лекарственные средства в связи с их влиянием на плод. Выбор безопасных препаратов очень невелик, поэтому вылечить ИППП при беременности гораздо сложнее, чем до нее.

Для организма любой женщины беременность становится серьезным испытанием, ведь именно в этот период снижается иммунитет, а все имеющиеся хронические заболевания, как правило, обостряются. Кроме того, будущая мама особенно уязвима для различных инфекций. Анализы при беременности на инфекции являются обязательной процедурой на ранних сроках. Существуют инфекции, которые относительно безопасны для здоровья женщины и ее будущего ребенка (например, ОРЗ), но есть и очень серьезные инфекционные заболевания (такие, как ВИЧ). В отдельную группу объединяются инфекции, которые чрезвычайно опасны при беременности, хотя для всех остальных женщин они практически безобидны. Эта группа называется TORCH-комплексом – аббревиатура термина состоит из начальных букв латинских названий инфекционных заболеваний, входящих в комплекс. Расшифровывается она так:

• Т – токсоплазмоз;
• О – другие инфекции (от англ. others);
• R – краснуха;
• С – цитомегаловирусная инфекции;
• H – герпес.

Опасность инфекций TORCH-комплекса при беременности

Как правило, в группу ТОРЧ включают только 4 нижеперечисленных инфекционных заболевания, которые могут принести серьезный вред как маме, так и будущему ребенку.

• Токсоплазмоз. Приводит к порокам внутриутробного развития плода. Переносчиком инфекции являются кошки. При обнаружении токсоплазмы в результате анализа при беременности на инфекции необходимо лечение антибиотиками, которые, в свою очередь, также могут нанести вред плоду на ранних сроках беременности. Лечение должно быть назначено специалистом и, как правило, проводится, начиная со второго триместра;
• Краснуха. Наиболее опасная инфекция при беременности. Если женщина ранее перенесла данное заболевание, инфекция ей больше не страшна, так как у нее имеется пожизненный иммунитет. Если же будущая мама не переболела в детстве краснухой, иммунитет может быть выработан после прививки. Прививка должна быть сделана не позднее, чем за 3 месяца до зачатия;
• Цитомегаловирус. Может стать причиной выкидыша. Симптомы схожи с симптомами ОРЗ. Рекомендуется сдавать анализ на данную инфекцию еще на стадии планирования расширения семьи, чтобы при ее обнаружении успеть провести лечение до зачатия. Однако в течение беременности вылечить цитомегаловирус невозможно, так как лекарства в этот период противопоказаны;
• Герпес. Обострение инфекции особо опасно во время родов, так как заболевание может передаться ребенку и поразить его органы (глаза, мозг и др.) Если анализы при беременности на инфекции перед родами показывают острую стадию герпеса, рекомендуется кесарево сечение.

Анализы на TORCH-инфекции при беременности

Врачи-гинекологи рекомендуют сдавать анализы на TORCH-инфекции еще во время планирования беременности, так как инфекции, входящие в данный комплекс, могут передаваться от матери к ребенку внутриутробно, вызывая тем самым пороки развития плода. При постановке на учет сдать анализы на ТОРЧ-инфекции при беременности необходимо до 12 недели. Анализ сдается путем забора крови из вены, причем делать это необходимо натощак, а при последнем приеме пищи рекомендуется не употреблять продукты с большим содержанием жиров.

Диагностика инфекций основана на определении в составе крови двух видов иммуноглобулинов – IgM и IgG. Их можно определять как качественно, так и количественно. Более подробную информацию врачу даст, естественно, количественный анализ.

Наличие в крови иммуноглобулинов IgM говорит об острой стадии инфекционного заболевания, а иммуноглобулины IgG указывают на ранее перенесенное заболевание.

Сданные своевременно анализы на ТОРЧ-инфекции при беременности, расшифровку которых грамотно может сделать только специалист, являются гарантией для рождения здорового ребенка, однако лучше всего проверить свой организм еще в период планирования беременности. На будущего ребенка пагубное влияние может оказывать только первичное заражение инфекционным заболеванием, поэтому если мама переболела до беременности, первичное заражение уже невозможно.

Если в крови обнаруживаются иммуноглобулины IgG, а IgM отсутствуют, это означает, что у женщины имеется иммунитет и инфекция не угрожает ни матери, ни ребенку.

Если же оба вида иммуноглобулинов отсутствуют – опасность заражения инфекцией во время беременности существует. Необходимо контролировать появление антител на протяжении всего периода вынашивания ребенка.

Если же анализ показал наличие IgM, это говорит о том, что заражение инфекцией произошло недавно, поэтому планирование беременности стоит начать только после проведения соответствующего лечения.

Анализы на скрытые инфекции при беременности

К скрытым инфекциям относятся хламидии, уреаплазма, микоплазма, гонорея, трихомониаз. Анализы на скрытые инфекции при беременности необходимы, так как данные заболевания могут протекать без определенных симптомов в течение длительного времени и зачастую вызывают осложнения не только у матери, но и у будущего ребенка. Скрытые инфекции не только снижают иммунитет женщины, они также пагубно воздействуют на микрофлору кишечника, могут вызывать конъюнктивит. Таким образом, страдает не только мочеполовая система, но и организм в целом. Наиболее опасным заболеванием при беременности является хламидиоз, так как он может вызвать выкидыш.

В недавнем прошлом инфекционные осложнения при беременности были главной причиной как материнской, так и перинатальной смертности. К счастью, ситуация изменилась, и в настоящее время в развитых странах случаи материнской смертности по причине бактериальной инфекции являются очень редкими. Тем не менее, наличие инфекции и колонизация патологическими микроорганизмами матери продолжают оставаться источниками ряда осложнений, как для самой женщины, так и для ее ребенка. Различные формы инфекций превалируют среди социально и экономически неблагополучных групп женщин, и это, возможно, частично служит объяснением большей частоты неблагоприятных исходов беременностей среди матерей этих социальных групп.

Кроме бактерий, и другие микроорганизмы, такие как грибы, вирусы и простейшие, могут приводить к серьезным заболеваниям во время беременности и в перинатальном периоде. В последние годы вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вызвал эпидемию во многих, особенно в развивающихся, странах, в которых ВИЧ-инфекция является теперь главной причиной материнской и младенческой смертности. Ряд других микроорганизмов, с трудом поддающихся культивированию, например Chlamydia trachomatis и генитальная микоплазма, тоже рассматриваются в связи с заболеваниями во время беременности и родов. Кроме того, у беременных женщин могут встречаться разнообразные острые и хронические инфекции, такие же, как и у женщин вне беременности.

ВИЧ-инфекция

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) в настоящее время представляет собой большую проблему для здоровья человека. Заболевание характеризуется дефектом иммунной системы, сопровождающимся восприимчивостью к оппортунистическим микроорганизмам и некоторым опухолям. Бессимптомное течение заболевания представляет существенную опасность передачи инфекции от матери к плоду. Несмотря на улучшение выживаемости благодаря внедрению комбинированных препаратов специфической антиретровирусной химиотерапии, а также применение активной профилактики оппортунистической инфекции, заболевание продолжает прогрессировать.

СПИД у детей был впервые зарегистрирован в 1982 году, и с тех пор опубликовано большое количество наблюдений. Заражение плода может происходить внутриутробно. Заражение новорожденного во время родов, как правило, остается не распознанным и может проявиться через месяцы и годы рецидивирующими бактериальными инфекциями и сепсисом, хронической или рецидивирующей молочницей и отставанием ребенка в развитии.

Вирус иммунодефицита у взрослых часто распространяется половым путем и нередко сопровождается наличием у пациента других заболеваний, также переносимых половым путем. Инфекция передается к человеку при введении крови или ее препаратов, а также у наркоманов при использовании общего шприца для внутривенного введения наркотиков. Заражение может происходить внутриутробно в процессе беременности, в процессе родов (именно в этот период, в большинстве случаев, происходит заражение), в более поздний период - заражение новорожденного происходит при его кормлении грудью. Однако преимущества грудного вскармливания часто превалируют над тем небольшим риском заражения вирусом через грудное молоко, что особенно актуально в слаборазвитых странах.

В настоящее время имеются достаточные доказательства снижения частоты передачи плоду ВИЧ-инфекции при лечении женщины в период беременности зидовудином (азидотимидином). К сожалению, стоимость этого препарата в странах с наибольшей распространенностью заболевания делает данный вид терапии недоступным. Вероятно, можно достичь и более существенных результатов в уменьшении вертикального переноса инфекции при использовании сочетанной антиретровирусной терапии. Также появляется все больше данных о снижении частоты передачи инфекции от матери к плоду при родоразрешении путем операции кесарева сечения.

Как при наличии клинических симптомов СПИДа, так и только ВИЧ-инфицированные женщины могут передавать этот вирус своим детям. Скрининг по выявлению данной инфекции, проводимый только среди групп высокого риска, будет способен выявлять лишь небольшую часть инфицированных женщин. Существует настоятельная рекомендация проводить скрининг на ВИЧ среди всех беременных женщин.

В целом, большая проблема высокой распространенности ВИЧ-инфекции существует в беднейших странах, где учреждений для профилактики и лечения совершенно недостаточно. Однако ВИЧ-инфекция становится все боле актуальной проблемой и в развивающихся странах, являясь иногда единственной реальной причиной материнской смертности.

Сифилис

В индустриально развитых странах в связи с повсеместным внедрением пенициллина в 1950-е годы распространенность сифилиса резко сократилась. В последнее время снова отмечается рост заболеваемости в основном в сочетании с ВИЧ-инфекцией. В развивающихся странах сифилис остается одной из главных проблем общественного здравоохранения.

Сифилис в период беременности особенно опасен, так как перенос Treponema pallidum от матери к ребенку может стать причиной врожденного сифилиса со всеми вытекающими отсюда трагическими последствиями. Заражение плода может стать причиной самопроизвольного аборта, преждевременных родов или перинатальной смерти (20%). Нередко также наблюдается субклиническое врожденное заражение с последующей инвалидизацией ребенка. Врожденный сифилис может быть успешно предупрежден путем выявления, а затем лечения зараженной матери во время беременности. Заражение плода происходит чаще всего во втором триместре, хотя это может происходить и в первом триместре беременности.

У большинства инфицированных женщин симптомы заболевания отсутствуют, и оно может быть выявлено только при анализе крови. Программа скрининга и лечения тех женщин, у которых выявлена сероположительная реакция, является эффективной с экономической точки зрения, несмотря на редкость сифилиса у беременных, так как эффективные методы лечения доступны, а последствия нелеченного поражения чрезвычайно серьезны.

Лечение матери должно включать эффективные антибиотики, предпочтение при этом отдается пенициллину. Ребенок и сексуальный партнер(ы) должны быть обследованы и подвергнуты лечению, если окажутся инфицированными.

Клинический диагноз врожденного сифилиса труден, потому что проявления его весьма вариабельны, а у многих детей симптомы вообще отсутствуют. Лечение ребенка рекомендуется в любом случае, когда адекватность проведенной терапии у матери остается неизвестной или если первичное лечение матери не включало препараты пенициллина.

Гонорея

В некоторых странах скрининг на наличие гонореи во время беременности считается очень важным в связи с серьезными последствиями заражения, как для матери, так и для ее ребенка. Такой скрининг может сопровождаться взятием у беременной пациентки мазка из цервикального канала при первом антенатальном посещении врача. Если на основании социального положения или данных анамнеза о сопутствующих заболеваниях, передаваемых половым путем, женщина относится к группе высокого риска, необходимо проведение посевов на культуральные среды.

Культуральные среды и тестирование на чувствительность к антибиотикам остаются «золотым стандартом» диагностики гонореи. Окраска по Граму недостаточно чувствительна для мазков, получаемых из женского полового тракта. Хотя инфекция может протекать без симптомов, создается впечатление, что при беременности на фоне гонореи увеличивается как количество артритов, так и других системных заболеваний. Если распространенность пенициллиноустойчивых форм гонореи в регионе высока, тогда в настоящее время рекомендуется лечение цефалоспоринами третьего поколения.

Конъюнктивит является наиболее обычным проявлением гонококкового поражения у новорожденных. Характерные признаки гонококковой офтальмопатии проявляются рано - на второй-пятый дни после родов. При этом нелеченное заражение может вести к перманентному повреждению роговицы и даже ее перфорации. Лучшим методом профилактики неонатальной офтальмопатии является выявление и раннее лечение заболевания у матери.

Не имеется никаких доказательств, что в большинстве стран рутинная медикаментозная профилактика дает лучшие результаты, чем тщательное обследование и надлежащее лечение офтальмопатии у новорожденных. Профилактика показана, когда она предписана законом (как это сделано в некоторых странах) или когда распространенность гонореи в популяции очень высока. Когда необходима подобная профилактика, при ее проведении должен применяться курс антибиотиков, эффективных как против гонококков, так и хламидий. Когерентные исследования эффективности тетрациклина, эритромицина и пенициллина в целях профилактики конъюнктивита гонококковой этиологии дают основание считать, что эти препараты являются и менее раздражающими, и более эффективными профилактическими средствами по сравнению с нитратом серебра кроме того, они эффективны против заражения хламидиями.

Хламидийная инфекция

Заражение матери Chlamydia trachomatis имеет исключительное значение, так как является причиной неблагоприятного воздействия инфекции на новорожденного ребенка. Заболевание часто протекает при отсутствии симптомов и не распознается клинически, хотя у некоторых инфицированных женщин наблюдаются слизисто-гнойное воспаление шейки матки, сальпингиты или уретральный синдром.

Распространенность Chlamydia trachomatis среди беременных широко варьирует, опубликованные в печати расчетные показатели колеблются от 2 до почти 40%. В США высокая распространенность данной инфекции выявлена среди очень молодых, незамужних и чернокожих женщин, а также среди женщин из низких социально-экономических групп, которые посещают муниципальные антенатальные клиники.

Хламидийной инфекцией новорожденный может заразиться во время родов при контакте с инфицированным секретом половых путей матери. Хламидийный конъюнктивит развивается у 18-50% младенцев, рожденных от инфицированных матерей, что делает эту инфекцию наиболее распространенной причиной конъюнктивита у новорожденных. Ожидаемый риск развития у новорожденного пневмонии хламидийной этиологии, рожденного инфицированной матерью, составляет от 3 до 18%.

Диагноз заражения Chlamydia trachomatis лучше всего устанавливается на основании использования новых тестов с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методики посева эндоцервикального биоптата на культуральные среды или путем непосредственного выявления антигена в эндоцервикальном мазке являются менее надежными, и поэтому там, где это возможно, следует использовать ПЦР-тесты для исследования мазков из шейки матки беремённых женщин. Не имеется данных относительно экономической выгоды использования новейших тестов в регионах с различным уровнем заболеваемости.

На основании рандомизированных клинических исследований можно полагать, что при лечении Chlamydia trachomatis амоксиллин более эффективен по сравнению с эритромицином по критерию полного отсутствия роста на культуральных средах. Альтернативой является однократная доза азитромицина. Тетрациклин противопоказан при беременности из-за его гепатотоксичности, а также из-за его влияния на развитие костей и зубов плода.

Естественный путь развития Chlamydia trachomatis при беременности недостаточно известен, и роль микроорганизма в неблагоприятных исходах беременности необходимо еще выяснить. Требуются хорошо организованные исследования для определения эффективности как скрининга, так и терапии этой инфекции.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз является вагинальной инфекцией, характеризующейся большим количеством микроорганизмов, таких как гарднарелла, микоплазма и различные анаэробные бактерии - наряду с уменьшением нормального уровня лактобацилл. Бактериальные вагинозы не относятся к заболеваниям, передающимся половым путем, но они связаны с сексуальной активностью. Их считают причиной многих неблагоприятных исходов беременности, и особенно - преждевременных родов. Между тем бактериальные вагинозы могут наблюдаться у 20% беременных женщин, и, прежде чем начать скрининг и лечение, надо убедиться, что возбудитель на самом деле является патогенным.

Предположение о том, что бактериальные вагинозы могут быть причиной осложнений беременности, главным образом основывалось на исследованиях по методу «случай - контроль», в которых более высокий уровень колонизации бактерий обнаруживался среди женщин с неблагоприятными исходами беременности по сравнению с теми, у которых беременность заканчивалась без осложнений. Как это характерно для всех исследований, проводимых таким образом, и другие, как известные, так и неизвестные факторы, могли также быть при этом причиной неблагоприятного исхода беременности вне зависимости от наличия или отсутствия бактериального вагиноза. Например, если такая инфекция является просто маркером вообще наличия заболевания, передаваемого половым путем, то действительной причиной может быть совершенно другой возбудитель.

Клинические исследования показали, что бактериальные вагинозы могут быть эффективно излечены антибиотиками. Однако это не влияет на улучшение исходов беременностей, за исключением женщин, имевших преждевременные роды в анамнезе, которые после проведенного лечения чаще рожали в срок. Возможно, это является веским аргументом в пользу скрининга на наличие бактериального вагиноза в этой группе женщин при возникновении последующих беременностей.

Простой герпес

От матери заражение новорожденного простым герпесом происходит редко, но при этом может сопровождаться тяжелыми проявлениями, которые встречаются от 1 на 2500 до 1 на 10000 новорожденных. Клинические проявления герпетической инфекции у детей широко варьируют, начиная от бессимптомной инфекции до поражения только кожных покровов и, в тяжелых случаях, до поражения глаз, нервной системы или общей диссеминации патологического процесса.

Опасность заражения ребенка во время родов велика при первичной инфекции матери, но риск заражения от матери, страдающей рецидивирующим генитальным герпесом, весьма незначителен. Вирусная агрессия редко проявляется при отсутствии обострения процесса. «Профилактическое» кесарево сечение нельзя предлагать для родоразрешения женщин, имеющих только указание на данную инфекцию в анамнезе, если отсутствует клинически активный герпес к началу родов.

Клинические данные остаются наилучшим критерием для выявления женщин с активным вирусом к началу родов. Активизация вируса к началу родов при отсутствии симптомов не может быть предугадана на основании исследования культуры в период беременности, и повторение таких исследований при отсутствии симптомов не дает возможности выявить пациенток, у которых вирус активизируется к началу родов.

В одном контролируемом клиническом исследовании изучалось воздействие ацикловира при назначении его женщинам с рецидивирующим генитальным герпесом в анамнезе. Беременные женщины с рецидивирующим генитальным герпесом (три клинически выраженных рецидива за предыдущие 6 месяцев) получали ацикловир по 200 мг четыре раза в день, начиная с первой недели перед ожидаемыми родами. Такое лечение обеспечило существенное уменьшение частоты активации вирусной инфекции у матери к моменту родов, снижение числа клинически выраженных рецидивов в течение первых 10 дней после родов и уменьшение числа кесаревых сечений в связи с наличием герпеса. Однако при этом не наблюдалось ни одного случая герпеса у новорожденных, как в группе женщин, получивших лечение, так и в контрольной группе, а также не наблюдались никакие побочные проявления после применения препарата ни у матерей, ни у новорожденных. Хотя эти данные и свидетельствуют о том, что препарат может быть эффективен для уменьшения активизации вируса у матери и снижения числа симптом- ных рецидивов, все-таки необходимы дальнейшие подтверждения, прежде чем можно будет сделать окончательное заключение относительно значения предродового назначения ацикловира при рецидивирующем генитальном герпесе.

Рандомизированные исследования по оценке эффективности тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших герпетическую инфекцию в период беременности, не проводились, и поэтому обоснования любой тактики к настоящему времени базируются на слабых доказательствах. На основании имеющихся данных рекомендуется родоразрешение путем операции кесарева сечения; если имеются клинические проявления активизации заболевания, плодный пузырь не должен вскрываться ранее чем за 4-6 часов до родоразрешения. Ребенка, рожденного от женщины, страдавшей генитальным герпесом в анамнезе, следует подвергать тщательному клиническому обследованию.

Бактериурия

У 3-8% беременных женщин обнаруживается значительное количество бактерий в моче (бактериурия), что протекает, как правило, без каких-либо клинических симптомов. Однако при отсутствии терапии у 15-45% пациенток при бессимптомной бактериурии развиваются клинические признаки воспалительного процесса мочевого пузыря или почек (острый цистит или пиелонефрит). Острый цистит и острый пиелонефрит выявляется приблизительно у 1% от всех беременных женщин. Таким образом, инфекция мочевыделительного тракта является одним из наиболее частых осложнений беременности.

Посев на культуру и подсчет колоний однократно взятого образца является в настоящее время наилучшим из доступных способов скрининга бактериурии. Предлагаются и другие, более экономичные, методы скрининга инфекционного поражения, такие как определение солей азотистой кислоты или микроскопический анализ чисто взятою образца мочи. Эти методы могут быть полезными в целях экономии средств для предварительного отбора образца мочи на посев, но их чувствительность и специфичность у беременных женщин являются недостаточно высокими.

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии при беременности приводит к существенному снижению риска развития острого пиелонефрита и его непосредственных осложнений, как для матери, так и для плода. Это отражается в снижении частоты преждевременных родов, а также частоты рождения детей с низкой массой тела, хотя эта взаимосвязь, видимо, является слабой. Механизм снижения частоты преждевременных родов в результате лечения бактериурии остается все еще неясным. Возможно, при этом имеет значение профилактика пиелонефрита. Лечение бактериурии антибиотиками, кроме того, может способствовать подавлению активности микроорганизмов в цервикальном канале и влагалище. Лечение бактериурии при беременности антибиотиками не сопровождалось снижением риска последующего развития инфекции в течение длительных сроков наблюдения, но размер выборки единственного клинического исследования, посвященного этому вопросу, недостаточно велик для окончательных выводов.

Сведения, доступные на основании данных контролируемых клинических исследований, дают основание считать, что сульфаниламиды, нитрофурантоин, ампициллин и первое поколение цефалоспоринов являются одинаково эффективными при лечении бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, если известна чувствительность бактерий к применявшимся препаратам.

Непрерывное лечение антибиотиками в течение всей беременности является традиционным подходом к лечению бессимптомной бактериурии. Между тем роль терапии однократной дозой при неосложненной инфекции мочевыделительного тракта у небеременных женщин уже хорошо установлена, а клинические исследования дают основание полагать, что этот метод будет также эффективен и для лечения беременных. При этом очевидны преимущества в отношении удобства использования способа, уменьшения неблагоприятных воздействий и финансовых затрат. Никаких исследований других режимов лечения не проводилось.

Клинические проявления инфекции нижних отделов мочевыделительного тракта также неплохо поддаются лечению однократными дозами при беременности, однако еще недостаточно доказательств для рекомендации внедрения метода в широкую практику. Необходимы исследования с изучением повторных систематически производимых посевов мочи на культуральных средах. Женщины при рецидивах и обострениях должны подвергаться соответствующему лечению, а после окончания беременности им необходимо производить специальное обследование на выявление патологических изменений мочевыделительной системы.

Пиелонефрит

Клиническая диагностика пиелонефрита основывается на наличии лихорадки, болей в пояснице и дизурических явлений, а также на положительном результате посева на бактериальную культуру. Женщин с подобными симптомами необходимо госпитализировать и начинать адекватную терапию антибиотиками после определения чувствительности к ним микроорганизмов на основании посевов крови и мочи. При отсутствии очевидных признаков септицемии пероральная и внутривенная терапия должна проводиться под наблюдением изменений температуры тела матери, так же как и при системных осложнениях в виде сепсиса или при любой инфекции мочевыделительного тракта. Аминогликозиды (с ампициллином или без) или цефалоспорин считаются адекватными для начального лечения, если источником заражения предположительно является Escherichia coli. Если предполагается резистентность к антибиотикам или течение заболевания очень тяжелое, необходима комбинированная терапия аминогликозидами и ампициллином. Применение препаратов класса квинолона во время беременности следует исключить. В случае подозрения на почечную недостаточность у матери во время лечения строго рекомендуется тщательное наблюдение за уровнем аминогликозидов в сыворотке крови матери для уменьшения вероятности тератогенного воздействия препарата на плод, поскольку он может привести к нарушению функции слуха у ребенка.

После перенесенного острого пиелонефрита женщину следует относить к группе повышенного риска рецидива и хронической инфекции, но в единственном опубликованном рандомизированном исследовании относительно эффективности поддерживающей терапии после инфекции мочевыделительной системы в период беременности не удалось обнаружить никаких преимуществ этой терапии на основании оценки повторных посевов на культуру.

Краснуха

Краснуха (немецкая корь) относится к типичным заболеваниям детского возраста. Если же инфекция развивается в начале беременности, тогда она может вызывать внутриутробную гибель плода или быть причиной низкой массы тела плода для данного срока беременности, вызывать глухоту, катаракту, желтуху, пурпуру, гепатоспленомегалию, врожденные заболевания сердца и задержку интеллектуального развития детей. В задачи программы вакцинации против краснухи входит предупреждение поражения плода и, таким образом, врожденного синдрома краснухи.

Опасность материнской инфекции для плода снижается по мере увеличения срока беременности. В перспективном клиническом исследовании дети, матери которых перенесли краснуху в относительно благоприятных периодах беременности, наблюдались в течение двух лет. Не было выявлено никаких дефектов развития у детей, инфицированных после 16-ой недели беременности, в то время как у детей, пораженных в период до 11-ой недели беременности, отмечено существенное увеличение заболеваний сердца, а также частоты развития глухоты.

Используется два подхода к вакцинации против краснухи: универсальная всеобщая и выборочная вакцинации. Всеобщая вакцинация маленьких детей с целью полного прекращения переноса инфекции в популяции приводила к значительному снижению зарегистрированных случаев краснухи. При этом уровень вакцинации должен был достигать почти 100%, чтобы врожденное поражение плодов было полностью исключено.

После краснухи, как правило, возникает иммунитет против заболевания на всю жизнь. Повторное заражение может наблюдаться, но при этом в большинстве случаев оно протекает бессимптомно и определяется только путем лабораторного выявления в крови специфических для краснухи антител. Вакцинация, в целом, вызывает более слабый ответ по уровню образования антител по сравнению с естественным заражением, но при этом защита против инфекции может ожидаться почти у всех вакцинированных женщин.

Часто бывает трудно поставить диагноз краснухи у беременной женщины, которая была в контакте или у которой развилось заболевание, напоминающее краснуху. В лабораторию необходимо сообщить детальный анамнез, потому что рутинные анализы являются недостаточными и необходимы дополнительные тесты. Ложноотрицательные ответы могут наблюдаться, если анализ производится в слишком близкие после заражения сроки. Характер выработки антител на острую инфекцию и на повторное заражение будет различным в зависимости от примененного метода исследования, и, возможно, потребуется консультация эксперта для интерпретации полученных данных.

Беременные женщины не должны подвергаться вакцинации, однако не надо слишком беспокоиться, если женщина была вакцинирована, еще не зная о своей беременности, или беременность наступила в течение трех месяцев после иммунизации. Вирус вакцины краснухи был выделен из тканей плода после искусственного аборта, поэтому нельзя свести вероятность его патологического воздействия на развивающийся плод к нулю, однако все-таки случайное введение вакцины краснухи во время беременности не является обязательным показанием к прерыванию беременности. Имеющиеся к настоящему времени данные позволяют считать, что опасность тератогенного воздействия живой вакцины краснухи очень маловероятна.

Наибольшие экономические затраты здравоохранения связаны с отдаленными последствиями врожденной краснухи. Затраты, связанные с врожденным синдромом краснухи, намного превосходят затраты, необходимые для рутинной вакцинации всех без исключения детей обоего пола, а также девочек-подростков и всех серонегативных к краснухе женщин после родов.

Высокий уровень иммунизации популяции должен быть достигнут и постоянно поддерживаться, при этом должны выявляться и вакцинироваться женщины репродуктивного возраста.

Дородовый скрининг должен проводиться среди всех беременных женщин, не имеющих документального подтверждения наличия иммунитета против краснухи, и они должны подвергаться вакцинации после рождения ребенка, самопроизвольного аборта или прерывания беременности, если следующая беременность не планируется ближайшие 30 дней. Почти у всех вакцинированных женщин выявляется сероконверсия, при этом побочные проявления выражены слабо. Там, где не может быть обеспечено последующее наблюдение, предпочтение, возможно, следует отдавать вакцинации без предварительного серологического обследования, т. е. исследования сыворотки крови. От одной трети до половины всех случаев врожденного синдрома краснухи могут быть предупреждены, если полностью внедряются программы послеродовой вакцинации.

Прерывание беременности должно предлагаться в тех случаях, когда инфекция у матери развилась в первые 16 недель беременности. Для профилактики поражений плода после контакта с инфицированным человеком обычно применение иммуноглобулинов не показано, хотя их использование может иметь значение, если женщина все-таки заболела краснухой, а прерывание беременности не предполагается.

Токсоплазмоз

Клинические проявления врожденного токсоплазмоза, выражающиеся в виде хорио- ретинита, рецидивирующих судорожных припадков, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов, могут выявляться сразу после родов или появляться позднее.

Заболевание матери в подавляющем большинстве случаев не сопровождается никакими симптомами, хотя нередко отмечается увеличение периферических лимфатических узлов. Хотя бессимптомное заражение может быть выявлено при определении в сыворотке крови высокого уровня антител к Toxoplasma gondii, этот тест должен проводиться только в специализированных лабораториях и при тщательной интерпретации. Сероконверсия или четырехкратное повышение специфических антител может свидетельствовать о свежем инфидаровании, но однократное повышение уровня антител к Toxoplasma gondii не является основанием для подтверждения недавней инфекции.

Исследования врожденного токсоплазмоза основываются на результатах серологических анализов, подтверждающих факт инфицирования матери. Как распространенность серопозитивности среди населения (свидетельствующая о контактах в прошлом и иммунитете), так и степень опасности заражения в период беременности значительно варьируют между различными странами и даже между различными регионами в одной и той же стране. Это объясняется, по крайней мере отчасти, различиями в привычках в отношении обработки и употребления сырого мяса и различиями в контактах с кошачьими экскрементами, потому что и то и другое может быть резервуаром микроорганизмов. Рутинный скрининг на токсоплазмоз всех беременных проводится, например, во Франции и Австрии, однако это делается далеко не во всех странах, даже в таких, как, например, Англия, Голландия, Новая Зеландия и Австралия.

Риск заражения плода от матери зависит от периода беременности, в котором произошло инфицирование женщины. В одном большом исследовании показано, что частота заражения ребенка возрастает с 17% при инфицировании матери в первом триместре беременности до 65% при ее инфицировании в третьем триместре. Несмотря на то, что на основании серологических исследований заражение плода наблюдалось гораздо чаще при инфицировании матери в третьем триместре, заражение плода в первом триместре приводило к более тяжелым проявлениям инфекции у новорожденного. Тяжелые поражения наблюдались у 14% детей, пораженных в первом триместре беременности, и практически ни у одного из детей, зараженных в третьем триместре. Раннее инфицирование при беременности может заканчиваться самопроизвольным абортом. Высокий уровень клинических проявлений у новорожденных после поражения в ранние сроки беременности заставил французских исследователей рекомендовать прерывание беременности при отсутствии возможности назначать лекарственный препарат против простейших - спирамицин. До сих пор на основании клинических исследований нет доказательств, что применение одного спирамицина или в комбинации с другими препаратами приносит больше пользы, чем вреда.

Если новые случаи токсоплазмоза являются редкостью, низкий уровень заболеваемости не оправдывает экономических затрат на программу всеобщего скрининга. При этом гораздо более эффективными оказываются образовательные программы, обучающие беременных женщин не употреблять в пищу сырое или недостаточно прожаренное мясо, тщательно мыть руки после приготовления мяса и использовать перчатки при работе в саду и при уходе за кошачьими туалетами. Хотя знания среди населения относительно токсоплазмоза повышаются вследствие внедрения общеобразовательных программ, нет никаких свидетельств тому, что это сопровождается изменениями в поведении людей и уменьшением случаев врожденного токсоплазмоза.

В настоящее время стрептококк группы В является наиболее частой причиной тяжелого сепсиса у новорожденных. Ранние и наиболее тяжелые формы инфекции характеризуются быстрым развитием респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и шока. Вероятность заболевания (частота составляет приблизительно 2 на 1000 живорожденных) прямо коррелирует с плотностью колонизации бактерий и зрелостью новорожденного. Дети с массой тела менее 2500 г подвержены инфекции в значительно большей мере, чем дети, масса тела которых превышает 2500 г. Разрыв плодного пузыря до начала родов и лихорадка у матери также сопровождаются повышением риска инфицирования новорожденного.

Попытки предупредить заболевание путем введения антибиотиков всем новорожденным или только тем, кто относится к группе повышенного риска, закончились одинаково безуспешно. Несмотря на данные литературы, позволяющие предполагать, что частота сепсиса новорожденных, вызванного стрептококком группы В, должна быть снижена путем профилактического назначения антибиотиков, такая профилактика на самом деле может сопровождаться увеличением количества септических форм за счет пенициллинорезистентных микробов. Это приводит к более высокому уровню смертности среди новорожденных, получивших профилактику антибиотиками.

Поскольку попытки профилактики развития стрептококковой инфекции группы В после рождения ребенка могут оказаться запоздалыми, внимание исследователей сосредоточено на изучении эффективности назначения антибиотиков до и во время родов. Данные литературы свидетельствуют о том, что курс антибиотиков, проведенный в период беременности, приводит лишь к временному подавлению носительства стрептококков группы В у женщины при полном отсутствии влияния на частоту заражения ребенка или на развитие у него сепсиса. Лечение в период беременности, если оно не продолжается во время родов, оказывает лишь преходящее воздействие на влагалищную флору и не влияет на уровень частоты сепсиса у новорожденных.

Нет никаких сомнений в том, что антибиотики, назначаемые во время родов, уменьшают частоту заражения ребенка стрептококком группы В. Проанализированные нами исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии лечения на женщин, которые получали одновременно всестороннюю акушерскую помощь, а факт их инфицирования стрептококком группы В был заранее известен. Однако эти результаты не распространяются на всех беременных женщин. Что касается оптимального способа выявления инфицированное стрептококком группы В, то его нельзя считать окончательно установленным, идет ли речь о посеве на культуру для всех беременных женщин или о быстром анализе на антиген возбудителя в начале родов у беременных с высокой степенью риска. Имеются неоспоримые доказательства необходимости лечения женщин с высоким риском колонизации, но нет достаточных обоснований для рекомендации рутинного скрининга для всех женщин во время беременности с целью выявления стрептококка группы В.

Представляется целесообразным, чтобы беременные женщины при развитии преждевременных родов, перенесшие лихорадку в период родов или имевшие длительный безводный промежуток, получали антибиотики в течение родов в том случае, если срочный анализ на выявление стрептококка оказался положительным или такой анализ недоступен. Хотя следует признать, что доказательства правомерности таких рекомендаций на основании контролируемых клинических исследований пока отсутствуют. Альтернативным подходом мог бы быть скрининг путем посева на культуру у всех женщин до или на 35-й неделе беременности и лечение позитивных женщин в период родов, если имеются факторы риска, такие как преждевременные роды, разрывы плодного пузыря до начала родов или лихорадка. При высоком уровне распространенности инфекции среди населения, возможно, предпочтительнее обойтись без скрининга всех женщин, а лечить в период родов всех тех, кто имеет дополнительные факторы риска.

Поскольку профилактика в период родов при инфицированности матери сопровождается снижением случаев заражения ребенка, весьма полезными являются срочные методы для выявления таких женщин при развитии преждевременных родов. В настоящее время разрабатывается большое количество таких экстренных методов диагностики для выявления инфицированности, но ни один из них пока не является достаточно чувствительным.