Резус фактор. Резусная несовместимость. Но надежда есть всегда. Виды несовместимости для зачатия

(на примере Rh-сенсибилизации

и Rh-конфликта)

Несовместимость матери и плода по многим антигенам - неизменный атрибут беременности, так как плод для материнского организма является «аллотрансплантатом», наследовав 50 % своих генов от отца. Природа предусмотрела большое число механизмов, препятствующих реализации этой несовместимости. Тем не менее в клинической практике нередко встречаются ситуации, когда эти защитные механизмы не срабатывают (ранний токсикоз беременных, анти-фосфолипидный синдром, гемолитическая болезнь плода

Что такое гемолитическая болезнь плода?

Гемолитическая болезнь плода (ГБП) (hemolytic disease of the fetus, fetal erythtoblastosis) - это состояние плода, вызванное гемолизом эритроцитов, характеризующееся анемией, желтухой и увеличением числа бластных форм эритроцитов в кровяном русле.

Что необходимо для реализации ГБП?

Для реализации ГБП необходимы два условия:

1) предшествующая аллоиммунизация (изоиммунизация} к тому же антигену, которым обладает плод при данной беременности;

2) образовавшиеся в результате аллоиммунизации антитела должны относиться к классу иммуноглобулинов G (IgG), так как только они, в силу своей небольшой молекулярной массы, способны проникать через плацентарный барьер к плоду.

Что такое алло-, изоиммунизация?

Это выработка иммунной системой антител в ответ на по-

падание в организм чужеродных белков - антигенов - от другой (allos - противоположный, отличный, чужой) особи того же (isos - подобный, аналогичный) биологического вида. Наиболее часто это происходит в организме реципиента в ответ на попадание в его кровяное русло эритроцитов другого человека, несущих на своей поверхности антигены, отсутствующие у реципиента.

В каких ситуациях такое возможно?

1) при переливании цельной крови или эритромассы;

2) при использовании одного шприца двумя наркоманами;

3) при беременности и особенно в III периоде родов, когда при повреждении плацентарного барьера (отделении плаценты) некоторое количество эритроцитов плода попадает через зияющие сосуды плацентарного ложа (placenta! bed) в кровоток матери, т. е. имеет местоплодово-материнское кровотечение (fetalmaternal hemorrhage).

Какова частота аллоиммунизации в общей популяции?

Есть данные, что аллоантитела к эритроцитарным антигенам имеются у 3-5% всех обследованных беременных женщин. Наибольший практический интерес представляет сенсибилизация беременных эритроцитарными антигенами системы резус {Rh), так как 95 % всех клинически значимых случаев ГБП обусловлены несовместимостью именно по Rh-фактору.

Что такое резус-фактор?

Резус- фактор (rhesus - по названию вида обезьян Macacus rhesus) -система аллогенных эритроцитарных антигенов человека, независимая от факторов, обусловливающих группы крови (системы АВО), и других генетических маркеров. Насчитывается шесть основных антигенов Rh. Для обозначения этой системы антигенов в равной мере используют две номенклатуры: номенклатуру Винера и номенклатуру Фишера-Рейса. Согласно первой - антигены Rh обозначают символами Rh o , rh", rh", Нг о, hr", hr"; согласно второй - используют буквенные обозначения: D, С, Е, d, с, е. Нередко пользуются двумя номенклатурами одновременно. В этом случае символы одного из обозначений помещают в скобки, например: Rh o (D).

Синтез антигенов Rh контролируется генами короткого

плеча первой пары хромосом. Наличие на мембране эритроцита Rh кодируется шестью генами, сцепленными по три на одной хромосоме. Аллельными являются пары генов, контролирующие антигены D-d, С-с и Е-е, т. е. каждый индивидуум содержит шесть генов, контролирующих синтез Rh. Однако фенотипически может обнаруживаться меньшее число антигенов (пять, четыре, три), что зависит от числа гомозиготных локусов у индивидуума. Антиген Rh o (D) - основной антиген в Rh, имеющий наибольшее практическое значение. Он содержится на эритроцитах 85 % людей, проживающих в Европе. Именно на основании наличия на эритроцитах антигена RhJD) выделяютрезус-положительный тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого антигена, относят к резус-отрицательному типу. Антиген RhJD) в 1,5 % случаев встречается в слабо выраженном генетически обусловленном варианте - разновидности D u . Антиген Rh o (D) неравномерно распространен среди представителей отдельных рас. По мере продвижения по Евразии с запада на восток частота его существенно падает. У европейского населения частота встречаемости лиц с резус-отрицательным типом крови составляет 1 5 % (у басков - 34 %), а у монголоидных рас - около 0,5 %; у негроидов - 7 %. Подавляющее число жителей Азии являются носителями антигена Rh o (D), поэтому среди беременных-азиаток иммунологические конфликты по Rh встречаются гораздо реже, чем среди беременных-европеек. Аллельным к гену антигена RhJD) является ген антигена Hrjd). Существование антигена Hrjd) не доказано, так как к нему не получена соответствующая антисыворотка.

Этиология и патогенез ГБП

Вероятность Rh(-) женщины забеременеть от Rh(+) мужчины - 85 %, при этом вероятность рождения Rh(+) плода составляет около 60 %. При попадании, обычно в III периоде родов, крови плода в кровоток матери создаются условия для аллоиммунизации. Разворачивается иммунный ответ в виде появления соответствующего клона антителопродуцирующих лимфоцитов. Эта иммунизация является пожизненной.

Какова частота плодово-материнского кровотечения?

В 50 % случаев родов величина плодово-материнского кровотечения не превышает 0,1 мл (т. е. не может быть выявлена пробойКлейхауэра) и только в 2 % случаев - более 10 мл. Вероятность попадания большего количества феталь-ной крови в кровоток матери растет при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение и др.)

Что называют пробой Клейхауэра?

Это микроскопическое исследование мазка материнской крови для подсчета в нем фетальных эритроцитов. Метод основан на том, что фетальные эритроциты более устойчивы к кислой среде, поэтому при обработке мазка кислым реагентом (кислотное элюирование) материнские эритроциты разрушаются, в отличие от фетальных. Дальнейший подсчет прост. Например, выявление в поле зрения при 50-кратном увеличении 80 эритроцитов соответствует кровотечению, равному 4 мл.

Какова вероятность иммунизации при плодово-материнском

кровотечении от Rh(+) плода Rh(-) матери?

По данным Даймонда (L. К. Diamond, 1 947), на одну трансфузию 400 мл Rh(+) крови 50 % Rh(-) реципиентов отвечают образованием Rh-антител.

При плодово-материнском кровотечении менее 0,1 мл вероятность иммунизации составляет менее 3 %, количество от 0,1 до 0,25 мл соответствует вероятности в 9,4 %, при 0,25-3,0 мл вероятность возрастает до 20 %, а при кровотечении более 3 мл вероятность возрастает до 50 %. В среднем же вероятность сенсибилизации составляет 10%.

Каков патогенез ГБП?

Повторная беременность Rh(+) плодом вызывает у ранее сенсибилизированной женщины усиленную продукцию антител или «анамнестическую реакцию», т. е. рост титра антител, выявляемых непрямой реакцией Кумбса. Антитела, относящиеся к классу IgG, проникают через плаценту в кровяное русло плода и приводят к гемолизу эритроцитов плода, что, в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гибер-билирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию

обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилиру-бинемия становится актуальной проблемой только после родов, чего нельзя сказать об анемии. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и сердечной недостаточностью.

При вскрытии детей, умерших от ГБП и гемолитической болезни новорожденных (ГБН), наблюдали характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком (синдром Будды); асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку (их нижние полюсы могли достигать гребня подвздошной кости). Всегда отмечалась выраженная анемия с преобладанием незрелых форм эритроцитов. В обоих органах отмечали выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Полости сердца обычно расширены и его мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль коронарных сосудов сердца можно обнаружить очаги эрит-ропоэза. Часто выявляли гидроторакс. В легких обнаруживали полнокровие и большое число эритробластов, в почках - выраженный эритропоэз. В костном мозге отмечали полиците-мию.

Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Вес ее часто достигает 50 % от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия,увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо описанную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволе-мии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более свежая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат ги-пертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэ-за в печеночной ткани одновременно развивается гипопро-теинемия плода как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормаль-

ный перенос аминокислот и пептидов. Это, в свою очередь, ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным пролить свет на некоторые особенности патофизиологии водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка, т. е. гипопро-теинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень НЬ у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень Ht при водянке составляет 10,2.

Каков дифференциальный диагноз при выявлении водянки

плода?

При выявлении водянки плода можно предположить ГБП вследствие D-изоиммунизации или некоторых других причин. При отсутствии антител к эритроцитарным антигенам применяют термин неиммунная водянка плода (НИВП). Частота НИВП составляет 1:2500-3500 родов. В 25 % случаев причины НИВП - хромосомные аномалии плода, в 1 8 % всех случаев - множественные пороки развития плода (чаще всего пороки сердца). Сердечная аритмия у плода (например, суп-равентрикулярная аритмия) также может служить причиной НИВП.

Каковы перинатальная заболеваемость и смертность при ГБП

и ГБН?

Тяжесть ГБП и ГБН при последующих беременностях обычно возрастает. Картина гемолиза и водянки плода обычно разворачивается в том же сроке, что и при предыдущей беременности, или раньше. Выживаемость плодов и новорожденных в современных условиях составляет более 80 % благодаря внедрению в клиническую практику современных технологий трансфузии и интенсивного ведения новорожденных.

Каковы материнская заболеваемость и смертность при ГБП?

Они не отличается от уровня в общей популяции беременных, хотя некоторые авторы описывают так называемый «зеркальный синдром», при котором параллельно с нарастанием явлений «внутриутробной катастрофы» у матери наблюдается комплекс симптомов, в целом напоминающий гестоз.

Диагностика ГБП

На что следует обратить внимание при сборе анамнеза?

1. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода или рождение живого плода с признаками водянки требует соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Причины неэффективной анти-Rh-профилактики при предыдущей беременности могли быть следующие:

Не было сведений о Rh-принадлежности женщины при прерывании беременности искусственным абортом и не вводился D Ig, то же на ранних этапах беременности при угрожающем аборте с кровотечением D Ig или не назначался, или не был введен своевременно;

Введенная доза D Ig оказалась недостаточной;

Женщина отказалась от введения ей D Ig (на религиозной почве или по другой причине);

У беременной, ее ребенка или мужа неправильно определена Rh принадлежность.

2. Если выявлена D u принадлежность крови, беременную следует вести как D(+).

На что следует обратить внимание при осмотре?

При физикальном исследовании может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия. При УЗИ можно также выявить другие признаки ГБП.

Каковы основные этапы диагностического процесса?

Необходимо пренатальное определение группы крови и скрининг на антитела (непрямая реакция Кумбса), вызывающие ГБП. Затем следует определить группу крови и Rh- принадлежность мужа (полового партнера), а также, по возможности, его генотип (гетеро-,гомозиготность). При невозможности проведения этого исследования следует считать, что отец ребенка - Rh(+).

Если беременная сенсибилизирована к другим антигенам (не Rh), ее беременность следует вести по той же схеме, что и при D- изоиммунизации. Исключением будут только случаи Kell-изоиммунизации, так как результаты спектрофотомет-рии амниотической жидкости на A0D 450 (изменение оптичес-

кой плотности - Optical Density - на волне 450 нанометров) слабо коррелируют с тяжестью анемии плода. Случаи Kell-изоиммунизации требуют от врача более активного ведения беременности.

Исследование околоплодных вод способствует уточнению степени поражения плода. Продуктом распада фетальных эритроцитов является билирубин. Он выделяется почками и легкими плода, попадая в околоплодную среду и пропитывая плодные оболочки.

В 1 961 г Liley указал на высокую степень корреляции между уровнем билирубина в околоплодных водах и исходом для плода. Полученную при амниоцентезе жидкость исследуют методом спектрофотометрии, определяя степень поглощения на волне 450 нм (AOD 45q), сравнивая полученные результаты с нормативной шкалой Liley. Точность анализа снижается при попадании в околоплодные воды мекония или крови. Для устранения этого артефакта применяют предварительную обработку амниотической жидкости хлороформом. График Liley довольно информативен при проведении теста после 26 недель беременности (рис. 1 9.1).

Следует сказать, что при решении вопроса о досрочном ро-доразрешении по поводу нарастания явлений ГБП полученную при амниоцентезе амниотическую жидкость также исследуют для определения степени зрелости легких плода (отношение L/S - лецитин/сфингомиелин, уровень фосфатидилглицерина, пенный тест - foam test и др.).

1) Титр сывороточных антител у матери. При титре «1: 1 6 у женщины, иммунизированной при данной беременности, риск развития ГБП невысок. Риск развития ГБП при последующих беременностях при данном титре антител возрастает. Критические уровни титра антител по другим системам эритроцитарных антигенов не так четко определены.

После 16- 18 недель беременности титр антител следует определять через каждые 2-4 недели. Сыворотку, оставшуюся от предыдущего теста, следует сохранять в качестве контроля. Это позволяет повысить точность теста. Проведение амниоцентеза исключает необходимость повторного тестирования на титр антител.

2) УЗИ позволяет точно диагностировать степень пораже-

Рис. 19.1. Модифицированная диаграмма Лили. American College of Obstetricians and

Gynecologists. Management of Isoimmunization in Pregnancy. ACOG Technical Bulletin No.

ния плода при выраженной форме ГБП. При легкой или умеренной степени ГБП характерных ультразвуковых признаков можно не обнаружить.

У беременных с невысоким титром антител (1:4; 1:8) бывает достаточным проведение повторного УЗИ для подтверждения удовлетворительного состояния плода (вероятность развития водянки или многоводия невысока).

У беременных с более высоким титром антител и сенсибилизированных при предыдущей беременности слежение за состоянием плода состоит в сочетании УЗИ со спектрофотомет-рией околоплодных вод на DD0D 450 . При умеренной или тяжелой форме ГБП может иметь место многоводие, гидроперикард и кардиомегалия. При тяжелой форме ГБП УЗИ применяют в динамике для слежения за изменениями в состоянии плода, за нарастанием или исчезновением признаков ГБП.

К ультразвуковым маркерам ГБП относят:

Утолщение плаценты более 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты - гомогенная;

Многоводие (индекс амниотической жидкости - ИАЖ» 24) при легкой и умеренной форме ГБП нехарактерно, сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе;

Гидроперикард - один из самых ранних признаков ГБП;

- увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме ГБП, при отношении диаметра сердца к диаметру грудной клетки больше 0,5 правомочен диагноз кардиомегалии;

Обнаружение асцита свидетельствует о наличии выраженной степени ГБП;

Гепатоспленомегалия, развивающаяся вследствие усиленного экстрамедуллярного эритропоэза;

Отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выраженный на головке плода;

Диаметр вены пуповины» 10 мм был предложен в качестве одного из маркеров ГБП, но при дальнейших исследованиях прогностическая ценность этого теста не подтвердилась.

3) Еще более точную информацию о состоянии плода может дать непосредственное исследование фетальной крови, полученной при кордоцентезе. Это позволяет, в частности, определить Rh- принадлежность крови плода. Если плод оказывается D(-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется. Еще более перспективным является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с той же целью - определение Rh(D) статуса плода, так как отпадает необходимость проводить такое сложное и потенциально опасное исследование, как кордоцентез.

Особенности ведения беременности при ГБП

Какова тактика ведения беременности при изоиммунизации?

Беременной с неосложненным акушерским анамнезом и

титром антител» 1: 1 6, выявленным до 2В недель беремен-

ности, показан амниоцентез с последующей спектрофотомет-рией.

1) Если A0D 450 соответствует / зоне по Liley, это свидетельствует о том, что плод или Rh(-), или имеется слабая степень ГБП.

2) Уровень A0D 450 , соответствующий середине // зоны по Liley, указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации обычно показано досрочное родораз-решение. Окончательное решение принимают после определения зрелости легких плода, «биофизического профиля», проведения КТГ, получения данных о нарастании уровня билирубина, учета данных акушерского анамнеза, определения состояния шейки матки по шкале Бишопа.

3) При A0D 450 , соответствующей // зоне, требуется проведение кордоцентеза или повторный амниоцентез через одну неделю,

4) При A0D 450 , соответствующей /// зоне, или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется экстренное родораз-решение или внутриматочная гемотрансфузия плоду. План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

Пациентке с отягощенным акушерским анамнезом или с титром антител» 1:1 6 при сроке беременности до 26 недель требуется УЗИ. Для решения вопроса о дальнейшем ведении беременности - консультация перинатолога. При выявлении тяжелого поражения плода показан кордоцентез для определения Ht и антигенного статуса плода, особенно если отец гетерозиготен по данному антигену.

1) При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду (haemotransfusio-in-utero intravascularis) уже при первичном кордоцентезе.

2) При отсутствии анемии дальнейшая тактика ведения беременности будет зависеть от акушерского анамнеза и данных УЗИ.

При выраженной анемии, выявленной во II и III триместрах беременности, показана внутриматочная гемотрансфузия. Ин-траперитонеальная или интраваскулярная трансфузии могут понадобиться даже в 1 8 недель беременности. Применение

интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

Каковы методы диагностики ГБН ?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при

" о Руководство по акушерству

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 518-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

(kernicterus)

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое нремя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической кар-гины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

анти-Ип-антител.

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фо-готерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со интраваскулярной трансфузии значительно повысило уровень выживаемости у тяжелопораженных плодов (до 86,1 %).

Какие еще методы лечения ГБП применяют?

Кроме двух основных методов (внутриматочная гемотран-сфузия и досрочное родоразрешение) существует ряд других методик. Цель большинства из них заключается в снижении количества антител, циркулирующих в крови матери. Это плазмаферез, гемосорбция, подсадка кожного лоскута мужа, так называемая неспецифическая десенсибилизирующая терапия и др. В целом тактика ведения беременности при ГБП (decision-making tree) довольно наглядно отражена в схеме А. В. Михайлова (1996).

Диагностика и лечение гемолитической болезни новорожденного

Какова тактика ведения новорожденного при гемолитической

болезни (ГБН)?

Тактика ведения новорожденного при ГБН зависит от многих факторов. Классификация ГБН предусматривает установление вида конфликта (Rh, ABO, другие эритроцитарные антигены); клинической формы (отечная, желтушная, анемическая); степеней тяжести при желтушной и анемической формах (легкая, средней тяжести и тяжелая); осложнения (билирубиновая энцефалопатия - ядерная желтуха, другие неврологические расстройства; геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения - гипогликемия и др.); сопутствующих заболеваний и фоновых состояний (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и др.).

Относительно разделения ГБН по клиническим формам на отечную, желтушную и анемическую следует сказать, что это разделение несколько искусственное и сделано скорее в дидактических целях. На самом деле при ГБН во всех случаях имеется анемия как первичный фактор. Затем, уже как следствие массивного разрушения эритроцитов, сразу после родов начинает нарастать билирубинемия.

Оценка степени тяжести ГБН представлена в табл. 1 9.1.

Таблица 19.1

Критерии степени тяжести ГБН

* 1 - 3 балла -легкая форма; 4-6 баллов - средняя форма; 7-9 баллов - тяжелая форма.

Каковы методы диагностики ГБН?

План обследования при подозрении на ГБН включает в себя:

1) определение группы крови и Rh-принадлежности матери и ребенка;

2) анализ периферической крови ребенка с подсчетом количества ретикулоцитов;

3) динамическое определение концентрации билирубина в сыворотке крови ребенка;

4) иммунологические исследования (определение титра антител путем постановки прямой реакции Кумбса).

При оценке уровня гемоглобина следует знать, что при рождении у здорового доношенного ребенка отмечается относительная полицитемия с уровнем гемоглобина, равным 1 7О±2О г/л, что является избыточным для внеутробного существования. Такое условие выключает функцию костного мозга, в результате чего количество ретикулоцитов снижается. По мере разрушения эритроцитов в процессе естественного старения (30-40 дней) и сниженной функции костного мозга содержание гемоглобина к 8-10 нед. жизни составляет приблизительно 1 20 г/л. Это снижение более выражено и наступает раньше у недоношенных детей. При низком уровне гемоглобина начинается усиленный ретикулоцитоз, который обычно приводит к восстановлению нормального

содержания гемоглобина. Уровень гемоглобина, при котором следует начинать активное лечение анемии, колеблется с возрастом. В первую неделю жизни желательно, чтобы содержание гемоглобина превышало 130 г/л. Затем вполне приемлемо снижение на 1 г в неделю до 80 г/л. При уровне ниже 70-80 г/л следует в зависимости от клинического состояния решать вопрос о переливании крови. При ГБН уровень гемоглобина уже в первые сутки жизни может соответствовать 130 г/л и ниже, поэтому никто не будет ждать снижения гемоглобина до 80 г/л и соответствующие действия предпринимаются гораздо раньше (см. табл. 19.1).

При рождении содержание билирубина в сыворотке крови у здорового новорожденного близко к его уровню у матери. К четвертому дню жизни оно повышается до 140 мкмоль/л, к десятому дню постепенно уменьшается, составляя менее 25 мкмоль/л. Подъем и последующее снижение уровня билирубина проявляется физиологической желтухой. Желтуха становится видимой при уровне билирубина, превышающем 140 мкмоль/л. Для нормального доношенного ребенка подъем содержания билирубина в сыворотке крови выше 205 мкмоль/л в первые 48 ч жизни считается патологическим. При уровне непрямого билирубина 428-496 мкмоль/л у 30 % доношенных детей развивается ядерная желтуха, а при уровне - 51 8-684 мкмоль/л - у 70 % доношенных детей.

Что такое ядерная желтуха?

По предложению Г. Шморля (1904) термином «ядерная желтуха» (kernicterus) принято обозначать билирубиновую энцефалопатию, при которой имеет место повреждение ядер основания мозга непрямым билирубином. На вскрытии у таких детей отмечают прокрашивание в ярко-оранжевый цвет базальных ганглиев, бледного шара, каудальных ядер, скорлупы чечевидного ядра; реже могут быть изменены извилины гиппокампа, миндалины мозжечка, некоторые ядра зрительного бугра, оливы, зубчатое ядро и др. При ГБН нарастание билирубинемии может быть таким быстрым, что правильным будет не ежедневное определение уровня билирубина, а слежение за почасовым приростом. На основании данных почасового прироста активные действия могут быть предприняты даже при цифрах, не достигших критического

уровня, что хорошо видно на графике, предложенном в свое премя чешским исследователем К. Полачеком (рис. 19.2).

План лабораторного обследования ребенка включает также регулярные определения уровня гликемии (не менее 4 раз в сутки в первые 3-4 дня жизни), количества тромбоцитов, активности трансаминаз (хотя бы однократно) и другие исследования в зависимости от особенностей клинической картины.

Какие методы лечения применяют при ГБН?

Все мероприятия направлены на решение трех главных задач. Это - лечение анемии, выведение из организма непрямого билирубина ианти-Яп-антител. Для этого в арсенале у неонатолога имеются следующие средства: фототерапия; ин-фузионная терапия; препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой билирубин; фенобарбитал, зиксорин; заменное переливание крови (ЗПК).

Фототерапия в настоящее время - наиболее широко используемый метод лечения ГБН. С момента предложения фототерапии для лечения ГБН в 1 958 г Р. Дж. Кремером и со авт. установлено, что это практически совершенно безопасный и эффективный метод лечения.

Обычно фототерапию начинают при величинах непрямого билирубина в сыворотке крови на 85-110 мкмоль/л меньше тех, при которых делают ЗПК. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне непрямого билирубина в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - при уровне 171 мкмоль/л и более.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшении токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Считают, что это связано со следующими механизмами:

Фотоокислением непрямого билирубина с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой и стулом;

Конфигурационными изменениями молекулы непрямого билирубина в водорастворимые изомеры;

Структурными изменениями молекулы непрямого билирубина с образованием люмирубина (фотобилирубин II, цик-лобилирубин, люмибилирубин), длительность полувыведения которого из крови всего 2 часа.

Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипоби-лирубинемического эффекта. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.

Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.

В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.

Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.

Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина.

Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).

Какова техника ЗПК?

При Rh- конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную не более 2-3 дней

Таблица 19.2

Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови

(в мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США

(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)

* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.

* * Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, по-стнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.

консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при

полицитемии вливают столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение уровня глюкозы в крови.

Многочисленные потенциальные осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.

Профилактика D-изоиммунизации

Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.

Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.

При каждой беременности тем более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).

После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.

Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнс-ко-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.

Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибили-зации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.

При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.

При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.

1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 1 5 мл плодовых эритроцитов).

2) Показания к проведению теста:

Отслойка плаценты;

Предлежание плаценты;

Внутриматочные вмешательства (например, родоразре-

шение второго плода при многоплодии);

Ручное отделение плаценты.

3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или D u (+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как D u (+). Таким женщинам следует назначать D Ig.

При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D- статус. D-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.

Риск ВИЧ- инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.

Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?

AHTH- Rh o (D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).

Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:

1) В системе CDE (RhJ-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто обнаруживаемые антитела, не считая анти-тела-D, - это антитела против антигенов системы Lewis. Эти

антитела относят к Холодовым агглютининам, преимущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.

2) Антитела к /«е//-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.

3) В 20- 25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60 % всех случаев ГБН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется за-менное переливание крови. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденных -умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.

Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода

Когда мужчина и женщина только начинают выстраивать отношения, вряд ли они интересуются группой крови друг друга, а тем более ее совместимостью. И лишь когда пара задумывается о рождении ребенка, этот вопрос становится актуальным. Чаще всего супруги сдают анализы на группы и резус-фактор, когда женщина уже в положении. В идеале проходить комплексное обследование, в том числе тест на совместимость крови при зачатии, еще на этапе планирования беременности.

Как известно, у человека выделяют четыре вида крови по группе и два – по резус-фактору. Первая группа – 0 (I), вторая – A (II), третья – B (III) и четвертая – AB (IV). Кроме этого, кровь может быть резус-положительной (Rh+) и резус-отрицательной (Rh-).

Совместимость по крови и по Rh

Медики утверждают, что, как таковой, несовместимости групп крови не существует. Возможна несовместимость супругов иммунологическая, генетическая, по системе HLA, а также выработка антител к сперматозоидам мужчины. В связи с этим зачатия может не происходить, беременности заканчиваются выкидышами, ребенок рождается нежизнеспособным или гибнет в материнской утробе.

Что касается группы крови будущих родителей, она не имеет при планировании беременности практически никакого значения и не влияет на зачатие, вынашивание и рождение потомства.

По-другому обстоят дела с резус-фактором. В этом случае возможна несовместимость партнеров с разными Rh. С зачатием проблем, как правило, нет, но есть вероятность резус-конфликта между женщиной и будущим ребенком.

Когда может произойти резус-кофликт?

Он возможен только в одном случае – если у мамы резус-фактор отрицательный, у папы – положительный, а плод унаследовал Rh отца.

Конфликт возникает из-за несовместимости материнской Rh-отрицательной крови и эритроцитов будущего ребенка, на мембранах которых есть специфический белок. При проникновении эритроцитов плода в кровоток женщины ее организм воспринимает их как чужеродные и начинает вырабатывать против них антитела.

Как правило, при первой беременности количество антител в крови невелико, поэтому они не оказывают влияния на развивающийся плод. Кроме того, при первом вынашивании эритроциты будущего малыша в норме не должны попадать в кровь матери, поскольку этому препятствует гемато-плацентарный барьер. Кровь плода проникает в кровоток женщины только во время естественных родов или при проведении кесарева сечения.

Однако в некоторых случаях попадание эритроцитов плода к матери возможно, среди них:

• Аборт.
• Внематочная беременность.
• Выкидыш.
• Взятие на анализ околоплодных вод для диагностики патологий плода.
• Биопсия хориона – взятие на анализ его ворсинок для диагностики болезней плода.
• Кровотечения при вынашивании.
• Переливание крови Rh+.

При контакте эритроцитов ребенка с кровью матери в ее организме начинается процесс выработки резус-антител, который называется сенсибилизацией. Если у женщины ничего из этого не случалось, скорее всего, при первой беременности конфликта не будет, а контакт крови матери и ребенка, который происходит при первых родах, никак на здоровье последнего не отражается. Но если сенсибилизация произошла по вышеперечисленным причинам или при первых родах, то это уже необратимо. При последующих беременностях необходимо лечение для предотвращения Rh-конфликта.

Чем опасен Rh-конфликт?

Антитела, которые вырабатываются к чужеродным белкам при контакте крови женщины и плода, разрушают эритроциты будущего ребенка. У него развивается анемия, а также повышается уровень билирубина, что обычно происходит при распаде красных кровяных телец. Билирубин токсичен и отрицательно действует на головной мозг. Костный мозг будущего малыша не справляется с выработкой новых эритроцитов, к процессу подключается селезенка и печень. В результате они увеличиваются в размерах, а это приводит к росту давления в венах, отекам подкожно-жировой клетчатки и других тканей. Такие нарушения в развитии плода называются гемолитической болезнью, которая может привести к патологиям головного мозга и даже внутриутробной гибели. Таким образом, резус-конфликт имеет такие последствия для ребенка:

• отеки (водянка);
• желтуха;
• гипоксия;
• анемия;
• отставание в умственном развитии;
• внутриутробная гибель.

Для здоровья матери резус-конфликт опасности не представляет и проявляется как аллергическая реакция.

Лечение

Благодаря достижениям медицины, даже несовместимые по резусу супруги могут произвести на свет здоровых детей.

При первом же обращении в женскую консультацию беременную сразу же направляют на анализ крови на резус-фактор. Если будущая мама Rh-отрицательная, кровь обязательно сдает и будущий отец. Если у него резус отрицательный, то конфликта не произойдет, а если положительный, требуется особое наблюдение за женщиной и развивающимся плодом, поскольку он может унаследовать кровь отца. Будущая мама должна будет периодически сдавать кровь на резус-антитела. Если их выработка началась, требуется специальное лечение. Если вовремя обнаружить сенсибилизацию и начать своевременную терапию, ребенок родится здоровым.

Сначала врач постоянно проверяет состояние будущего ребенка с целью обнаружения симптомов резус-конфликта. Если признаки появились, лечение будет зависеть от их выраженности. Главное, поддерживать жизнедеятельность плода, которая заключается в борьбе с кислородным голоданием и задержкой в развитии. Важно повысить уровень эритроцитов в крови, для чего может потребоваться внутриутробное переливание крови через вену пуповины под контролем УЗИ. Но чаще переливание крови делают ребенку после рождения. Иногда для этого даже необходимы досрочные роды.

Если при сдаче крови у беременной не обнаружены антитела, значит, сенсибилизации не произошло, но профилактика все равно требуется. Чтобы предотвратить выработку антител при контакте эритроцитов плода с материнской кровью назначают антирезусный иммуноглобулин специальным курсом, который не дает распознавать красные кровяные клетки плода как чужеродные, таким образом предотвращая сенсибилизацию.

Иммуноглобулин обычно назначают в таких случаях:

• если антитела не обнаружены на 28-й неделе беременности;
• подобная терапия требуется после рождения резус-положительного ребенка для предотвращения послеродовой сенсибилизации (в течение первых 72 часов);
• после таких случаев, как аборт, внематочная беременность, выкидыш, взятие на анализ ворсинок хориона и околоплодных вод и при других факторах риска.

Действие иммуноглобулина продолжается недолго – около 12-ти недель, поэтому каждая последующая беременность Rh-отрицательной женщины требует повторения курса.

Заключение

В наше время разная кровь родителей не является препятствием для рождения здоровых детей. Если о несовместимости групп речь обычно не идет, и они для зачатия не имеют значения, то несовпадение резусов может привести к нарушению внутриутробного развития плода. Своевременное обнаружение проблемы и вовремя принятые меры позволяют предотвратить резус-конфликт или сделать его проявления минимальными. Благодаря специальному лечению или профилактике, резус-отрицательные женщины имеют возможность рожать здоровых детей, и даже не одного.

Изосерологическая несовместимость (изоиммунизация) крови матери и плода - это образование антител в крови матери в ответ на проникновение плодовых антигенов, несовместимых либо по группе, либо по резус-фактору крови.

Проникнув через плацентарный барьер к плоду, антитела разрушают его эритроциты, что приводит к гемолитической болезни плода, новорожденного или его смерти, а также прерыванию беременности и другим осложнениям.

Известно, что при нормальном течении беременности кровь матери и плода никогда не смешивается, так как плацентарный барьер практически непроницаем для эритроцитов. Антигены группы резус-фактора и системы АВО находятся исключительно на мембране эритроцитов, хотя в небольшом количестве они присутствуют в тканях печени, сердце, селезенке, надпочечниках. В плазме крови и в амниотической жидкости эритроцитарные антигены отсутствуют.

Несовместимость по антигенам эритроцитов матери и плода не отражается на течении первой беременности. Однако во время нее происходит сенсибилизация материнского организма к чужеродным антигенам плода (чужеродный по группе крови или по система резус-фактора). Чаще всего и тяжелее для плода изоиммунизация возникает у резус-отрицательных беременных женщин, если плод резус-положителен.

Более высокий риск изоиммунизации возникает при осложненном течении беременности: угроза преждевременного прерывания, гестоз, отслойка хориона или плаценты, плацентарная недостаточность. При всех перечисленных осложнениях может произойти попадание крови плода (достаточно 0,1 мл) в кровоток матери (плодово-плацентарная трансфузия), что вызывает активацию иммунологических реакций по образованию антител.

Женщина может быть сенсибилизирована до наступления беременности, если ей переливали кровь без учета резус-фактора или ранее были искусственные и самопроизвольные аборты, внематочная беременность, оперативное родоразрешения (кесарево сечение, ручное вхождение в матку и др.). Изосерологическая несовместимость возможна по:

1) группе крови (система АВО);

2) резус-фактору (система CDE, cde);

3) редким факторам крови: Келл, Даффи, MNSs и др.

Изоиммунизация по системе АВО возможна, если мать имеет 0(1) группу крови, а плод - А(П) или В(Ш). Антитела к А- и В-антигенам всегда присутствуют в организме человека с 0(1) группой крови, поэтому предварительной сенсибилизации для их образования не нужно.

Во время первой беременности антитела к А- или В-антигенам могут проникать в кровоток плода и, связываясь с его эритроцитами, приводить к гемолизу и анемии.

Гемолитическая болезнь новорожденного по системе АВО не протекает так тяжело, как при несовместимости по антигенам системы резус (Rh).

Система резус-фактора содержит антигены С, D и Е. Из всех антител к этим антигенам самую тяжелую гемолитическую болезнь плода (новорожденного) вызывают антитела к антигену D. Антитела к антигенам С и Е тоже могут вызывать гемолитическую болезнь новорожденного, но значительно реже, чем анти-D-антитела.

Гемолитическая болезнь плода (новорожденного) развивается только тогда, когда женщина с резус-отрицательной кровью беременна плодом с резус-положительной кровью и при этом женщина уже была сенсибилизирована к резус-фактору.

Гемолитическая болезнь плода - это болезнь повторных беременных, поскольку процесс иммунизации матери эритроцитами плода и иммунный ответ - выработка соответствующих антител, обычно не укладывается в пределы одного гестационного срока. Это возможно, если у первородящей были аборты, переливание крови без учета резус-фактора, операции малого кесарева сечения, искусственного прерывания беременности во II триместре путем амниоцентеза, когда возможно попадание крови плода в кровеносное русло матери - сенсибилизация материнского организма.

Чаще всего реальность трансплацентарного попадания крови плода в материнский кровоток возникает во второй половине беременности, когда имеет место повышенная ДАП, небольшая отслойка ворсин хориона, компенсаторная гиперваскуляризация терминальных ворсин плаценты.

Предрасполагающими факторами к развитию плацентарных кровоизлияний являются острая плацентарная недостаточность, повышение проницаемости плацентарного барьера, дефекты мембран эритроцитов, дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.).

Система редких антигенов . Другими антигенами, несовместимость по которым может привести к гемолитической болезни новорожденного, являются:

система Келл (К, к);

система Даффи;

с (известный как с-малое);

Атипичные антигены обнаруживаются у 2% женщин при скрининговом обследовании.

Система Келл - представлена тремя парами аллелей, которые наследуются вместе, находятся в пределах одного локуса и на поверхности эритроцитов занимают очень маленькую площадь. Антитела к системе Келл относятся к иммуноглобулинам класса G и могут так же, как антитела анти-D-резус, вызывать тяжелую гемолитическую анемию плода.

Система Келл присутствует вместе с D-резус-фактором, т. е. имеется у резус-положительных плодов. Иммунизацию по этой системе выявить трудно, беременность может развиваться почти до окончания своего срока без осложнений и только в родах может произойти иммунологический конфликт, что окажется фатальным для ребенка. Ведение случаев Келл-иммунизации осуществляется по той же самой схеме, что для случаев резус-несовместимости. Около 85% населения планеты не имеют фактора Келл и вероятность гемолитической болезни плода по этому фактору невысокая.

Система Даффи встречается чаще у лиц кавказоидной расы (народы северной и центральной Европы, арменоидная и альпийская группы). Число и размеры площадок на эритроцитах плода к системе Даффи больше, чем к системе Келл, но меньше, чем к D-резусу. Антитела к антигенам системы Даффи чаще относятся к иммуноглобулинам класса G, но могут быть и иммуноглобулинами класса М. Изоиммунизация по системе Даффи возможна при переливании крови или при наличии у матери длительно существующей бактериальной инфекции.

Сенсибилизация по антигенам Келл и Даффи в России встречается крайне редко.

Система АВО. Изосерологический конфликт по системе АВО может возникать у первобеременных и способен повторяться при последующих беременностях. У подавляющего большинства изосенсибилизированных женщин с каждой последующей беременностью увеличивается вероятность усиления степени тяжести поражения плода, особенно у женщин, не получавших необходимую терапию и профилактику развития изосенсибилизации.

При групповой несовместимости крови матери и плода происходит внутрисосудистый лизис эритроцитов, но это имеет место вдали от печени и селезенки, где возникает образование антител. В этом случае разрушенные (лизированные) эритроциты не являются сильными, активными антигенами.

У женщин-вирусоносителей (грипп, герпес, гепатит, ЦМВ-инфекция и др.) и перенесших малярию, частые простудные и воспалительные заболевания уже в первую беременность может развиться сенсибилизация к антигенам плода и наблюдаться рождение ребенка с гемолитической болезнью. Сочетание изосенсибилизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.

Антигены системы АВО обладают выраженной антигенностью. Следует помнить, что сенсибилизация к антигенам этой системы может возникнуть и в детском возрасте как следствие прививок.

Отличительной особенностью иммуноконфликта по системе АВО является более позднее появление признаков гемолитической болезни у новорожденного. Как правило, только на 3-6-й день жизни начинает появляться желтушное окрашивание кожи ребенка, что нередко констатируется как физиологическая желтуха, и только при тяжелых формах гемолитической болезни, которая наблюдается в одном случае на 200-256 родов, своевременно устанавливают правильный диагноз. Такие несвоевременно диагностируемые формы гемолитической болезни новорожденных по системе АВО нередко оставляют последствия у детей.

Уникальность группы крови каждого человека особенна. Всего их четыре: 0, А, В, АВ (первая, вторая, третья, четвертая). Также, у каждого жителя на Земле один-единственный – положительный или отрицательный. Эти данные о крови важны при медицинских вмешательствах, при донорстве крови, во время вынашивания плода у женщин. Они не менее важны в самом начале формирования плода. В современной родильной практике встречаются случаи несовместимости группы крови матери и ребенка. В ситуации, когда, к примеру, резус-факторы с плодом разные, маме нужно пристальное наблюдение врача.

У женщины положительный резус-фактор. Возможно, раньше ей проводили или вводили некоторые лечебные препараты, имеющие в своей основе компоненты кровяных клеток. Вследствие этого, в тканях и клетках могла начаться сенсибилизация – повышенная чувствительность клеток или тканей к вводимому раздражителю, резус-фактору – что-то вроде аллергии. По этой причине организм начинает осуществлять защитные реакции и производить , абсолютно безопасные для организма матери, но, потенциально вредные для малыша.

Важным моментом является возможность повышения чувствительности только тогда, когда у матери , а у ребенка положительный. Если полярности обратны, то это ничем не лучше. Женский организм начнет защитную реакцию в любом из случаев, разрушая эритроциты в крови младенца, что может привести к тяжелой анемии или, что хуже, гемолитической болезни.

С давних времен рождались слабые или вовсе мертвые дети. Современная медицина может решить эту проблему – ученые разработали препарат и выделили иммуноглобулин. Это иммуностимулирующая составляющая нашей крови. Сделав такую инъекцию на 28-ой неделе беременности, опасность родов снижается почти до нуля. Когда у ребенка положительный резус-фактор, необходимость инъекций отпадает.

Резус-несовместимость

Из абзацев выше следует, что наблюдаются в обоих случаях полярного несоответствия резусов матери и ребенка. Такое отклонение может быть чреватым для малыша. Дело в том, что женский организм начинает «защищаться» от плода: образовавшиеся антитела в крови ребенка разрушают его эритроциты, меняя структуру крови. С каждой последующей беременностью, риск становится все выше и выше. Медики не советуют женщинам, страдающим резус-несовместимостью крови, рожать более двух раз из-за высокой вероятности выкидыша.

Начало оздействия двух групп крови друг на друга приходится на двенадцатую неделю беременности, поскольку именно в этом возрасте плода начинается формирование у него собственной крови. У ребенка начинает прогрессировать эритроциточная недостаточность, гипоксия () тканей и органов, что влечет за собой серьезное отклонение в обмене веществ. Для матери это не является существенной угрозой, а вот для ребенка это теоретически смертельная опасность.

Как говорилось ранее, опасность при таком отклонении, главным образом, грозит ребенку. В случае, даже если он родится и выживет, у него могут быть серьезные болезни. Наиболее распространен случай, когда новорожденный появляется на свет с различными формами и умирает в течение нескольких часов. Если болезнь еще не успела прогрессировать, то это немногим отсрочит гибель младенца. Такие случаи встречаются исключительно редко, поскольку у таких детей неполноценная кровь и ее циркуляция не происходит должным образом.

Одним из наиболее встречаемых заболеваний новорожденных при несовместимости крови и резусов является желтушная форма. Она характеризуется тем, что некоторые внутренние органы увеличиваются в своем объеме, и сама по себе протекает очень тяжело и быстро прогрессирует. Такую симптоматику можно заметить уже на первых днях жизни. У ребенка буквально «взрывается» , что отрицательно сказывается только на материнском организме. Распад эритроцитов стимулирует рост билирубина, что очень плохо влияет на работу внутренних органов, но, если он в кровяном «депо» перерабатывается, то это не опасно ни для ребенка, ни для матери.

Аборты при несовместимости

Женщине с абсолютно любым резус-фактором нельзя делать аборты – такой факт констатирует современная медицина. На сегодняшний день существует медицинское вмешательство разных уровней, позволяющее даже больному плоду сохранить жизнь. Главное, что нужно помнить – аборты при несовместимости крови и резус-факторов недопустимы.

Групповой конфликт

Помимо рассмотренной несовместимости, есть еще и групповой конфликт крови матери и ребенком. При разных матери и ребенка, в организме первой начинают вырабатываться специальные клетки, вызывающие разрушение кровяных клеток ребенка. Такая несовместимость крови матери и ребенка встречается чаще, нежели несовместимость по резусу.

Причины несовместимости

При попадании в организм инородных клеток и бактерий, он начинает бороться с ними и вырабатывать антитела, при этом запоминая их и вырабатывая к ним дальнейший иммунитет. Так происходит и с материнской и младенческой группами крови.

Причиной возникновения несовместимости матери и ребенка по резус-фактору и группе крови является слияние изначально разных родительских кровей. Это и является ответом на вопрос: почему происходит несовместимость.

Планирование беременности

Первым шагом перед зачатием плода должно быть и резус-факторов! Умалять значения крови в жизни человек не стоит – в вышеприведенных абзацах указаны весомые аргументы, подтверждающие ее значимость.

Не бойтесь планировать беременность, ведь рождение ребенка – это самый главный шаг в жизни. Не забывайте обращаться при необходимости за помощью к врачам.

Каждый человек имеет свою группу крови, например О,А,В,АВ и соответственно резус-фактор – отрицательный или положительный. Эти данные имеют важное значение не только при беременности, но и при переливании крови или при проведении некоторых операций. Не менее важную роль в формировании малыша играет тоже группа крови и резус-фактор, особенно, когда возникает несовместимость матери и ребенка.

Опасность родов

Еще давным-давно у женщин с резус-отрицательной кровью новорожденные сразу погибали или рождались слишком ослабленными. На сегодняшний день данную проблему можно предотвратить, так как для этого существуют специальные препараты. Это может быть иммуноглобулин, который делают из крови человека. Данную инъекцию необходимо сделать матери на 28 неделе беременности и обязательно повторить в течение трех дней после родов, если у ребенка резус-положительный.

В том случае, если у новорожденного отрицательный резус, то иммуноглобулин можно не вводить. Таким образом, с помощью данного препарата можно предотвратить рождение нездорового ребенка или вовсе его смерть. Несовместимость тогда будет исчерпана.

Резус-несовместимость крови

Проблема наблюдается не только тогда, как у матери положительный, а у ребенка отрицательный резус, но и когда все наоборот. Если у малыша резус-положительный, а у матери отрицательный, то возникает несовместимость и плод может заболеть.

Организм женщины тоже начинает вырабатывать антитела против ребенка. Когда такие новообразовавшиеся антитела попадают в состав крови малыша, то склеивают и разрушают эритроциты. При каждых повторных беременностях, конфликт резуса становится все более выразительным, а следовательно для повторных беременностей опасность становится все более выраженной. Врачи в таких случаях рекомендуют рожать не больше двух раз, так как в будущем можно просто не дождаться рождение малыша.

Все воздействие начинает происходить уже с 12 недели беременности, так как именно с этого времени у ребенка начинает формироваться состав крови, то и воздействие на него с боку антител матери тоже усиливается. В то время как у плода возникает недостаток эритроцитов, начинает развиваться гипоксия тканей и всех органов, что провоцирует нарушение обмена веществ крови. Тогда для матери ничего не является угрозой, а вот ребенок может погибнуть, даже не родившись.

Заболевания новорожденных при несовместимости

Так как уже было сказано выше, что в основном опасность представляет для не родившегося ребенка и, если он выживет в чреве матери, то все же может родиться больным. В большинстве случаев возникает отечная форма гемолитической болезни и новорожденные погибают уже в первые часы жизни.

Почему происходит несовместимость?

Если не вдаваться в медицинские подробности, то можно сказать по простому, что любая кровь индивидуальная и при попадании в нее чужих клеток, она начинает с этим бороться. Это происходит точно так же как и при вирусных инфекциях, когда повышается температура тела и человек начинает плохо себя чувствовать. Тоже самое происходит и при беременности, когда группа крови матери не такая, как у малыша. В это время и начинает происходит отторжение чужих клеток, вырабатывая как можно больше защитных антител. Тогда малыш начинает понемногу заболевать все больше и больше, так как сила клеток крови матери больше, чем его.

В самых значительных ситуациях дети рождаются мертвыми или сильно больными и длительность их жизни не превышает несколько дней . Встречаются случаи, когда детки рождаются совершенно здоровыми и групповой конфликт не влияет на их состояние здоровья и крови в частности. Так же это не влияет на продолжительность их жизни и на общее состояние.

Планирование беременности

Поэтому, супружеская пара перед планированием ребенка должна определить группу крови женщины и мужчины, чтоб можно было предварительно составить прогноз группы будущего малыша. Такие анализы сделать достаточно просто и для этого ничего особенного не требуется. Только ваше желание и немного терпения.