Приводят к травмированию кожи что. Нарушения кожных покровов и повреждения кожи презентация к уроку по биологии (8 класс) на тему. Причины нарушений кожных покровов

Томас Б. Фитцпатрик, Джеффри Р. Бернард (Thomas В. Fitzpatrick, Jeffrey R. Bernhard)

Кожа - один из наиболее чувствительных индикаторов серьезного заболевания: даже нетренированным глазом можно различить ее цианотичность, желтушность или пепельно-серую бледность при шоке. Опытный врач должен уметь определять слабые кожные проявления опасных для жизни заболеваний и знать те диагностические критерии, по которым диагностируют заболевания других систем органов. Кожные проявления часто имеют решающее значение для постановки окончательного диагноза. Так, некоторые кожные «маркерные синдромы», например узловая эритема, могут свидетельствовать о многосистемном заболевании и требуют соответственно тщательной медицинской оценки.

Кожа (рис. 48-1) состоит из трех слоев: 1) эпидермиса-поверхностной части, включающей в себя клетки двух основных типов (кератиноциты и меланоциты); 2) дермы, на которой покоится эпидермис; она представляет собой комплекс соединительнотканных элементов, нервов, кровеносных и лимфатических сосудов, телец, придатков кожи и некоторых клеток (тучные, фибробласты, гистиоциты); 3) подкожной жировой клетчатки (подкожная ткань), действующей как мягкая прослойка между наружными слоями и подлежащей костью. Кератиноциты продуцируют и накапливают в цитоплазме промежуточные нити кератина. Они постоянно сменяются, для их дифференцировки и созревания достаточно около 27 дней. В процессе созревания кератиноцит теряет ядро, сохраняя только цитоплазму, превращающуюся в высокоорганизованную двухфазную систему кератиновых нитей, погруженных в аморфный матрикс, что во многом сходно с клетчаточно-лигниновой системой древесного волокна, за которой признается высокая степень сопротивляемости растяжению и давлению. Безъядерная наружная часть эпидермиса (stratum corneum) действует как плотная кератиновая мембрана. Этот роговой слой функционирует практически в качестве водонепроницаемого барьера между внутренней жидкостной средой и средой внешней. Это главный кожный барьер, предупреждающий потерю жидкости организмом и проникновение в него токсических агентов. Он выполняет функции и пассивной мембраны: некоторые вещества проходят через кожу путем пассивной диффузии по направлению градиента концентрации.

Кожа обладает относительно ограниченным количеством патологических реакций. Если представить конкретные кожные поражения литерами алфавита, то их группы, образно говоря, будут формировать слова и фразы. Опытному специалисту это позволяет распознавать клинически значимые синдромы или установить диагноз. У большинства больных изменения на коже, обнаруживаемые терапевтом, сопоставимы с таковыми при одной из групп синдромов (см. табл. 47-3) или типов повреждений кожи (см. табл. 47-1). Эти кожные изменения или клинические проявления могут представлять собой один тип повреждения, например пузырек или узелок, или скопление кожных элементов разного типа, например папул или везикул. Единичные или множественные элементы могут обнаруживаться в любой части тела, при некоторых патологических процессах границы их не определяются: такой тип диффузного поражения встречается при системном склерозе и нарушениях пигментации.

Рис. 48-1. Анатомия кожи (с разрешения Frank H. Netter).

Кожные проявления системных заболеваний, такие как генерализованный зуд (см. гл. 50), чувствительность к свету (см. гл. 52), и злокачественного процесса во внутренних органах в настоящем разделе не обсуждаются. Реакции со стороны кожи при заболеваниях других органов, например гиперпигментация при болезни Аддисона (см. гл. 51) или пятна цвета кофе с молоком при нейрофиброматозе, также обсуждаются в соответствующих разделах.

При попытке определить конкретный тип поражения кожи важно установить первично пораженный элемент кожи, т. е. эпидермис, дерма, кровеносные сосуды или подкожная жировая клетчатка. Такой метод способствует совершенствованию диагностических возможностей врача, поскольку число болезней, вызывающих патологические изменения в каждом из этих компонентов кожи, ограничено. Например, хотя многоформная эритема и вызывает изменения в дерме и эпидермисе, первично при ней в процесс вовлекаются кровеносные сосуды, эритематозные же пятна объясняются вторичным вовлечением в процесс других компонентов, воспалительный процесс ведет к развитию клеточных инфильтратов, определяемых клинически в виде папул, к разрушению базальной мембраны и формированию пузырей.

Классификация повреждения по первичному элементу

Эпидермис

Шелушащиеся пятна, папулы или бляшки. Генерализованные шелушащиеся пятна, папулы или бляшки относятся к частым и существенным диагностическим признакам, на которые обычно обращает внимание больной (см. рис. 47-2, 47-3, 47-11).

Внезапное появление симметричных шелушащихся эритематозных пятен или папул часто свидетельствует о реакциях гиперчувствительности на лекарственные препараты. Шелушащиеся эритематозные папулы на волосистой части головы и разгибательных поверхностях рук и ног заставляют думать о псориазе. Псориазные элементы часто особенно выражены в подверженных многократным травмам местах (локтевые и коленные суставы). Над псориатическими папулами или бляшками часто возвышаются серебристо-белые, напоминающие слюду чешуйки, которые можно относительно легко удалить по слоям. Количество базальных клеток эпидермиса при псориазе многократно увеличивается. Этот рост популяции базальных клеток уменьшает сроки обновления эпидермиса с 27 дней в норме до 3-4 дней. По мере ускорения миграции эпидермальных клеток из базального слоя к поверхности кожи нарушается процесс созревания клеток и кератинизации (см. рис. 47-12, А), что определяет локализацию морфологических и биохимических изменений. Наряду с гиперплазией базальных клеток усиливается метаболизм. ускоряются синтез и распад нуклеопротеидов, что приводит к усиленному выведению с мочой метаболитов нуклеиновых кислот, например мочевой кислоты. Кроме того, в связи с необходимостью обеспечить ускорение клеточного деления пролиферируют субэпидермальные сосуды. Эти многочисленные цитологические, гистологические, гистохимические и биохимические изменения рассматривают в настоящее время скорее как результат, нежели причину развития заболевания. Единственным существенным моментом, известным в настоящее время в отношении основной причины псориаза, является наследование предрасположенности к нему. Эрозивное заболевание суставов, псориатический артрит обсуждаются в соответствующей главе.

Лечение при псориазе все еще остается в компетенции дерматолога. При локализованном псориазе у большинства больных наиболее эффективны местно-действующие кортикостероиды, препараты дегтя, ультрафиолетовое облучение или воздействие солнечного света. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в небольшие упругие пластинки. Системное их введение не только неэффективно, но может вызвать генерализацию процесса. Некоторых больных с генерализованным псориазом необходимо лечить комплексно химиотерапевтическими препаратами, особенно метотрексатом, способным подавлять размножение клеток в большей мере, чем их функцию, т. е. кератинизацию.

В 1974 г. была предложена новая форма фотохимиотерапии, при которой мощное длинноволновое ультрафиолетовое облучение производили на фоне приема больным метоксалена. Этот метод может заменить многие другие. При так называемом ПУФЛ-лечении (псорален в сочетании с ультрафиолетовыми лучами) за 2 ч до общего облучения тела с помощью специальной системы, позволяющей получать преимущественно УФЛ с длиной волны 320-400 нм (УФЛ-А), больной должен принять внутрь псорален (П). Для появления эритемы или достижения ремиссии при псориатических повреждениях само по себе облучение неэффективно, одяако в присутствии одного из псораленов (метоксален) УФЛ-А превращается в действенный светоактивный фактор и после его многократного применения интенсивность псориатических изменений уменьшается. Механизм подобного действия, возможно, отчасти объясняется связыванием псоралена с ДНК под влиянием УФЛ-А. Проведенный в ряде клиник США и Европы анализ более 5000 бальных показал высокую эффективность фотохимиотерапии на фоне приема метоксалена при выраженном псориазе: более чем 80% больных были полностью излечены через 3-4 нед лечения (2-4-кратное облучение в неделю). Впоследствии желательно проводить поддерживающие сеансы облучения еженедельно или реже. Несмотря на то что метоксаленовая фотохимиотерапия эффективна, она требует специальных знаний и оборудования для точного расчета УФЛ-А;

ПУФЛ-терапия рекомендуется только больным с инвалидизирующей формой псориаза, поскольку к отдаленным последствиям лечения относится преждевременное старение кожи, ее рак у некоторых восприимчивых больных (т. е. при воздействии мышьяка в анамнезе или ионизирующей радиации), катаракта. В исключительных случаях инвалидизирующего и стойкого псориаза может оказаться необходимым комбинировать ПУФЛ или УФЛ-В (ультрафиолетовые лучи со средней длиной волны) с другими средствами, например с системным введением метотрексата после курса облучения или в комбинации с ним.

Терапевт не всегда учитывает возможную роль псориаза как причину инвалидизации или изменения внешности больного. В США псориазом больны 2- 8 млн человек, при этом около 100000 в серьезной форме.

При глюкагономном синдроме псориазоподобные изменения появляются на коже лица, нижней части живота, ягодиц, паховой области, промежности, ног. Иногда их трудно отличить от изменений при подостром течении псориаза, но часто они отличаются поверхностным некрозом в центре пластинок. Присоединяются также стоматит и анемия, у больного отчетливо уменьшается масса тела. Гипергликемия может отсутствовать. Изъязвления быстро исчезают после удаления глюкагонсекретирующей опухоли поджелудочной железы. Псориазоподобные изменения на коже встречаются и при синдроме Рейтера (keratoderma blennorrhagicum), грибовидном микозе (кожная Т-клеточная лимфома), монетовидном экзематозном дерматите, парапсориазе, некоторых реакциях на лекарственные препараты и дерматофитозе..

Симметрично расположенные на ладонных и подсиивенных поверхностях шелушащиеся пятна или папулы часто принимают за проявление вторичного сифилиса, при этом очень часто отмечают генерализованную лимфаденопатию и изъязвления в полости рта.

Довольно банальные и часто ставящие врача в тупик генерализованные шелушащиеся высыпания появляются при розовом лишае. В этом случае чешуйка очень истончена на периферии очага поражения и формирует своего рода «воротничок», в центре шелушение может отсутствовать. Розовый лишай обычно распространяется по типу хвойного дерева, что особенно заметно на спине. Не всегда, но довольно часто за несколько дней до генерализации процесса на коже появляется единичное изолированное шелушащееся пятно-предвестник.

Шелушащиеся пятна и папулы образуются при дерматофитозе и кандидозе, поэтому в любом случае шелушения необходимо исследовать некоторые чешуйки на предмет выявления мицелия (см. «Лабораторные тесты» в гл. 47).

Восприимчивость к поверхностному дерматофитозу вариабельна и, по-видимому, по крайней мере частично зависит от реактивности организма. Изменчив и эффект приема гризеофульвина внутрь: он зависит от локализации инфекции. Гризеофульвин эффективен даже при лечении короткими курсами при грибковых поражениях кожи волосистой части головы, туловища, паховой области, но даже при длительном лечении редко удается справиться с поражением кожи кистей, ногтей пальцев рук и ног. При инфицировании подошвенной поверхности, кожи туловища, паховой области высокоэффективно местное лечение любым из противогрибковых препаратов имидазольного ряда, но оно безрезультатно при поражении ногтей пальцев рук и ног.

Другая большая группа грибковых инфекций представлена кандидамикозами. Они совершенно не реагируют на воздействие гризеофульвина, принимаемого внутрь, и вызываются главным образом Candida albicans, иногда С. tropicalis, С. krusei и С. stellatoidea. С. albicans может обитать как сапрофит в желудочно-кишечном тракте и влагалище, особенно у беременных или у женщин, принимающих пероральные контрацептивы или антибиотики широкого спектра действия. Вместе с тем эти инфекции настолько связаны с сахарным диабетом, что все больные с кандидамикозами независимо от пола должны быть обследованы на предмет выявления этого заболевания.

Несмотря на то что С. albicans относится к обычным сапрофитным грибам, обитающим во влагалище и желудочно-кишечном тракте, он редко выделяется с участков здоровой освещаемой кожи. Он может проникать в эпидермис при высокой влажности кожи и ее мацерации. Таким образом, кандидамикоз обычно возникает в участках опрелостей (под молочными железами и в области пупка, паха, в подмышечных ямках) и в слизистой оболочке полости рта и влагалища. С. albicans обычно служит причиной хронической паронихии. При кандидамикозных инфекциях, в процесс могут вовлекаться легкие, мочевыводящие пути и сердце.

Лечение при кандидамикозе кожи и слизистых оболочек зависит от локализации инфекции и типа повреждения. С мацерацией кожи следует бороться путем подсушивания соответствующего участка воздушным потоком. В местах опрелостей очень полезно накладывать примочки и присыпки с нистатином. Его прием внутрь при кожных кандидамикозах неэффективен. При неизлеченном кандидамикозе неизбежна его передача половым путем. Наиболее успешным методом лечения при грибковой паронихии является применение 2% спиртового раствора генцианового фиолетового. В ряде случаев, например при хроническом слизисто-кожном кандидамикозе, показано системное введение кетаконазола.

Без посева дифференцировать дерматофитоз, вызванный одним из указанных типов грибков, от кандидамикоза затруднительно, если вообще возможно. Непосредственное изучение чешуек шелушащегося высыпания в зоне опрелости не имеет диагностического значения, поскольку мицелий может быть выявлен как при дерматофитозе, так и при кандидамикозе, однако споры обнаруживаются лишь при кандидамикозе. Терапевты слишком часто начинают применять противогрибковые препараты местного действия или Гризеофульвин, не установив тип высыпания: дерматофитоз или кандидамикоз. Поскольку вводимый парентерально Гризеофульвин неэффективен при кандидамикозе, а дерматофиты устойчивы к нистатину, применение этих препаратов при неуточненных высыпаниях может привести к пролонгированию заболевания. Более новые препараты, например галопрогин и миконазол, эффективны как при дерматофитозе, так и при кандидамикозе.

Из-за увеличения числа больных, леченных химиопрепаратами по поводу лейкоза и других неопластических процессов, грибковые заболевания приобрели в медицине новое звучание. Больные, к которым относятся и реципиенты почек, подвержены воздействию почти всех сапрофитных грибов, вторгающихся в их ткани.

Везикулы и пузыри. Ряд заболеваний (многоформная эритема и поздняя кожная порфирия) может сопровождаться формированием везикул и пузырей, которые, однако, относятся к проявлениям некоторых бактериальных и вирусных инфекций, аллергического контактного дерматита (например, в связи с ядовитым плющом), травм, термических и химических ожогов и, что наиболее важно, буллезных заболеваний неизвестной этиологии (пузырчатка и пемфигоид).

При опоясывающем и простом герпесе формируются групповые пузырьки, при ветряной оспе - изолированные, дискретные везикулы. В определении их природы существенную роль играет проба Цанка (см., о методах лабораторных исследований в гл. 47). Гигантские эпителиальные клетки обнаруживаются при простом и опоясывающем герпесе и ветряной оспе, но отсутствуют при коровьей и обычной оспе. Природу везикулы или пузыря можно выявить при биопсии кожи независимо от их внутри- (вирусные инфекции и пузырчатка) или субэпидермальной (буллезный пемфигоид) локализации (см. рис. 47-7-47-9).

Везикулы, выстраивающиеся в виде линейных полосок, типичны для дерматита, развивающегося в результате контакта с ядовитым плющом. Наиболее надежным диагностическим признаком как аллергического, так и первичного контактного дерматита служит локализация везикул в участках кожи, подверженных воздействию соответствующего фактора. Изолированные везикулы и пузыри на коже дорсальной поверхности кистей и лица-могут быть единственным проявлением поздней кожной и смешанной порфирии. В первом случае диагноз может быть быстро подтвержден путем исследования мочи с помощью лампы Вуда. Эти больные не страдают светочувствительностью, хотя топография поражений позволяет полагать, что солнечный свет играет некоторую роль в их локализации.

Изолированные рассеянные пузыри у взрослых представляют собой серьезную проблему с точки зрения диагностики и лечения. Буллезный пемфигоид и пузырчатк.а протекают хронически и встречаются преимущественно у взрослых. Пузырчатка имеет серьезные последствия для больного. Эти два заболевания следует дифференцировать с помощью биопсии кожи и иммунофлюоресцентных методов. Только по клинической картине невозможно дифференцировать буллезный пемфигоид, протекающий хронически и доброкачественно, от вульгарной пузырчатки, серьезного заболевания, неизбежно заканчивающегося смертью больного, если он. не получает иммунодепрессантов. Различают четыре самостоятельных вида пузырчатки, но самым важным с точки зрения распознавания для терапевта является вульгарная пузырчатка. Она может начинаться на слизистой оболочке полости носа или рта, поэтому больной нередко обращается вначале к стоматологу или оториноларингологу по поводу незаживающих эрозий в гортани (хрипота), полости рта или носовых кровотечений. Повреждения имеют тенденцию к распространению на другие участки без каких-либо закономерностей, но с преимущественной локализацией в области пупка, волосистой части головы, туловища. Вульгарная пузырчатка встречается преимущественно у лиц среднего возраста (40-60 лет) и редко у лиц в возрасте до 17 лет и старше 75. С самого начала клинически она проявляется образованием в коже дряблых пузырей, легко разрывающихся и редко увеличивающихся до больших размеров. Эрозии, образующиеся на месте лопнувшего пузыря, увеличиваются по площади за счет отслоения эпидермиса, что ставит серьезную проблему борьбы с вторичной инфекцией и поддержания жидкостного равновесия; примерно те же трудности возникают при лечении больных с обширными-ожогами. Слизистые оболочки полости рта и носа поражаются почти у всех больных, более чем в половине случаев первыми проявлениями заболевания оказываются повреждения слизистой оболочки полости рта. Чаще вначале они немногочисленны и в течение нескольких недель могут сохранять первоначальные размеры. Затем процесс распространяется на другие участки кожи.

Диагноз пузырчатки ставится на основе светооптического изучения биоптатов раннего пузырька и прямой иммунофлюоресценции. К наиболее ранним изменениям при вульгарной пузырчатке относится межклеточный отек, вслед за которым исчезают межклеточные мостики в глубоких слоях эпидермиса (см. рис. 47-9, А). В связи с этим ослабляются связи между эпидермальными клетками (акантолиз) и образуются щели, а затем и пузыри чаще всего в супрабазальном слое. Другими словами, базальные клетки, будучи отделенными одна от другой, сохраняют связь с дермой подобно надгробиям.

Инммунофлюоресценция позволяет выявить в сыворотке больных пузырчаткой IgG-антитела, специфичные для межклеточного вещества кожи и слизистых оболочек, и по их локализации дифференцировать пузырчатку от пемфигоида. При пузырчатке флюоресценция обнаруживается точно в местах акантолиза, поскольку IgG связаны с межклеточным гликокаликсом эпидермальных клеток. При буллезном же пемфигоиде антитела взаимодействуют с антигеном в области базальной мембраны и флюоресценция отмечается именно в этой зоне.

Вполне эффективно при пузырчатке парентеральное введение кортикостероидов, иногда в сочетании с азатиоприном. У некоторых больных желаемый результат может быть получен только за счет применения этого препарата.

Пустулы. Эта кожная реакция (см. рис. 47-10) может быть следствием инфекционного или асептического воспалительного процесса. Пустулы могут возникнуть из предшествующих пузырьков любой этиологии. Инфицирование пио-генными бактериями, особенно стафилококками и некоторыми видами грибов и микобактерий, может приводить к развитию пустул без пузырьковой стадии. Из причин неинфекционной природы следует отметить угри, пустулезный псориаз и гиперчувствительность к препаратам, особенно к сульфаниламидам, йодидам и бромидам. Пурпурные пустулы на руках и ногах характерны для диссеминированной гонококкцемии, но могут встречаться и при других формах бактериального сепсиса.

Экссудативные (импетигинозные) высыпания. Острая инфекция, вызванная грамположительными кокками, может развиться первично или наслаиваться на экзематозный дерматит, а иногда на любое везикулобуллезное заболевание, и характеризуется появлением струпьев (см. рис. 47-13). Этот процесс в коже ведет к таким же последствиям, что и стрептококковый фарингит, поскольку острый гломерулярный нефрит развивается у значительной части больных дерматитом с высыпаниями. Эти больные должны получать полный курс лечения антибиотиками, вводимыми парентерально.

Экзематозный дерматит. Этот вид повреждения кожи представляет собой типичную воспалительную реакцию на воздействие как эндогенных, так и экзогенных факторов, а не самостоятельную нозологическую единицу. Его необходимо, следовательно, определять этиологически оправданным термином, а именно «а топический экзематозный дерматит». Это заболевание требует серьезного внимания из-за очень высокой частоты поражений кожи. Около 1/3 всех наблюдавшихся дерматологами больных в США страдали экземой, что явилось причиной неисчислимых потерь трудового времени и снижения производительности труда. Некоторые формы экзематозного дерматита приведены в табл. 48-1 и 48-2 (см. также рис. 47-8 и 47-11). Из всех нарушений подобного рода именно атопический экзематозный дерматит наиболее важен для терапевта. Более чем у 30% больных развиваются нарушения дыхания аллергической природы (астма и сенная лихорадка). Кроме того, заболевание продолжается в течение 15-20 лет. У 15% лиц молодого возраста развивается катаракта. Наконец, больные с атоническим экзематозным дерматитом особенно восприимчивы к таким инфекциям, как простой лишай и коровья оспа. У большинства из них повышен уровень IgE в сыворотке. Уменьшить интенсивность стойкого зуда очень трудно, наиболее результативно местное применение кортикостероидов, дегтярных гелей, масляных ванночек, смягчающих мазей и предотвращение эмоционального напряжения.

Эритродермальный синдром (эксфолиативный дерматит). Это серьезное заболевание может развиться как реакция на препараты, осложнять генерализоианное распространение дерматита (например, псориаз) или атопический дерматит или же сочетается с лимфомой и лейкозом. Синдром проявляется в виде генерализованных эритематозных шелушащихся высыпаний на всей поверхности кожи и имеет большое значение из-за системных нарушений в результате массивного и продолжительного шелушения кожи. Выраженность метаболических изменений в ответ на шелушение зависит от длительности и тяжести самого процесса. Значительные нарушения метаболизма при хроническом эксфолиативном дерматите наступают при скорости шелушения порядка 17 г/мм2 в сутки. У больных с этой формой дерматита могут быть выявлены отрицательный азотистый баланс, отеки, гипоальбуминемия и уменьшение мышечной массы. Другая заметная особенность этих больных заключается в больших внепочечных потерях воды из-за отчетливого повышения ее трансэпидермального выхода через нарушенный кожный барьер. Течение эксфолиативного дерматита определяется его этиологией: в настоящее время это заболевание не представляет загадки у больных с псориазом или атопическим дерматитом, но при лимфоме и лейкозе прогноз заболевания неясен. Около 60% больных с эксфолиативным дерматитом выздоравливают в течение 8-10 мес, 30% - умирают, у 10% больных лечение неэффективно.

Диффузная или ограниченная (очаговая) атрофия. Эпидермальная атрофия проявляется почти полной прозрачностью эпидермиса и связана с уменьшением числа энидермоцитов. Подвергающийся атрофии эпидермис может сохранять признаки здоровых клеток, атрофия часто сопровождается изменениями в дерме. Ограниченная форма атрофии сопровождает дискоидную красную волчанку, диабетический липоидный некробиоз, встречается при атрофических полосах растяжения кожи, диффузной атрофии эпидермиса, при старении и склеродермии.

Наиболее существенным нарушением при атрофическом типе является диабетический липоидный некробиоз- (НЛД). Такие поражения обычно бессимптомны, появляются чаще у женщин в местах, подверженных травматизации, например на передней и латеральной.поверхностях голени, могут появиться также на коже рук и даже лица. Вначале образуется небольшого размера возвышающийся узелок с отчетливыми краями красноватого цвета,

Таблица 48-1. Типы экзематозного дерматита неизвестной этиологии

Термин используется многими клиницистами по меньшей мере в связи с четырьмя типами экзематозного дерматита, которые могут проявляться только на кистях (атопический экзематозный, аллергический контактный экзематозный, монетовидный экзематозный и дисгидротический экзематозный дерматиты). Не исключено, что контактные раздражители, действию которых часто подвержена кожа кистей, играют роль провоцирующих или отягощающих факторов в развитии одного из перечисленных типов экзематозного дерматита.

Подобные высыпания считают проявлениями экзематозного дерматита, но необходимые клинические описания и данные о результатах биопсии кожи часто отсутствуют. Например, конституционный диатез и контактный дерматит, который постепенно (по мере развития атрофии кожи) увеличивается и уплощается, становится не столь высоким. Кожа приобретает цвет от коричневато-желтого до оранжевого, в ней можно четко видеть кровеносные сосуды из-за ровности, истончения и прозрачности атрофичного эпидермиса. Для НЛД типично вялое течение, но могут появиться неглубокие изъязвления, не поддающиеся воздействию медикаментозных средств. По всей вероятности, НЛД может развиться у лиц с невыявленным сахарным диабетом, но достаточно полных обследований больных этой группы с помощью тестов на толерантность к глюкозе, в частности на толерантность к кортизон-глюкозе, не было проведено. При НЛД в дерме появляются очаговые изменения, представляющие собой бесклеточные и интенсивно инфильтрированные эозинофилами участки некроза, окруженные зонами воспаления. Главным признаком служит гранулематозное воспаление с эпителиоидными клетками, гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками. В процесс всегда вовлекаются кровеносные сосуды, эндотелий которых пролиферирует, а иногда происходит окклюзия артериол и глубоких артерий дермы; стенки капилляров утолщаются, в них накапливается ШИК-положительный материал. Некоторые больные излечиваются с помощью осторожных инъекций в очаги поражения суспензий ацетонида триамсинолона.

Таблица 48-2. Типы экзематозного дерматита, этиология, которого известна

Гипомеланозные пятна, диффузный гипомеланоз, гипермеланозные пятна и синдром диффузного коричневого гипермеланоза см. в гл. 51.

Папулы и узелки (с воспалением и без него). При неизмененном эпидермисе (т. е. без шелушения) папулы и узелки могут иметь цвет здоровой кожи, быть эритематозными, иногда слабо пигментированы (желтый или коричневатый цвет). Поскольку они могут быть проявлениями более значимого патологического процесса общего характера, например саркоидоза, гистоцитоза X, туберкулеза, лимфомы или метастазов рака, для установления окончательного диагноза необходима биопсия дермальных папул и всех узелков. Поскольку дермальные узелки появляются и при глубоких грибковых поражениях, например при кокцидиоидомикозе, необходимо произвести биопсию не только для исключения их злокачественности, но и для посева части иссеченной ткани на предмет выявления грибов. Для посева ткань узелков измельчают пестиком в ступке. Если узелки напоминают лепрозные или туберкулезные, необходимо тщательно исследовать гистологические препараты на предмет обнаружения кислотоустойчивых бактерий. Материал, полученный с участков кожи, в которых обычно локализуется лейшманиозный процесс (лицо и руки), необходимо тщательно изучить на присутствие лейшманий.

Папулы и узелки с признаками воспаления или без них могут возникать при патологии сальных желез. Последние широко распространены в коже лица и волосистой части головы, хотя обнаруживаются и в коже малых половых губ и мошонки, туловища, соска молочной железы и век. Сальная железа относится к голокриновым железам, характеризующимся слущиванием всей клетки в выделительный проток. Выделяемое ею кожное сало представляет собой сложную липидную смесь сквалена (основной продукт стероидного цикла), триглицеридов и сложных восковых эфиров. Работа сальных желез регулируется андрогенами, выделяемыми половыми железами. У женщин в отличие от мужчин важным фактором, участвующим в поддержании функции сальных желез, могут быть андрогены надпочечников. Основным заболеванием этих желез бывают обыкновенные угри (acne vulgaris), преимущественно на лице, в меньшей мере на спине, груди и плечах. На коже появляются папулы и узелки с воспалительной реакцией и без нее. Невоспаленные папулы, называемые угрями, могут быть открытыми (черноточечные) или закрытыми (белоточечные). Закрытые угри представляют собой предшественники папул, пустул и больших воспалительных узелков. Кроме того, могут появиться разного размера кисты и рубцы, типичный угревой рубец имеет вид четкого углубления с отверстием. Пустулезные и кистозные изменения, несмотря на обилие гнойного экссудата, при котором вполне эффективен разрез, обычно стерильны, но могут содержать Propionibacterium acnes.

Первопричина образования угрей как закрытого, так и открытого типа пока точно неизвестна, но исходным гистологическим феноменом при этом служит избыточная кератинизация в канале фолликула. В настоящее время полагают, что в процессе липолиза триглицеридов, осуществляемого Propionibacterium acnes, высвобождаются жирные кислоты, способные вызывать воспалительную реакцию в стенке фолликула с последующим ее разрывом. Поступление в ткань содержимого фолликула сопровождается перифолликулярным воспалением. Воспалительный инфильтрат имеет лимфоцитарный характер, однако позднее (из-за присутствия кератинового материала, грамположительных дифтериеподобных бактерий и кожного сала) в нем. определяется гигантоклеточная реакция на инородное тело.

Не вполне понятно действие антибиотиков при угрях, но известно, что они уменьшают количество пропионобактерий (Propionibacteria) и свободных жирных кислот на поверхности кожи. Поскольку эти микроорганизмы оказывают in vitro липолитическое действие, предполагают, что снижение уровня свободных жирных кислот связано с действием антибиотиков. Считают, что антибактериальное действие (уменьшение популяции микроорганизмов) оказывают примочки и гели с перекисью бензола, которые высокоэффективны и широко применяются дерматологами.

Первоначально предполагали, что при угрях должно быть эффективно соче-танное применение эстрогенов и прогестинов (пероральные контрацептивы), однако их ценность оказалась не столь высокой при лечении женщин, мужчинам же они противопоказаны. Отсутствуют убедительные данные о каком бы то ни было влиянии пищевых продуктов на динамику и выраженность вульгарных угрей. Последние могут возникать на 8-м году жизни или отсутствовать до возраста 20 лет, остаются в течение нескольких лет, а затем спонтанно исчезают, обычно в начале третьего 10-летия жизни. Некоторых лиц, однако, вульгарные угри продолжают беспокоить и в более позднем возрасте. К новым эффективным средствам при угрях относятся местно применяемые растворы таких антибиотиков, как клиндамицин и эритромицин. При резко выраженной кистозной форме угрей наиболее эффективна, но небезопасна, 13-с15-ретиноевая кислота, принимаемая внутрь. Она оказывает быстрое и выраженное действие, но вместе с тем обладает тератогенной активностью. Ее нельзя назначать женщинам детородного возраста, если при этом не гарантирована эффективная контрацепция. Некоторые другие побочные эффекты, такие как сухость кожи, гипертриглицеридемия, костные разрастания, заставляют применять этот препарат только в тяжелых случаях, когда другие методы лечения неэффективны.

Претибиальная микседема также может.приводить к образованию узелков на ногах, тыльной поверхности стоп. Процесс обычно двусторонний, узелки и бляшки при этом плотные, возвышающиеся, трудно смещаются. Они могут быть цвета здоровой кожи, розовыми, иногда коричневыми и при диаскопии представляются желтыми, восковыми. Эпидермис над узелками в одних случаях не изменен, в других отличается отчетливой бородавчатой поверхностью. Патогенез претибиальной микседемы неясен. Она может развиваться самостоятельно или в сочетании с гипертиреозом (болезнь Грейвса) как до лечения последнего, так и после него, динамика ее проявлений не соответствует динамике изменений со стороны глаз (если таковые имеются). Узелки при этом заболевании служат местами скопления мукополисахаридов, что может быть продемонстрировано специальными методами окрашивания гистологических препаратов. В пато генезе претибиальной микседемы, экзофтальма и акропатии обсуждалась роль длительно действующего тиреоидного стимулятора, связанного в плазме с иммуноглобулином G (7S ?-глобулин), однако его значение в развитии претибиальной микседемы не выяснено.

К наиболее важным этиологическим факторам в развитии язв на голенях и ст.опах относятся нарушения кровообращения. К изъязвлению, особенно в области медиальной лодыжки и медиальной поверхности нижней трети голени, приводит хроническая венозная недостаточность, язвы при этом развиваются в участках кожи с буроватой гемосидериновой пигментацией, иногда отечных и склерозированных. В области латеральной лодыжки развиваются преимущественно язвы гипертензивной и ишемической природы. Изъязвления могут быть обусловлены инфарктом ткани в зоне, получающей кровь из больших или малых сосудов (артерии, артериолы). Инфаркт может стать результатом окклюзии или сужения сосуда, связанного с эмболией, тромбозом, воздействием криоагглютининов, с макроглобулин-, криоглобулинемией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, полицитемией, системной красной волчанкой, болезнью Рейно, облитерирующими артериосклерозом и тромбангиитом. Изъязвления на ногах могут возникать также при гемолитической анемии, включая серповидно-клеточную, талассемию и врожденный сфероцитоз.

Некоторые виды язв, например при гангренозной пиодермии, характеризуются выраженным некрозом краев. Обычно они локализуются на ногах, отличаются вялым течением, часто сочетаются с язвенным колитом или регионарным илеитом. Язвы при гангренозной пиодермии окружены неровными синевато-красными краями и имеют некротическое дно. В начальной стадии они часто представлены пустулами или небольшими красного цвета узелками в месте травмы, постепенно увеличивающимися в размерах до развития разжижающего некроза и формирования язвы неправильной формы. Они часто бывают множественными и могут занимать значительную часть поверхности голени. Гистопатологические данные неспецифичны. Процесс заживления протекает чаще в соответствии с течением язвенного колита, и поскольку изъязвление распространяется на сетчатый слой дермы и подкожную основу, происходит процесс рубцевания. Гангренозная пиодермия и ее варианты могут развиться и при других заболеваниях, например при миелопролиферативных нарушениях и ревматоидном артрите. Понятие «тропическая язва» в настоящее время относится не только к изъязвлениям при кожном лейшманиозе, но и к развивающимся при кожной дифтерии, сифилисе, фрамбезии и тропическом сифилисе, а также к разъедающей язве (хроническое изъязвление на тыльной поверхности стопы или голени, вызванное разнообразными бактериями у голодающих беспризорных лиц).

Язвы могут образоваться и при периферической невропатии («нейропатическая» язва, или malum perforans-прободающая язва), осложняющей диабет, спинную сухотку, полиневрит, проказу, врожденную анестезию, наследственную сенсорную корешковую невропатию.

При гистиоцитозе Х и амебиазе язвы локализуются в анальной и перианальной областях. Для обнаружения Entamoeba histolytica необходимо провести исследование в висячей капле.

При необычной форме язв следует подумать о возможном искусственном их происхождении, например при воздействии кислоты или прижигании горящей сигаретой. Большинство врачей уделяют этим язвам слишком большое внимание при обследовании больного, но, к сожалению, не умеют распознавать их природу. Узелково-язвенные образования каменистой плотности, особенно вокруг суставов (локтевые, коленные, пальцевые), могут свидетельствовать о кальцинозе кожи или подагре. Выявлению кальциноза способствует рентгенография, при подагре же уплотнения при этом методе не выявляются.

Диффузный или очаговый склероз. Диффузный склероз кожи чаще выявляется на руках, груди и лице при системной склеродермии, иногда называемой прогрессирующим системным склерозом. Вначале кожа представляется желтоватой и слегка отечной, надавливание на нее не оставляет отпечатков; позднее она уплотняется, зона поражения приобретает очерченность и может быть отчетливо гиперпигментированной. Обычно определяются кальциноз кожи и феномен Рейно.

Очаговый склероз сопровождает ограниченную склеродермию. При этом появляется одна или несколько округлых или овальных плотных красноватых бляшек диаметром до нескольких сантиметров, центр которых в последующем белеет или желтеет, а край часто отличается сиреневым оттенком- с телеангиэктазиями. Этот процесс не распространяется на другие органы и представляет собой локализованную кожную форму склеродермии. Другим видом локализованной склеродермии является линейная склеродерма, морфологические изменения при которой те же, что и при ограниченном склерозе, но процесс развивается на участках кожи в виде полосок, параллельных оси конечности, или по околосрединной линии в области лба и волосистой части головы. Эта форма склеродермии не связана с прогрессирующим системным склерозом.

Отек. Помимо местного и генерализованного, существует еще одна форма отека ног, нечасто распознаваемая врачом. Это двусторонний отек стоп, довольно обычный процесс у больных с подострым или хроническим дерматитом ног, чаще всего с хроническим экзематозным дерматитом и псориазом. К заболеваниям сердца и окклюзии лимфатических сосудов он не имеет отношения, он, возможно, связан с увеличенной из-за местного поражения капилляров проницаемостью, что составляет часть воспалительного процесса в коже. Повышенная проницаемость капилляров ведет к усиленному переходу жидкости из них во внесосудистое пространство. Эта форма отека характеризуется образованием ямок в местах надавливания на кожу, при купировании дерматита отек полностью исчезает.

Диффузная или очаговая атрофия. Атрофия дермы обусловлена уменьшением количества соединительной ткани в сосочковом-и сетчатом слоях и проявляется западением поверхности кожи. Очаговая атрофия дермы может остаться после травмы, сочетаться с атрофией эпидермиса, например при формировании полос беременности или при болезни Кушинга.

Панникулит жировой клетчатки (подкожный)

Узелки (воспалительные, обычно мягкие, красного цвета). О локализации узелков в подкожной клетчатке судят на основе признака смещаемости кожи над ними. Однако в ряде случаев при воспалительных процессах узелок может иметь отношение как к подкожной основе, так и к дерме, поэтому сместить кожу над ним не удается. Остро возникшие мягкие красного цвета узелки на голенях типичны для синдрома узловатой эритемы и узловатого подкожного жирового некроза в связи с панкреатитом.

Синдром узловатой эритемы включает в себя двустороннее формирование, главным образом на передней поверхности голени или реже на руках и коже лица, множественных мягких узелков. Этот синдром сочетается с рядом других нарушений, не связанных одно с другим, к их общим свойствам относится лишь отчетливая реакция гиперчувствительности.

Узелки при узловатой эритеме возвышаются над поверхностью окружающей кожи незначительно, они отечны, иногда очень нежны. Для заболевания характерно образование кровоподтеков в результате геморрагии. Участки повреждений никогда не изъязвляются и не уплотняются, очень редко оставляют рубцы или признаки атрофии. Узловатая эритема связана с первичным туберкулезом, первичным кокцидиоидомикозом, гистоплазмозом, иерсиниозом, инфекциями, вызванными??гемолитическими стрептококками, паховым лимфогранулематозом, проказой, саркоидозом, язвенным колитом, болезнью Крона, региональным энтеритом, приемом лекарственных (пенициллин, сульфаниламиды, бромиды, йодиды) и контрацептивных препаратов, содержащих этинилэстрадиол и норэтинодрел.

Мягкие красного цвета подкожные узелки могут появляться на голенях и при остром панкреатите, опухолях поджелудочной железы и ошибочно расцениваются как проявления узловатой эритемы. Такая патология кожи получила название узловатого расплавляющего панникулита (УРП), сопровождающие его образования отчетливы и морфологически отличаются от таковых при классической узловатой эритеме. При УРП их размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, они подвижны в противоположность узелкам при узловатой эритеме. В течение 2-3 нед они подвергаются обратному развитию, иногда оставляя после себя гиперпигментированные рубцы со слегка вдавленной поверхностью. Появление узелков может сопровождаться болями в области живота, лихорадкой, суставными болями. Иногда узелки могут развиться в других областях тела. Некоторые из наиболее крупных узелков по динамике развития сходны с абсцессами: они начинают флюктуировать, разрываются и исторгают беловатые кремоподобные или маслянистые вязкие массы. При узловатой эритеме образование дренирующихся абсцессов нетипично. Из опухолей поджелудочной железы, сопровождающихся УРП, чаще выявляется ацинарная аденокарцинома. При панникулите Вебера - Крисчена поначалу малоподвижные узелки спаиваются с окружающей кожей, а затем по мере уменьшения отека в зоне уплотнения в центре появляется углубление.

Кроме упомянутых нозологических форм, причиной формирования мягких подкожных узелков могут быть и различные типы васкулита. Таким образом, для диагностики этих образований часто требуется биопсия посредством иссечения или разрезов.

Узелки (невоспаленные, обычно уплотненные, неэритематозные). Смещаемые, безболезненные, на вид невоспалительной природы, узелки появляются вокруг суставов при суставном ревматизме, ревматоидном артрите и ряде метаболических заболеваний типа ксантомы, подагры и кальциноза. Подвижные довольно плотные, подкожные узелки могут представлять собой метастазы в кожу рака и злокачественную меланому. Подкожными узелками на ногах может проявляться саркоидоз. Они могут также образоваться при онхоцеркозе и филяриатозе. Довольно часто их причиной служат липомы (доброкачественные опухоли, представленные жировой тканью, одиночные или множественные, нередко дольчатые). Они чаще упругие и сжимаемые, в большинстве случаев определяются на туловище, задней поверхности шеи и предплечье. Подкожная липома может быть болезненной и сочетаться с выраженным ожирением. Такое состояние, известное как болезнь Деркума, чаще встречается у женщин среднего возраста,

Диффузная или очаговая атрофия. Атрофия подкожной основы обусловливает западение поверхности кожи и встречается при липодистрофии, расплавляющем панникулите и локализованной жировой атрофии в местах введения инсулина. Почти у 25% больных диабетом, принимающих инсулин (чаще всего женщины в возрасте до 20 лет), наступает атрофия этой природы. В местах углублений при локальной жировой атрофии подкожная основа отсутствует полностью, признаков воспаления нет. При липодистрофии диффузная атрофия кожи может распространяться на большие участки кожи,

Кровеносные сосуды

Кореподобная и скарлатиноподобная сыпь. Эти формы кожных сыпей представлены пятнами и папулами и могут появиться в ответ на лечение некоторыми препаратами, при кори, краснухе, инфекционной эритеме, других кожных сыпях вирусного происхождения и при риккетсиозах, включая эндемический мышиный тиф и лихорадку Скалистых гор, при скарлатине и вторичном сифилисе. Многие заболевания, сопровождающиеся появлением пятен иди папул у остро заболевших и лихорадочным состоянием, приведены в табл. 48-3.

Крапивница. Для крапивницы типично образование волдырей, отличительная особенность которых заключается в том, что существуют в течение всего нескольких часов (см. рис. 47-6). По этому признаку их дифференцируют от папул при многоформной эритеме, которые остаются в течение 1-2 дней и более. Острое начало обычно свидетельствует о связи крапивницы с приемом лекарственных препаратов или некоторых видов пищевых продуктов (устрицы, свежие ягоды).

Т а б л и ц а 48-3. Сыпь и лихорадка у остро заболевших: диагностика в соответствии с характером проявлений

Могут сопровождаться артралгией и мышечно-скелетными болями. " Типичный признак - паукообразные вдавленные папулы или пузырьки. 11 Часто представлены инфарктами.

Но: Fitzpatrick Т. В., Johnson R. A. Dermatology in General Medicine.- 3d ed.- New York: McGrow-Hill, 1987.

Синдром многоформной эритемы. Этот синдром представляет собой определенный тип реакции кожи и слизистых оболочек на действие ряда факторов, включая инфекционные агенты (вирус герпеса человека, легочная микоплазма) и лекарственные препараты (особенно пенициллин, жаропонижающие средства, барбитураты, гидантоины и сульфаниламиды). У 50% больных этиология синдрома остается неясной. Основным патоморфологическим признаком служит острая лимфогистиоцитарная воспалительная инфильтрация вокруг кровеносных сосудов и на границе между дермой и эпидермисом. Дегенеративные изменения появляются и в эндотелиоцитах капилляров, отмечаются выраженный отек сосочкового слоя дермы и некроз кератиноцитов. Существуют также некоторые свидетельства связи синдрома с иммунным комплексом и гипокомплементарным васкулитом.

Кожные изменения характеризуются симметричностью, развиваются преимущественно на разгибательных поверхностях дистальных отделов рук и ног, на тыльных поверхностях кистей и стоп. В процесс часто вовлекаются ладонные и подошвенные поверхности даже при отсутствии изменений на дорсальных поверхностях. В полости рта, на ее слизистой оболочке, деснах и языке появляются пузыри, позднее эрозирующиеся. Часто припухают губы, на них образуются струпья. Могут присоединяться резкая токсемия, слабость, сильный жар, кашель и «пятнистый» воспалительный процесс в легких. Кожные элементы часто бывают ярко-красного цвета, интенсивность их окраски постепенно уменьшается, эти участки уплотняются, в них формируются центры бледного цвета, которые могут содержать пузыри. Такие мишене- или диафрагмоподобные изменения вариабельные, но типичные для многоформной эритемы, определяются по ярко-красному ободку вокруг зоны бледно-розового цвета с центром цианотичного оттенка, в котором может находиться пузырь. Широко применяется системное лечение кортикостероидами, но его эффективность еще не доказана.

Пурпура (с воспалением или без него). При появлении пурпурной сыпи требуется немедленно определить ее этиологию. Почти всегда пурпура связана с сосудами дермы. В зависимости от их размера пурпурные пятна постепенно исчезают на протяжении нескольких дней или недель. Точечные и мелкие пятнышки называют петехиями, более крупные (размером более 2 см) - кровоподтеками, а обширные пурпурные пятна-экхимозами (см. рис. 47-2, Г).

Пурпура с воспалением обычно пальпируется, т. е. имеет вид папул, и встречается при системном васкулите и бактериемиях типа стафилококк-, гонококк- и менингококкемии. При этих состояниях с помощью биопсии кожи диагноз может быть установлен в течение 8 ч (время, необходимое для обработки ткани). При осторожном соскобе в области пурпурного пятна можно получить достаточное количество материала для окраски по Граму; внутриклеточные грамположительные диплококки иногда обнаруживаются при острых, менингококк- и гонококкемии. Распознавание элементов пальпируемой пурпуры и инфарктов, возникающих при системном васкулите (некротизирующий васкулит), с одной стороны, и при хронической менингококкемии, с другой, затруднительно. Кожные элементы при системном васкулите обычно двусторонни и почти симметричны, имеют тенденцию к концентрации на ногах, особенно в нижних отделах, вокруг лодыжек и на тыльной поверхности стопы. При хронической менингококкемии они могут появляться на туловище, руках и ногах, на лице. Однако в этом случае сыпь может быть двусторонней, что усложняет, если не делает невозможным, своевременную дифференциальную диагностику хронической менингококкемии и системного васкулита. Тип кожных элементов при том и другом состоянии может быть идентичным: комплекс пальпируемых элементов пурпуры и присущих крапивнице папул без пурпуры. Различить их гистологически в биоптатах тоже не удается. Таким образом, до получения результатов посева крови предпочтительнее больным с двусторонними пальпируемыми элементами пурпуры и лихорадкой проводить антибиотикотеранию.

Пурпура без воспаления всегда имеет вид папул, а определение в мазке крови кровяных пластинок позволяет с уверенностью исключить тромбоцитопеническую пурпуру.

На ногах у лиц старческого возраста, страдающих пурпурой, может быть выявлен целый ряд кожных воспалительных процессов, включая различные типы контактного дерматита. В этих условиях пурпура не имеет того значения, которое ей придается при ее развитии на туловище и руках. Вместе с тем перифолликулярная пурпура на коже ног (обычно сопровождаегся фолликулярным гиперкератозом) почти патогномонична для цинги. Пурпура часто развивается при амилоидозе при сдавливании кожных повреждений (восковидные пятна и папулы). Такая «ущемленная» пурпура может образоваться в здоровой коже у больных тромбоцитопенической пурпуре и у лиц пожилого возраста.

Инфаркты. В отличие от инфарктов почки очаги инфарктов в коже характеризуются не бледным, а темно-красным цветом с сероватым оттенком и пестрым рисунком. Они представлены пятнами неправильной формы, иногда слегка углубленными но отношению к поверхности кожи и часто окруженными розовым гиперемированным ободком. Зоны инфарктов обычно несколько мягче. Инфаркт кожи относится к важным и имеющим часто диагностическое значение симптомам заболеваний, затрагивающих целый ряд систем (острая и хроническая менингококкемия, стрептококковая и стафилококковая септицемия, системный васкулнт, молниеносная пурпура, системная красная волчанка, гонококкемия, ложная септицемия и иногда дерматомиозит). Болезнь Дего (злокачественный атрофический папулез), при которой бело-фарфоровые пятна окружены узким телеангиэктатическим и эритематозным ободком, часто сопровождается развитием сходных инфарктов в желудочно-кишечном тракте и центральной нервной системе.

Телеангиэктазии. Краснота кожи чаще всего бывает обусловлена преходящим расширением кровеносных сосудов (эритема). В отличие от оттенка, приобретенного вследствие фиксации кровяных пигментов, что отмечают при пурпуре, эритема исчезает при надавливании стеклянной или пластиковой пластинкой. Телеангиэктазия же относится к состоянию, при котором красный отттенок кожи определяется постоянным расширением небольших кровеносных сосудов (может быть выявлено с помощью обычной ручной лупы) и увеличением их числа. Телеангиэктазня может быть представлена единичными тонкими сосудистыми веточками, отчетливо красного цвета (т. с. не синие) на вид и часто локализуется на лице и в области носа. Она может иметь вид сливающихся пятнистых зон, имеющих характер постоянной эритемы. При дискоидной (в виде бабочки на лице) и системной красной волчанке, дерматомиозите, псориазе эритема в большей степени вызвана телеангиэктазией.

Рассеянные изолированные телеангиэктазии на верхней части туловища или руках и ногах типичны для прогрессирующего системного склероза (системная склеродермия). Телеангиэктазии ногтевого ложа, т. е. околоногтевые телеангиэктазии, относятся к важным диагностическим признакам при красной волчанке (ее дискоидной и системной формах) и дерматомиозите. Эти изменения редки, если вообще обнаруживаются, при системной склеродермии и ревматоидном артрите. Четко очерченные красного цвета пятна и папулы диаметром 1-2 мм с зонами лучистых телеангиэктазии встречаются при наследственной геморрагической телеангиэктазии. Они локализуются на rv6ax, языке, слизистой оболочке носа, на лице и кистях рук.

Генерализованные телеангиэктазии в виде красных пятен на большей части поверхности тела могут быть признаком мастоцитоза и пигментной крапивницы. Телеангиэктазии представляют собой особый признак, имеющий важное диагностическое значение, при атаксии-телеангиэктазии или синдроме Луи Барра. Они могут появиться уже на 2-м году жизни, но чаще появляются в возрасте около 5 лет, вначале на конъюнктиве, а затем распространяются на ушные раковины, веки, область лица в виде бабочки, верхнюю часть груди, руки и нот.

Телеангиэктазии могут иметь особую форму, известную под названием артериального паучка, или паукообразного невуса, паукообразной ангиомы, невус, araneus. Основным сосудом в этом образовании бывает обычно слабо пульсирующая артериола, что может быть выявлено при диаскопии. К менее распространенным кожным изменениям, обнаруживаемым вместе с сосудистыми невусами при болезнях печени, относятся телеангиэкгатические сплетения или сети, т. е. небольшие красные пятна, состоящие из тонких переплетенных сосудов, бледнеющих при надавливании. Паукообразные ангиомы, чаще три или менее, не так уж редко обнаруживаются у здоровых детей и взрослых. Множественные ангиомы этого типа часто развиваются при беременности, после приема внутрь прогестиновых препаратов, при ревматоидном артрите, и тиреотоксикозе, У большинства лип с выраженными многочисленными сосудистыми «паучками», однако, выявляют определенную форму диффузного поражения печени, т. е. алкогольный цирроз Прогрессирование подострого гепатита часто сопровождается появлением высыпаний в виде паучков, а при алкогольном и постнекротическом циррозе почти у половины больных отмечаются множественные сосудистые «паучки». .Механизм их развития при печеночной патологии неизвестен, не установлена в достаточной мере и связь этих изменений с нарушением метаболизма зстрогенов в печени.

Список литературы

Brauerman /. Skin signs of systemic disease. -Philadelphia: Saunuers, 1981.

Farber E. M., Cox A. 1. (eds). Psoriasis: Proceedings of the third International Symposium. - New York: Yorke Medical, 1981.

Fitzpatrick Т. В., Bernhard J. D. The structure of skin lesions and fundamentals ot diagnosis. - In: Dermatology in genera! medicine/T.ds. Т. В. Fitzpatrick et ai. - 3d ed. - New York: McGraw-Hill, 1987.

Henseler Т. et al. Oral 8-rnethoxypsoralen photochemotherapy of psoriasis - Lancet, 1981, 1:853.

Honigsmann H. et al. Oral photochemotherapy with psoralens and UVA (PUVA):

Principles and practice. - In: Dermatology in general medecine/Eds. Т. В. Fitzpatrick et al. - 3d ed - New York: McOraw-HiH, 1987.

Leyden J. ]., Kligman A. M. The role of bacteria in acne vulgaris. -- In: Progress in diseases o! the skin/Ed. R. Fieischmajer. - Orlando: Grune and Stratton, 1984, p. 21, 29.

Parrish J. A. et a!. Photochemotherapy of psoriasis with oral methoxsalen and longwave ultraviolet light. - N. Engl. J. Med., 1974, 291:1207.

Peck G. L. et al. Prolonged remissions of cystic acne with 13-cis-retinoic acid. - N. Engl. J. Med, 1979, 300:329

Чтобы пользоваться предварительным просмотром презентаций создайте себе аккаунт (учетную запись) Google и войдите в него: https://accounts.google.com

Подписи к слайдам:

Нарушения кожных покровов Работу выполнила: учитель географии и биологии МАОУ СОШ №19 г. Новороссийск Караулова Е.В.

Роговой слой Ростковый слой Дерма Кровеносные сосуды Волосяные луковицы Сальные железы Потовые железы Гиподерма Подкожная жировая клетчатка Эпидермис надкожница Строение кожи Нерв

Основные функции Защитная функция Орган выделения Участвует в газовом обмене организма с внешней средой Образование пигмента меланина, поглощающего ультрафиолетовые лучи для предохранения более глубоких тканей и внутренних органов от вредного воздействия этих лучей. Место образования витамина D Повреждение кожи Сбой одной или нескольких функций БОЛЕЗНЬ

Так, слишком обильное питание приводит к тому, что кожа краснеет, приобретает сальный вид. Потребление алкогольных напитков, курение изменяет цвет лица, ведет к отечности и другим косметическим дефектам из-за нарушения функционирования кожных сосудов. Чрезмерное увлечение моно диетами может привести к разбалансированности организма, что отразится на коже, например сильно сухая и раздраженная Контакт с моющими средствами, избыточное употребление продуктов аллергенов (апельсины, шоколад), реакция на косметические средства и тд Особенно велико влияние на состояние кожных покровов недостатка витаминов. Если не хватает витамина А, кожа делается сухой, трескается, темнеет, часто возникает плешивость. Недостаток витамина В 2 может привести к появлению трещин в углах рта, к ломке ногтей, к экземам, а недостаток витамина С – к подкожным кровоизлияниям. Перестройки желёз внутренней секреции, необдуманный прием лекарственных препаратов – угревая сыпь подростков ВНУТРЕННИЕ

Пламя Человек получает ожоги, в основном, от загоревшейся одежды. Синтетические материалы расплавляются и проникают глубоко в кожу, и их потом очень тяжело отделить. Ожоги пламенем неравномерны, носят пятнистый характер. Термические ожоги 2)Ожоги, возникающие при контакте с различными другими веществами -жирами, маслами. Ожоги небольшие по глубине и по площади, так как жиры и масла не растекаются по поверхности кожи, имеют пятнистый характер. 3)Ожоги электрическим током: могут быть от молнии и бытовых электроприборов. Ожоги по площади незначительные, но глубокие, повреждаются мышцы и кости. Легкие термические ожоги вызывают жжение. Кожа припухает и краснеет. Обожженный участок охлаждают под струей воды. Затем протирают одеколоном или слабым раствором марганцовокислого калия. При образовании пузырей накладывают повязку после того, как они лопнут. Прокалывать пузыри нельзя, в ранку могут попасть микробы. При сильных ожогах пострадавшему накладывают стерильную повязку и доставляют его в больницу. Обожженную кислотой кожу (химический ожог) сначала промывают проточной водой, а затем двухпроцентным раствором соды. Если на кожу попала щелочь, то ее сначала смывают водой, а затем обрабатывают слабыми растворами уксусной или лимонной кислоты. После этих процедур пораженное место снова промывают чистой водой и накладывают стерильную повязку.

4) Ожоги щелочью и кислотой Ожоги щелочью значительно опаснее, чем кислотой, при котором происходит коагуляция белков и образуется корочка, струп, предотвращающая проникновение в глубокие слои. 5) Ожоги фосфором и известью Химические ожоги

Ожоги 1 степени проявляются резко выраженной краснотой кожи и отеком тканей, сопровождаются жгучей болью и поражением верхних слоёв кожи. Ожоги II степени - Кроме выраженных симптомов, отмеченных при 1степени, отмечается образование пузырей наполненных серозной жидкостью. Ожоги III степени страдают все слои кожи. Ожоги IV полное разрушение кожи и нижележащего мышечного слоя. Классификация ожогов Когда площадь поражения кожи превышает 10% - следует ожидать развития ожогового шока

Цель - уменьшить боль и предупредить опасные для жизни осложнения. Оказание помощи при ожогах I и II степени: 1) Обожженную поверхность поскорее подставить под струю холодной воды и подержать 5-10 минут. 2) Накрыть сухой чистой тканью. 3) Поверх ткани приложить холод (пузырь со льдом или пакет с холодной водой или снегом). Недопустимо: Смазывать повреждённые участки кремами и жирами, присыпать мукой и крахмалом. - Вскрывать пузыри и удалять прилипшую ткань. Первая помощь при термических ожогах

Оказание помощи при ожогах III, IV степени: 1) Наложить на повреждённую поверхность чистую пленку или ткань. 2) Поверх плёнки приложить пакеты со льдом. 3) Дать пострадавшему таблетку анальгина (если он в сознании) 4) При длительном ожидании скорой помощи обеспечить пострадавшего обильным тёплым питьём. Первая помощь при термических ожогах

Недопустимо: Сдирать с поверхности кожи одежду Вскрывать пузыри Бинтовать обожженную поверхность Смывать грязь и сажу с поверхности кожи Обрабатывать повреждённую поверхность присыпками и спиртосодержащими растворами Первая помощь при термических ожогах

Помощь при химических ожогах Ожог вызван кислотой промыть место ожога струёй холодной воды, а затем щелочным раствором: мыльной водой или раствором пищевой соды. 2) Ожог вызван щёлочью промыть место водой, приложить ткань, смоченную слабым уксусом или лимонным соком. Перед отправлением в больницу ожог закрывают повязкой. 3)Если на кожу попал фосфор, то он вспыхивает. Обожжённое место нужно опустить под воду. Палочкой удалить кусочки фосфора, наложить повязку. 4) При попадание негашеной извести нельзя допускать соприкосновение с влагой – пойдёт бурная химическая реакция. Обработку ожога производят любым маслом.

Обморожения поражение кожи и подлежащих тканей под действием низкой температуры. Первый признак обморожения – появление белых пятен на коже и потеря чувствительности. В этом случае побелевшие нос, уши, щеки растирают мягкой тканью. Растирание нужно проводить осторожно, чтобы не повредить кожу. Обмороженные участки нельзя растирать снегом, так как кристаллики снега могут ее поцарапать. Если чувствительность не восстанавливается, а пятна темнеют, необходимо обратиться к врачу. При сильном обморожении рук или ног пострадавшего доставляют в теплое помещение. Конечность укутывают ватой, шерстью, чтобы отогревание происходило медленно, за счет тепла, выделяемого организмом. Полезно согревающее питье.

Растереть побелевшие участки мягкой тканью до покраснения и восстановления чувствительности При сильном обморожении – доставить пострадавшего в помещение Снять с обмороженных обувь и одежду Создать теплоизолирующую повязку, чтобы отогревание тканей происходило изнутри за счет восстановления кровообращения Дать обильное питье В случае необходимости дать обезболивающее средство (1-2 таблетки анальгина) Вызвать врача

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

На кожу возложены две важнейшие функции:
- покрытие всех внутренних органов и систем;
- защита.

Наружная поверхность кожи регулярно подвергается агрессивному воздействию со стороны внешней среды. Кожный покров участвует в процессе испарения влаги, предотвращает перегрев и сохраняет тепло. Кожа –– орган осязания. Она способна сокращаться, растягиваться, выдерживать механические удары. Через кожу организм выводит вредные и токсичные вещества.

Строение кожи

Кожа состоит из нескольких слоев. Эпидермис человека (верхний наружный слой кожи) среднего телосложения и роста весит полкилограмма и имеет среднюю площадь 1,5-2 м2. На границе с атмосферой находится первый внешний слой эпидермиса –– барьерный (роговой). Роговой слой кожи первым подвергается внешнему воздействию. Он состоит из клеток, до такой степени заполненных кератогиалином (веществом белковой природы), что они становятся сходными с пластинчатой роговой чешуйкой. Роговые клетки прилегают очень плотно одна к другой и имеют специальные выросты на внешней части оболочки, с помощью которых соединяются. Большинство микроорганизмов, загрязнений, вирусов не могут проникнуть дальше рогового слоя. Повреждение или удаление рогового слоя многократно увеличивает проницаемость для патогенных микроорганизмов, жидкостей, раздражающих веществ. Клетки рогового слоя пребывают в непрекращающемся процессе изнашивания и обновления.

Под слоем эпидермиса расположен слой кожи, называющийся «дерма». В нем расположены лимфатические и кровеносные сосуды. С их помощью происходит постоянная подпитка всего кожного покрова.

Повреждения кожи

Кожа регулярно подвергается нагрузкам. Внешние физические и химические воздействия могут нарушить ее целостность. Физически на кожу влияют: механические раздражители, электрический ток, низкая и высокая температура. Среди химических воздействий наиболее разрушительными являются кислоты и щелочи. Степень повреждения кожи зависит от свойств агрессивного фактора, времени его воздействия, глубины физического повреждения.

Самыми частыми причинами повреждений кожи являются бытовые травмы, в результате которых человек может получить колотые или резаные раны, ушибы, раздражения, ожоги. Разные виды ран требуют разного подхода к лечению. Если рана глубокая, может понадобиться хирургическое вмешательство. В этом случае края раны зашивают. На ее месте после заживления может остаться рубец.

Ссадины –– это поверхностные повреждения кожи. Бывают обширными и болезненными, но шрамов после заживления практически никогда не оставляют.Порезы –– более глубокие повреждения кожного покрова. Они затрагивают, помимо эпидермиса, еще и дерму, в которой расположено много мелких кровеносных сосудов, вызывающих обильное кровотечение.

Раны вследствие укусов не очень глубокие, но практически всегда рваные и чреваты риском бактериального и вирусного заражения. Такие раны требуют специальной обработки и консультации врача.

Колотые и глубокие резаные раны отличаются тем, что отверстие на поверхности кожи почти всегда меньше, чем глубина поражения. Колото-резаные раны могут привести к сильному поражению тканей и находящихся под ними внутренних органов.

Медикаментозные средства для лечения повреждений кожи

Для предупреждения инфицирования поверхностных ссадин и царапин, неглубоких ранок, ожогов в аптечке полезно иметь средства экстренной помощи. Это группа антисептических и дезинфицирующих веществ. Бактерицидные средства активно воздействуют на бациллы, простейшие микроорганизмы, бактерии, грибки.Йодсодержащие растворы (йод, йодинол, раствор Люголя, йодоформ, йоддицерин) относятся к галогеносодержащим средствам антисептического (препятствующего жизнедеятельности микроорганизмов) действия. Такими составами обрабатывают поверхностные повреждения кожи. При попадании на чувствительные слизистые оболочки и в глаза они могут вызвать серьезное раздражение.

К подгруппе окислителей в линейке антисептических средств относят всем известную марганцовку (перманганат калия) и перекись водорода в концентрации 3%.

Большая группа антисептиков, предназначенных для местного наружного использования, представлена лекарственными составами на основе ряда металлов (цинка, свинца, висмута). Соединения металлов в различной концентрации разрушают микроорганизмы, оказывают вяжущее действие, снижают выраженность воспалительных процессов, создают на поверхности раны пленку из альбуминатов за счет денатурирования белков.

К средствам местного обеззараживания относят:
- анионные дезинфицирующие детергенты (мыло);
- этиловый спирт (медицинский);
- кислоты (салициловая, азелаиновая, борная);
- фенолы (резорцин);
- щелочи (тетраборат);
- альдегиды (цидипол);
- красители (бриллиантовый зеленый, синий метиленовый);
- лекарственные средства на растительной основе (ромашка, календула, шалфей).

Урок 2.

Тема урока: Нарушения кожных покровов и повреждения кожи.

Цель урока: выявить причины нарушения кожных покровов и повреждений кожи.

Развивающие: развивать интеллектуальные способности учащихся, используя для этого проблемные и другие задания, побуждающие самостоятельно думать, сравнивать, обобщать, конкретизировать;

Воспитательные : формирование потребности ухода за своей кожей, соблюдение правил гигиены кожи, а также бережного отношения к своему здоровью.

Тип урока: комбинированный.

Новые понятия: термический ожог, химический ожог, обморожение, стригущий лишай, чесоточный зудень, чесотка.

Оборудование: таблицы «Строение кожа», «Чесоточный зудень», лупы, бумажные салфетки.

Ход урока;

Фронтальная практическая работа: определение жирности кожи на разных участках лица (с помощью салфетки). Беседа о жирной, сухой и нормальной коже. Разные участки кожи могут иметь различную жирность, а потому требовать неодинакового ухода.

Индивидуальный опрос.

Строение и функции кожи (с использованием настенной таблицы «Строение кожи»)

Сообщения учащихся по темам:

а) уход за кожей

б) уход за волосами и ногтями.

Подготовка учащихся к активному и сознательному усвоению нового материала

(3 мин)

Обобщая ответы учащихся, учитель указывает на важные защитные функции кожи, поэтому очень важно не допускать никаких её нарушений и повреждений, о чём сегодня и будем говорить.

Запись темы урока на доске.

Постановка задач урока.

Причины нарушений кожных покровов

Оказание первой помощи при ожогах и обморожениях

Выявить причины заболеваний кожи (лишай, чесотка)

Изучение нового материала

(25 мин)

1 Причины нарушений кожных покровов.

Объяснение с элементами беседы, составление схемы, работа с текстом учебника,

А, почему, ребята кожу называют зеркалом нашего организма? (ребята высказывают свои предположении)

Обобщая высказывания учащихся, учитель делает вывод, что по состоянию кожи можно определить внутреннее состояние организма.

Используя текст учебника с. 165. определите причины нарушения кожных покровов.

Причины нарушений кожных заболеваний

Внешние причины: Внутренние причины

травмы;

вирусные и грибковые заболевания;

несоблюдение правил гигиены кожи.

Внутренние причины:

пожелтение кожи, слизистых

век и склеры – заболевание печени и желчного пузыря;

угревая сыпь подростков – следствие перестройки желёз внутренней секреции;

нарушение кожных покровов – результат витаминной недостаточности.

Недостаток витаминов:

А – кожа сухая, трескается.

В 2 – трещины в уголках рта, ломка ногтей.

С - подкожные кровоизлияния.

2. Оказание первой помощи при ожогах и обморожениях.

Объяснение с элементами беседы, работа с текстом учебника,

Какие бывают ожоги?

Беседа основана на знании правил техники безопасности на уроках химии

химические

Ожоги

термические

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ - вызываются попаданием на кожу различных едких веществ.

Ожог кислотой:

б) промыть 2% раствором соды.

2. Ожог щелочью:

а) смыть реактив большим количеством воды;

б) промыть 1% раствором уксусной или лимонной кислоты.

ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ

I степень – краснеет /эпидермис/;

II степень – пузыри, наполненные тканевой жидкостью (эпидермис, дерма);

III степень – более серьёзные нарушения (эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка);

IV степень – обугливание (эпидермис, дерма, подкожная жировая клетчатка, мышцы и кости).

Оказание первой помощи при ожогах работа с текстом учебника с. 165-166, 2 абзац.

I степень – промыть холодной водой, обработать спиртом, одеколоном.

II , III , IV - обратиться в больницу, наложив стерильную повязку.

ОБМОРОЖЕНИЯ

Обморожение слабой степени - растереть кожу мягкой тканью до покраснения и восстановления чувствительности.

При сильном обморожении – сделать теплоизолирующую повязку на кисть и дать горячее питьё. Важно, чтобы отогревание ткани шло изнутри за счёт восстановления кровообращения.

3. Причины заболеваний кожи.

Объяснение с элементами беседы, работа с текстом учебника.

Грибковые заболевания.

Стригущий лишай .

Профилактика:

а) не мыться общей мочалкой;

б) не пользоваться чужими тапочками и чужой одеждой;

в) быть осторожными при общении с животными: кошками,

собаками, козами и др.;

г) тщательно мыть руки.

Кожное заболевание чесотка.

Давайте вспомним из курса зоологии кто такой чесоточный зудень? Чем он опасен? Как с ним бороться?

Вспомнить вам поможет текст учебника «Чесотка» самостоятельная работа с текстом учебника с 167.

Ответить на вопросы:

кто является возбудителем этой болезни?

как попадает клещ в кожу?

каких он размеров?

чем вызывается сильный зуд?

где чаще всего поселяется клещ?

чем опасен сильный зуд, кроме неудобств, которые он доставляет?

как может произойти заражение?

что необходимо делать при подозрении на чесотку?

излечима ли эта болезнь?

Закрепление и применение новых знаний

(5 мин).

Беседа по вопросам:

1. Как оказать первую помощь человеку, получившему термический ожог?

2. Как уберечь себя от стригущего лишая и чесотки?

3. Почему в обоих случаях необходимо срочно обратиться к врачу?

Домашнее задание. (1 мин)

Информация о домашнем задании .

§42, ответить на вопросы с.167.

Провести опыт, описанный в приложении на с. 266 учебника «О тепле и холоде»