Вскармливание детей первого года жизни. Естественное, искусственное и смешанное вскармливание. Режимы и правила. Естественное вскармливание

Период новорожденности связан с возрастанием кровотока в сосудах легких и головного мозга, изменением энергетического обмена и терморегуляции. С этого периода начинается энтеральное питание ребенка. В период новоржденности адаптационные механизмы легко нарушаются. В этот период развивается гормональный криз новорожденного, связанный с нарушением взаимодействия эндокринного аппарата матери и ребенка и родовым стрессом. Состояния, отражающие адаптацию ребенка:

1) физиологический катар кожи;

2) физиологическая желтуха;

3) физиологическая потеря веса;

4) мочекислый инфаркт.

В этот период выявляются аномалии развития, фетопатии, наследственные заболевания, болезни, обусловленные антигенной несовместимостью, проявляются родовые повреждения, внутриутробное инфицирование или инфицирование в родах. Могут возникнуть гнойно-септические заболевания, бактериальные и вирусные поражения кишечника и легких. В раннем неонатальном периоде должны быть созданы асептические условия, оптимальная температура окружающей среды, тесный контакт новорожденного с матерью. Поздний неонатальный период охватывает период с 8 по 28-й день. В этот период выявляется задержка нарастания массы тела. Резистентность организма ребенка низкая, полной адаптации еще не произошло.

В этот период также могут выявиться заболевания и состояния, связанные с патологией внутриутробного, интранатального и раннего неонатального периодов. Важным критерием благополучия ребенка следует считать оценку динамики массы тела, нервно-психического развития, состояние сна.

В важнейшую характеристику этого этапа входят интенсивное развитие анализаторов, начало развития координационных движений, образование условных рефлексов, возникновение эмоционального, зрительного и тактильного контакта с матерью.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в 3 раза реже болеют кишечными инфекциями, в 1,5 раза – респираторными заболеваниями.

1. В молозиве и в женском молоке содержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций – к О-антигену сальмонелл, эшерихий, шигел, энтеровирусам, респираторным инфекциям (таким как грипп, реовирусная инфекция, хламидии, пневмококки), к возбудителям вирусных заболеваний (вирусу полиомиелита, цитомегаловирусам, вирусам эпидемического паротита, герпеса, краснухи), бактериальным инфекциям, вызываемым стафилококками, стрептококками, пневмококками, столбнячному токсину).

2. В молозиве содержатся иммуноглобулины всех классов, особенно YgА (90 %). По мере лактации его содержание уменьшается, но суточное потребление остается высоким (3–4 г). Этот иммуноглобулин выполняет роль первой защиты против инвазии, подавляет адгезию бактерий, нейтрализует вирусы, препятствует аллергизации.

В сутки ребенок получает 100 мг YgМ. Плацента жвачных животных для иммуноглобулинов непроницаема. В молозиве копытных животных содержится преимущественно YgG, а YgА и YgМ – в незначительном количестве.

3. В первые 4 недели лактации в женском молоке присутствует лактоферрин (50-100 мг/л), который активирует фагоцитоз, связывая в кишечнике ионизированное железо, блокирует новообразование бактериальной флоры.

4. В молозиве содержатся компоненты комплемента С3 (30 мг в день) и С4 (около 10 мг/день).

5. В женском молоке содержание лизоцима в 100–300 раз выше, чем в коровьем. Его действие заключается в повреждении оболочки бактерий, стимулировании образования амилазы слюны, повышении кислотности желудка.

6. В женском молоке содержится бифидус-фактор, активность которого в 100 раз выше, чем в коровьем. Этот углевод способствует образованию бифидус-флоры, молочной и уксусной кислот, что препятствует росту стафилококка, сальмонелл, шигелл, эшерихий. При естественном вскармливании соотношение в кишечнике лактобактерий и других микроорганизмов составляет 1000: 1, при искусственном – 10: 1.

7. В женском молоке обнаруживается большое количество жизнеспособных клеток – 0,5–1 млн в 1 мл молока, макрофагов – 50–80 %, лимфоцитов – 10–15 % от общего цитоза. Макрофаги молока способны синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента, они сохраняют свое значение и при кишечных инфекциях. Среди лимфоцитов в женском молоке присутствуют В-лимфоциты, синтезирующие YgА, Т-лимфоциты – хелперы, супрессоры, клетки памяти. Они продуцируют лимфокины. Нейтрофилов в молозиве – 5 х 105 в 1 мл, в дальнейшем происходит некоторое снижение. Они синтезируют пероксидазу, обладают способностью к фагоцитозу.

8. Аллергия к женскому молоку матери неизвестна, в то время как аллергия к молочным смесям у детей 1-го года составляет около 10 %.

9. Женское молоко, особенно молозиво, в отличие от коровьего, содержит гормоны гипофиза, щитовидной железы.

10. В женском молоке содержится около 30 ферментов, участвующих в гидролизе, что обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.

11. В женском молоке в 2 раза меньше белка, но больше углеводов (лактозы), чем в молоке животных. Количество жира одинаковое. Энергетическая ценность за счет белка в женском молоке покрывается за счет белка на 8 %, в коровьем молоке – на 20 %. Доля энергетической ценности углеводов в женском молоке 45 %, в коровьем – около 30 %, жир в обоих случаях покрывает около 50 % его энергетической ценности.

12. Женское молоко имеет меньшую зольность, чем коровье молоко.

13. Соотношение суммы количества сывороточных лактоальбуминов и лактоглобулинов к казеиногену составляет 3: 2. В коровьем молоке это соотношение 3: 2, поэтому адаптированные смеси обогащены сывороточными белками. Казеин при створаживании молока в желудке дает крупные хлопья, а альбумины – мелкие, что увеличивает поверхность для контакта с ферментами гидролиза.

В женском молоке содержатся и протеолитические ферменты.

14. Основным компонентом жира женского молока является триглицериды. У детей в силу низкой активности липазы поджелудочной железы и низкой концентрации конъюгированных желчных солей гидролиз жира затруднен. В грудном молоке содержание пальмитиновой кислоты ниже, что способствует более легкому гидролизу. Пищевая ценность триглицеридов коровьего молока ниже, чем женского, в силу большего образования свободных жирных кислот, которые выводятся. Коэффициент усвоения жира женского молока на 1-й неделе жизни составляет 90 %, коровьего – 60 %, в дальнейшем несколько повышается. Состав жира женского молока также отличен от коровьего. В составе жира женского молока преобладают ненасыщенные эссенциальные жирные кислоты, которые не синтезируются в организме человека, особенно на первом году жизни. В коровьем молоке они содержатся в крайне малом количестве. Высокое содержание эссенциальных жирных кислот имеет большое значение для развития мозга, сетчатой оболочки глаз, становления электрогенеза. В женском молоке по сравнению с коровьем большее содержание фосфатидов, которые обеспечивают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что приводит к равномерной эвакуации из желудка, способствуют синтезу белка. Абсорбционный коэффициент жира женского молока составляет 90 %, для коровьего молока – менее 60 %. Объясняется этому присутствием фермента липазы в женском молоке с его большей активностью в 20–25 раз. Расщепление липазой жира молока обеспечивает активную кислотность в желудке, что способствует регуляции его эвакуаторной функции и более раннему выделению панкреатического сока. Другой причиной лучшей усвояемости жира женского молока является стереохимическое расположение жирных кислот в триглицеридах.

15. Количество молочного сахара (лактозы) в женском молоке больше, чем в коровьем, причем в женском это b-лактоза, которая медленнее усваивается в тонкой кишке и обеспечивает рост грамположительной бактериальной флоры в толстой кишке. преимущественное содержание лактозы среди сахаров женского молока имеет большое биологическое значение. Так, ее моносахарид галактоза непосредственно способствует синтезу галакто-цереброзидов мозга. Преимущественное содержание в женском молоке лактозы (дисахарида), обладающей большей энергетической ценностью, но равной моносахаридам осмолярностью, обеспечивает осмотическое равновесие, оптимальное для усвоения пищевых веществ.

16. Соотношение кальция и фосфора в женском молоке составляет 2–2,5: 1, в коровьем – 1: 1, что сказывается на их всасывании и усвоении. Коэффициент усвоения кальция женского молока составляет 60 %, коровьего – всего 20 %. Оптимальные показатели обмена наблюдаются в случае поступления с женским молоком от 0,03 до 0,05 г кальция и фосфора на 1 кг массы тела, а магния – более 0,006 г/(кг в сутки). Женское молоко богаче коровьего железом, медью, цинком, жирорастворимыми витаминами.

Молозиво – клейкая густая жидкость желтого или серо-желтого цвета, которая выделяется в конце беременности и в первые 3 дня после родов. При нагревании легко створаживается. В молозиве больше белка, витамина А, каротина, аскорбиновой кислоты, витаминов В12, Е, солей, чем в зрелом молоке. Альбуминовая и глобулиновая фракции превалируют над казеином. Казеин появляется лишь с 4-го дня лактации, его количество постепенно увеличивается. До прикладывания ребенка к груди в молозиве содержание белка наивысшее. Особенно много в молозиве YgА. Жира и молочного сахара в молозиве меньше, чем в зрелом молоке.

Молозиво содержит лейкоциты в стадии жирового перерождения, макрофаги в значительно количестве, лимфоциты. В-лимфоциты молозива синтезируют секреторный YgА, который вместе с фагоцитами формирует местный иммунитет кишечника, когда происходит интенсивное бактериальное заселение организма новорожденного.

Белки молозива всасываются в неизмененном виде в силу идентичности белкам сыворотки ребенка.

Молозиво является промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и началом лактотрофного (энтерального) питания. Энергетическая ценность молозива в первый день составляет 1500 ккал/л, во 2-й – 1100 ккал/л, в 3-й – 800 ккал/л.

Естественное вскармливание – кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери. Оно представляет единственную форму адекватного питания для ребенка после рождения и в течение 1–1,5 лет жизни.

Первое прикладывание новорожденного в родильном доме осуществляется одновременно с процедурой первого контакта. Нормальный доношенный ребенок к моменту рождения имеет все для того, чтобы успешно сосать грудь согласно врожденной программе поиска питания в течение 120–150 мин после рождения: карабканье к груди матери, координированное действие ручек и рта в активном поиске соска с широко открытым ртом, цепкое присасывание к груди и энергичное насыщение до наступления засыпания.

Грудное вскармливание нужно начинать в течение первого часа после рождения, когда оба рефлекса ребенка (поисковый и сосательный) и чувствительность области соска (ареолы) к тактильной стимуляции у матери наивысшие. Кожный контакт после родов должен быть близким – на животе матери после неосложненных родов. При кормлении ребенок должен захватывать сосок и ареолу при энергичном «бодательном» движении головкой, поднимающим грудь, и затем как бы накладывая ее при движении груди вниз, на широко раскрытый рот, с подкладыванием под грудь опущенным, но не высунутым языком. Захват только одного соска без ареолы и последующее его сосание неэффективны и сразу приводят к образованию трещины. Эффективность сосания определяется ритмичным массажем ареолы языком ребенка. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка у груди более 2 ч нецелесообразно. Неэффективно и прикладывание ребенка или создание кожного контакта через 2–3 ч после родов.

Хороший захват материнского соска ртом ребенка обеспечивает ему достаточную легкость сосания, хорошую рефлекторную регуляцию дыхания, сопряженного с сосанием груди. Наблюдение за кормлением должно быть ориентировано на достижении акта глотания молока, о котором можно судить и по выраженности глотательных движений, и по звуку, сопровождающему глотание.

Прикладывание ребенка к груди должно осуществляться уже с первого дня, по любому знаку голода или дискомфорта со стороны ребенка. Знаками голода могут быть активные сосательные движения губ или вращательные движения головки с различными звуковыми знаками еще до крика. Частота прикладывания может быть 12–20 и более в сутки. Перерыв между дневными кормлениями может и не достигать 2 ч, между ночными быть не более 3–4 ч.

Наиболее закономерные дефицитные состояния при естественном вскармливании.

1. Недостаточность витамина К в первые несколько дней жизни возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока в этот период. Рекомендуется однократное парентеральное введение витамина К новорожденным.

2. Недостаточность витамина D возникает вследствие его низкого содержания в женском молоке и недостаточной инсоляции. Рекомендации: 200–400 МЕ витамина D в сутки в тот период, когда нет регулярной инсоляции.

3. Необходима коррекция по йоду матери и ребенка в регионах с неоптимальной природной обеспеченностью. Рекомендации: однократное внутримышечное введение йодированного масла.

4. Дефицит железа. Из 1 л материнского молока ребенок получает около 0,25 мг железа, из других пищевых источников – примерно столько же.

При естественном вскармливании дотация железом должна осуществляться лекарственными препаратами железа или через смеси, обогащенные железом, при необходимости введения докормов.

5. Недостаточность фтора требует применения микродоз – 0,25 мг в сутки начиная с 6 месяцев и в дальнейшем.

Введение прикормов зависит от качества женского молока. Оптимальное вскармливание при хорошем питании беременной и кормящей вполне может обеспечить развитие ребенка без прикормов до 1–1,5 лет.

Отсутствие уверенности в оптимальном вскармливании требует введения густого прикорма в интервале от 4 до 6 месяцев.

В качестве обучающего прикорма можно использовать 50–20 г тертого яблока или фруктового пюре. При хорошем глотании, хорошей переносимости и отсутствии аллергической реакции его можно давать регулярно на прикорм и перенести на начало кормления. Наиболее подходящий возраст – между 16-24-й неделей жизни, длительность этого прикорма – 2–3 недели (см. табл. 4).

Показанием к введению основного (или энергетически значимого прикорма) является явное проявление неудовлетворенности ребенка получаемом объемом молока при таком состоянии его физиологической зрелости, когда эта неудовлетворенность уже может быть компенсирована именно густым прикормом. У некоторых детей могут формироваться объективные признаки недостаточности питания даже при отсутствии беспокойства и крика: дети становятся апатичными, снижается двигательная активность, происходит замедление темпа весовых прибавок. Условия введения прикорма:

1) возраст более 5–6 месяцев;

2) сложившаяся адаптация к продвижению и глотанию густой пищи при использовании обучающего прикорма;

3) состоявшееся или текущее прорезывание части зубов;

4) уверенное сидение и владение головкой;

5) зрелость функций желудочно-кишечного тракта.

Сначала вводится пробная доза прикорма – 1–2 ч. л. и затем при хорошей переносимости происходит быстрое наращивание до 100–150 мл пюре из фруктов или овощей или каши без соли и сахара на основе гречневой крупы или риса.

Этапы расширения прикорма:

1) обучающий прикорм;

2) одно овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты) или фруктовое пюре (из бананов, яблок). Лучше использовать продукты, выпущенные производством;

3) каши безглютеновые (из рисовой, кукурузной, гречневой круп);

4) дополнение овощного пюре мясным фаршем, рыбой или мясом птицы из мясных консервов для детского питания, расширение овощей и фруктов, кроме цитрусовых. Срок адаптации – 1–1,5 месяца;

5) каши на пшеничной муке;

6) заменители коровьего молока для детского питания, неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, творог), цитрусовые и их соки, яичный желток вкрутую;

7) начало «кусочкового» кормления: печенье, кусочки хлеба, нарезанные фрукты, паровые котлеты.

Общее суточное количества молока (грудного или в смеси) ни в каком периоде первого года жизни не должно быть меньше 600–700 мл, его следует распределять равномерно в течение дня.

К концу первого года жизни вместо смесей группы «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-3-го года жизни «Энфамил Юниор» фирмы «Мид Джонсон».

При хорошей переносимости блюд прикорма и аппетите ребенка объем одной порции кормления может к III–IV кварталу первого года составить 200–400 г.

С 1992 г. в российскую практику естественного вскармливания внедряют десять принципов успешного естественного вскармливания, разработанные ВОЗ и ЦНИСЕФ.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливании и регулярно доводить эти правила до сведения медперсонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам профессионального консультирования по правилам грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, если матери временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных Медицинскими показаниями.

7. Обеспечить круглосуточное нахождение матери и новорожденного в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из роддома.

Общепринятой является практика раннего прикладывания ребенка к груди. Не имея существенного питательного значения вследствие малой продукции молозива в это время, раннее прикладывание к груди обеспечивает становление иммунологической защиты новорожденного, снижение его заболеваемости. Это также обеспечивает стимуляцию у матери лактогенеза, его успешность, правильность течения послеродового периода, индуцирует психологические связи матери и ребенка.

В начале кормления грудью решающее значение для успешного кормления имеет положение ребенка у груди и полнота захвата ореолы соска. В первые дни после родов мать кормит ребенка в положении лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему было удобно захватить сосок. При этом мать помогает ему, слегка приподнимая грудь, придерживая ее между большим и остальными пальцами и направляя так, чтобы ребенок захватил не только сосок, но и часть ореолы. Верхняя часть груди отдавливается книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать.

По мере улучшения состояния родильница может кормить ребенка сидя, поставив ногу на низкую скамейку.

Молочные железы при кормлении необходимо чередовать для того, чтобы они полностью опорожнялись. Остатки молока следует сцеживать. Только при недостаточном количестве молока в одной молочной железе кормят из обеих. При этом ко второй прикладывают только после полного опорожнения первой. В последующее кормление ребенка вначале прикладывают ко второй и, только если есть необходимость, к первой. Правила последовательного прикладывания необходимо соблюдать, так как первые порции молока высасываются легче, чем последующие. Ребенок быстро привыкает к недосасыванию , что вызывает застой молока и уменьшение лактации.

Частота прикладывания ребенка к молочной железе вначале может быть большой, так как это стимулирует лактацию. По мере увеличения продукции молока частоту прикладывания ребенка к молочной железе уменьшают и упорядочивают. Детей первых 3 месяцев жизни кормят через каждые 3 ч с 6-часовым перерывом. В период от 3 до 5 месяцев число кормлений - шесть раз в день, т. е. через каждые 3,5 ч с 6,5-часовым перерывом, а после 5 месяцев - пять раз через каждые 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Если ребенок не выдерживает ночной интервал, рекомендуется его кормление и ночью. У каждого ребенка вырабатывается свой график кормления, при котором возможны те или иные отклонения, заставляющие или увеличить, или уменьшить интервалы между кормлениями, сдвиг ночного интервала в ту или иную сторону. Но в целом следует придерживаться описанных рекомендаций, так как пищевой режим - основа формирования стойкого пищевого рефлекса, стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Беспорядочные кормления понижают аппетит ребенка, он мало высасывает молока.

Здоровый ребенок высасывает из груди за первые 5 мин около 50% необходимого молока. Поэтому каждое кормление составляет от 15 до 20 мин, а у новорожденного - до 30 мин.

Количество молока, необходимое ребенку, значительно колеблется. В практических целях используют ориентировочные методы подсчета. В одних формулах более или менее учитывают индивидуальные особенности ребенка, в других - не учитывают.

Для новорожденных детей в возрасте до 7-8 дней чаще используют следующие формулы расчета суточного количества молока.

Формула Зайцевой:

V (в мл) = 2% массы тела новорожденного ребенка * n, где n - число дней жизни ребенка;

Формула Финкильштейна:

V (мл/сут) = n * 70 (или 80),

где n - число дней жизни ребенка; 70 - множитель при массе новорожденного, равной или менее 3200 г; 80 - множитель при массе новорожденного более 3200 г.

В родильных домах часто используют более упрощенную формулу

V (объем одного кормления, мл) = 10n, где n - число дней жизни ребенка.

Для определения необходимого ребенку объема молока в сутки используют следующий расчет в зависимости от массы его тела:

в возрасте от 2 до 6 недель количество необходимого молока составляет 1/5 массы тела; от 6 недель до 4 месяцев - 1/6; от 4 до 6 месяцев - 1/7.

Физиологическая энергетическая потребность на 1 кг массы тела у детей до 1 года составляет, ккал в сутки:

в I четверть года - 115; во II четверть - 115; в III четверть - 110; в IV четверть - 100.

Исходя из физиологической энергетической потребности можно рассчитать объем молока (V), необходимый ребенку, по формуле:

V = (П*m*1000)/700,

где П - потребность в ккал на 1 кг; m - масса тела ребенка, кг; 1000 - объем молока, необходимый ребенку после 6 месяцев жизни, мл; 700 - калорийность 1 л женского молока, ккал.

Зная общий суточный объем женского молока и число кормлений, можно рассчитать потребность на одно кормление.

Противопоказания к естественному вскармливанию ребенка

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию ребенка как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди являются тяжелые формы перинатального поражения ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния), синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром). Таких детей кормят сцеженным молоком. При гемолитической болезни новорожденных кормят сцеженным донорским молоком. Глубоко недоношенных детей при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов кормят через зонд сцеженным молоком.

Абсолютными противопоказаниями к вскармливанию ребенка молоком являются врожденные заболевания : галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Не рекомендуется кормить ребенка грудью, если мать страдает заболеванием в стадии декомпенсации (заболевания почек, сердца, крови, базедова болезнь и др.), злокачественными новообразованиями, острым психическим расстройством. В таких случаях рекомендуется кормить детей донорским молоком.

Многие заболевания матери являются относительными противопоказаниями к кормлению грудью, чаще всего они временные.

При острых формах туберкулеза с бацилловыделением у матери, при сифилисе с заражением матери на 6-7 месяце беременности, при особо опасных инфекциях (оспа, сибирская язва) ребенка не кормят молоком матери. При кори и ветряной оспе у матери ребенка можно кормить грудью при условии введения ему Y-глобулина.

При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезе, ВИЧ-инфекции ребенка кормят сцеженным стерилизованным материнским молоком. При ОРВИ, ангинах, бронхите, пневмонии естественное кормление ребенка прерывают лишь на время острого периода заболевания матери. В таком случае молоко сцеживают и дают ребенку. После улучшения состояния матери ребенка вновь начинают прикладывать к груди при ограничении времени контакта и использовании матерью маски.

Противопоказанием к кормлению ребенка грудным молоком является использование матерью лекарственных средств, выделяемых с молоком. Перечень таких препаратов весьма широк. Современная фармацевтическая промышленность обязательно указывает противопоказания к назначению того или иного препарата кормящим матерям.

Затруднения при естественном вскармливании

Основные затруднения при естественном вскармливании могут быть со стороны как матери, так и ребенка. Наиболее частое затруднение - замедленное появление молока. Срок появления адекватного лактопоэза (3-5-й день) может увеличиться до 15-20-го дня от родов. Такие состояния трудно дифференцировать с первичной гипогалактией и семейной алактией. На практике все случаи недостаточного образования молока относят к отсроченному галактопоэзу и принимают меры к его ускоренному формированию. Для этого применяют частое (до 12 раз) кормление ребенка с докормом донорским молоком. По мере увеличения молокоотдачи докорм уменьшают и нормализуют режим кормления.

Наоборот, при бурном нарастании лактопоэза возможно нагрубание молочных желез, развитие лактостаза, мастита. В этих случаях перед кормлением для ослабления напряжения молочных желез и лучшего захватывания ребенком соска рекомендуется сцедить некоторое количество молока и после кормления как можно полнее сцедить остатки молока.

При неправильной форме сосков (малые, инфантильные, плоские, втянутые) используют в начале кормления накладку, а затем ребенок сам приспосабливается сосать грудь.

Ссадины и трещины сосков появляются в первую неделю лактации, вызывают резкую болезненность у матери при кормлении ребенка; при их инфицировании может возникнуть мастит. Причины появления ссадин и трещин сосков различны: аномалии сосков, травматизация их при кормлении, несоблюдение гигиенических норм. В этих случаях ребенка кормят через насадку, применяют дезинфицирующие, способствующие эпителизации средства (мази с витамином А, сок каланхоэ или подорожника, растворы и мази с фурацилином, антибиотиками, анаболическими гормонами). Профилактика заключается в гигиеническом уходе за молочной железой, правильном прикладывании ребенка к груди, ненасильственном отнятии от груди.

При избыточном лактопоэзе, во-первых, рекомендуют прикладывать ребенка в одно кормление к обеим грудям до полного насыщения, во-вторых, производят неполное сцеживание оставшегося молока для сохранения остаточного молока. Последнее является естественным механизмом снижения молокопродукции.

Мастит - воспаление молочной железы - развивается обычно на фоне нагрубания молочных желез, например на фоне лактостаза, или в связи с инфицированием трещин и ссадин сосков. Мастит может быть асептическим и гнойным. Профилактика заключается прежде всего в соблюдении правил личной гигиены женщины при прикладывании ребенка к груди, предотвращении лактостаза, ссадин и трещин сосков.

Лечебные мероприятия заключаются в более частом прикладывании ребенка к груди и последующем полном сцеживании остатков молока. При признаках инфицирования назначают антибактериальную терапию. При признаках инфицированности самого молока (появление гноя, высев микроорганизмов) к груди ребенка не прикладывают, но кормят стерилизованным сцеженным молоком.

Галакторея - самопроизвольное выделение молока из груди во время кормления другой грудью или истечение молока из обеих грудей в перерывах между кормлениями.

В этих случаях применяют меры защиты кожи от постоянного раздражения выделяющимся молоком (повязки из впитывающего материала, частая их смена, лигнин и мази).

Частым затруднением при естественном вскармливании является гипогалактия - пониженная секреторная способность молочных желез. Ее надо отличать от замедленного появления молока, нарушений вскармливания (нарушения питания матери, «ленивые» сосуны), временных уменьшений молокоотдачи - лактазионные кризы. Существуют объективные признаки нехватки молока. Главным из них является динамика нарастания массы.

Различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия вызывается органическими причинами (незрелость молочных желез, нейроэндокринные нарушения, соматические заболевания матери). При вторичной гипогалактии имеют значение нарушения в организации техники естественного вскармливания (поздние первоприкладывания, излишне жестокий режим питания, «вялые» или «ленивые» сосуны, неопытность или необученность матери и др.), нерациональный режим и питание матери, психологические факторы, заболевания.

Для профилактики гипогалактии любой формы первостепенное значение имеет устранение причин, ее вызвавших. При вторичной форме гипогалактии важны первичное обучение матери правилам естественного вскармливания, санитарно-просветительская работа медицинского персонала.

Для налаживания достаточной выработки молока рекомендуют более частое прикладывание ребенка к груди (до 8-10 раз в сутки) с последующим сцеживанием остатков молока. Только когда уже исчерпаны все средства по восстановлению лактации, рекомендуют докорм ребенка донорским молоком или искусственной смесью, но не раньше 7-го дня от начала всех мероприятий.

Затруднения грудного вскармливания со стороны ребенка встречаются при таких аномалиях развития, как незаращение верхней губы и твердого неба, прогнатизм. Обычно эти дети приспосабливаются к сосанию груди либо их кормят с ложечки или через зонд. Временные затруднения при кормлении грудью могут быть связаны с молочницей, короткой уздечкой языка, насморком.

В некоторых случаях может наблюдаться временная лактазная недостаточность, при этом у ребенка, получающего материнское молоко, имеет место учащение стула жидкой консистенции при хорошей прибавке в массе тела. К 1 - 2 месяцам происходит созревание дисахаридазной активности и диспепсические симптомы исчезают.

При врожденной лактазной недостаточности приходится переводить детей на безлактозные смеси.

Затруднения при кормлении ребенка грудью могут быть связаны со слабой сосательной активностью детей («ленивые» сосуны). Это бывает прежде всего у недоношенных, «незрелых» детей, перенесших родовую травму. В некоторых родильных домах продолжают давать новорожденным 5%-й раствор глюкозы для питья. В последующем это может привести к затруднениям при естественном вскармливании.

Во всех этих случаях важно не допустить снижения лактопоэза. Ребенка докармливают сцеженным молоком или не дают засыпать при кормлении, продолжительность кормления не должна превышать 30 минут; ребенка прикладывают к обеим грудям. После кормления остатки молока сцеживают.

Коррекция питания при естественном вскармливании

При нормально протекающей беременности и рациональном питании кормящей женщины коррекция питания ребенка весьма дискутабельна.

При естественном вскармливании возможен недостаток витаминов К, D, кальция, железа и фтора. Дефицит витамина К в первые дни жизни возникает вследствие низкого его содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока. Поэтому новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, однократно парентерально вводят витамин К. В осенне-зимний период, когда уменьшена солнечная инсоляция, с целью профилактики рахита детям дают витамин Б в дозе 200- 400 МЕ в день. В весенне-летний период витамин Э не дают.

Часто у детей 1-го года жизни обнаруживают отрицательный баланс кальция. При ежедневной потребности в кальции 0,4-0,6 г ребенок усваивает из женского молока всего 0,2-0,25 г. Поэтому недостающее его количество рекомендуют вводить в виде глюконата или глицерофосфата кальция, начиная со 2-го месяца жизни.

В течение первого года жизни ребенок должен усвоить около 200 мг железа. В литре женского молока его содержится всего 0,25 мг. Внутриутробно депонированное железо утилизируется уже к 4-5 месяцам внеутробной жизни. Поэтому приблизительно с третьего месяца новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуют вводить препараты железа из расчета 10 мг восстановленного железа.

Рекомендации по ранней коррекции естественного вскармливания водорастворимыми витаминами и минеральными веществами или овощными и фруктовыми соками в настоящее время не находят широкой поддержки нутрициологов. Большинство из них рекомендуют такую коррекцию осуществлять через питание или лечение кормящей матери. Тем не менее, даже в последних руководствах по питанию рекомендуют вводить сок, но не ранее третьего месяца жизни, и постепенно. Общее количество сока рассчитывают в мл: 10*n, где n - возраст ребенка в месяцах. Овощные соки дают до еды, фруктовые - после еды. Начинают давать вначале осветленные соки, затем соки с мякотью, а с четвертого месяца - протертые фрукты, как свежеприготовленные, так и консервированные для детского питания. Не рекомендуют смешивать в один прием разные соки.

При правильно организованном естественном вскармливании дети, как правило, не нуждаются в белковой коррекции.

Прикорм при естественном вскармливании

Женское молоко обеспечивает правильное развитие ребенка до 5-6 месяцев (до срока удвоения массы тела при рождении). С 6 месяцев до 1-го года ребенок получает около 1000 мл молока, что не покрывает высокие энергетические и пластические нужды. Поэтому возникает необходимость дополнительно вводить в питание необходимые ингредиенты пищи, повышать ее энергетическую ценность. Этим требованиям удовлетворяет более густая, чем молоко, пища.

Кроме того, возраст 5-6 месяцев характеризуется определенной зрелостью ферментативного аппарата желудочно-кишечного тракта ребенка. У некоторых детей, получающих только грудное молоко, появляются признаки недостаточности питания в виде голодного беспокойства, вялости, замедления или уплощения «весовой кривости».

К этому времени ребенок нуждается в дополнительном введении минеральных веществ, витаминов, источниками которых являются продукты растительного происхождения.

С прикормом вводятся также балластные вещества в виде клетчатки, пептинов, которые необходимы для правильной работы желудочно-кишечного тракта.

Прикорм приучает ребенка к новым видам пищи и постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

Прикорм вводят постепенно, начиная с малых количеств (3-5 чайных ложек) перед основным кормлением грудным молоком. В течение недели количество прикорма доводят до полного объема одного кормления. Вторая неделя отводится на адаптацию к этому виду пищи. Переход к новому виду прикорма начинают только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему.

Консистенция прикорма вначале должна быть гомогенной, не вызывающей затруднения при глотании. Постепенно пища становится более густой и ее начинают давать с ложечки, приучая ребенка к жеванию.

Первым блюдом прикорма может быть овощное пюре или каши, но при всех равных условиях лучше начинать прикорм с овощного пюре. Во-первых, это связано с тем, что у большинства детей после приема сладкого блюда снижается аппетит; во-вторых, овощное пюре целесообразно давать детям с пограничными состояниями (недоношенность, экссудативный диатез, анемия, рахит и др.), так как оно в меньшей мере, чем каши, обладает аллергизирующими свойствами, содержит богатый набор витаминов и минеральных веществ.

При введении прикорма следят за стулом ребенка, поведением, состоянием кожных покровов. Овощное пюре вначале дают, в основном, картофельное. Постепенно доля картофеля в нем уменьшается до 1/3 за счет введения других овощей: моркови, капусты кочанной, цветной, кабачка, тыквы, зелени (петрушки, укропа, шпината и др.). Многие овощи и фрукты, содержащие каротин и каратиноиды, у некоторых детей вызывают появление пищевой аллергии в виде сыпей, поносов. Поэтому их ассортимент должен быть индивидуальным.

Каши, вначале 5%-е, готовят на овощном отваре пополам с молоком, затем переходят на 8-10%-е уже на цельном молоке. Начинают обычно с рисовой каши, затем включают гречневую и овсяную. Манная каша наименее ценная, так как, во-первых, содержит много глиадина, во-вторых, крахмал пшеницы (из которой делается манка) дети усваивают хуже по сравнению с вышеперечисленными.

На введение первого прикорма уходит 3-4 недели. Затем вводят второй прикорм (до полной замены им грудного молока). С 6-6,5 месяцев ребенок получает в сутки два кормления в виде прикорма и три раза молоко матери. Целесообразно постепенно формировать второй завтрак в виде кормления кашей. Пюре обычно дают в обед.

Начиная с 5-5,5 месяцев в прикорм добавляют 3-5 г сливочного масла или до 5 г в сутки растительного. В это же время (не раньше) целесообразно начинать вводить в прикорм желток яйца, начиная с малых доз и доводя до цельного к 6-6,5 месяцев 2-3 раза в неделю.

С 6,5-7 месяцев начинают приучать ребенка к мясному блюду прикорма, давая вначале мясной бульон (до 50 мл), а к 7-7,5 месяцев мясной фарш (до 30 г). Второй прикорм получается в виде обеда, состоящего из бульона, овощного пюре с мясным фаршем и фруктового пюре.

С 8 месяцев ребенку заменяют еще одно грудное кормление. Вместо него дают протертый творог (30-50 г) с молоком или кефиром.

Таким образом, с 9 до 12 месяцев ребенок получает три раза в сутки прикорм и два раза кормление молоком матери (утром и вечером).

С 9-10 месяцев кроме мясного прикорма 1-2 раза в неделю вводят рыбный прикорм, вначале в виде бульона, а затем фарша.

Блюда прикорма постоянно разнообразят. Мясной фарш с 10 месяцев заменяют фрикадельками, а с 12 месяцев - паровой котлетой. С 8-10 месяцев начинают давать сухари из белого хлеба, простое печенье, которые размачивают в молоке или бульоне. Основное требование к мясу - оно не должно быть жирным, а рыба не должна быть костлявой. Комбинация отдельных блюд прикорма должна способствовать их лучшему усвоению и опорожнению кишечника. Поэтому нерационально давать в одно кормление два плотных или два жидких основных блюда. Кашу дают не более одного раза в сутки как наиболее калорийное блюдо.

Существует большой ассортимент консервированных продуктов для детского питания, которые также можно с успехом использовать при различных видах прикорма. Здесь нужно прежде всего помнить о возрастном соответствии данного продукта. Всегда следует поверять органолептические свойства этого продукта или блюда.

При соблюдении правил введения прикорма отнятие от груди происходит постепенно и безболезненно. Общемировая тенденция в настоящее время дает установку на максимальную длительность сохранения естественного вскармливания, пока ребенок сам от него не откажется. Отечественные педиатры рекомендуют отлучать детей от груди к одному году.

Так как большинство детей к 10-11 месяцам отказываются от утреннего кормления, его заменяют цельным коровьим молоком. Затем и вечернее кормление заменяют цельным коровьим молоком с печеньем. Постепенная отмена кормления грудью ведет к угнетению эндокринной и секреторной деятельности молочной железы и спонтанному прекращению лактации. Для уменьшения лактации ограничивают прием жидкости, перевязывают молочные железы или носят стягивающий бандаж.

Естественное, или грудное, вскармливание — кормление ребенка посредством прикладывания к груди его биологической матери.

Грудное вскармливание не ограничивается лишь обеспечением ребенка питательными веществами необходимого качества и в необходимом количестве. И. М. Воронцов (1998) пишет о том, что «грудное вскармливание сегодня
- это феномен общей биологической адаптации, программирования и стимуляции развития детей периода новорожденности и раннего возраста, где собственно питание является только одним из компонентов интегральной среды развития ребенка, формирующей ту совокупность влияний и взаимодействий, которая и составляет ранний опыт ребенка».

Структура спектра воздействий грудного вскармливания на организм ребенка (по И. М. Воронцову, Е. М. Фатеевой, 1998):

Химический состав и биологические свойства женского молока, преимущества естественного вскармливания
С начала лактации и в дальнейшем происходит изменение состава молока и его калорийности (табл. 1.48 и 1.49).
Таблица 1.48
Сравнительный состав молозива и молока в процентах (в г на 100 мл)
(по А. Ф. Туру)

Таблица 1 49
Калорийность молозива и молока

Молозиво представляет собой густую, клейкую, желтого цвета жидкость. Состав и количество молозива (оно невелико) соответствуют соответствуют еще слабым пищеварительным возможностям новорожденного. По сравнению со зрелым молоком в молозиве содержится больше белка, причем альбуминовая и глобули-новая фракции белков превалируют над казеином (казеин появляется лишь с 4—5-го дня лактации, и его количество постепенно нарастает); в 2—10 раз больше витамина А и каротина, в 2-3 раза - аскорбиновой кислоты; больше содержится витаминов В]2 и Е; в 1,5 раза больше солей, цинка, меди, железа, лейкоцитов, среди которых доминируют лимфоциты. Особенно много в молозиве иммуноглобулинов класса А (секреторный), что наряду с другими факторами
способствует уже сразу после рождения высокой эффективности кишечного иммунологического барьера. Поэтому молозиво иногда относят к фактору, обеспечивающему первую вакцинацию, или, как говорят, «теплую» иммунизацию ребенка в отличие от «холодной» (ампульной). Содержание жира и молочного сахара (лактозы), наоборот, в молозиве ниже, чем в зрелом молоке. Многие белки молозива (альбумины, глобулины и др.) могут всасываться в желудке и кишечнике в неизмененном виде, так как они идентичны белкам сыворотки крови ребенка. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания и периодом энтерального (лактотрофного) питания ребенка.
Переходное молоко — это молоко на промежуточных стадиях биологической зрелости, выделяется в течение индивидуально различных сроков после родов. При нарастании его количества грудные железы наполняются, набухают и становятся тяжелыми. Этот момент называют «приходом» или «приливом» молока. Переходное молоко по сравнению с молозивом содержит меньшее количество белка и минеральных веществ, а количество жира в нем повышается. Одновременно растет и количество вырабатываемого молока, что отвечает возможности ребенка усваивать большие объемы пищи.
Зрелое молоко — это молоко, вырабатывающееся к началу 3-й недели после родов (так происходит у подавляющего большинства женщин; у 5—10% женщин зрелое молоко может появиться на неделю раньше). Состав женского молока (табл. 1.50) во многом зависит от индивидуальных особенностей кормящей матери, качества ее питания и некоторых других факторов.

Преимущества грудного вскармливания для здоровья грудных детей и матерей

Грудной ребенок

• Снижается частота и продожительность диспептических заболеваний
• Обеспечивается защита от респираторной инфекции
• Снижается частота случаев отита и рецидивов отита
• Возможна защита от некротического энтероколита новорожденных, бактерие-мии, менингита, ботулизма и инфекции мочевыводящих путей
• Возможно снижение риска аутоиммунных болезней, таких как сахарный диабет I типа и воспалительные заболевания пищеварительного тракта
• Снижается риск развития аллергии к коровьему молоку
• Возможно снижение риска ожирения в более старшем детском возрасте
• Улучшается острота зрения и психомоторное развитие, что может быгь обусловлено наличием в молоке полиненасыщенных жирных кислот, в частности, доко-загексаеновой кислоты
• Повышаются показатели умственного развития по шкале IQ, что может быть обусловлено присутствующими в молоке факторами или повышенным стимулированием
• Уменьшаются аномалии прикуса благодаря улучшению формы и развитию челюстей

Мать

• Раннее начало грудного вскармливания после рождения ребенка способствует восстановлению сил матери после родов, ускоряет инволюцию матки и уменьшает риск кровотечения, тем самым снижая материнскую смертность, а также сохраняет запасы гемоглобина у матери благодаря снижению кровопотери, что ведет к лучшему статусу железа
• Увеличивается период послеродового бесплодия, что ведет к увеличению интер-вала между беременностями, если не используются противозачаточные средства
• Возможно ускорение потери массы тела и возвращения к массе тела, которая была до беременности
• Уменьшается риск рака груди в предклимактерическом периоде
• Возможно уменьшение риска рака яичников
• Возможно улучшение минерализации костей и за счет этого уменьшение риска переломов бедра в постклимактерическом возрасте

Техника и режим грудного вскармливания

Первое прикладывание к груди здоровых доношенных детей производят максимально быстро, оптимально — в течение первых 30 мин после появления младенца на свет. После первого крика, появления дыхания и первичной обработки пуповины, а также обтирания он выкладывается на живот матери, в его верхнюю часть. Для кожного контакта новорожденного лучше не обмывать водой, также целесообразно отложить до конца первого прикладывания и закапывание глазных капель. Ребенка, лежащего на животе, мать придерживает рукой, а сверху его прикрывают либо только стерильной простыней, либо простыней и одеялом (вместе с матерью). Поисковое поведение ребенка выражается в сосательных движениях, поворотах головы и ползательных движениях конечностей. Большинство новорожденных способны самостоятельно найти и захватить ареолу материнской груди. Отмечено, что ранний контакт с матерью способствует быстрому становлению лактации, выработке грудного молока в большем объеме и более длительно, лучшей и более быстрой адаптации новорожденных к условиям внеутробной жизни, в частности, к более раннему заселению кишечника и кожи бифидум-флорой и уменьшению длительности фазы транзиторного дисбактериоза кишечника. Контакт «кожа к коже» позволяет не только малышу почувствовать материнское тепло, биение ее сердца, стимулирует развитие психики ребенка и установление психического контакта с матерью. Он также способствует усилению чувства материнства у женщины, успокоению женщины и исчезновению у нее стрессорного гормонального фона, лучшей инволюции матки и т. д. В идеале мать и дитя должны быть оставлены в близком кожном контакте после неосложненных родов на 1-2 часа. Если сосание при первом кожном контакте не состоялось, то держать ребенка на груди более двух часов нецелесообразно.

В том случае, если прикладывание малыша к груди непосредственно после родов затруднено (кесарево сечение, болезнь матери или ребенка), сделать это надо сразу, как только станет возможным, а до этого молоко необходимо регулярно сцеживать и давать его ребенку.

Основные показания к более позднему прикладыванию к груди:

• со стороны ребенка: дети, родившиеся в состоянии асфиксии, с подозрением на внутричерепную травму, с кефалогематомой, а также новорожденные, общее состояние которых неудовлетворительное, глубоко недоношенные, дети с пороками развития, от матерей с резус-отрицательной принадлежностью крови;
• со стороны матери: оперативные вмешательства в родах, роды в преэк-лампсии, обильные кровотечения во время родов, наличие любых инфекционных процессов.

В настоящее время рекомендуют сразу же после родов размещать мать и ребенка в одной палате. При совместном пребывании в послеродовой палате мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток, она может кормить его по первому же требованию, то есть придерживаться свободного режима кормления. Знаками голода могут быть вращательные движения головы в поисках материнской груди, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Однако в отдельных случаях, при непонимании матерью причин беспокойства ребенка и попытках устранить его путем частого прикладывания к груди, можно наблюдать перекорм, который является фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок в массе тела, ускоренного роста. Ребенок может плакать не только потому, что он голоден, но и по другим причинам. Очевидно, что в этих случаях кормление ребенка не может устранить причину крика и, более того, может его усилить (например, при кишечных коликах). Частота прикладываний к груди может составлять 12-20 и более раз в сутки и определяется исключительно потребностью ребенка . Во время кормления на первых порах можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое частое кормление способствует лучшему становлению лактации. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, особенно глюкозой или чаем с сахаром, тем более молочной смесью. Грудное молоко при достаточном уровне лактации полностью обеспечивает потребность в жидкости даже в условиях жаркого климата. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и двух часов, а между ночными быть не более 3-4 часов. Причем для обеспечения длительной устойчивой лактации в первые дни после рождения ночные кормления имеют особо важное значение.

В последующем, по мере роста ребенка, а также по мере увеличения объема лактации кратность кормлений уменьшают и стабилизируют в интервале от 10—15 в первые дни и недели до 5-7 в последующие периоды. Переход от неопределенного режима вскармливания к относительно регулярному занимает от 10—15 суток до 1 месяца. При формировании режима питания важно проявить известную гибкость. Число кормлений может широко варьировать в зависимости от состояния лактации в данный конкретный день, степени двигательной активности и энергозатрат ребенка, его самочувствия и т. д. Это касается и ночных кормлений. С одной стороны, ночные кормления относят к числу факторов, способствующих лактации. С другой стороны, нельзя считать, что кормление ребенка ночью после периода новорожденности, в случае установившейся удовлетворительной лактации, является строго обязательным для всех детей. Ночной сон и достаточный отдых важны для кормящей матери, они также способствуют поддержанию хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется и препятствовать ему в этом не следует. «Свободное» вскармливание или вскармливание «по требованию» способствует установлению не только оптимальной лактации, но и тесному психоэмоциональному контакту между матерью и ребенком, правильному нервно-психическому и физическому развитию ребенка.

Важным преимуществом совместного размещения новорожденного с матерью является сведение до минимума риска развития инфекции у малыша. В случае, когда за ребенком с самого рождения ухаживает мать, его организм заселяется теми микробами, которые находятся в организме матери. Причем в материнском молоке имеются специфические антитела к ним. В том случае, когда ребенка помещают в детскую комнату, где за ним ухаживает персонал родильного дома, малыш окружен микроорганизмами, присущими «чужим людям». Безопасные для них, такие бактерии могут оказаться патогенными для ребенка, да и в молоке матери против них нет специфических антител. Это нередко способствует внезапному развитию среди новорожденных эпидемий кожных заболеваний, респираторных и желудочно-кишечных инфекций.

Снижают продолжительность и эффективность сосания груди ребенком такие факторы, как ограничение времени кормления, кормление по расписанию, неудобное или неправильное положение матери при кормлении, использование сосок, получение ребенком других жидкостей, например воды, сахарных растворов, овощных или животно-молочных продуктов.

Длительность пребывания у груди каждый ребенок определяет сам. Одни дети сосут грудь очень активно, быстро выпускают сосок и отворачиваются от груди. Но есть и так называемые «ленивые сосуны», которые сосут медленно и вяло, часто засыпают у груди, однако при попытке вынуть сосок просыпаются и снова сосут. Такое длительное кормление может привести к повреждению кожи соска и образованию на нем трещин. Поэтому желательно, чтобы длительность одного кормления не превышала 20-30 минут. С этой целью «ленивого сосуна» следует стимулировать — потрепать по щечке, сделать попытку вынуть сосок и т. п.

В первый день после родов мать кормит ребенка в постели, в последующие дни выбирает для себя и ребенка наиболее удобную позу — лежа, сидя с упором ног на скамеечку высотой 20—30 см или стоя (если были разрывы промежности, перинеотомия, эпизиотомия).

Перед кормлением мать должна тщательно вымыть руки с мылом, обмыть грудь кипяченой водой и просушить мягким полотенцем, не растирая область соска и ареолы. Первые капли молока до начала кормления лучше сцедить. Рука, поддерживающая ребенка, должна иметь опору. Поддерживая малыша за спину и плечи, мать не должна надавливать на голову ребенка, иначе он рефлекторно будет откидывать голову. Мать во время кормления держит ребенка лицом к себе, «живот к животу», чтобы ему не надо было поворачивать голову. При использовании любой позы и положения тела во время кормления кормящая женщина и ребенок должны хорошо видеть лица друг друга, используя время кормления для тщательного изучения лиц друг друга, мимики, выражения глаз. Грудь берут II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска и сосок вводят в рот ребенка. Во время сосания ребенок должен охватывать ртом не только сосок, но и весь околососковый кружок (ареолу), а также часть груди ниже ареолы. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, подбородок, щеки и нос ребенка — плотно прилегать к груди. Ребенок втягивает сосок и ареолу груди, а затем,
надавливая на них языком, выжимает молоко. Из той груди, которую сосал ребенок, необходимо сцедить остатки молока (но, конечно, не до «последней капли»), затем обмыть грудь кипяченой водой и некоторое время подержать открытой, дать соску высохнуть на воздухе. При достаточной лактации ребенок во время кормления получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление - из другой. Однако, если ребенок полностью опорожнил одну грудь, а молока не хватает, следует предложить другую. Каждый раз следует начинать кормление с другой стороны. Также очень важно не прекращать кормление слишком рано. Грудные дети не сосут непрерывно, во время кормления ребенок может делать паузы. Ребенок должен сам решить не брать грудь, когда ему ее предложат повторно через несколько минут. Химический состав «переднего» и «заднего» молока различен Переднее молоко — это молоко, вырабатываемое в начале кормления. Заднее молоко - это молоко, вырабатываемое в конце кормления. В первых порциях грудного молока содержится больше лактозы, меньше жира, несколько меньше белка. Последние («задние») порции молока более богаты жиром, количество
которого может доходить до 7-8%, что обеспечивает достаточно высокую калорийность этого молока.

После окончания кормления ребенку придают вертикальное положение на 1-2 минуты для отрыгивания проглоченного во время кормления воздуха. Иногда при этом ребенок срыгивает немного молока, но это не должно вызывать опасений.

Сцеженное грудное молоко приходится давать ребенку в тех случаях, когда по какой-то причине невозможно прикладывать его непосредственно к груди матери (болезнь матери, родовая травма, глубокая недоношенность ребенка и т. п.). Бывают ситуации, когда мама не может накормить ребенка из-за причин бытового характера (дневная работа, учеба и т. д.). Если молоко дают из бутылочки, необходимо, чтобы отверстие в соске было небольшим, и молоко вытекало отдельными каплями. В противном случае ребенок, привыкнув к легкому получению пищи через соску, быстро откажется сосать грудь. Однако слишком тугая соска и маленькое в ней отверстие могут способствовать заглатыванию воздуха при кормлении и как следствие - срыгиваниям, кишечной колике.

Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре не выше +4 °С. В течение 3—6 часов после сцеживания и в случае правильного его хранения оно может быть использовано после подогрева до +36—37 °С. При хранении в течение 6—12 часов молоко можно использовать только после пастеризации, а после 24 часов хранения его необходимо стерилизовать. Для этого бутылочку с молоком ставят в кастрюлю, наливают теплую воду несколько выше уровня молока в бутылочке; при пастеризации воду нагревают до +65-75 °С и бутылочку с молоком выдерживают в ней в течение 30 мин, при стерилизации воду доводят до кипения и кипятят в течение 3-5 минут.

Некоторые возможные причины беспокойства ребенка.

• В возрасте до 3-4 месяцев дети довольно часто проявляют беспокойство во время кормления. При этом ребенок, начиная сосать грудь, вдруг бросает сосок, громко плачет, подтягивает колени к животу, потом снова сосет и снова плачет. Приступ может продолжаться от 10 мин до 2 часов. Такая реакция у практически здоровых детей может быть вызвана кишечной коликой, когда при попадании первых порций молока в желудочно-кишечный тракт усиливается перистальтика кишечника. Имеют также значение повышенное газообразование, заглатывание воздуха при быстром и жадном сосании груди. В этом случае следует прервать кормление, взять малыша на руки, держа его в вертикальном положении, или сделать легкий массаж живота теплой рукой по часовой стрелке. Важно ласково разговаривать с ребенком. Если это не помогает, можно поставить газоотводную трубку. Иногда газы и кал отходят самостоятельно. Когда ребенок успокоится, кормление можно будет продолжить. При частом возникновении колик ребенку можно дать активированный уголь, смекту, отвар ромашки.
• Возникновение колик у ребенка иногда связывают с потреблением кормящей матерью каких-либо продуктов (избыточного количества молока, грубых овощей, кофе и др.). При этом их следует исключить из рациона или уменьшить количество. Беспокойство может быть связано с курением матери или приемом лекарств.
• Ребенок может плакать во время кормления, если у него во рту развилась молочница. В этом случае иногда приходится кормить ребенка сцеженным молоком из ложечки и активно лечить молочницу.
• Не может свободно дышать во время кормления ребенок при наличии насморка. Тогда перед кормлением надо тщательно прочистить носовые ходы малыша ватными тампонами, закапать какие-либо сосудосуживающие капли. При необходимости очищение носовых ходов повторяют во время кормления.
• Волнение и плач ребенка при кормлении бывают зачастую в тех случаях, когда у матери так называемая «тугая грудь». Молоко при этом вырабатывается в достаточном количестве, но отделяется с трудом, и ребенку бывает трудно высосать его в нужном количестве. В этом случае маме следует непосредственно перед кормлением сцедить некоторое количество молока, возможно — сделать массаж грудной железы, тогда грудь станет мягче и ребенку станет легче сосать.
• Определенные трудности с кормлением ребенка могут возникнуть при неправильной форме сосков. Соски могут быть плоскими и втянутыми, и ребенок не может правильно захватить грудь. Предотвратить подобные явления можно, если еще до родов провести специальную подготовку сосков (массаж, вытягивание). Если этого сделано не было и ребенок не сумел приспособиться к сосанию такой груди, приходится кормить его через специальную накладку, а иногда и сцеженным молоком. Однако многие дети со временем справляются с этими трудностями.
• Причиной плача ребенка может быть увеличение аппетита ребенка (голодный плач) из-за неравномерного увеличения энергозатрат, если, например, он стал расти быстрее, чем прежде. Это частая причина беспокойства в возрасте около 2 и 6 недель и около 3 месяцев. Если ребенок в течение нескольких дней станет сосать чаще, лактация увеличится.

Кормление маловесных и недоношенных детей имеет свои особенности. Безусловно, и для них грудное молоко является оптимальной пищей. Однако не всегда одно женское молоко может удовлетворить все потребности этих детей в макро- и микронутриентах, обеспечить высокие темпы физического развития. В связи с этим предлагают в питание таких детей добавлять (одновременно с грудным молоком) смеси-фортификаторы, например Enfamil HMF (Mead Johnson), Similac Natural Care (Ross), Care Neonatal BMF (Nutriсіа), которые коррегируют состав женского молока, делают его состав более оптимальным для маловесных детей. Это позволяет сохранить основные преимущества и защитные свойства естественного вскармливания маловесного ребенка и дать ему возможность интенсивно развиваться.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку

Один из главных показателей достаточности ребенку грудного молока — его поведение. Если после очередного кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, имеет достаточный сон до следующего кормления, значит, молока ему хватает. Объективными признаками адекватного объема молока являются равномерные, в соответствии с возрастными нормами, прибавки в массе тела, увеличение других антропометрических показателей (длина тела, окружность головы), хорошее состояние кожи, упругий тур-гор мягких тканей, нормальная кратность мочеиспусканий и стула. В случае, если возникает подозрение на недостаточность лактации, необходимо провести контрольные кормления. Ребенка (в одежде) взвешивают до и после
прикладывания к груди при каждом кормлении в течение дня . При отдельных кормлениях количество высасываемого молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого за день молока. Полученные при контрольном взвешивании данные сравнивают с расчетными величинами.

В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по формулам:

• Формула Финкылыитейна в модификации А. Ф. Тура:

количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,
где: n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 — при массе в момент рождения выше 3200 г.

• Формула Н. П. Шабалова:

количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг);

• Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой:

количество молока в сутки (мл) = 2% массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

• «Объемный» способ по Гейбнер-Черни . Объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам.

Суточное количество пищи составляет:
в возрасте от 10 дней до 1,5 месяцев — 1/5 часть фактической массы тела;
в возрасте 1,5-4 месяцев - 1/6;
в возрасте 4-6 месяцев - 1/7;
в возрасте старше 6 месяцев - 1/8 массы тела.

• Калорийный способ М. С. Маслова.

Энергетическая ценность питания на 1 кг массы тела ребенка должна быть:
в 1-ю четверть года — 120 ккал/кг/сут.;

во 2-ю четверть года — 115 ккал/кг/сут.;

в 3-ю четверть года — ПО ккал/кг/сут.; в 4-ю четверть года - 105 ккал/кг/сут.
Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте 1 месяца должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен ПО мл молока, а при 6-разовом — 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи.

Введение прикормов

В настоящее время имеется тенденция к более поздним срокам введения прикорма - не ранее 5-6-го месяца жизни. Раннее введение прикорма может снижать частоту и интенсивность сосания и, как следствие, уменьшать выработку грудного молока. Целесообразно использовать не простое хронологическое (по возрастной схеме) назначение прикормов, а вводить их индивидуально. Это может способствовать сохранению лактации у матери и максимальному продлению сроков исключительно грудного вскармливания. Такая индивидуальная отсрочка должна относиться прежде всего к энергетически значимому объему прикормов и немолочного питания. Наряду с этим все дети должны с возраста 5—6 месяцев получать фруктовые соки и фруктовые пюре в качестве так называемого «педагогигеского», или «обугающего», прикорма . Обучающий прикорм преследует собственные цели — он позволяет ребенку познакомиться с разными ощущениями вкуса и консистенции пищи, тренирует оральные механизмы обработки пищи и подготавливает ребенка к тому периоду, когда ему станет необходимо энергетическое дополнение. Введение обучающего прикорма не является отходом от исключительно грудного вскармливания. Индивидуализация срока для введения обучающего прикорма может опираться на следующие признаки зрелости ребенка:

• угасание рефлекса выталкивания (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи;
• готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски и других предметов.

Вначале (не ранее 5-го месяца жизни) детям, находящимся на грудном вскармливании, дают сок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая его количество до 5-20 мл. Начинать введение целесообразно с яблочного сока без сахара, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью. Пищевая ценность соков определяется прежде всего наличием в них природных Сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы и др.), которые легко всасываются и окисляются в организме, являясь при этом источником энергии. Другим важным компонентом соков служат органические кислоты (яблочная, лимонная и др.), способствующие процессу пищеварения. Соки содержат также значительные количества калия и железа.

Через 2—3 недели после назначения соков в рацион вводят фруктовое пюре (также лучше яблочное). Впоследствии ассортимент фруктов расширяют — кроме яблочных соков и пюре даются сливовые, абрикосовые, персиковые, вишневые, малиновые, черносмородиновые. При этом кислые и терпкие соки следует разводить водой. Апельсиновый, мандариновый, клубничный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать детям младше 6—7 месяцев. Это относится и к сокам из тропических и экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.). Не рекомендуют давать детям виноградный сок из-за повышенного содержания в нем сахара.

Введение соков и фруктовых пюре следует начинать с соков и пюре из одного вида фруктов и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки и пюре из смешанных фруктов. «Обучающий» прикорм лучше давать ребенку во второе кормление, после того как он высосал немного молока из груди, еще сохранил чувство голода, но получил удовольствие от кормления. Небольшое количество фруктового пюре с кончика чайной ложки вводят на среднюю часть языка ребенка. Более целесообразно использовать консервированные соки и фруктовые пюре для детского питания промышленного производства, поскольку в условиях неблагоприятной экологической обстановки и недостаточного уровня санитарно-гигиенических знаний населения именно продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям 1-го года жизни гарантию качества и безопасности. Кроме того, как правило, консервированные продукты для питания детей грудного возраста обогащены витаминами, железом и другими необходимыми для детей нутриентами.

Собственно «прикорм» следует вводить в рацион здорового доношенного ребенка не ранее 5—6 месяцев. При этом рекомендуют подходить к сроку введения прикорма исходя не из формально-возрастного принципа, а с учетом индивидуальных особенностей организма. Показанием к введению густого энергетически значимого прикорма может быть поведение ребенка — проявление неудовлетворенности ребенка в виде беспокойства, учащения крика, необходимость более частого прикладывания малыша к груди, повторные пробуждения ночью с голодным криком, оживленные движения руками и ногами при виде пищи, уменьшение числа мокрых пеленок и урежение стула. Некоторые дети, наоборот, становятся вялыми и апатичными. Важным объективным признаком недостаточного питания является замедление темпа весовых прибавок, (табл. 1.53).

С 8 месяцев как самостоятельное блюдо прикорма можно дать кисломо-логный напиток (кефир детский, бифи-кефир и другие предназначенные специально для питания детей первого года жизни кисломолочные продукты). Кисломолочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической, в том числе пробиотической активностью. Немодифицированное (свежее) коровье молоко для питья не следует давать детям до 9-месячного возраста, но его можно использовать при приготовлении пищи для прикорма начиная с 6—9 месяцев.

В настоящее время имеется тенденция к введению в рацион детей второго полугодия жизни вместо кефира и цельного молока новых продуктов детского питания — смесей группы «follow ир» («последующих формул») — смеси «Пикомил-2», «Энфамил-2», «Бебелак-2», «Нутрилон-2», «Нан 6— 12 месяцев с бифидобактериями» и т.д. Это тенденция обусловлена необходимостью обеспечения мультикомпонентной сбалансированности суточного рациона при уменьшающемся количестве грудного молока в его составе, стремлением
уменьшить прямое иммунотоксическое действие казеина коровьего молока на кишечный эпителий .

К концу первого года жизни вместо смесей «follow up» для молочного компонента рациона целесообразно использовать заменители коровьего молока для детей 2-го и 3-го года жизни (например, смесь «Энфамил Юниор»).

В конце первого года (обычно с 11 месяцев) для дальнейшей стимуляции кусания и жевания помимо сухарика и печенья дают кусочки хлеба и булки, нарезанные фрукты и т. д.

При любой схеме введения прикормов расширение их ассортимента и количества происходит за счет «вытеснения» грудного молока. По мере уменьшения числа прикладываний к груди будет снижаться и количество продуцируемого молока у матери. Однако имеются основания считать целесообразным сохранение хотя бы одного кормления в сутки грудным молоком до 1,5—2 лет и даже дольше, как того рекомендуют ВОЗ и ЮНИСЕФ. Очень важно сохранить грудное вскармливание в жаркие летние месяцы, в случае заболевания ребенка.

СМЕШАННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны матери:

• открытая форма туберкулеза с бацилловыделением;
• ВИЧ-инфекция;
• особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк;
• состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, почек, печени;
• острые психические заболевания;
• злокачественные новообразования.

При таких инфекциях у матери, как корь и ветряная оспа, кормить грудью можно при условии введения ребенку иммуноглобулина. При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезах мать может сцеживать молоко и кормить ребенка этим молоком после стерилизации. При ОРВИ, ангине, бронхитах и пневмонии кормление можно осуществлять прикладыванием к груди после снижения температуры тела и улучшения общего состояния женщины. При этом необходимо использовать маски и ограничивать контакт матери и ребенка в перерыве между кормлениями. Серьезным противопоказанием для кормления ребенка, в т. ч. и сцеженным молоком, является использование в лечении лекарственных средств. К ним относятся: антибиотики (левомицетин, тетрациклин), изониазид, налидиксовая кислота (неграм или невиграмон), сульфаниламиды, эстрогены, цитостатики, циклоспорин, антитиреоидные средства, диазепам, соли лития, мепротан, фенилин, резерпин, атропин, эрготамин, препараты йода, гексамидин.

Противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка : наследственные заболевания обмена веществ — галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Для приготовления простых смесей молоко разводят водой или крупяными отварами (рисовым, гречневым) в соотношении 1:1 — смесь № 2 (в первые 2 недели жизни); 2-1- смесь №3 (в возрасте от 2 недель до 3 месяцев). Разведением молока добиваются прежде всего уменьшения количества белка в единице объема. Недостающее количество углеводов восполняют добавлением сахара, а жира — сливками. После 3 месяцев детям дают цельное коровье молоко с добавлением 5% сахара (смесь № 5). Однако, согласно современным рекомендациям, неадаптированные смеси (и сладкие, и кефиры) можно давать не ранее 8—9 месяцев . При этом кисломолочные продукты (в том числе и адаптированные) должны составлять не более 50% от общего суточного объема заменителей женского молока и (или) «последующих» смесей , получаемого ребенком, поскольку их большое количество может вызвать у младенцев сдвиги в кислотно-щелочном равновесии. Введение неадаптированных смесей в рацион в более младшем возрасте может оказать неблагоприятное влияние на азотистый метаболизм, функции незрелых почек.

Чтобы предупредить отказ ребенка от груди, при смешанном вскармливании небольшой объем докорма дают из ложечки. Если количество докорма больше, то смесь дают из рожка через упругую соску. Она должна иметь одно или несколько очень маленьких отверстий, которые прожигают кончиком раскаленной иглы. При опрокидывании бутылки смесь должна вытекать каплями, а не струйкой. Если смешанное вскармливание проводят в связи с гипогалак-тией, желательно при каждом кормлении максимально использовать материнское молоко. Поэтому сначала ребенка прикладывают к груди и только после ее опорожнения докармливают. Остатки материнского молока сцеживают и дают или в это же кормление, или в следующее

У детей, находящихся на искусственном вскармливании, прикорм может быть введен в более ранние сроки, чем у детей, находящихся на естественном вскармливании. Это обусловлено тем, что дети уже получают в составе заменителей женского молока значительное количество «чужеродных» пищевых продуктов: коровье молоко, сладкие сиропы, растительные масла, содержащие достаточно большое количество новых пищевых веществ — белков, олигосаха-ридов, липидов, отличных по строению от этих ингредиентов женского молока. Таким образом, дети в известной степени адаптированы к «чужеродному» питанию. Первый прикорм (овощное пюре) при искусственном вскармливании вводят в рацион с 4,5—5 месяцев, второй прикорм (на злаковой основе) — с 5,5—6 месяцев. Однако с учетом индивидуальных особенностей развития, так же как и при естественном вскармливании, в качестве первого прикорма могут быть использованы и каши, лучше — обогащенные железом, витаминами, микроэлементами. Фруктовые соки и пюре следует назначать с 3 и 3,5 месяцев, соответственно. Допустимо и более раннее (с 1,5 месяца) введение соков с учетом их индивидуальной переносимости. Желток целесообразно использовать с возраста 6 месяцев, мясо — с 7 месяцев. Кефир, другие кисломолочные продукты и цельное коровье молоко в качестве блюд прикорма можно вводить в питание с 8 месяцев, однако и у этих детей препочтительнее использовать «последующие» формулы.

(Вскармливание здорового ребенка первого года жизни)

Естественное вскармливание – это питание детей грудного возраста материнским молоком с введением прикорма с 5-го месяца. При этом содержание материнского молока в суточном рационе должно составлять не менее 4/5. Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, его преимущества несомненны, так как по своей структуре материнское молоко приближается к составу тканей ребенка.

Наиболее важные преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей. Отказ от грудного молока при наличии у ребенка аллергических реакций грубейшая ошибка, хотя нередко перевод ребенка с аллергическими реакциями на искусственные, обычно кисломолочные смеси как будто дает положительный эффект: проявления экссудативного диатеза на какое-то время стихают. И все довольны – “вылечили аллергию”. На самом деле мы исключилииз питания ребенка тот аллерген, что поступал к нему через материнское молоко. В этой ситуации нужно было найти и исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить естественное вскармливание.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов. Это приводит к запаздыванию развития центральной нервной системы ребенка. Известно, что более высокие интеллектуальные возможности имеют место у школьников, находившихся в течение 4-9 первых месяцев на естественном вскармливании.

3. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

4. Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей. У многих из них в период полового созревания наблюдается вторичное ожирение, сохраняющееся в течение всей жизни. Это тоже связано, в основном, с белковым перекормом.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. В основе развития атеросклероза взрослых лежит дислипидемия, большое значение в возникновении которой имеет отсутствие грудного молока, особенно в первые 5 месяцев жизни ребенка. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. Например, в женском молоке железа 0,5 мг/л, а в молочных смесях 1,5 мг/л; однако степень биодоступности соответственно 50 и 5%. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже болеют анемией, и нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа вплоть до 6-месячного возраста. При искусственном вскармливании назначают дополнительно железо с 4-месячного возраста обычно в виде пищевых продуктов, обогащенных этим биоэлементом. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. При искусственном вскармливании желудочная секреция увеличивается в пять раз, т. е. нарушается запрограммированный ход биологических часов созревания. В дальнейшем это способствует развитию дискинезий ЖКТ, гастродуоденитов, холециститов, особенно при наличии наследственной предрасположенности.

11. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

12. Состав женского молока меняется при наличии внутриутробно возникших заболеваний, что рассматривается как компенсаторная реакция на развитие патологии плода.

13. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение. Так, у животных, вскармливаемых из бутылочки, резко извращено родительское поведение, когда они становятся взрослыми: они отказываются кормить свое потомство. Поэтому большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Таким образом, отказ от естественного вскармлива-ния является грубейшим нарушением сложившейся в эволю-ции биологической цепи “беременность-роды-лактация”.

В заключение необходимо добавить, что грудные железы у кормящей матери, как и плацента у беременной женщины, являются мощнейшим барьером, крайне редко пропускающим микроорганизмы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка продукты. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким, например, рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод ребенка на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном районе.

Основная причина отказа от естественного вскармливания – гипогалактия, т.е. пониженная секреторная способность молочных желез. Различают первичную гипогалактию, являю-щуюся следствием нейроэндокринных нарушений в организме женщины. Она может быть связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции, возникающими еще во внутриутробном периоде у девочки при назначении ее матери во время беременности эстрогенов, особенно синтетических. Однако в подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия из-за отрицательного воздействия на женский организм целостного комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль, безусловно, принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера. По данным Всемирной организации здравоохранения только 1% женщин не способны кормить своих детей грудью. В то же время в кашей стране более 10% матерей не кормят грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остается менее у3 детей, при чем из матерей начинают самостоятельно вводить докорм с двух недель.

Причины гипогалактии в современных условиях перечислены в порядке их значимости.

1. Отсутствие настроя на кормление грудью у беременной женщины. Если на вопрос, будет ли она кормить будущего ребенка грудью, беременная отвечает: “Да, если у меня будет молоко”, – это значит, что ее не настроили на ебтественное вскармливание. Для активной пропаганды естественного вскар-мливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания в микросоциальной среде беременных. Статистически показано, что влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медицинс-кого персонала женской консультации, родильного дома оказываются мощными стимуляторами лактации. Будущие родители должны знать о преимуществах естественного вскармливания для ребенка, о благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Так, в Англии, женщин, которые рано перевели детей на искусственное вскармливание, относят к группам повышенного риска по развитию предрпухолевых процессов в молочных железах. Во многих развивающихся странах контрацептивный эффект грудного вскармливания в большей мере способствует увеличению перерывов между родами, чем любой другой метод регулирования фертильности. Лактация оказывает выраженное контрацептивное действие вследствие того, что частое раздражение соска приводит к рефлекторному торможению гипоталамуса. В результате этого уменьшается секреция гапофизарного гонадотропина, что в свою очередь угнетает овуляцию и способствует аменорее. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребенка к груди, например, при кормлении строго по режиму. При лактационной аменорее риск забеременеть составляет 5-10%, т. е. столько же, что и при применении оральных контрацептивов. После возобновления овуляции лактация не оказывает больше контрацептивного действия.

Если в семье есть другие дети, необходимо хотя бы периодически кормить малыша грудью в присутствии старших детей.

В 60-70-е гг., когда произошло заметное снижение частоты естественного вскармливания в развитых странах, одной из основных причин гипогалактии считалась недостаточная поддержка со стороны работников здравоохранения. Были организованы группы “За расширение практики грудного вскармливания", где консультантами были сами матери, вскормившие хотя бы одного ребенка грудью. Это привело через несколько лет к значительному росту естественного вскармливания. В настоящее время наметилась интересная тенденция – самый высокий процент естественного вскармливания наблюдается в самых бедных и самых процветающих странах мира, причем в последних женщины с высшим образованием кормят грудью в 2,5-5 раз чаще, чем менее образованные.

2. Позднее первое прикладывание к груди. Противопоказаний к раннему, сразу после рождения, прикладыванию к груди очень мало. В странах Западной Европы подавляющее большин-ство новорожденных сразу прикладывают к груди. Даже после кесарева сечения начинают кормить грудью, как только мать придет в себя после наркоза. У нас в стране немедленно после рождения начинают кормить менее 20% женщин. 40% рожениц прикладывают ребенка к груди более, чем через сутки.

В Швеции снят видеофильм, где хорошо показано, что сразу после родов, когда ребенок лежит на животе у матери, в тече-ние 5 мин у него длится период релаксации, затем около 10-15 мин – пробуждение, около 40 мин – период активности, когда ребенок ищет грудь, причем он должен сам ее найти. Нельзя давать новорожденным грудь как бутылочку: у него рот должен быть широко открыт и нижняя губа как бы вывернута. Только такой захват соска вместе с ареолой обеспечивает достаточное поступление в гипоталамус матери нервных импульсов с их поверхности, что непосредственно способствует началу лактации. При оптимальных условиях содержания ребенка сразу после рождения (определенные температура и влажность) естественный резерв энергии и воды у новорожденного достаточен до установления лактации. Следовательно, здоровый новорожденный не нуждается в дополнительном приеме воды, 5% глюкозы, а тем более молочных смесей. Это будет только мешать установлению лактации.

В некоторых странах запрещено давать информацию женщине об искусственном вскармливании в течение первых трех месяцев после родов; запрещена реклама молочных смесей в больницах.

3. Редкое прикладывание ребенка к груди в дальнейшем, регламентация грудного вскармливания, чисто технический подход к контролю за процессом лактации. Недостаточная лактация не является противопоказанием к частому прикладыванию к груди. Наоборот, рекомендуется более частое кормление, через 2-2,5 ч, без ночного интервала. Частое и неогра-ниченное кормление грудью в первые две недели жизни, в среднем 9 раз в сутки, значительно увеличивает лактацию. В 80-е гг. во многих развитых странах начали отказываться от строгой регламентации грудного вскармливания и чисто технического подхода к контролю за процессом лактации. Нельзя придавать слишком большое значение количеству высасываемого молока, тем более при однократном контрольном кормлении, так как дети в течение дня могут высасывать разный объем молока в разные часы. Кроме того, состав женского молока отличается чрезвычайной вариабельностью (например, содержание белка в молоке разных женщин колеблется от 0,9 до 2,0 г в 100 мл). Однако состав тканей ребенка индивидуален, и молоко его матери всегда подходит ему, но оно может не подойти другому ребенку. Поэтому вскармливание детей донорским молоком не является абсолютно идентичным естественному.

Как правило, у матери в грудных железах образуется столько молока, сколько требуется ребенку; Кормить лучше из обеих грудных желез, особенно, если не хватает молока, так как это стимулирует лактацию, а также уменьшает риск лактостаза. Если после кормления в грудных железах остается молоко, необходимо его сцеживать, пока оно течет струйкой (а не каплями).

Грудь не обрабатывается, так как грудное молоко является лучшим кремом. Кроме того, каждая грудь имеет специфический запах, который узнает ребенок.

4. Нарушение режима дня кормящей женщины. Чрезмерная физическая нагрузка и особенно недостаточный сон снижают лактацию. Следовательно, кормящая женщина обязательно должна спать днем.

5. Другие причины – нарушение режима питания, заболевания, возраст кормящей женщины – играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, хотя нужно помнить, что грудная железа, являясь мощным барьером, пропускает, как правило, столько макро- и микроэлементов, сколько необходимо ребенку. Поэтому матери не показано излишнее увлечение витаминами, микроэлементами, минеральными веществами. Объем молока еще меньше зависит от питания матери. Например, в странах Африки, где люди умирают от голода, многие женщины кормят грудью до 2-3 лет, чтобы спасти ребенка.

Безусловно, различные заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина еще во время беременности была настроена на кормление грудью, а у женщин с хроническими заболеваниями зачастую так и бывает, так как это их последний шанс иметь ребенка, то, как правило, лактация у них вполне удовлетворительная.

Во всех странах реже всего кормят грудью молодые и пожилые матери. Но если у пожилых это объясняется биологическими причинами, то у молодых только социальными – отсутствием планирования семьи, часто случайным зачатием, отсутстви-ем настроя на кормление грудью во время беременности и т. д.

Исходя из вышеизложенного в целях стимуляции лактации необходимо:

1) перевести ребенка на более частое кормление;

2) отрегулировать режим дня и питания кормящей женщины.

Можно назначить матери никотиновую кислоту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, вибрационный массаж, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на грудные железы. Используют фитотерапию:

1) отвар листьев крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (4-5 столовых ложек крапивы заваривают на 1 литр воды);

2) экстракт боярышника 20-30 капель 3-4 раза в день перед едой в течение 10- 14 дней.

Используют настои корней одуванчика, душицы обыкновенной, плоды укропа, аниса. Однако нужно помнить, что, во-первых, использование медикаментозных средств дает го-раздо меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации, во-вторых, вышеперечисленные меры помогут только в том случае, если женщина осознает важность естественного вскармливания, настроена на кормление грудью. Можно сказать, что “молоко у женщины идет через голову”.

Расчет необходимого объема пищи происходит при недостаточном нарастании массы тела или беспокойстве ребенка в период между кормлениями. Определять дозу питания требуется также при вскармливании сцеженным молоком и его заменителями.

Наиболее простой способ подсчета количества молока, необходимого новорожденному в первые 9 дней жизни, следующий: на разовое кормление требуется 10 мл молока, умноженные на день жизни (при 6-7-разовом кормлении). С 10-го по 14-й день суточный объем молока остается неизменным.

С двухнедельного возраста необходимое количество молока оп-ределяется с учетом суточной потребности в калориях на каждый килограмм массы тела.

Суточная потребность в килокалориях на 1 кг массы тела:

I четверть года – 120-125;

III – 115-110;

Зная возраст и массу тела, можно рассчитать количество молока, которое требуется ребенку в сутки (х). Например, ребенок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следователь-но, нуждается в 500 ккал в сутки; 1 л грудного молока содер-жит 700 ккал. Следовательно:

х = 500 х ЮОО/700 = 710 мл.

Можно пользоваться и менее точным, но более простым методом расчета по объему от массы тела. В соответствии с этим ребенок в возрасте от 2 до 6 нед должен получать молока 1/5, от 6 нед до 4 мес – 1/6, от 4 до 6 мес - 1/7 от массы тела.

Например, ребенку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг требуется l/s от 4 кг, что составляет 800 мл в сутки, т. е. нет полного совпадения с расчетом по калорийности.

Суточный объем пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл.

Все варианты расчета позволяют лишь приблизительно определить необходимый объем питания. Следует иметь в виду индивидуальную потребность ребенка в количестве молока.

Режим кормления устанавливается в зависимости от возраста ребенка и количества молока у матери, при этом учитываются индивидуальные потребности ребенка и другие моменты. В первые 3-4 месяцев жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз, т. е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток времени между кормлениями, его переводят на 6-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки. После 9 мес многие дети предпочитают 4-разовое питание.

При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащенную, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отка-зываются от воды, так как полностью, удовлетворяют потребность в ней молоком.

Прикорм. Грудное молоко может полностью обеспечивать потребности организма ребенка только до определенного возраста. В последние 10-15 лет во многих развитых странах вернулись к рекомендациям 40-50-х гг.: не назначать ребенку ничего дополнительного до 4-х, а в некоторых странах даже до 6-месячного возраста. В нашей стране, учитывая социально-экономические условия, пока сохраняются прежние рекомендации. Со 2-го месяца жизни включают в питание фруктовые и овощные соки. Вначале ребенку дают несколько капель, постепенно увеличивая объем. В дальнейшем количество сока рассчитывают по следующей схеме: возраст ребенка в месяцах умножают на 10. Как правило, начинают с яблочного сока. После 3 месяцевможно ввести другие соки (моркови, граната, капусты, черной смородины и др.). Лимонный сок также можно давать со второ-го месяца жизни, но в меньшем объеме – в первом полугодии около 5 мл, во втором по 10 мл в день. Из цитрусовых можно назначать даже детям с аллергической настроенностью сок грейпфрутов.

С 2-3 мес кроме соков можно назначать гомогенизированное фруктовое пюре, так как гомогенизация пищи значительно увеличивает поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускоряет переваривание и ассимиляцию пище-вых веществ. При отсутствии готовых гомогенизированных фруктовых пюре с 3 мес используют печеное или свежее тертое яблоко. Соки и фруктовое шоре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутке между кормлениями.

Однако в большинстве случаев, даже если формируется дефицит микронупгриентов, лучше восполнить его не ранним назначением соков и фруктового пюре, а витаминами s комплексе с микроэлементами и минеральными веществами, специально разработанными для грудных детей.

Прикорм – введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяю-щей кормление грудью. К 4,5-5 мес дети удваивают массу тела, грудное молоко уже не может обеспечить организм ребенка ос-новными ингредиентами. К 5 мес также выделяется значительное количество слюны, усиливается секрецид желудочного сока и сока поджелудочной железы. Раньше прикорм в виде 5% манной каши вводили в 5-5,5 мес. Начиная с 60-х гг., повсеместно первый прикорм назначается в 4-5 мес в виде овощного пюре с целью покрытия в первую очередь дефицита биоэлементов. Для приготовления пюре нужно использовать разнообразные овощи (морковь, свеклу, репу, зеленый горошек, капусту, позднее, с 6 мес, – картофель). Только при широком ассортименте овощей ребенок получает необходимый для растущего организма набор микроэлементов, минеральных солей и витаминов. Овощи лучше варить в скороварке, так как экономится время и уменьшаются потери питательных веществ. Затем вареные овощи протирают через сито, делят пополам. Одну половину помещают в стеклянную банку, закрывают плотно пластмассовой крышкой и убирают в холодильник до следующего дня. Вторую разводят до консистенции густой сметаны овощным отваром или молоком и дают ребенку с чайной ложки, что необходимо для правильного функционирования ЖКТ. В настоящее время широко используют овощные пюре промыш-ленного изготовления отечественного или иностранного производства специально для грудных детей. Их достоинством является гомогенизация, большее разнообразие, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления.

Нередко дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем овощное пюре домашнего изготовления, в котором в отличие от промышленного слишком много натрия.

Эти рекомендации по назначению соков, фруктовых и овощных пюре при достаточной лактации у матери, ее полноценном питании, неустойчивом стуле ребенка, при аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Вполне допустимо введение соков и пюре на 2-3 нед позже. Особенно это касается возбудимых детей, у которых отмечены высокие показатели кислотности и активности пепсина в первую фазу секреции, так как соки и пюре стимулируют секрецию желудоч-ного сока.

С 5-6 мес вводят второй прикорм в виде 7%, а позднее 10% манной каши, вначале на овощном отваре или 50% молоке. Через 2 нед можно варить кашу на цельном молоке. Учитывая, что ребенок успел привыкнуть к густой пище, получая овощное пюре, можно начинать сразу с 10% каши. Манную кашу чередуют с гречневой, овсяной, рисовой. Предварительно рис, гречку, “Геркулес” размельчают в кофемолке. Можно использовать готовую рисовую и гречневую муку, толокно. Полезно давать кашу “ассорти”, приготовленную из овсяных, рисовых, гречневых круп.

Предпочтительно использовать крупы, обогащенные различными добавками (железо, кальций, фосфор, витамины группы В).

В некоторых странах в качестве первого прикорма назначают каши, а овощи дают позже, в других странах считают, что последовательность, в которой включаются в рацион пищевые продукты, не играет существенной роли. В это же время вводят, чередуя, 3-6 г сливочного или растительного масла. Растительное масло необходимо, особенно детям с аллергической настроенностью, как источник полиненасыщенных жирных кислот. С 4-5 мес добавляют вареный вкрутую яичный желток, сначала 1 раз в неделю, затем через день.

Не нужно добавлять в пищу ребенка соль. Избыток соли вреден для почек грудных детей.

В развитых странах современные дети нередко страдают от белкового перекорма. Поэтому творог как блюдо прикорма рекомендуется назначать только с 6-7 мес, как правило, не бо-лее 20-30 г в день. Творог вызывает также длительное повышение кислотности и протеолитической активности желудочного сока, что способствует напряжению секреторного процесса желудочных желез. Более раннее его назначение используется для коррекции питания при дефиците белка. В таких случаях его можно применять с 2-3 нед.

Таким образом, к 7 мес два кормления грудью заменяются блюдами прикорма. Примерное меню ребенка 6,5 мес: 6ч – грудное молоко; 10 ч – 10% каша (150 мл), желток 1/2, сок 50 мл; 14 ч – грудное молоко; 18 ч – овощное пюре (150 мл), творог 20 г, тертое яблоко 30 г; 22 ч – грудное молоко.

С 7,5-8 мес ребенок получает мясной фарш из вареной говядины, не более 20-30 г в день. Его добавляют в овощное пюре. Другие авторы говядине предпочитают свинину, птицу, особенно белое мясо, как менее аллергизирующие продукты. Даже в тощем мясе много ненасыщенных жирных кислот, поэтому некоторые авторы считают, что для детей рыба предпочтительнее. Иногда 2-3 раза в неделю назначают нежирный бульон, не более 50 мл. Но в настоящее время многие диетологи рекомендуют воздерживаться от назначения мясного бульона на первом году жизни, особенно у детей с аномалиями конституции.

В 8 мес заменяют ребенку еще одно кормление прикормом. Это кефир или молоко с творогом.

Примерное меню ребенка 8,5 мес: 6 ч – грудное молоко; 10 ч – каша (150 мл), желток?, фрукты тертые или сок (50 г); 14 ч – мясной фарш (20 г), овощное пюре (150 г), сок (30 мл); 18 ч – кефир (160 мл), творог (20 г); 22 ч – грудное молоко. Мясной фарш с 10 мес заменяют фрикадельками, с 12 мес – паровыми котлетами. В это же время дают хлеб и яблоки кусоч-ками. Обычно отнимают ребенка от груди в возрасте 1 года. В 12-16 мес утреннее кормление заменяют цельным коровьим моло-ком или кефиром с печеньем или сухарями. Затем так же поступают с вечерним кормлением.

Таким образом, к концу первого года жизни ребенка переводят на питание с общего стола, но механически и химически щадящее. Оно должно быть сбалансированным по основным ингредиентам, должно обеспечивать интенсивный обмен ве-ществ ребенка. Планомерное отлучение от груди постепенно приводит к угасанию лактации, но иногда требуется давящая повязка на грудь. Прекращать кормление грудью в жаркое вре-мя года, при остром заболевании ребенка, во время проведения профилактических прививок ке рекомендуется во избежание расстройства пищеварения.

В настоящее время чрезвычайно распространена одна серьезная ошибка при естественном вскармливании. Нередко мать жалуется на то, что у ребенка первых двух месяцев жизни имеется неустойчивый, иногда учащенный стул, периодически с примесью зелени, слизи, почти постоянный метеоризм, кишечные колики, хотя ребенок остается спокойным, сосет хорошо, прибавляет в массе. В такой ситуации нередко после предварительного посева кала ребенка и материнского молока ставится диагноз стафилококкового энтероколита, хотя не исключено попадание его в молоко при сцеживании, тем более, что, как правило, из молока высевается эпидермадьный стафилококк. Наличие стафилококка в кале ребенка тоже далеко не всегда объясняется энтероколитом. Неустойчивый стул у детей первых 2 мес жизни, как правило, связан с лактазной недостаточностью, которая может быть первичной (наследственной), но в подавляющем большинстве случаев она носит транзиторный характер и встречается у недоношенных детей, с внутриутробной гипотрофией, при различных воспалительных заболеваниях, при перинатальном поражении ЦНС, антибактериальной терапии, дисбактериозах. Может быть и относительный лактазный дефицит, связанный с высокой кон-центрацией лактозы в грудном молоке или различной степенью зрелости ЖКТ даже здоровых детей. В таких случаях помогает перевод матери на 3-4 нед на безмолочное питание, что не-редко улучшает лактацию. Хороший эффект оказывает бифидум-бактерин по 2-2,5 дозы х 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 10-20 дней, ферменты поджелудочной железы по 0,15 х 3-4 раза в день, холестирамин по 0,15-0,2 г/кг массы тела в сутки в 4-5 приемов вместе с пищей 7-30 дней. Однако при хорошем самочувствии ребенка лучше воздержаться от медикаментозного лечения, так как к 4 мес секреторная функция пищеварительных желез и внепшесекреторная функция печени обычно повышаются и транзиторная лактазная недостаточность проходит. Много спорного в вопросе кормления грудью при наличии мастита. В 60-70-е гг. существовал строгий запрет на кормление даже здоровой грудью в этой ситуации. Однако в последние годы все больше авторов допускают возможность кормления в начальной стадии мастита не толь-ко из здоровой, но и больной груди. Однозначно запрещается кормление грудью при появлении гноя в молоке.

<.>детский санаторий сосновая роща г кисловодск / <.>как получить направление в институт курортологии г пятигорск / <.>есентукский центральный военный санаторий / <.>железноводск мвд / железноводск сан кирова

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Состав женского молока

Оптимальным продуктом питания для ребенка первых месяцев жизни является материнское молоко, соответс­твующее особенностям его пищеварительной системы и обмена веществ, обеспечивающее адекватное развитие детского организма при рациональном питании кормя­щей женщины. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соот­ветствуют функциональным возможностям желудочно-­кишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных фак­торов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка.

За счет присутствия антител, иммунных комплексов, активных лейкоцитов, лизоцима, макрофагов, секретор­ного иммуноглобулина А, лактоферрина и других био­логически активных веществ грудное молоко повышает защитные функции детского организма. Олигосахариды, а также низкие уровни белка и фосфора в женском молоке способствуют росту здоровой кишечной микрофлоры. В последние годы бифидо- и лактобактерии, определяющие становление иммунитета, обнаружены непосредственно в женском молоке (рис. 2).

Поэтому дети, находящиеся на естественном вскар­мливании, значительно реже болеют инфекционными заболеваниями, развивают более стойкий поствакци­нальный иммунитет.

Протективные свойства женского молока не ограничи­ваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертони­ческая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти.

Естественное вскармливание оказывает благоприят­ное влияние на развитие центральной нервной системы ребенка и его психический статус. Единение матери и ребенка в процессе кормления грудью оказывает глубо­кое взаимное эмоциональное воздействие. Отмечено, что дети, которые вскармливались материнским молоком, отличаются гармоничным физическим развитием, они более спокойны, уравновешены, приветливы и добро­желательны по сравнению с детьми, находившимися на искусственном вскармливании, а впоследствии сами ста­новятся внимательными и заботливыми родителями.

По некоторым данным у детей, получавших грудное вскармливание, выше коэффициент интеллектуального развития, что, возможно, отчасти связано и с наличием в грудном молоке длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ДПНЖК), необходимых для развития клеток головного мозга и сетчатки. В крови детей, находя­щихся на грудном вскармливании, количество ДПНЖК достоверно выше, по сравнению с детьми, получающими искусственное вскармливание

Белок женского молока состоит в основном из сыво­роточных протеинов (70-80%), содержащих незаменимые

Рис. 2. Защитные факторы грудного молока

аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20-30%). Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70-75% и 25-30% соответственно.

В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25-35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобакте­рий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка.

В составе женского молока присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеи­новой кислот, им принадлежит важная роль в поддержа­нии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов.

Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кисло­ты, стеролы. Его жирнокислотный состав характеризу­ется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концент­рация которых в женском молоке в 12-15 раз больше, чем в коровьем. ПНЖК - предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, являющихся важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз.

Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кис­лоты - арахидоновая и докозогексаеновая содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1-0,8% и 0,2-0,9% от общего содержания жирных кислот, соот­ветственно), но существенно более высоком, чем в коро­вьем молоке.

Жиры материнского молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, кроме того в грудном молоке содержится фермент липа­за, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости.

Содержание холестерина в женском молоке относи­тельно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15 суткам лактации на уровне 16-20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D.

Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом b-лактозой (80-90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отли­чие от a-лактозы коровьего молока, b-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.).

Олигосахариды - углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются рас­щеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока имеют рецепторы для бактерий, вирусов (ротави­русов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связы­вание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы, лежат в основе преби­отических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста.

Минеральный состав женского молока значитель­но отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном, за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец.

Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются - с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами.

Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется прежде всего их оптималь­ным соотношением с другими минеральными вещества­ми (в частности кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечи­вают также транспортные белки женского молока, в час­тности, лактоферрин - переносчик железа, церулоплаз­мин - меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%).

Недостаточность микроэлементов, являющихся регу­ляторами обменных процессов, сопровождается сниже­нием адаптационных возможностей и иммунологической защиты ребенка, а выраженный их дефицит приводит к развитию патологических состояний: нарушению про­цессов построения костного скелета и кроветворения, изменению осмотических свойств клеток и плазмы крови, снижению активности целого ряда ферментов.

В женском молоке присутствуют все водо- и жирорас­творимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и при­емом поливитаминных препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании.

Дефицит витаминов приводит к нарушениям фер­ментативной активности, гормональным дисфункциям, снижению антиоксидантных возможностей организма ребенка. У детей чаще наблюдается полигиповитаминоз, реже встречается изолированный дефицит одного мик­ронутриента.

Состав женского молока изменяется в процессе лак­тации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обес­печить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсирует­ся относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компо­нент женского молока - жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окон­чанию, так и в течение дня. Углеводы - более стабиль­ная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока.

Организация естественного вскармливания

В родильном доме с целью становления достаточ­ной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 минут после не осложненных родов на срок не менее, чем на 30 минут.

АРГУМЕНТАЦИЯ ЭТОГО МЕТОДА ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию;

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбро­су окситоцина и тем самым уменьшает опасность крово­потери у матери, способствует более раннему сокращению матки;

3. Контакт матери и ребенка:

Оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

Способствует через механизмы импринтинга усиле­нию чувства материнства, увеличения продолжи­тельности грудного вскармливания;

Обеспечивает получение новорожденным материнс­кой микрофлоры.

Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств:

Содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интен­сивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний;

Оказывает мягкий слабительный эффектом, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что препятствует раз­витию желтухи;

Способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиоло­гического дисбактериоза;

Содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка.

Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объём лактации выше, чем при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и «свободное вскармли­вание» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребёнком.

Для поддержания лактации особенно значимы ноч­ные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорово­го ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. В связи с этим одной из важных задач педиатров, в осо­бенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребёнка от крика, обуслов­ленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др.

Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточ­ной лактации являются:

Беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

Необходимость в частых прикладываниях к груди;

Длительное кормление, при котором ребенок совер­шает много сосательных движений, при отсутствии глотательных;

Ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

Беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

Скудный редкий стул

Однако наиболее достоверными признаками недо­статочного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешива­ния ребенка в домашних условиях после каждого кормле­ния в течение суток («контрольное» взвешивание).

В отдельных случаях даже при достаточном количест­ве молока мать не может накормить ребенка грудью:

Ребенок берет грудь, но не сосет, не глотает или сосет очень мало;

При попытке матери дать грудь ребенок кричит и сопротивляется;

После непродолжительного сосания отрывается от груди, давясь от плача;

Ребенок берет одну грудь, но отказывается от другой. Причины могут быть разными, среди которых наибо­лее распространенными являются:

Нарушения организации и техники вскармливания (неправильное положение ребенка у груди);

Избыток молока у матери, при котором оно течет слишком быстро;

Прорезывание зубов,

Заболевания ребенка (перинатальное поражение нервной системы, частичная лактазная недостаточ­ность, гастроинтестинальная форма пищевой аллер­гии, острая респираторно-вирусная инфекция, отит, молочница, стоматит и др.).

Выяснение причины и проведение при необходимости

Гипогалактия истинная (или первичная) встречается редко, не более чем у 5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано различными причи­нами, основными из которых являются: отсутствие у жен­щины доминанты лактации (психологического настроя) в связи с плохой подготовкой в период беременности, а также эмоциональный стресс, раннее и необоснован­ное введение докорма детскими смесями, необходимость выхода на работу, болезнь ребенка, болезнь матери и т.д.

В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактацион­ных кризов, под которыми понимают временное умень­шение количества молока, возникающее без видимой причины. Отсутствие информации о них и не знание методов коррекции - наиболее частые факторы прекра­щения грудного вскармливания.

В основе лактационных кризов лежат особенности гормональной регуляции лактации. Они обычно воз­никают на 3-6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Продолжительность лактационных кризов в среднем составляет 3-4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребёнка. В таких случаях оказывается достаточ­ным более частое прикладывание ребенка к груди в соче­тании с кормлением из обеих грудей. Необходим покой и отдых матери; разнообразное, полноценное, с высокими 15 вкусовыми качествами питание; тёплое питьё напитков особенно с использованием лактогонных трав или пре­паратов за 15-20 мин до кормления, а также специальных продуктов лактогонного действия.

Если мать заранее не подготовлена к такой ситуации, то при первых признаках снижения лактации она пытает­ся докормить ребёнка смесями. Поэтому одной из важных задач участкового врача и медсестры детской поликлини­ки является разъяснение безопасности кратковременных лактационных кризов.

Мероприятия, применяемые при вторичной гипогалактии (лактационных кризах):

Более частые прикладывания к груди;

Урегулирование режима и питания матери (включая оптимальный питьевой режим за счет дополнитель­ного использования не менее 1 литра жидкости в виде чая, компотов, воды, соков);

Воздействие на психологический настрой матери;

Ориентация всех членов семьи (отца, бабушек, деду­шек) на поддержку грудного вскармливания;

Контрастный душ на область молочных желёз, мягкое растирание груди махровым полотенцем;

Использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием;

При этом детские молочные смеси в питание ребёнка без рекомендаций врача не вводятся.

Многочисленные наблюдения показывают, что доста­точная выработка грудного молока в основном зависит от «настроя матери» на кормление своего ребенка грудью, ее убежденности в том, что это важно и необходимо и что она способна это осуществить.. Более успешное станов­ление лактации и её продолжение проходят в условиях, когда кроме желания и уверенности матери, её активно поддерживают все члены семьи, а также профессиональ­ные консультации и практическая помощь медицинс­ких работников. Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания происходило во время беременности в «Школе беременных».

Важнейшая роль в пропаганде грудного вскармлива­ния отводится врачам и медицинским сестрам, которые должны активно поощрять семейную и социальную под­держку грудного вскармливания, обеспечивать родителей полной информацией о его всестороннем положительном влиянии на организм ребенка и преимуществах перед детскими смесями. Для осуществления деятельности по успешному становлению и поддержанию практики естес­твенного вскармливания, все медицинские работники, имеющие отношение к родовспоможению и медицинс­кому наблюдению за детьми грудного возраста, должны обладать способностями оказания практической помощи матери по грудному вскармливанию.

В соответствии с международной программой ВОЗ/ ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практи­ки грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде десяти принципов успешного груд­ного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа под­держки грудного вскармливания и утвержден ряд норма­тивно-методических документов (1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг). Согласно этим документам, в лечебно-профилак­тических учреждениях родовспоможения и детства реко­мендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания:

Иметь доступную печатную информацию, касающую­ся практики грудного вскармливания, которую следу­ет регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала;

Информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости

раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 минут после родов);

Обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребёнка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требова­нию ребенка;

Обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации;

Стремиться к проведению в течение первых 4-6 меся­цев жизни исключительно грудного вскармливания, то есть, не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключе­нием случаев, обусловленных медицинскими показа­ниями;

Обеспечивать преемственность в работе женской кон­сультации, акушерского стационара, детской поли­клиники и детского стационара.

Эти мероприятия необходимо проводить с учетом состояния здоровья, как матери, так и ребенка.

Возможными противопоказаниями к грудному вскар­мливанию со стороны матери являются: эклампсия, силь­ные кровотечения во время родов и в послеродовом пери­оде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые пси­хические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молоч­ной железы (до их долечивания), ВИЧ-инфицирование.

В настоящее время установлено, что ВИЧ - инфи­цированная женщина с вероятностью в 15% заража­ет ребёнка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей рожденных от ВИЧ инфи­цированных матерей рекомендуется кормить адаптиро­ванными смесями.

При таких заболеваниях кормящей матери как красну­ха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишеч­ные и острые респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, кормле­ние грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается.

При маститах грудное вскармливание продолжается. Однако оно временно прекращается при обнаружении массивного роста в грудном молоке золотистого стафило­кокка в количестве 250 КОЕ и более в 1 мл и единичных колоний представителей семейства Enterobacteriacae или вида Pseudomonas aeruginosa (Методические рекоменда­ции по бактериологическому контролю грудного моло­ка, Москва, 1984). Абсцесс молочной железы является возможным осложнением мастита и наиболее вероятен при резком прерывании кормления грудью. Кормление из здоровой железы должно продолжаться, а молоко из инфицированной груди следует осторожно сцеживать и выливать.

Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинс­тво противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира - с осторожностью), противогельминтные препараты, а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нит­роимидазолы, хлорамфеникол, ко-тримоксазол. Однако препараты альтернативные перечисленным антибиоти­кам не противопоказаны для кормления грудью.

Обычно безопасны, используемые в средних дозах короткие курсы парацетамола, ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена; большинство противокашлевых лекарств; антибиотики - ампициллин и другие пенициллины, эритромицин; противотуберкулезные препараты (кроме рифабутина и ПАСК); противогрибковые средс­тва (кроме флуконазола, гризеофульвина, кетоконазола, интраконазола); антипротозойные препараты (кроме метронидазола, тинидазола, дигидроэметина, примахина); бронходилятаторы (сальбутамол); кортикостероиды; антигистаминные препараты; антациды; противодиабе­тические средства; большинство гипотензивных препа­ратов, дигоксин, а также разовые дозы морфина и других наркотических средств. Вместе с тем во время приёма медикаментозных препаратов матерью, необходимо вни­мательное наблюдение за ребенком с целью своевремен­ного обнаружения их побочных эффектов.

Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов, включая эстрогенсодержащие контрацепти­вы, диуретиков тиазодового ряда, эргометрина.

Перевод ребенка грудного возраста, особенно ново­рожденного, на искусственное вскармливание из-за медикаментозного лечения матери лекарственными пре­паратами в терапевтической дозировке несёт в себе опре­деленную угрозу для состояния его здоровья и качества жизни.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать обьём вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребёнка раздражительность, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела в грудном возрасте. У курящих женщин ниже уро­вень пролактина, что может сократить период лактации, а также снижена концентрация витамина С в грудном молоке по сравнению с некурящими. Следует формиро­вать у курящих женщин мотивацию на отказ от курения или, по крайней мере, значительное снижение числа выкуренных сигарет. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страда­ющие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью.

Кормление грудью во время наступления новой бере­менности может продолжаться.

Противопоказания к раннему прикладыванию к груди матери со стороны ребенка - оценка состояния ново­рожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно­кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.).

К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кеса­рево сечение. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией прикладывание ребенка к груди в родовом зале возможно. Если родоразрешение проводилось под наркозом, то после окончания операции родильница переводится в палату интенсивной терапии роддома, а младенец - в детскую палату послеродового отделения. Через несколько часов (не более 4-х) после окончания действия наркоза детская сестра приносит новорожденного к матери и помогает ей приложить его к груди. В течение первых суток это повторяют несколько раз. На вторые сутки, при удовлетворительном состоянии матери и младенца, они воссоединяются в послеродовом отделении совместного пребывания матери и ребенка.

При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко.

Абсолютные противопоказания к грудному вскар­мливанию со стороны ребенка на последующих этапах лактации очень ограничены - наследственные энзимо­патии (галактоземия и др.). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально.

Следует остановиться на вопросах допаивания детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании. Практика отечественных педиатров показывает, что ново­рожденные и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном вскармливании иногда нуждаются в жид­кости. Такое состояние может быть связано с понижен­ной влажностью в квартире, повышенной температурой окружающей среды, обильной жирной пищей, съеденной матерью накануне и пр. В этих ситуациях можно пред­ложить ребенку воду из ложки, и если он начал охотно пить, то значит нуждался в ней. Кроме того, допаивание необходимо больным детям, особенно при заболеваниях сопровождающихся высокой лихорадкой, диарей, рвотой, гипербилирубинемией.

В настоящее время существует более 50 заболеваний, которые у детей в периоде новорожденности могут про­являться желтушным окрашиванием кожи. Поэтому дли­тельное сохранение желтухи у новорожденного требует обязательного обследования.

Даже при выраженной физиологической желтухе у детей в первые дни жизни нельзя отказываться от груд­ного вскармливания. Раннее прикладывание ребенка к груди и частые кормления являются важным фактором профилактики желтухи, поскольку молозиво, обладая слабительным эффектом, приводит к более быстрому отхождению мекония. При недостаточном питании ново­рожденного ребенка желтуха может быть более интенсив­ной и длительной в связи со сгущением желчи. Допаивание водой или растворами глюкозы не способствует профи­лактике желтухи, но снижает степень ее выраженности. Важно чтобы ребенок получал адекватное количество молока, поскольку при недостаточном питании развива­ется синдром сгущения желчи.

Желтуха, связанная с грудным вскармливанием - желтуха от материнского молока или желтуха Ариаса раз­вивается у 1-4% детей после первой недели жизни, харак­теризуется повышением уровня несвязанного билирубина и не влияет на состояние ребенка. Патогенез изучен недо­статочно, предполагается связь с различными компонен­тами грудного молока. Получить подтверждение диагноза можно, прекратив прикладывание ребенка к груди и используя для кормления пастеризованное материнское молоко в течение 1-2-х суток. За это время интенсивность желтухи значительно уменьшается и можно продолжить грудное вскармливание.

Ребенка с гипербилирубинемией, обусловленной несовместимостью по АВ0, целесообразно кормить гру­дью с рождения, поскольку антитела, содержащиеся в молоке разрушаются соляной кислотой и ферментами пищеварительной системы. При резус конфликте, если ребенку не проводилось заменное переливание крови, то его в течение первых 10-14 дней кормят пастеризованным (во время пастеризации антитела разрушаются) мате­ринским или донорским молоком. В случаях проведения заменного переливания крови, через 3-5 часов после опе­рации ребенка можно приложить к груди.

Грудное вскармливание целесообразно продолжать до 1-1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди после года уменьшается до 1-3 раз в сутки.

Материалы для данной главы предоставлены: проф. Фатеевой Е.М. (Москва), проф. Мандровым С.И. (Иваново), проф. Бомбардировой Е.П. (Москва), проф. Геппе Н.А. (Москва), к.м.н. Капрановой Е.И., к.м.н., доцентом Кутафиным Ю.Ф. (Москва), проф. Русовой Т.В. (Иваново), д.м.н. Одинаевой Н.Д. (Москва), проф. Мангровым Ф.К. (Новокузнецк), к.м.н. Прощиной И.М.(Иваново), к.м.н. Батановой Е.В. (Иваново), к.м.н. Лукояновой О.Л. (Москва), Украинцевым С. Е. (Москва), Яковлевым Я.Я. (Новокузнецк).