Разбираем влияние на беременность различных факторов. Вредные факторы окружающей среды, влияющие на развитие плода
Во время беременности вредное воздействие на развитие сначала эмбриона, а потом и плода может оказывать множество различных факторов. При этом следует учитывать влияние вредных факторов на здоровье родителей и во время формирования гамет, и накануне зачатия. В связи с этим беременность нужно планировать на время, когда будущие родители здоровы, не злоупотребляют вредными привычками, не связаны с вредными производственными факторами, нормально питаются, обоюдно хотят ребенка. Повреждающие факторы во время периода эмбриогенеза наиболее опасны и могут вызвать гибель, уродство или болезнь плода.
Есть факторы, которые не вызывают патологических изменений у плода, но способствуют невынашиванию, что в конечном итоге все равно приводит к осложнениям у новорожденного.
Некоторые факторы опасны в любые сроки беременности (радиация, инфекции, химические вредности). Желательно, чтобы женщина, планирующая беременность, не работала на вредном производстве. Еще в старинные времена молодоженам не разрешались спиртные напитки, не допускалось планировать беременность во время поста, во время постов беременным разрешалось применять скоромную пищу.
Вредные факторы можно объединить в следующие группы:
1. Профессиональные вредности, среди которых особенно вредными являются работы с радиоактивными веществами, рентгеном, химическими веществами, контакт с инфекционными больными, штаммами микроорганизмов, любые чрезмерные нагрузки. Так химические вещества (например, фосфорорганические) способны накапливаться в организме и оказывать вредное воздействие даже через несколько лет после того, как женщина уволилась с вредного производства.
2. Инфекции. Все инфекционные заболевания опасны, особенно в период эмбриогенеза. Например, краснуха, цитомегалия вызывают уродства плода. Опасны сами инфекции как явные с клиническими проявлениями (сифилис, гепатит), так и скрытые инфекции (токсоплазмоз, микоплазмоз). Так как при лечении инфекционных заболеваний применяются антибактериальные препараты, то это может также оказать неблагоприятное воздействие на плод. В случае тяжелого инфекционного заболевания в период эмбриогенеза, при котором к тому же проводится массивная антибактериальная терапия, показано прерывание беременности.
3. Вредные экологические факторы. Это может быть загрязнение окружающей среды вследствие проживания женщины в промышленной зоне, в местностях с сильным радиационным или химическим загрязнением. Все беременные женщины должны быть эвакуированы из зон экологических бедствий. Некоторые местности отличаются недостаточным содержанием в воде необходимых минеральных веществ (йода, кальция), с повышенным содержанием солей и др. Это можно корригировать назначением специальной диеты, витаминных и минеральных комплексов. Резкое изменение экологических условий может быть стрессовым фактором для беременной (изменение высоты местности, природных или погодных условий).
4. Кислородная недостаточность может быть вследствие экологических нарушений, условий промышленного города, производства, злоупотребления вредными привычками, недостатком питания, нахождением в плохо проветриваемых помещениях.
5. Вредные привычки (курение, алкоголизм, наркотики). Их влияние, особенно наркотиков и алкоголя, совершенно недопустимо во время беременности, так как приводит к гипоксии и уродствам плода. Часто женщины, злоупотребляющие этими привычками, не заинтересованы в беременности, нарушают правила подготовки к родам. По статистическим данным, к сожалению, в последнее время число курящих женщин увеличилось. Если беременная женщина бросила курить во время раннего токсикоза, то не следует возвращаться к этой привычке, так как у курящей женщины ребенок отстает в развитии и, как правило, маловесный. Если женщина не может полностью отказаться от курения, то она должна сократить количество выкуриваемых сигарет.
6. Недостаточное питание. Для борьбы с этой проблемой необходимо информировать женщину о правильном питании и важности его, некоторым женщинам необходима социальная поддержка. Во время беременности вредным является также и чрезмерное и несбалансированное питание.
7. Соматические заболевания.
8. Осложнения беременности (гестозы, анемия, невынашивание и др.). О влиянии соматических заболеваний и патологии беременности говорится в следующей главе.
9. Прием лекарственных препаратов. Категорически недопустим прием лекарственных средств во время беременности без назначения врача-акушера. Особенно нежелателен прием лекарственных средств в I триместре беременности. Здоровой беременной женщине вообще незачем принимать лекарства. Правда, в целях профилактики осложнений в северной местности, где женщины получают мало ультрафиолета, витаминов, особенно при несбалансированном питании, рекомендуется прием витамина Е и фолиевой кислоты во II триместре; прием кальция, витамина D (или рыбьего жира), сеансы УФО — в III триместре.
10. Стрессовые ситуации. Необходимо охранять женщину во время беременности от стрессовых ситуаций. Это обязанности семьи, близких людей, акушерки и самой женщины. Женщина должна избегать конфликтов, избытка негативной информации и избытка общения, очень продуманно выбирать литературу, телевизионные программы, контакты с окружающими и темы разговоров. Еще в старинное время говорили, что беременная должна смотреть на красивое, думать о возвышенном и поступать благородно, чтобы у нее родился здоровый и красивый ребенок. Нельзя пугать и обижать беременную женщину. В старину говорили, что тот, кто обидел или отказал в просьбе беременной, — совершил грех. Однако в наш интенсивный век избежать негативной информации полностью невозможно. Необходимо научить женщину справляться с психологическими проблемами и страхами, концентрировать свое внимание на вынашивании беременности.
Признаком нарушения развития плода могут быть: отставание плода в развитии,
выявление отклонений в развитии, ухудшение шевеления, сердцебиения плода, патологические изменения в крови плода и в околоплодных водах.
Диагностировать ухудшения можно при помощи методов:
Контроль в динамике за шевелением плода (опрос беременной, контроль за шевелением при пальпации и ультразвуковом исследовании).
Контроль за сердцебиением плода (выслушивание акушерским стетоскопом, ультразвуковыми приборами, кардиография плода при помощи электрокардиографа или кардиотокографа).
Контроль за динамикой роста плода (измерение окружности и высоты стояния дна матки в динамике, выявление динамики роста плода при помощи ультразвукового исследования).
Исследование околоплодных вод методом амниоцентеза.
Исследование крови плода при помощи кордоцентеза (пункции пуповины).
Оценка плацентарноматочного кровообращения при помощи ультразвуковой плацентографии.
Исследование некоторых показателей у матери (например, исследование альфа-фетопротеинов, исследование эстриола).
К методам антенатальной охраны плода относят: выделение и устранение факторов вредного воздействия, выявление отклонений в развитии внутриутробного плода, назначение медикаментозных и немедикаментозных средств для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода.
Профессором А. П. Николаевым был предложен метод для профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода, который был назван в честь него триадой профессора А. П. Николаева. В классическую триаду входят: ингаляции кислорода, внутривенное введение 40% раствора глюкозы (20—40 мл) и дыхательного аналептика коразола (10% — 2 мл). Затем вместо коразола применяли кордиамин (25% — 2 мл).
В последние годы для улучшения плацентарно-маточного кровообращения применяют следующие средства: сигетин 1% — 2 мл внутримышечно или внутрь (эстрогеноподобный препарат, улучшает плацентарно-маточное кровообращение); ку-рантил; пирацетам (ноотропил). Улучшению жизнедеятельности внутриутробного плода способствуют: унитиол, витамины С и Е, фолиевая кислота, эссенциале, метионин.
Проблемы беременной и помощь в их решении
Физические проблемы.
В I триместре беременности женщин чаще всего беспокоят диспептические расстройства, вкусовые и обонятельные причуды, сонливость, апатия, вялость или, наоборот, раздражительность, плаксивость, т. е. симптомы, которые принято называть сомнительными или предположительными признаками беременности.
Беременная иногда трудно привыкает к изменениям фигуры, особенно это проявляется в поздние сроки, когда матка сдавливает магистральные сосуды. Беременной трудно ходить, так как она из-за живота не видит своих ног, к тому же постоянно меняется центр тяжести. Ей трудно найти удобную позицию для сна. Поэтому акушерке нужно подсказать ей как удобнее лечь, используя маленькие подушечки.
Довольно распространенной проблемой является запор. Это вызвано многими факторами. Например, прогестерон, который доминирует в I и II триместре беременности, способствует не только расслаблению матки, но также и снижению моторики кишечника. Застойные явления в системе кровообращения, сдавление кишечника и гиподинамия также способствуют запорам. Упражнения по разгрузке нижней части туловища (например, коленно-локтевое положение), рекомендации по питанию могут помочь в решении этой проблемы.
Возможно также применение слабительных средств, к которым нужно все же относиться осторожно, так как они могут при неумеренном пользовании привести к излишней возбудимости матки. Запор может быть одной из причин, способствующих развитию геморроя. Это довольно распространенная проблема у беременных, которую мы относим уже к патологии, а здесь упоминаем о ней в плане профилактики осложнения. Развитию геморроя помимо запора способствует повышение вязкости крови в конце беременности и венозный застой в этой области.
Некоторых беременных беспокоит подтекание молозива, этом случае можно порекомендовать специальные подушечки для впитывания молока. Ни в коем случае нельзя сцеживать молоко. Возможно, что подтекание молока связано с недостатком эстрогенов.
Психологические проблемы бывают очень индивидуальными, но все же можно выделить некоторые довольно типичные: боязнь обследований и родов, опасения по поводу здоровья ребенка и своего собственного. Некоторые женщины тяжело переживают изменение занятий и образа жизни, опасаются потерять стройность, любовь мужа. Незамужние женщины тяжелее переносят все превратности беременности. Психологически сложно бывает отказаться от некоторых вредных привычек (курение, прием спиртных напитков, особенно пива, переедание).
Социальные проблемы.
Достаточно индивидуальными могут быть и социальные проблемы, однако и среди них можно выделить некоторые типичные сложности. Чаще всего это невозможность продолжить работу, учебу, вести тот образ жизни, к которому женщина привыкла, финансовые проблемы.
Очень важно, чтобы здоровая женщина не ощущала себя во время беременности больной, а по возможности вела обычный активный образ жизни. Некоторые ограничения вполне компенсируются активной подготовкой к родам, перспективой иметь здорового ребенка и испытать радость материнства.
Многие проблемы возникают в связи с дефицитом информации. Для этого при ЖК проводятся занятия. Так, женщина может получать информацию о беременности, родах и послеродовом периоде, посещая групповые лекции и специальные занятия для беременных (возможно посещение занятий вместе с мужем). Лекции могут сопровождаться показом видеофильмов, на практических занятиях могут отрабатываться определенные упражнения (дыхательные, позы и др.), приемы ухода за ребенком. Во время приема — индивидуальные беседы, советы, ответы на вопросы. Рекомендуется чтение специальной литературы для беременных.
Основные темы бесед и занятий для беременной: изменения в организме беременной, гигиена беременной, режим дня, питание будущей матери, воспитание ребенка, как подготовиться к родам, как вести себя в родах, как ухаживать за ребенком, кормление грудью и др. Ближе к родам занятия могут сочетаться с психопрофилактической подготовкой к родам и занятиями ЛФК.
Женщина, по совету акушерки, должна заранее выбрать родильный дом. Она должна знать:
Когда поступить в родильный дом (регулярные схватки, отхождение вод, при каких-либо осложнениях).
Как добраться (своим транспортом или скорая помощь).
Что взять в родильный дом (индивидуальную карту беременных, паспорт и страховой полис, гигиенические принадлежности, новые тапочки, а об остальном заранее необходимо узнать в родильном доме). В некоторых родильных домах ничего более не разрешается приносить, женщине дают все необходимое: белье и лекарственные средства; но в некоторых родильных домах, учитывая индивидуальные палаты, разрешается использовать свою для матери и ребенка).
Семья должна заранее подготовить все для ребенка (одежду, ). Некоторые женщины из суеверных соображений не хотят заранее этого делать, тогда необходимо дать задание членам семьи, распорядиться, что необходимо подготовить, пока женщина находится в родильном доме.
Ни для кого не секрет, что уровень здоровья ребенка начинает закладываться еще до его рождения. В первую очередь, на него влияют гены родителей, а затем в процессе созревания плода «подключаются» различные негативные внешние условия. По последним статистическим данным у 10% детей отклонения в развитии (функциональные, анатомические, психические, биохимические) вызваны воздействием вредных факторов на организм беременной матери. Давайте рассмотрим подробнее, чего следует особо опасаться во время беременности.
Прием медикаментов
Решение о приеме любых медикаментов во время беременности должно быть согласовано с лечащим врачом. Плод особо уязвим в период от зачатия до 13го дня беременности, поэтому особо рекомендуется пересмотреть принимаемые препараты, если существует вероятность забеременеть. В настоящее время Федеральная комиссия по пищевым продуктам (FDA) США подразделяет лекарства по степени воздействия на плод следующим образом:- категория А – маловероятно вредное влияние;
- категория В – исследования на беременных женщинах не проводились, а опыты на животных показали отсутствие риска для плода;
- категория С – исследования не проводились вообще либо проводились только на животных и показали отрицательный результат;
- категория D – есть сведения о негативном воздействии на плод. Такие препараты назначаются в исключительных случаях, когда польза от них однозначно оправдывает возможные последствия;
- категория Х – прием препарата приводит к развитию аномалий и он запрещен к применению у беременных.
Радиация
Как может повлиять на беременную мать, а точнее, на ее будущего ребенка рентген или флюорография? Ответ на этот вопрос достаточно прост: риск пороков возникает при дозировке излучения, приближающейся к порогу в 10 рад. А диагностические процедуры в большинстве характеризуются дозировкой меньше 5 рад (исключение составляет компьютерная томография, во время которой проводится серия снимков и излучение от них суммируется). Но, несмотря на безвредность таких исследований, они назначаются лечащим врачом только в случаях острой необходимости.Алкогольные напитки
Статистические данные свидетельствуют о том, что у женщин, принимавших алкоголь, в 40% случаев наблюдаются осложнения, в том числе прерывание беременности, алкогольный синдром плода (замедление роста плода в утробе, проблемы в развитии внешних черт, а также почек и суставов) и различные аномалии развития.Данных о безвредных для плода дозах алкоголя в настоящее время нет, поэтому специалисты настоятельно рекомендуют полностью отказаться от употребления таких напитков.
Курение
Никотин в списке вредных факторов по степени опасности можно приравнять к алкоголю. Курение во время беременности увеличивает не только риск выкидыша, внутриутробной гибели плода, аномалий органов дыхания, проблем с психомоторным развитием, но и риск синдрома внезапной смерти.Заболевания матери
В случае соматических заболеваний, например, эпилепсии, фенилкетонурии или сахарного диабета, лекарственную терапию матери не отменяют, что повышает риск рождения детей с отклонения и аномалиями.Так же значительное отрицательное воздействие на плод могут оказать и инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности. Для этого в период подготовки или на ранних сроках проводят обследование на наличие особо опасных возбудителей инфекций.
Психологическое состояние матери
Беременным женщинам не стоит забывать и о том, что наша физиология тесно связана с моральным состоянием. Так, например, в состоянии стресса изменяются:- частота и глубина дыхания, что может вызвать у плода кислородное голодание;
- аппетит, что повлияет на количество питательных веществ для плода;
- иммунитет, что может привести к появлению инфекционных заболеваний у матери.
Помните, что воздействие негативных факторов не гарантирует развитие пороков и отклонений, но ради заботы о вашем будущем малыше следует исключить любые подобные возможности. Обязательно соблюдайте рекомендации лечащего врача, откажитесь от курения и алкоголя, следите за режимом дня и своим настроением, и тогда ваш ребенок обязательно родится здоровым!
К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие:
Гипоксия;
Перегревание;
Переохлаждение;
Ионизирующие излучения;
Органические и неорганические тератогены;
Инфекционные факторы;
Лекарственные вещества.
Обращаясь к истории, следует вспомнить о некоторых результатах исследований вредного влияния факторов внешней среды на эмбрион и плод. Например, Greg еще в 1941 г. показал, что заболевание матери краснухой - тератогенный фактор для плода. В конце 1950-х годов в Японии возникла болезнь Минамата (отравление ртутью). За последние 30-40 лет мы узнали: применение во время беременности диэтилстильбэстрола (синтетический эстроген, применялся в I триместре беременности для лечения угрозы прерывания) может быть причиной развития плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища в 17-18 лет у девочек.
Проведенные за минувшие десятилетия эпидемиологические исследования выявили ряд лекарственных препаратов, обладающих очевидным тератогенным свойством.
Самым известным примером эпидемической вспышки пороков развития, обусловленной действием тератогенного лекарственного препарата, является случай с использованием талидомида (1961-1962).
Введение антифолиевого вещества аминоптерина (раньше специально использовался в качестве средства, вызывающего аборт) приводит к появлению у плода характерного синдрома пороков развития, прерыванию беременности.
Пороки развития возникали после назначения андрогенов, эстрогенов и прогестинов, оказывающих сильное воздействие на половую дифференцировку.
Сообщалось о довольно большом числе новорожденных, страдающих гипоплазией носового хряща и зернистостью костей, вызванными применением непрямого антикоагулянта варфарина. Наблюдались случаи пороков развития после использования препаратов, предназначенных для лечения заболеваний щитовидной железы. Кроме того, данные препараты порой становились причиной зоба с гипоили гипертиреозом у ребенка.
Противозачаточные гормональные средства способны обусловливать тератогенез с образованием пороков сердца и конечностей. Однако это относится к старым гормональным контрацептивам, тогда как в современных препаратах доза гормонов меньше, и прерывать беременность после их случайного приема нет необходимости.
Были сообщения о случаях развития глухоты у детей, подвергшихся внутриутробному воздействию стрептомицина или хинина. Глюкокортикоиды нередко способствуют расщеплению верхнего неба и губы (1:1000).
Тетрациклины, введенные матери приблизительно в 8-9 нед беременности, откладываются в костях плода и угнетают рост костей у плода и новорожденного, могут также вызывать изменение цвета зубов и развитие врожденной катаракты.
Назначение салицилатов связывали с самопроизвольным абортом, недоношенностью и геморрагической пневмонией у плода, а при использовании на поздних сроках - с закрытием боталлова протока.
В последние 20 лет стало очевидно: повреждающее действие лекарственных препаратов на плод часто выражается не в возникновении анатомических дефектов. Так, применение андрогенов, эстрогенов и прогестинов иной раз приводило к субанатомическим нарушениям сексуального поведения у мужчин и женщин.
Следует отметить: до сих пор неизвестны причины 80% всех пороков развития;только 10-15% их объясняются влиянием генетических и хромосомных факторов. По приблизительной оценке, только 1-5% врожденных дефектов возникают из-за лекарственных препаратов, остальные - из-за чего-либо другого.
Действие того или иного фактора определяется тем, на какой стадии внутриутробного развития он оказывает свое влияние, и в меньшей степени - характером самого фактора.
Период внутриутробного развития человека можно разделить на стадии, отраженные на рис. 118.
Рис. 118. Стадии внутриутробного развития
Стадия предимплантационного развития начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжается до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку на 7-8-й день после оплодотворения. Данный период характеризуется отсутствием морфологической связи между эмбрионом и органами репродуктивной системы женщины, однако это не исключает тесной функциональной связи. Существует представление об относительной устойчивости зародыша на стадии предимплантационного развития к действию повреждающих факторов внешней среды. В связи с выраженной способностью морулы и бластоцисты к полипотентности и регенерации различные патогенные факторы (гипоксия, ионизирующая радиация, химические агенты и др.) или не вызывают гибели зародыша и не нарушают последующее развитие плода, или приводят к его гибели (эмбриотоксический эффект). Такая закономерность известна под названием «все или ничего». Однако иногда повреждения, нанесенные зародышу в предимплантационный период, проявляются позже, во время имплантации и последующих стадий внутриутробного развития.
После имплантации начинаются органогенез и плацентация, которые в основном завершаются к 3-4 мес внутриутробной жизни. В этом периоде наиболее чувствительная фаза развития - первые 3-6 нед онтогенеза. В результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые закладываются в данный момент.
После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодный, или фетальный, период развития, который у человека продолжается до 40 нед беременности. На данной стадии эмбриотоксического и тератогенного действия практически не наблюдается, возможны лишь аномалии развития половых органов у плодов женского пола, возникающие под влиянием лекарственных препаратов андрогенного действия (ложный мужской гермафродитизм). Это связано с относительно поздним завершением формирования наружных половых органов плода человека (12-14 нед внутриутробного развития).
Многочисленные повреждающие факторы внешней среды могут проявить свой патогенный эффект путем проникновения через плаценту или в результате изменения ее нормальной проницаемости. Плацента человека относится к гемохориальному типу, что обеспечивает создание самого тесного контакта между кровью матери и плода. Под понятием «плацентарный барьер» имеют в виду расстояние между внутренней поверхностью капилляра плода и наружной поверхностью цитоплазматической мембраны синцития ворсин. Морфологическим субстратом плацентарного барьера является эпителиальный покров ворсин и эндотелий плодовых капилляров. Плацентарный барьер не пропускает в кровоток плода многие вещества. Контакт осуществляется на большой площади обменной поверхности плаценты - 12-14 м 2 .
Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих токсических продуктов, попавших в организм матери.
Факторы окружающей среды, оказывающие повреждающее действие на эмбрион, называются эмбриотоксическими.
Тератогенез
Название «тератология» происходит от греческого слова «teras» (в переводе - «чудовище»). Термин «тератогенез» буквально означает производство уродов и уродливых организмов. В последние годы этот термин стал включать в себя понятие о функциональных аномалиях у новорожденного (в том числе о внутриутробной задержке развития и последующих поведенческих нарушениях). О тератогенезе почти ничего не было известно до 1950 г., а происхождение большинства врожденных дефектов считалось генетическим.
Классификации ВПР
Типы ВПР
Мальформация - морфологический дефект в результате внутреннего нарушения процесса развития вследствие генетических факторов.
Дизрупция - морфологический дефект в результате внешнего препятствия или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс развития вследствие тератогенных факторов.
Деформация - нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями.
Дисплазия - нарушение организации клеток в ткани вследствие дисгистогенеза.
По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:
Летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до 80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);
ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства (2-2,5%);
Малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.
В зависимости от срока действия вредных факторов:
Гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах), реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов;
Бластопатии (при поражении бластоцисты - зародыша первых 15 дней после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков, циклопии и др.;
Эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных физических, химических, биологических факторов), представляющие собой почти все изолированные и множественные ВПР;
Фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазий органов.
По анатомо-физиологическому принципу деления тела человека на системы органов.
1. Пороки ЦНС и органов чувств.
2. Пороки лица и шеи.
3. Пороки сердечно-сосудистой системы.
4. Пороки дыхательной системы.
5. Пороки органов пищеварения.
6. Пороки костно-мышечной системы.
7. Пороки мочевыделительной системы.
8. Пороки половых органов.
9. Пороки эндокринных желез.
10. Пороки кожи и ее придатков.
11. Пороки последа.
12. Прочие пороки.
Патогенез ВПР в настоящее время достаточно хорошо изучен. Нарушение развития зародыша на доимплантационной стадии при обратимых повреждениях клеток характеризуется их восстановлением, при необратимых приводит к гибели плода. На более поздних стадиях развития заместительные механизмы репарации поврежденных клеток не действуют, любое нарушение может привести к формированию пороков. Эмбриональный период характеризуется возникновением тканей из клеток эмбрионального зачатка и развитием органов и систем организма, взаимодействием генома зародыша и организма матери, ее гормональной и иммунной систем, связан с процессами размножения, миграции, дифференцировки клеток и формообразованием органов и тканей. Механизмы генетического контроля на поздних стадиях эмбриогенеза могут быть нарушены под воздействием различных внешних факторов, определяемых как тератогены.
Основные клеточные механизмы тератогенеза - изменения размножения (гипоплазия, аплазия органа), миграции (гетеротопии) и диффе-
ренцировки клеток (агенезии органов или систем). К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, нарушение процессов склеивания клеток, что соответственно приводит к таким порокам, как атрезии естественных отверстий, свищи и дефекты в тканях.
Важную роль в определении причин развития ВПР сыграли патогенетические учения о критических и о тератогенных терминационных периодах.
Критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й - начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития.
Продолжение табл. 39
Эмбриональный период |
||
Органогенез | ||
Формирование головного и спинного мозга | ||
Закладка сердца, почек и конечностей | ||
Быстрое развитие мозга, глаз, сердца и | ||
конечностей | ||
Начало развития кишечника и легких Появление пальцев Развитие ушей, почек, печени и мышц | ||
Смыкание неба, формирование суставов | ||
Половая дифференцировка | ||
Развитие плода (фетальный период) |
||
Ощутимые движения век | ||
Открытие век | ||
Нарастание массы и длины тела | ||
Взаимосвязь сроков беременности и пороков развития плода отражена в табл. 40.
Таблица 40
Взаимосвязь сроков беременности с возникновением пороков развития плода
Генетические нарушения
Большинство аномалий у плода - результат неправильного развития оплодотворенного яйца. Такое развитие может начаться в любое время после зачатия. Показано, что чем раньше происходит самопроизвольный аборт, тем выше доля аномальных оплодотворенных яйцеклеток. Более 70% самопроизвольных абортов в I триместре обусловлены генетическими и хромосомными нарушениями. Фолиевая кислота защищает оплодотворенную яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее применение рекомендуется у всех беременных группы риска пороков развития.
Электромагнитное излучение и механическая энергия
Ионизирующие излучения
Минимальная
интенсивность ионизирующего излучения, необходимая для оказания
эмбриотоксического действия или для замедления роста плода, по меньшей
мере в 10 раз больше, чем уровень фоновой радиации. Рентгеновское
облучение женщин репродуктивного возраста должно быть сведено к
минимуму. При дозах облучения > 50 рад возникают крупные пороки и
значительное замедление роста плода, однако даже при дозе в несколько
рад риск развития лейкоза у новорожденных намного возрастает. Очень
высок риск при использовании гамма-излучающих радиоизотопов, таких как I 125 и Тс 99 .
Хроническое воздействие микроволновым облучением (т.е. радиолокационными волнами) связывают с увеличением частоты развития синдрома Дауна. Ультразвук с частотой 1-3 МГц и интенсивностью, превышающей 5 Вт/см 2 , приводил к увеличению показателя смертности эмбрионов и частоты пороков развития у экспериментальных животных. Интенсивность УЗ, используемого для диагностических целей, находится в диапазоне нескольких мВт/см 2 , поэтому особого вреда не наносит, однако сообщалось о снижении слуха у детей при частых УЗИ; у врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой, постепенно развивается вибрационная болезнь.
Гипер- и гипотермия
Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период.
Инфекции (вирусные и бактериальные)
Основной причиной возможных нарушений развития плода являются вирусные инфекции. Десятки различных вирусов могут вызывать увеличение показателя гибели плодов и частоты возникновения крупных пороков развития. Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вызываются или непосредственно трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно - вследствие лихорадочного состояния матери. Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, - он вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту. Цитомегаловирусная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к микроцефалии и СЗРП. Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца. Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после рождения вирусной (герпетической) пневмонией. Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС; вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей частоты пороков развития в популяции.
Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой температурой, а также инфицированием самого плода, особенно если сочетаются с недоношенностью и преждевременным разрывом плодных оболочек. Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы, поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет. Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегать. При заболевании беременной гепатитом вводят человеческий противогепатитный иммуноглобулин; контакт с больным гепатитом не является показанием для вакцинации. При контакте беременной с больным оспой применяется противооспенный гамма-глобулин. В очагах полиомиелита можно проводить вакцинацию беременных женщин той же вакциной, которая применяется у детей. В целом рекомендуются только вакцины, содержащие убитые вирусы.
Онкогены
К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее. Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических углеводородов, бенз-а-пирена, метилхолантрена, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных аминов. Действие этих факторов как эмбриотоксическое, так и тератогенное.
Неорганические тератогены
Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах. Основным неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.
Другие вредные факторы окружающей среды
Недостаточность питания (группы риска - лица с низким социально-экономическим уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты).
Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая вода.
Физические агенты, используемые в медицине, и др. Лекарственные препараты
А - отсутствие риска - 0,7% препаратов.
B («best» - лучшие) - нет доказательств риска - 19%.
C («caution» - осторожность) - риск не исключен - 66%.
D («dangerous» - опасные) - риск доказан - 7%.
Х - противопоказаны при беременности - 7%.
Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред.
Избегать применения лекарственных средств в I триместре.
Не назначать комбинаций лекарственных средств.
Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени.
Отдавать предпочтение местным лекарственным формам.
Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения.
Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.
Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода.
Многие лекарственные препараты вызывают привыкание (синдром отмены у новорожденного).
Алкоголь и курение
Алкоголь при беременности в умеренных количествах (менее 30 мл этилового спирта в день) не оказывает вредного влияния на плод. При употреблении беременными этилового спирта в количестве 30-60 мл в день приблизительно у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий. При ежедневном употреблении женщиной >60 мл этилового спирта ее относят к категории алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы тела при рождении и постнатальной задержке
физического и умственного развития. Причина формирования алкогольного синдрома у плода может быть связана с образованием ацетальдегида в процессе метаболизма, с дефицитом витаминов группы В, недостаточностью питания и общей предрасположенностью к инфекционным заболеваниям.
Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки. По мере увеличения срока беременности у курящих женщин происходит снижение перфузии плаценты, что приводит к гистологическим изменениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает частота отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов.
Анестезирующие средства
Местная анестезия не создает проблем для плода. При общем обезболивании вредное воздействие на плод может наблюдаться только в том случае, если допущено развитие гипоксии, приводящей к нарушению перфузии в плаценте.
Антимикробные средства
Пенициллины, цефалоспорины, макролиды неопасны для плода.
Аминогликозиды (гента-, мономицин) лучше исключить, они оказывают отонефротоксическое действие.
Стрептомицин назначают при туберкулезе у беременных в том случае, если риск его негативного влияния меньше, чем от основного заболевания.
Тетрациклины противопоказаны абсолютно - приводят к нарушению развития костей, зубов.
Сульфаниламиды не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга).
Производные налидиксовой кислоты при беременности не следует назначать, они вызывают гидроцефалию.
Левомицетин, примененный перед родами, вызывает развитие «серого синдрома» плода, но в течение беременности менее опасен для плода.
Метронидазол (флагил, трихопол) - возможно его применение со II триместра, в I триместре препарат лучше не назначать.
Противогрибковые препараты не всасываются в пищеварительном тракте, поэтому безопасны.
Антитиреоидные препараты (мерказолил) в крови плода снижают концентрацию тиреоидных гормонов.
Тироксин не проникает через плацентарный барьер, рилизинг-факторы проникают и приводят к развитию зоба.
Антиэстрогены (кломифен, клостильбегит) могут способствовать многоплодной беременности.
Гипотензивные препараты все оказывают побочное действие. Лучший препарат - гидралазин (периферический вазодилататор).
Допегит при гипертонической болезни может приводить к гемолитической анемии, вызывать кишечную мекониальную непроходимость.
β -адреноблокаторы в больших дозах увеличивают тонус матки, способствуют внутриутробной задержке роста плода.
Ганглиоблокаторы вызывают паралитическую кишечную непроходимость у новорожденного.
Препараты раувольфии обусловливают заложенность носа, угнетение дыхательной функции.
Нитраты (нанипрусс, перлинганит) используют для управляемой нормотонии в родах. Препараты метаболизируются в цианиды, отравляющие новорожденного (при длительном применении).
Ингибиторы простагландинсинтетазы (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства) угнетают синтез простагландинов, способствуют снятию угрозы прерывания беременности. Большие дозы на ранних сроках нарушают свертывающую систему крови, вызывают расстройство дыхательной функции, закрытие боталлова протока, гибель плода в матке.
Транквилизаторы - убедительных данных об их вреде при применении в разумных дозах нет. Но назначать транквилизаторы следует только по строгим показаниям, ибо эти препараты вызывают привыкание (синдром отмены).
Примечание:
+ - препарат выбора; (+) - можно назначать; (-) - лучше не назначать; - - противопоказан.
Факторы риска развития ВПР
Непланируемая беременность.
Поздний материнский возраст.
Недостаточный пренатальный контроль.
Вирусные инфекции.
Прием лекарств с тератогенным воздействием.
Алкоголь.
Курение.
Наркотики.
Недостаточное питание.
Профессиональные вредности.
Бедное здравоохранение многих стран.
Показания к периконцепционной профилактике ВПР
Генетик (1-я встреча до наступления беременности) |
||
Анамнез, родословная, осмотр, цитогенетические и другие генетические исследования по показаниям, прогноз потомства, рекомендации по планированию беременности и профилактике ВПР у плода |
||
Гинеколог | Уролог/андролог | Другие специалисты |
Анамнез, гинекологический статус, исследование микробной флоры влагалища, гормональные и другие исследования, базальная температура, планирование беременности | Спермограмма, лечение острых и хронических заболеваний | Соматический статус, санация очагов хронических инфекций, обследование на ЗППП, хронические вирусные инфекции, токсоплазмоз и др., антитела к вирусу краснухи для решения вопроса о необходимости иммунизации |
Генетик (2-я и 3-я встреча в период I и II триместра беременности) |
||
Периконцепционное лечение женщин: мультивитамины с высоким содержанием фолиевой кислоты (0,8 мг) и диета в течение 2-3 мес до зачатия и 2-3 мес после наступления беременности Пренатальная диагностика ВПР и хромосомной патологии у плода: ультразвуковое обследование в рекомендуемые сроки, скрининг материнских сывороточных маркеров (АФП, ХГ, неконъюгированный эстриол), инвазивные методы диагностики (по показаниям) Анализ результатов пренатального обследования плода и оценка индивидуального генетического риска на ВПР в период настоящей беременности |
||
Генетик (4-я встреча) |
||
Медико-генетическое консультирование, осмотр новорожденного (по показаниям) |
||
Декалог заповедей для профилактики ВПР (генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия)
Любая фертильная женщина может быть беременной.
Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод.
Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке.
Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.
Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.
Избегай алкогольных напитков.
Избегай курения и мест курения.
Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.
Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе.
Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.
Лишний вес.
Беременность после выкидыша.
Слишком частые беременности.
Беременность сразу после родов.
Отрицательный резус-фактор.
У меня есть небольшие проблемы с лишним весом.
Как мне вести себя во время беременности?
Вам нужно обязательно обсудить это со своим врачом, а также свести к минимуму те риски, которые вы сами можете контролировать. Вы должны помнить, что вам:
Нельзя ни резко худеть, ни слишком толстеть;
Важно заботиться о необходимом количестве минеральных веществ и витаминов;
Проконсультируйтесь также с врачом-диетологом, который поможет вам разобраться с вашим рационом в целом и с тем, как приспособить его к беременности.
При лишнем весе матери подвержен ли во время беременности ребенок большему риску?
Помните, что риск для здоровья матери и ребенка увеличивается из-за лишних килограммов матери как во время самой беременности, так и после нее.
Вас могут ожидать следующие проблемы:
Избыточное артериальное давление, вызывающее осложнения в течении беременности;
Сахарный диабет;
Сложности с точным определением срока беременности, поскольку у женщин с лишним весом овуляция проходит нерегулярно;
Невозможность мануального определения величины плода и его размещения из-за жировой прослойки на животе;
Проблемы во время родов, если плод будет больше, чем обычно;
Большой живот может сделать кесарево сечение более тяжелым и затруднить процесс выздоровления после его проведения.
Могут ли аборты, которые я делала раньше, повлиять на настоящую беременность?
Скорее всего, нет, если они были сделаны в течение первых трех месяцев беременности. Однако многократные аборты в период с 12-й по 26-ю неделю беременности увеличивают риск преждевременных родов. Этот риск вызывает повреждение в течение операции шейки матки.
Вам обязательно надо рассказать своему врачу об имевших место абортах.
Как на мою беременность может повлиять то, что она наступила после выкидыша?
Если предыдущая беременность у вас закончилась выкидышем, вероятно, первые несколько недель окажутся для вас нервными. Если у вас было больше двух выкидышей, вам, вероятно, предложат сделать дополнительные УЗИ, и в первом триместре вам нужно будет чаще ходить к врачу. Это может стать для вас неоценимой поддержкой и источником уверенности.
Для того чтобы избежать каких-либо проблем, вам стоит:
Избегать излишних физических усилий и изнурительных упражнений, ограничившись мягкими нагрузками вроде пеших прогулок;
Воздержаться от секса, если у вас имеются боли или вам просто тревожно;
Отложить дальние поездки.
Какое влияние могут оказать на здоровье матери и будущего ребенка слишком частые беременности?
Слишком частые беременности ослабляют организм матери, не восстановившей свои силы после предыдущих родов. Хотя у большинства женщин в таких случаях рождаются нормальные, здоровые дети, это отнимает у матери много сил.
У меня беременность наступила сразу после родов. Если я оставлю ее, то какие осложнения ждут меня?
Беременность, наступившая через короткий промежуток после родов, бывает, как правило, незапланированная.
Происходит это из-за недостаточного внимания к послеродовой контрацепции. Многие женщины считают, что на фоне грудного вскармливания действует метод так называемой «лактационной аменореи». Однако он действует только при отсутствии прикорма и замены части кормлений. Если вы прикладываете ребенка к груди не каждое кормление, то метод теряет свою эффективность.
При отсутствии грудного вскармливания способность к зачатию может восстановиться уже через 6–8 недель после родов. Возобновление менструаций свидетельствует о необходимости контрацепции. Иногда беременность наступает даже при отсутствии менструации (первый же выход созревшей яйцеклетки из яичника приводит к беременности, и менструация не наступает). При таких обстоятельствах вы можете не знать о своей беременности долгое время, особенно при отсутствии признаков раннего токсикоза или слабой выраженности симптомов беременности (тошнота, рвота, пониженное артериальное давление, непонятное недомогание, обострение обоняния). Из-за короткого промежутка между беременностями новая беременность может протекать с такими осложнениями, как преждевременные роды или рождение недоношенного ребенка.
Беременность, роды и кормление грудью – огромная нагрузка для организма.
Главной причиной осложнений является то, что организм матери еще не восстановился после предыдущей беременности и родов. Сказываются дефицит витаминов, кровопотеря и стресс.
Для того чтобы свести к минимуму риск возможных осложнений, при повторной беременности вам необходимо как можно раньше встать на учет к гинекологу.
С наступлением новой беременности первенца, скорее всего, придется перевести с кормления грудью на искусственное вскармливание. Ведь сейчас вам надо позаботиться и о еще не родившемся малыше. Ему требуются витамины и минеральные вещества из материнского организма.
Если при наступившей беременности встает вопрос о ее сохранении, то нужно учитывать не только желание и социально-бытовые условия, но и обязательно медицинские показания. Если до наступления второй беременности менее чем за год произведена операция кесарева сечения, то вынашивание беременности проблематично. Рекомендуемый большинством специалистов интергенетический интервал в этом случае не менее 2 лет. Эндометрит (воспаление матки) в послеродовом периоде, особенно после операции кесарева сечения, может привести к угрозе прерывания настоящей беременности, а также сформировать неполноценный рубец на матке. Новая беременность в таком случае может иметь тяжелое течение. Наличие таких заболеваний, как порок сердца, заболевания крови на фоне быстро наступившей второй беременности, может привести к декомпенсации (срыв адаптационных механизмов организма и ухудшение течения заболевания). В этом случае необходима консультация не только акушера-гинеколога, но и специалиста по основному заболеванию.
Возможные осложнения при такой беременности в родах:
Слабость родовой деятельности во втором периоде родов (во время потуг) может быть связана с ослаблением тонуса передней брюшной стенки;
Кровотечение в послеродовом периоде (у повторнородящих это осложнение встречается чаще, чем у первородящих);
Если при первых родах была выполнена операция кесарева сечения, то потребуется плановое повторное кесарево сечение.
Кроме всего, вы должны понимать, как непросто растить одновременно двух малышей. Вы обязательно должны обсудить это с мужем и с семьей. От вас потребуется затрата огромных физических и эмоциональных сил, так как оба ребенка будут нуждаться в постоянном внимании. При воспитании таких детей особенно трудными бывают первые годы. Зато потом вы не раз порадуетесь решению, принятому вами в трудный момент, – вы будете смотреть на своих малышей и удивляться своим прошлым сомнениям, оставлять беременность или нет.
Я слышала о существовании резус-положительного и резус-отрицательного фактора крови. Если у меня кровь резус-отрицательная, это осложнит мою беременность и повлияет как-то на моего ребенка?
Резус определяется наличием в крови специфических белков. У тех, кто имеет такие белки, резус положительный, им обладает большая часть людей, около 85 %. Если такие белки в крови не обнаружены, значит, вы принадлежите к меньшей части.
Резус-фактор крови важен для определения взаимосвязи женщины и плода, а после рождения – для дальнейшего существования малыша. Если у обоих родителей одинаковый резус-фактор, зачатие и рост ребенка будут наиболее благоприятными. Отрицательный резус-фактор крови папы тоже не принесет опасностей, так как антагонизма между организмом мамы и плода не возникает. Если же у вас кровь резус-отрицательная, малыш подвергнется опасности лишь в случае, если ему достанется резус-положительная кровь отца.
Резус-конфликта может и не случиться, если вы беременны впервые, не имели ни абортов, ни выкидышей. Пока родов или выкидышей не было, кровь, не столкнувшаяся с эритроцитами-чужаками, еще не начала вырабатывать антитела, которые могут повредить плоду. Поэтому, если у вас это первая беременность, союз с малышом будет идеальным.
Повторные роды будут осложнены наличием антигенов в вашей крови, которые сохранились в памяти организма с прошлой беременности. В этом случае возможно развитие гемолитической болезни плода. Будет она или нет, зависит от количества и класса антител, вырабатывающихся в вашем организме. Одни из них могут проходить через плаценту и навредить плоду, другие – нет. Ваш врач должен очень тщательно наблюдать за вами. Недопущение возникновения антител – это главный способ охраны плода. Кровь матери необходимо регулярно исследовать, а ей самой – быть под тщательным медицинским наблюдением (подробнее см. гл. 9).
Система мать-плод во время беременности подвергается непрерывному воздействию разнообразных факторов окружающей среды. Под влиянием этих факторов изменяется течение физиологических взаимоотношений между материнским организмом и плодом, в результате чего в ряде случаев возникают различные формы патологии.
Среди многочисленных факторов внешней среды, которые способны вызывать различные формы патологических реакций в организме матери и плода, наибольшее практическое значение имеют разнообразные химические агенты, ионизирующая радиация и лекарственные препараты. Большое влияние на организм матери и плода оказывают также курение и алкоголь.
Промышленные химические агенты. В настоящее время в промышленном производстве занято более 50 % женщин. Относительно высок процент женщин, работающих на таких современных предприятиях, как заводы по производству синтетического каучука, синтетических волокон, пластмасс, в химико-фармацевтической промышленности и др. Существующее трудовое законодательство предусматривает ограничение использования женского труда на особо вредных предприятиях, а беременных работниц временно переводят в другие, менее вредные цеха. Однако эти мероприятия полностью не исключают возможности отрицательного влияния на организм матери и плода токсичных химических агентов промышленного производства.
Изучение отрицательного влияния агентов химического производства на организм матери и плода осуществляют как в клинических условиях, так и в эксперименте, хотя далеко не всегда результаты эксперимента можно безоговорочно экстраполировать на человека, и наоборот. Все это делает проблему химической токсикологии в акушерстве весьма сложной и противоречивой.
Разнообразные химические агенты могут оказывать повреждающее действие на организм плода как косвенно, вызывая изменения в организме матери, так и непосредственно, проникая через плаценту. Среди нескольких сотен таких химических соединений выявлены вещества, обладающие выраженной эмбриотоксичностью: свинец, ртуть, фосфор, бензол, оксиды углерода, никотин и многие другие.
Производство синтетического каучука связано с воздействием на организм этилового спирта, ацетилена, бутана, этилена, бензола, стирола, хлоропрена и других токсичных продуктов синтеза. При изготовлении вискозного волокна на организм женщин-работниц отрицательное влияние оказывают сероводород, сероуглерод, сернистый газ и аэрозоль серной кислоты. Женский организм подвергается разнообразному химическому воздействию на заводах по производству пластических масс (хлорвинил, метилметакрилат, фенол, формальдегид и др.). На заводах химико-фармацевтический промышленности работницы контактируют с такими вредными химическими соединениями, как бензол и его производные, бензин, фенолы, пиридин и его основания, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, метанол, формамид, ацетон, нитросоединения, оксиды углерода, цианистые соединения и др. При производстве антибиотиков воздействие на организм оказывают как высокодисперсная пыль самих готовых форм препаратов, так и разнообразные химические соединения, необходимые для химической очистки препаратов (бутилацетат, бутиловый, метиловый и изопропиловый спирты).
Согласно результатам клинических наблюдений и экспериментов, бензин активно проникает в ткани матки и снижает сократительную активность миометрия. Бензин быстро переходит через плаценту и может быть обнаружен в органах и тканях плода, особенно в его мозговой ткани. Описано тератогенное действие бензина. У работниц, отравившихся парами бензина и бензола, отмечено повышение частоты самопроизвольных абортов. Фенол и его производные обладают способностью тормозить процессы имплантации, приводят к возникновению аномалий развития у плода. Хлоропрен, широко используемый при производстве синтетического каучука, при длительном воздействии на организм беременной может обусловить разнообразные аномалии у новорожденных. Кроме того, этот химический агент способствует увеличению частоты самопроизвольных абортов, преждевременных родов и мертворождения. Стирол оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода и новорожденного. У многих детей, матери которых заняты на производстве по переработке полистирола, отмечены гипотрофия, а также повышенная склонность к аллергическим заболеваниям. Формальдегид обладает способностью нарушать процессы внутриутробного развития плода, приводя к разнообразным порокам. Установлено также тератогенное действие монометилформамида.
Сероуглерод активно проникает через плаценту, его обнаруживают как в эмбриональных тканях, так и в молоке кормящих женщин. Длительный производственный контакт с этим химическим соединением может привести к внутриутробной гибели плода вследствие интоксикации. Результаты многочисленных клинических наблюдений и экспериментальных исследований свидетельствуют об эмбриоток-сичности марганца, кадмия, ртути, свинца, мышьяка, фтора, сурьмы и некоторых других металлов.
Наряду с химическими веществами на организм матери и плода в производственных условиях отрицательное влияние оказывают такие факторы, как повышенная температура в производственных помещениях, шум, пыль, лучистое тепло и повышенная физическая нагрузка. В связи с этим при анализе течения и исходов беременности для матери и плода иногда очень трудно выделить преимущественное влияние какого-либо одного фактора.
Нарушение развития плода в основном зависит от срока беременности с момента воздействия повреждающего агента и его концентрации в организме.
Радиация. Среди многочисленных неблагоприятных факторов внешней среды, оказывающих отрицательное влияние на организм матери и плода, особого внимания заслуживает ионизирующая радиация. Сложность этой проблемы обусловлена в значительной степени тем обстоятельством, что радиоактивные вещества даже при их однократном поступлении в организм матери могут надолго задерживаться в нем, переходить через плацентарный барьер и быть источником облучения плода в течение всего периода внутриутробного развития.
Воздействие радиации на женский организм происходит по общим законам лучевых повреждений. В первую очередь поражаются три важнейшие системы - гормональная, иммунная и репродуктивная. При беременности изменяются ответные реакции организма на действие ионизирующего фактора. Это обусловлено гормональной перестройкой, снижением иммунного статуса и наличием развивающегося плодного яйца, элементы которого (плацента, плодные оболочки, амниотическая жидкость, плод) с различной интенсивностью и специфичностью накапливают отдельные радионуклиды.
Степень опасности для плода определяется временем попадания радионуклида в организм матери (до или во время беременности), длительностью воздействия, способностью радиоизотопа проникать через плацентарный барьер, накапливаться в организме плода и его элиминацией. Большое значение имеют вид радиоизотопа, энергия излучения, распределение его в органах и тканях и многие другие факторы.
В случае поступления радионуклидов в организм женщины до или во время беременности они избирательно накапливаются в органах и тканях, являясь постоянным источником воздействия на эмбрион и плод. Роль материнского организма в реализации негативного воздействия на плод возрастает, если в ее организм поступил радионуклид, избирательно накапливающийся в органах, обеспечивающих сохранение и развитие беременности (эндокринные железы, в основном щитовидная, и др.).
Результаты воздействия инкорпорированных источников радиации на эмбрион и плод в значительной степени определяются стадией внутриутробного развития. Если такое воздействие имело место до имплантации зародыша (период предымплантационного развития), то в 60-70 % случаев эмбрион погибает. Облучение в период основного органогенеза и плацен-тации часто сопровождается индукцией различных аномалий развития (тератогенное действие), а также внутриутробной гибелью зародыша (эмбрио-токсический эффект). Наиболее характерным последствием воздействия ионизирующей радиации считается тератогенный эффект, т.е. врожденные уродства. Среди них основное значение имеют аномалии развития центральной нервной системы, что в дальнейшем почти всегда приводит к умственной отсталости.
Облучение в плодовом периоде (до 28 нед) в ряде случаев может сопровождаться тератогенным действием, задержкой физического развития, плацентарной недостаточностью, увеличением риска развития опухолевых заболеваний.
В настоящее время наибольшее значение имеют следующие радиоактивные элементы: 131I, 32Р, 134Cs, трионий и его соединения, трансурановые элементы (237Pu, 241Am). Радиоактивный распад этих элементов сопровождается высвобождением энергии в виде?-, ?- и?-лучей, обладающих различной проникающей способностью. Альфа-излучение практически неспособно проникать в живые ткани через кожные покровы, но оно очень опасно при попадании источника этого излучения внутрь организма. Бета-излучение имеет значительно большую проникающую способность: оно проникает в ткани организма на глубину 1-2 см. Наибольшей проникающей способностью обладают у-лучи.
Лучевые поражения плода возможны, если тот или иной изотоп проникнет через плаценту. Необходимо подчеркнуть, что трансплацентарный путь является основным в проникновении радиоизотопов из организма матери в организм плода. Существует несколько механизмов трансплацентарного перехода радионуклидов: 1) гематогенный путь - свободный переход изотопов из крови матери в кровь плода через плацентарную мембрану; такой путь характерен для 13II, 32Р, 90Sr и некоторых других элементов;
2) накопление радионуклидов в тканях плаценты с последующим воздействием на плод (трансурановые элементы); 3) параплацентарный переход через плодные оболочки и околоплодные воды (радиоактивный плутоний); при этом возможна избирательная задержка радиоактивных изотопов в плодных оболочках, что создает дополнительную опасность в связи с лучевым воздействием на плод.
Определенная избирательность поражения плода радионуклидами характерна для многих изотопов Так, при поступлении 13Ч в ранние сроки беременности наиболее часто возникают генетические нарушения, в более поздние - общесоматические Такое потомство характеризуется задержкой общего физического развития, увеличением частоты эндокринно-зависимых новообразований (щитовидной железы, гипофиза, молочных желез, яичников), вплоть до внутриутробной гибели плода
При поступлении в организм плода 90Sr отмечаются нарушения процессов плацентации и органогенеза, что может привести к внутриутробной гибели плода Из аномалий развития наблюдаются нанизм, отеки универсального характера и др Из локальных аномалий чаще всего отмечаются дефекты развития скелета и сердца. В постнатальном периоде такое потомство характеризуется пониженной жизнеспособностью, снижением фертильности (способности к размножению) и дефицитом иммунитета, возрастает частота опухолей и лейкозов.
При поступлении в организм беременной трансурановых соединений (плутоний, америций, нептуний), которые являются а-излучателями и интенсивно задерживаются плацентой, они проникают к плоду в ограниченных количествах и вследствие этого не могут оказывать прямого повреждающего действия Однако, накапливаясь в тканях плаценты, эти изотопы нередко приводят к возникновению плацентарной недостаточности, сопровождающейся вторичными нарушениями развития плода
Таким образом, на основании экспериментальных данных и результатов клинических наблюдений можно считать, что ионизирующая радиация (внешняя и инкорпорированная) представляет собой очень большую опасность для эмбриона, плода и последующего развития потомства.
Пестициды. В условиях бурного развития химической индустрии создается качественно новая среда, окружающая человека и животных. Изменения этой среды обусловлены влиянием пестицидов, гербицидов и некоторых других аналогичных химических агентов. Эти химические вещества циркулируют в воздухе, воде, почве, их находят практически во всех продуктах питания.
В большинстве стран мира, в том числе в нашей стране, существует система государственного контроля, позволяющая сводить к минимуму попадание пестицидов во внешнюю среду и продукты питания. Тем не менее возможность попадания пестицидов в организм беременных, особенно работающих в сельском хозяйстве, не исключена.
Пестициды, проникающие в организм женщины, могут вызывать как наследственные, так и ненаследственные изменения. Химический мутагенез обычно проявляется не сразу, а во втором и даже в третьем поколении. В то же время ненаследственные изменения, которые обусловлены воздействием пестицидов во время беременности, чаще всего можно обнаружить уже вскоре после рождения ребенка. Химические агенты представляют особенно большую опасность во время беременности и лактации, когда они активно переходят через плаценту и альвеолы молочных желез и оказывают токсическое воздействие на организм плода и новорожденного.
Среди многочисленных пестицидов наибольшей эмбриотоксичностью обладают хлорорганические соединения. Они переходят через плацентарный барьер и обнаруживаются в тканях плаценты, крови пуповины, околоплодных водах, сыровидной смазке, а также в печени мертворожденных детей. Большого внимания заслуживает и другая группа пестицидов - ртутьорганические соединения, которые обладают эмбриотоксичностью.
Никотин и алкоголь. Курение и употребление алкоголя являются самыми распространенными вредными привычками во всех странах мира.
Никотин. При курении организм подвергается воздействию более 600 различных химических соединений, содержащихся в табаке. К ним относятся органические и неорганические кислоты, белки, аминосоединения, этиловый спирт, различные ароматические вещества, сложные эфиры, альдегиды, смолы, фенолы и многие другие. Решающая роль в токсическом воздействии на организм человека играет никотин. При курении одной пачки сигарет человек поглощает от 1 до 2 мг никотина на 1 кг массы тела, при этом в его организме задерживается от 70 до 90 % вдыхаемого никотина. Высокое содержание никотина обнаружено в бронхах, слизистой оболочке носа, слюнных железах, печени, почках, центральной нервной системе. Наиболее выраженное токсическое воздействие никотин оказывает на нервную и сердечно-сосудистую системы У женщин никотин может вызывать нарушения менструального цикла, а также более раннее наступление климакса.
Опасность воздействия никотина на организм женщины значительно возрастает при наступлении беременности, поскольку в этот период повышается чувствительность женского организма к действию табачного дыма. В начале беременности воздействие никотина может привести к нарушениям имплантации плодного яйца и самопроизвольному аборту в ранние сроки. Опасность самопроизвольного аборта и преждевременных родов обусловлена также повышением сократительной способности матки вследствие прямого влияния никотина на миометрий.
Никотин обладает способностью вызывать сокращение сосудов матки и плаценты с развитием плацентарной недостаточности, а это в свою очередь приводит к возникновению хронической гипоксии плода. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного связаны не только с сосудистыми изменениями в маточно-плацентарном круге кровообращения, но и с повышением в крови плода уровня карбоксигемоглобина, который в 2 раза превышает его концентрацию в крови матери. Наряду с этим в тканях плодов интенсивно курящих женщин (до 20 сигарет в день) обнаружено повышенное содержание окиси углерода, что способствует развитию тканевой гипоксии.
Никотин не только интенсивно проникает через плаценту, но и накапливается в ней. Он попадает в ткани плода как трансплацентарным, так и параплацентарным путем - через гладкий хорион и амнион. Плод, аспири-руя амниотическую жидкость, содержащую никотин, получает при этом дополнительную интоксикацию. Поступивший в кровь плода никотин в повышенных концентрациях накапливается в миндалинах, трахее, мозговой ткани, почках, сердце, желудке и некоторых других внутренних органах. Из организма плода никотин выводится более медленно, чем из организма матери.
Никотин не оказывает тератогенного действия, но следствием плацентарной недостаточности и связанной с ней блокады транспорта аминокислот является синдром задержки развития плода. При доношенной беременности такой дефицит массы тела плода может составлять 300 г и более. Дефицит массы тела сохраняется в течение первого года жизни ребенка. Интенсивное курение женщин обусловливает повышенную перинатальную смертность.
Алкоголь. При систематическом употреблении алкогольных напитков во время беременности может возникнуть алкогольный синдром плода (ДСП), характеризующийся множественными аномалиями развития, а также нарушениями физического и психического развития ребенка. АСП проявляется следующими характерными симптомами: 1) нарушениями структуры и функции ЦНС; 2) замедлением роста; 3) характерными аномалиями лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.
Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденное, сохраняются на многие годы. Деменция имеет прогрессирующий характер.
Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. Характерны аномалии развития лицевого черепа: микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, птоз, косоглазие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка. Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Из других аномалий развития сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы, неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.
Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (этанол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефаличес-кий барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амни-отической жидкости, в связи с чем возникло предположение о возможном параплацентарном пути проникновения этого вещества.
Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологические изменения в плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.
Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные нарушения в печени плода Характерно, что в печени плода отсутствует алко-гольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека.
Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмбрион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита - ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в I триместре беременности, когда происходят активные процессы дифференци-ровки важнейших органов и тканей (критический период развития).
Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое деиствые этилового алкоголя на плод является основанием для полного запрещения употребления всех спиртных напитков во время беременности.
При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности.
Лекарственные вещества. Среди различных факторов окружающей среды, способных вызывать различные отклонения в развитии плода, лекарственным веществам принадлежит особое место. Это в первую очередь связано с частым приемом различных медикаментов во время беременности (80 % беременных принимают те или иные препараты), а также со свойством ряда фармакологических агентов как биологически активных веществ вызывать различные изменения у плода и новорожденного.
При проведении медикаментозной терапии во время беременности необходимо учитывать следующие важнейшие моменты: 1) особенности фар-макокинетики и метаболизма лекарственных препаратов в организме матери; 2) скорость и степень перехода лекарственного препарата через плаценту; 3) стадию внутриутробного развития эмбриона и плода во время фармакотерапии; 4) наличие эмбриотоксичности или тератогенности у того или иного препарата; 5) особенности метаболизма и элиминации фармакологического агента из организма плода.
Во время беременности в организме женщины возникают многообразные физиологические изменения практически во всех органах и системах. Среди этих изменений, имеющих адаптационный характер, наибольшее значение для метаболизма лекарственных препаратов имеют изменения гемодинамики, продукции гормонов, особенно усиленный процесс синтеза половых гормонов плацентой, снижение дезинтоксикационной функции печени и выделительной функции почек, а также значительное усиление процессов метаболизма. В результате этого чувствительность организма беременной к лекарственным препаратам несколько повышается. Например, опасность возникновения лекарственной аллергии ко многим фармакологическим средствам во время беременности выше, чем вне беременности. Особенно значительно возрастает аллергизация организма беременных при назначении одновременно большого количества лекарственных препаратов, что нередко имеет место при лечении гестозов и различных экстрагенитальных заболеваний.
В ряде случаев в процессе беременности изменяется концентрация лекарственных препаратов в крови. Так, у беременных по сравнению с небеременными значительно более низкой оказывается концентрация антибиотиков, сульфаниламидов, дигоксина и ряда других препаратов в крови, что отрицательно сказывается на эффективности проводимой терапии.
Для трансплацентарного перехода лекарственных веществ большое значение имеют следующие моменты: 1) молекулярная масса препарата; 2) способность препарата к ионизации; 3) липидная растворимость; 4) связь препарата с белками плазмы крови; 5) метод введения препарата (внутривенно, внутримышечно, внутрь); 6) стадия беременности во время медикаментозного лечения.
Молекулярная масса лекарственного препарата имеет очень большое значение при переходе его через плаценту. Фармакологические агенты, имеющие молекулярную массу до 600, сравнительно легко переходят от матери к плоду; при массе от 600 до 1000 переход лекарственных средств через плаценту ограничен, а при молекулярной массе свыше 1000 он почти не происходит. Большинство лекарственных препаратов имеет молекулярную массу менее 600, поэтому они сравнительно свободно минуют плацентарный барьер. Из-за высокой молекулярной массы через плаценту не переходят гепарин и инсулин.
Более активно проникают через плаценту низкодиссоциированные лекарственные вещества, а также препараты, хорошо растворимые в липидах. Поэтому наркотические вещества (эфир, закись азота и др.), имеющие высокую липидную растворимость, очень быстро проникают к плоду и накапливаются в его организме в повышенных количествах. Это обстоятельство должны учитывать анестезиологи при проведении наркоза у беременных и рожениц.
Существенную роль в трансплацентарном переходе лекарственных препаратов играет их способность связываться с белками плазмы крови. Чем сильнее эта связь, тем медленнее препарат переходит через плаценту. Например, через плаценту проникает всего 10 % полусинтетического антибиотика оксациллина, который связывается с белками крови на 80-90 %, и в то же время 50 % канамицина, связывающегося с белками крови на 40-50 %. Эти особенности необходимо учитывать при лечении внутриутробной инфекции плода.
Переход лекарственных веществ через плаценту совершается более активно при быстром увеличении их концентрации в крови матери (внутривенное введение), чем при внутримышечном введении или приеме внутрь. В связи с этим при необходимости получения быстрого терапевтического эффекта, например при лечении хориоамнионита, предпочтителен внутривенный путь введения лекарственных препаратов.
Стадия внутриутробного развития имеет очень большое значение в конечном эффекте воздействия препарата на плод. Эмбриотоксическое и тератогенное влияние препарата обычно проявляется на ранних стадиях развития зародыша (первые 6-8 нед беременности). В более поздние сроки беременности некоторые лекарственные препараты могут оказывать отрицательное действие, обусловленное в основном функциональной и морфологической незрелостью органов и систем плода.
Необходимо подчеркнуть, что большинство лекарственных средств, которые в настоящее время сравнительно широко используют при беременности по соответствующим показаниям, безвредны для эмбриона и плода. Более того, некоторые лекарственные вещества обладают способностью оказывать положительное влияние на состояние плода. Например, при анемии беременных, особенно протекающей в тяжелой форме, почти всегда страдает и плод, у которого также возникают признаки малокровия. В этих условиях проведение антианемической терапии оказывает положительное влияние и на показатели красной крови родившегося ребенка.
Некоторые препараты противопоказаны (абсолютные тератогены) во время беременности или могут быть использованы с соблюдением осторожности из-за их эмбриотропных свойств. Обычно такие лекарственные вещества применяют при наличии строгих показаний в небольших дозах и в течение ограниченного времени.
К абсолютным тератогенам относят антиметаболиты (аминоптерин, 6-меркаптопурин и др.), алкилирующие соединения (допан, циклофосфан, тиофосфамид и др.) и противоопухолевые антибиотики (актиномицин, capколизин и др.). Введение этих препаратов в ранние сроки беременности очень часто дает выраженный тератогенный эффект, поэтому они абсолютно противопоказаны беременным.
Антибиотики. Из антибиотиков опасность для эмбриона и плода представляют прежде всего тетрациклин и его производные. В ранние сроки беременности назначение этих препаратов опасно из-за возможности возникновения у эмбрионов аномалий развития, что было обнаружено в условиях эксперимента. В более поздние сроки беременности введение антибиотиков группы тетрациклина сопровождается замедлением роста плода (тетрациклин откладывается в костях скелета и несколько замедляет их рост) и поражением у него зачатков временных зубов, вследствие чего в дальнейшем у таких детей наблюдается множественный кариес зубов. Кроме того, необходимо учитывать и возможность гепатотоксического действия этого антибиотика.
Применение во время беременности левомицетина опасно из-за его возможного отрицательного действия на органы кроветворения плода (ги-попластическая анемия). При введении беременным высоких доз стрептомицина у плода может возникнуть необратимая дистрофия слуховых нервов с развитием врожденной глухоты.
Сульфаниламидные препараты. Известную осторожность следует соблюдать при назначении сульфаниламидов пролонгированного действия, которые, связываясь с альбуминами крови, приводят к повышению концентрации билирубина в крови плода и развитию ядерной желтухи. Антидиабетические сульфаниламидные препараты противопоказаны во время беременности из-за их возможного тератогенного действия.
Гормональные препараты. Препараты тестостерона и его производные (прегнин, норстероиды) во время беременности, особенно в сроки 10-12 нед, применять не следует из-за опасности возникновения у плодов женского пола явлений ложного мужского гермафродитизма. Из эстрогенных препаратов при беременности противопоказан диэтилстильбэстрол, который может приводить к развитию аденоза и светлоклеточной аденокарциномы влагалища и шейки матки у девушек, матери которых во время беременности подвергались воздействию этого гормонального препарата.
При длительном введении препаратов глюкокортикоидных гормонов беременным, у которых наблюдаются дисфункция коры надпочечников и повышенная продукция андрогенов, у новорожденных отмечено угнетение функции коры надпочечников, имеющее обратимый характер. В то же время кратковременное назначение даже высоких доз этих препаратов не приводит к отрицательным последствиям для плода. Другие гормональные препараты не дают эмбрио- или фетопатического эффекта.
Тиреостатические препараты группы тиоурацила (метилтиоурацил и др.) при длительном введении в организм беременной могут привести к возникновению аномалий развития и врожденного коллоидного зоба у плода. В связи с этим данные препараты можно назначать беременным только короткими курсами и в сравнительно небольших дозах.
Антикоагулянты. В противоположность антикоагулянтам прямого действия (гепарин) антикоагулянты непрямого действия (дикумарин, пелентан и др.) быстро проникают через плаценту и могут вызвать у плода выраженную гипокоагуляцию крови с последующим возникновением кровоизлияний в мягкие мозговые оболочки и внутренние органы. Особенно опасно назначение этих препаратов беременным незадолго до родов, когда вероятность кровоизлияний в ЦНС плода прогрессивно увеличивается. В связи с этим во время беременности, например больным с протезированными клапанами сердца, данные препараты следует назначать с большой осторожностью.
Применение препаратов кумаринового ряда в I триместре беременности способствует развитию двусторонней атрофии зрительного нерва, умственной отсталости, а длительное использование гепарина во II и III триместрах беременности может привести к остеопорозу и тромбоцитопе-нии у матери.
Нестероидные противовоспалительные средства. Среди многочисленных препаратов этой группы, применяемых в акушерской практике, наибольшего внимания заслуживают салицилаты и индометацин. В опытах на животных установлено тератогенное действие ацетилсалициловой кислоты (аномалии скелета, расщепление твердого неба и пр.). В клинике аналогичный эффект не получен. Однако при назначении салицилатов беременным существует опасность возникновения у плода и новорожденного различных геморрагии и даже ядерной желтухи. В связи с этим ацетилсалициловую кислоту не рекомендуют назначать в I триместре беременности; в дальнейшем эти препараты могут быть применены при лечении беременных женщин, но в относительно невысоких дозах и кратковременными курсами.
Индометацин нередко назначают при невынашивании беременности как средство, ингибирующее фермент простагландинсинтетазу. Установлено, что простагландин Е| в обычных условиях развития плода расширяет артериальный проток и предотвращает его закрытие, но он же обладает способностью вызывать преждевременное закрытие этого протока, что сопровождается недостаточной оксигенацией крови плода и развитием у него стойкой легочной гипертензии. В связи с этим многие акушеры считают нежелательным применение индометацина для сохранения беременности.
Противосудорожные препараты используют у беременных, у которых наблюдаются припадки эпилепсии. Некоторые препараты этой группы опасны для плода. Так, прием во время беременности карбамазепина может вызвать нарушения развития плода (уменьшение размеров головки, увеличение массы тела). Фенитоин обладает тератогенными свойствами (аномалии скелета). Токсичны для плода также триметин и этосуксимид. Кроме нарушений развития плода, при приеме беременной некоторых противосудорожных средств у новорожденных возможно развитие тяжелых геморрагии, обусловленных дефицитом витамина К. В связи с этим новорожденным, матери которых во время беременности получали про-тивосудорожные препараты, необходимо сразу же после рождения вводить викасол.
Антидепрессанты (имизин, амитриптилин и др.) не следует назначать в ранние сроки беременности из-за их слабого тератогенного действия.
Транквилизаторы. Из многочисленной группы этих препаратов наиболее часто применяют сибазон (диазепам) и мепротан (мепробамат). Мепротан не рекомендуется назначать в ранние сроки беременности из-за опасности тератогенного действия. Сибазон слабо инактивируется в печени плода, вследствие чего возможно возникновение фетальной лекарственной интоксикации. Другие препараты данной группы лишены этих отрицательных свойств и могут быть использованы в акушерской практике.
Мышечные релаксанты имеют большое значение при проведении инту-бационного наркоза во время кесарева сечения, поэтому вопрос об их воздействии на плод весьма важен. Установлено, что деполяризующие мио-релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) плохо растворяются в жирах и имеют высокую степень ионизации, вследствие чего они практически не проникают через плаценту и безопасны в отношении развития паралитического апноэ у новорожденных, извлеченных во время кесарева сечения, произведенного под интубационным наркозом. Недеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин и др.) сравнительно легко проникают через плаценту и могут оказать миопарализующее воздействие на плод, поэтому в акушерской практике их не используют.
Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипергензивных состояний во время беременности. Однако следует учитывать, что их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и "ре-зерпиновому" риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения этих побочных реакций необходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед до ожидаемого срока родов.
Хлоридин. В эксперименте это лекарственное средство проявляло выраженную тератогенную активность. Отдельные клинические наблюдения также свидетельствуют о возможности тератогенного эффекта, поэтому хлори-дин в ранние сроки беременности при врожденном токсоплазмозе не применяют. В связи с аналогичной ситуацией хинин также противопоказан в ранние сроки беременности.
Антипротозойные средства. Из лекарственных средств данной группы наибольшее значение в акушерской практике имеют препараты, назначаемые для лечения мочеполового трихомоноза (трихопол и др.); они быстро проникают через плаценту и в большом количестве концентрируются в крови плода. Тератогенный эффект препаратов данной группы окончательно не доказан, однако во всех инструкциях по использованию трихопола и других аналогичных средств отмечается нежелательность их применения при мочеполовом трихомонозе в ранние сроки беременности.
Противогрибковые препараты (леворин, гризеофульвин) во время беременности противопоказаны, так как они обладают слабовыраженными тератогенными свойствами (что было установлено в основном в эксперименте), поэтому их использование в ранние сроки беременности нежелательно. Нистатин можно использовать во все сроки беременности.
Употребление кокаина во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Прием марихуаны приводит к неврологическим расстройствам у новорожденных.
Противоопухолевые препараты. Противоопухолевые препараты (мето-трексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, расщепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапости, внутриутробной задержки роста, болезни Дауна.
В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа, чумы и других заболеваний.
Использование оксидантов (витамин К, сульфаниламидные препараты, хлорамфеникол и др.) приводит к гемолизу у плода в случае генетически обусловленной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Таким образом, большинство лекарственных препаратов, назначаемых беременным, роженицам и родильницам, безопасны для плода и новорожденного. Однако некоторые препараты противопоказаны беременным и кормящим матерям. В отношении ряда лекарственных средств следует соблюдать известную осторожность. В связи с этим проведение научно обоснованной рациональной медикаментозной терапии во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.