Когда происходит резус конфликт. Резус-конфликт при беременности - симптомы, последствия, лечение и профилактика

Резус-конфликт при беременности - гемолитическое нарушение способное вызвать негативные последствия различной степени тяжести, вплоть до критического сценария. Характеризуется несовпадением крови по резус-фактору у матери и будущего малыша.

Тревожная ситуация иммунологической несовместимости возможна только для беременных, либо планирующих зачатие женщин с отрицательным резусом, у резус-положительной матери конфликт отсутствует.

Выявления подобного тревожного состояния чрезвычайно опасный сигнал, поскольку дестабилизирует нормальное развитие плода. Возникают серьёзные риски, включая прямую опасность потери ребёнка:

• невынашивание;
• антенатальная (внутриутробная) гибель;
• мёртворождение.

Различия резусов матери и новорождённого угрожает малышу рядом нарушений, иногда тяжёлых, в том числе со стороны нервной системы:

• гемолитическая патология;
• церебральный паралич (ДЦП);
• эпилепсия.

Гемолитическое заболевание у новорождённого проявляется рядом нарушений, иногда тяжелых, в том числе со стороны нервной системы:

• младенческая желтушка (при ухудшении, затягивание патологии возможна билирубиновая энцефалопатия);
• дисфункции органов;
• гипоксически-ишемическое повреждение - кислородное голодание обусловлено дисфункцией эритроцитов.

В дальнейшем повышается вероятность отставания ребёнка от сверстников в психическом и физическом отношение.

Лёгкие последствия (начальная стадия болезни Госпела, незначительные нарушения “работы” органов) быстро врачами корректируются и последующее развитие ребёнка происходит по возрасту, без ощутимых отклонений.

Встречаются случаи полного отсутствия у новорождённого последствий резус-конфликтной ситуации. Материнским антителам не всегда получается попасть через плаценту. Сказанное уместно в случае первого вынашивания, но в отдельных эпизодах подобное возможно для готовящихся стать матерью во второй, либо даже третий раз.

Что такое резус-фактор?

Общая информация

Резус (Rh) - врождённая гематологическая особенность человека, передаётся по наследству. Определяется только по результатам лабораторных исследований. На внешности, поведение, склонности к определённым патологиям, подобная характеристика крови никак не сказывается.

Резус-система - сложное комплексное соединение веществ белковой природы, обладающих антигенными качествами, которые различными комбинациями содержатся, или отсутствуют на клеточной мембране эритроцитов.

Название обусловлено тем, что первоначально данная группа белков выявлена на поверхности красных кровяных телец у мартышки с одноимённым названием (macacus rhesus). Поскольку белковая фракция (резус-фактор) обнаруженная на эритроцитах обезьяны структурно имела сходство с человеческим антигеном, то её взяли за основу дальнейших исследований, название закрепилось в медицинской литературе.

Эритроцитарную систему Rh насыщают больше пятидесяти антигенов, способных вызывать синтезирование иммунных антител (IgM, IgG). Естественные иммуноглобулины у системы отсутствуют. Приоритетное клиническое значение для вопросов иммунологии, гематологии, трансфузиологии и акушерства отводится пяти белковым фракциям:

• D (85%);
• C (70%);
• c(80%);
• E(30%);
• e(97.5%).

В скобках приведены значения частоты встречаемости “популярных” антигенов.

Максимально иммуногенным считается белок (D), иммунологическая активность остальных ощутимо ниже, по убыванию: c-E-C-e.

Из белков составляющих структуру резусной системы для определения резус принадлежности принципиальное значение отводится только антигену D, если присутствует в клеточной оболочке тогда у человека (Rh+), в противном случае отрицательная (Rh-).

Сам по себе резус-фактор (специфичный белок антиген), не зависимо положительный, либо отрицательный, в жизни никак не коррелирует с состоянием здоровья.

Слово фактор “закрепилось” в название поскольку данная гематологическая характеристика считается фактором совместимости крови при переливании.

Проблемы связанные с Rh, причём чрезвычайно серьёзные, кроме периода ожидания женщиной ребёнка, способны проявиться во время процедуры гемотрансфузии.

Раньше, для людей которым требовалось переливание часто всё заканчивалось летально, пока не было выяснено, что фактор совместимости по резусу донора и реципиента (больного), наряду с группой крови играет приоритетное значение в положительном исходе процедуры.

Тяжёлые осложнения способны возникнуть, если эритроциты Rh+ донора “перелили” Rh- реципиенту. Организм воспринимает их угрозой, из-за присутствия D белка (антигена), с которым раньше иммунитет больного не сталкивался.

Ответом против “новой, чужой” белковой фракции становится синтезирование антител, которые провоцируют повреждение и преждевременную деструкцию (гибель) эритроцитов.

С развитием иммунной реакции, антиэритроцитарные антитела (иммуноглобулины) постепенно разрушают собственные красные кровяные клетки, от массовой гибели эритроцитов происходят нарушения функций печени, селезёнки (рост размеров), дыхательной системы.

Несовместимость по резусу способна вызвать осложнения во время, или сразу после процедуры гемотрансфузии:

• озноб;
• ухудшение самочувствия.

При негативном сценарии вплоть до почечной недостаточности, отсутствие в подобной ситуации срочной медицинской помощи фатально, способно привести к летальному исходу.

Сходные процессы (реакции) происходят при беременности, обусловлены несовместимостью крови матери и плода по группе или резус-фактору.

Антитела разрушают плодовые эритроциты, что приводит к ряду опасных, иногда критических осложнений:

• гемолитическая патология;
• прерывание беременности;
• антенатальный (внутриутробному), интранатальный (во время родов) летальный исход для ребёнка.

Последствия резусно несогласованных гемотрансфузий тяжёлые, зачастую, проявляются у женщин после второго переливания, у мужчин после третьего, иногда даже четвёртого.

Такая “медлительность” обусловлена тем, что резус-фактор реципиента в отличие от группы крови не заявляет о себе при первичном знакомстве организма с донорской кровью.

Поскольку естественных иммуноглобулинов у резусной системы нет, то во время первой гемотрансфузии, иммунитет больного не воспринимает негативно “новые”, ранее не знакомые белковые фракции. Никаких видимых изменений не происходит.

Гемолизины (антитела) начинают вырабатываться только после первого, либо последующих “знакомств” с эритроцитарными антигенами резус (+) донора, реакция организма на подобные встречи способна ощутимо отличаться.

При повторных гемотрансфузиях антитела реципиента способны вызвать массовую агглютинацию, склеивание эритроцитов до единой массы и старт гемолиза. Образовавшиеся кровяные “комочки” приводят к загустению биомассы в сосудах, провоцируют формирование тромбов.

Возрастают риски гемотрансфузионного шока - чрезвычайно опасного осложнения процедуры переливания, сопровождающегося интенсивным гемолизом, с выбросом токсичных веществ в реципиента.

Чтобы избежать описанных осложнений обязательно требуется учитывать фактор резус совместимости донора и больного.

Специфичный белок D локализуется на поверхности эритроцитов большинства людей, положительный Rh у 85-86% населения Земли. У оставшихся 14-15% кровь генетически “обделена” данным антигеном, но такая ситуация нейтральна для организма, поскольку сам факт наличия, или отсутствия резуса никак не отражается на здоровье.

Ориентировочно пятнадцать процентов будущих мам (150 на каждую 1000) генетически наделены Rh-, частота развития резус-несовместимости (плод унаследовал Rh+ отца) незначительна, составляет 2 % от общего числа при данных условиях. Один случай на 150-200 родов.

Таблицы вероятности

Базисные гематологические характеристики, речь о резусе или группе крови, способны передаться генетически от отца, либо матери с равной степенью вероятности.

Оценить возможные риски развития конфликтной ситуации помогут специальные таблицы.

По группе крови

Таблица совместимости резусов

Информация о совместимости предоставленная в таблицах, либо полученная из расчётов онлайн-калькуляторов, которых предостаточно в интернет пространстве не считается окончательной.

Точные сведения вы получите только по результатам лабораторных анализов.

Этиология

Развитие конфликтного состояния обусловлено попаданием в кровоток резус-отрицательной матери противоположной Rh(+) крови плода, унаследованной от отца.

Факторы предрасполагающие к конфликту:

• проводились гемотрансфузии без учёта резус-совместимости (нонсенс для современных медицинских реалий, однако полностью исключать данную причину нельзя);
• вторичное, или даже третье ожидание ребёнка;
• предшествующие прерывания - искусственные (аборты), самопроизвольные (выкидыш);
• внематочная беременность;
• родоразрешение путём кесаревого сечения;
• преждевременное отслоение “детского места” (плаценты);
• (способны проявляться независимо от срока эмбриогенеза);
• мероприятия пренатальной (дородовой) диагностики - внутриматочная пункция сосудов пуповины, биохимический анализ амниотической жидкости (взятие околоплодных вод), исследование ворсин хориона.

Катализаторами резусной сенсибилизации организма будущей матери способны выступить действующие, либо перенесённые патологические состояния:

• диабет;
• грипп;
• дисфункции органов и систем, обусловленные нарушением адаптации организма к развивающейся беременности (гестоз).

Патогенез

Начиная с 8 недели внутриутробного развития “стартует” формирование кроветворения будущего ребёнка. С этого срока, белок D небольшим количеством может лабораторно обнаруживаться в крови матери с “-” резус-фактором.

С момента, когда гестационный возраст плода станет больше двух месяцев, появляются риски резус-конфликтной ситуации.

Встреча эритроцитов (RBC) с разными резусами (мама “-“, плод “+”) чрезвычайно опасна, приводит к агглютинации, “слипанию” между собой в единые массы.

Для иммунитета резус-отрицательной мамы, положительные RBC плода воспринимаются чужеродным “агентом”, что провоцирует организм на ответные действия (изоиммунизацию).

Иммунной системой начинают вырабатываться антитела.

Синтезируемые антирезусные иммуноглобулины (IgM, IgG) “связываясь” с D белком предотвращают агглютинацию, не позволяют красным кровяным тельцам соединяться (слипаться).

Конфликт во время первой гестации

При первой беременности резусная несовместимость редко приводит к осложнению вынашивания, развёрнуто, подобная проблематика фиксируется единичными эпизодами.

Вырабатываемые материнским иммунитетом антитела (IgM) крупные, “неповоротливые”, их концентрация незначительная. Это не позволяет глобально преодолеть плацентарный барьер, проникнуть в будущего малыша и негативно повлиять на внутриутробное развитие будущего малыша.

Если окончанием первой беременности становится аборт, либо вынуждено происходит искусственное завершение родового акта, тогда вероятность иммунизации женского организма ощутимо возрастает.

В подобных случаях риски резус-конфликта (далее РК) при ожидании ребёнка во второй, и последующие разы серьёзно увеличиваются.

Клетки иммунной памяти долгоживущие, синтезированные антитела после первых родов остаются циркулировать в кровотоке.

Конфликт при второй гестации

Если женщина вторично беременна резус-положительным плодом, то иммунный ответ организма отчётливей, реакция на вторичное появление “чужого” белка намного оперативнее и глобальней.

Количество синтезируемых антирезус-антител больше, размером меньше, и гораздо подвижнее, чем IgM.

Малые размеры позволяют беспрепятственно преодолевать гематоплацентарный рубеж (барьер), проникнув в кровоток малыша провоцировать разрушение клеточной оболочки резус-положительных красных кровяных телец будущего малыша. Происходит угнетение процесса кроветворения.

Внутрисосудистый гемолиз (разрушение) Rh “+” эритроцитов ребёнка способствует накоплению в кровотоке плода продуктов распада, которых с усилением патологического процесса становится больше и больше.

Особенно опасен билирубин, в избыточных концентрациях чрезвычайно негативно (отравляюще) отражается на внутриутробном росте, становится катализатором гемолитического заболевания.

Чем интенсивней гемолиз, тем отчётливее гипоксия влияет на органы. В попытках компенсировать нехватку разрушенных эритроцитов размеры печени и селезёнки увеличиваются.

При критическом сценарии, когда мозг практически лишён доступа кислорода, и селезёнки отчётливо выраженная, ощутимо возрастают риски антенатальной гибели малыша.

К счастью, учитывая современные возможности медицины, подобные ситуации в подавляющем проценте случаев удаётся избежать.

Во время второй беременности, при несовместимости резусов мамы “-” и будущего малыша “+”, более характерны роды малыша с лёгкой, либо средней степенью тяжести гемолитической патологии.

Rh конфликт при третьей гестации

Риски конфликта резусов матери “-” и плода “+” при третьей беременности высокие, поскольку концентрация антирезусных антител к этому моменту достигает “вершины”, вероятность осложнений для будущего малыша значительная.

К сожалению, даже при вовремя предпринятых терапевтических мерах, в данных ситуациях не всегда получается минимизировать риски.

Если уровень синтезируемых антител стремительно нарастает, тогда во избежания тяжёлого сценария развития внутриутробной патологии беременной рекомендуют преждевременное родоразрешение.

Клиническая картина

Обнаружить угрозу возможно исключительно лабораторным способом, по наличию у женщины антител к Rh фактору плода.

Внешние проявления при несовместимости по Rh крови будущей мамы и ребёнка отсутствуют, иногда возможны функциональные расстройства, симптоматически напоминающие признаки гестоза.

Непосредственно во время беременности, либо в дальнейшем после родов, РК здоровью женщины ощутимо не угрожает. При отсутствии сопутствующих патологий самочувствие серьёзно не нарушается.

Со стороны матери, в период ожидания малыша, специфические клинические симптомы отсутствуют. Только косвенные признаки общего характера, напрямую не сигнализирующие о проблеме конфликта.

Тревожные индикаторы надвигающейся угрозы резус-конфликта, способны проявляться в подобной ситуации исключительно на стороне будущего ребёнка.

На поздних сроках, достоверную информационная картину способно предоставить УЗИ плода, но важно “поймать” начало конфликта как можно раньше, поэтому для всех беременных, особенно с отрицательным резус-фактором, и первой группой крови, обязательным диагностическим мероприятием считается регулярный анализ на антитела.

Сделав УЗИ, врач получит развёрнутую картину насколько сильно развился РК, и какую схему лечения избрать, чтобы минимизировать негатив приносимый ребёнку данным патологическим процессом.

Тяжесть проявлений РК определяется концентрацией антирезусных антител у беременной, плюс степенью зрелости плода.

Во время ультразвукового обследования обращают внимание на тревожные индикаторы, указывающие на развития гемолитической болезни плода (ГБП), которую после родов именуют гемолитическим заболеванием новорождённого (ГЗН):

• , рост диаметра пупочного “канатика” (вены);
• аномально большой животик у плода;
• двоичный контур головки будущего малыша, обусловлено образовавшимися отёками;
• избыточное скопление жидкости в грудной, брюшной полости ребёнка;
• отмечается рост печени и селезёнки;
• неестественное расположение плода, из-за большого живота ножки отведены в стороны.

Формы ГБП:

• анемическая;
• желтушная;
• отёчная.

Отёчный вариант представляет чрезвычайную опасность, протекает при РК тяжёло, сопровождается рядом серьёзных нарушений:

• гепато- и спленомегалией;
• отчётливо выраженным малокровием;
• утолщение “детского места”;
• многоводие;
• асцит, генерализированная водянка плода;
• отёчно-геморрагический синдром;
• падение концентрации альбумина (ключевой белок в сыворотке крови).

Желтушная форма гемолитической болезни по тяжести уступает отёчной, хотя также считается опасным патологическим состоянием, сопутствующими проявлениями выступают:

• увеличение размеров органов (печень, селезёнка, сердце);
• гипербилирубинемия (рост уровня билирубина)
• желтушное окрашивание кожного покрова (не путать с инфекционной желтухой).

Интоксикация билирубином чрезвычайно опасна, поскольку этот желчный пигмент при завышенных концентрациях способен поражать ЦНС ребёнка, что крайне негативно отражается на развитии.

Проявления высокого билирубина различны, для одних детей это:

• вялость;
• медлительность;
• плохой аппетит.

У других, напротив, противоположная симптоматика:

• повышенная возбудимость;
• постоянно капризничает;
• долго плачет, особенно ночью;
• часто вздрагивает.

Отравление организма билирубином при РК способно стать катализатором постоянного срыгивания, рвоты малыша, ухудшаются слух, рефлексы, возможны судороги.

В конечном счёте гипербилирубинемия (разрушающая клетки головного мозга) приводит к резкому отставанию в развитии (психическому, умственному, физическому), что выражается рядом тяжёлых недугов, способствует инвалидизации ребёнка с раннего детства.

К счастью, подобное течение ГБН при РК фиксируется редкими, единичными эпизодами.

Анемический сценарий ГБП отличается небольшой степенью патологичности, сопровождается появлением большого количества незрелых эритроцитов.

Своевременно выявленный конфликт резусов предоставляет возможность оперативно предпринять необходимые терапевтические действия для защиты будущего ребёнка от негативных последствий данного патологического состояния.

Впечатляющий прогресс медицины позволяет вовремя определять и решать подобные задачи в подавляющем (90-95) проценте случаев с благоприятным прогнозом.

Женщине с Rh(-) планирующей ребёнка впервые, либо уже рожавшей, во избежания гемотрансфузионного шока, обязательно требуется предупреждать врачей о своих гематологических характеристиках.

Диагностика

Проверка на РК начинается с определения резус-фактора и группы крови. Если Rh принадлежность у будущей мамы выявили “-“, тогда показано проведение аналогичной процедуры для отца малыша. Если результат папы показывает Rh(+), то контроль за ходом беременности ощутимо усиливается.

Предпочтительней, если подобная процедура будет проведена заранее, на этапе планирования первого ребёнка, либо на раннем сроке гестации.

Определить резус-несовпадение возможно исключительно лабораторно, путём анализа на наличие и уровень антирезусных антител. В случае подтверждения проблемной ситуации важно зафиксировать и класс выделяемых женским организмом иммуноглобулинов IgM, IgG.

Частота проведения подобного исследования определяется сроком гестации:

• до 20 недели показан каждые 28 дней, затем желательно наблюдаться под контролем врачей перинатального центра - специализированного широкопрофильной медучреждения занимающегося вопросами ведения беременности;
• на сроках 32-35 неделя гестации интенсивность проверки крови на антитела возрастает до двух раз за месяц, затем после 35 недели анализ выполняют каждую неделю.

Подобное исследование фиксирует факт наличия резус-конфликта, однако детальной картины о текущем состояние плода не видно, отсутствует прямая зависимость между уровнем антирезусных антител и степенью поражения плода.

Динамический контроль роста плода проводится средствами УЗИ, на интервале гестации с 18 по 36 неделю подобное исследование проводят четыре раза, заключительный пятый непосредственно перед родами.

Результаты ультразвукового исследования позволяют делать прогнозы по развитию РК, понять насколько серьёзно патологический процесс затронул плод, появляется возможность оценить:

• величину плаценты;
• расположение (позицию) малыша;
• степень отёчности;
• размеры животика будущего малыша, определённых органов (селезёнки, печени).

С помощью УЗИ выявляют нарушения сопутствующие РК:

• варикозное расширение пупочной вены;
• повышенный объём амниотической жидкости (околоплодных вод);
• асцит брюшной полости.

Акушеру-гинекологу, динамический контроль за ходом беременности, кроме УЗИ плода, помогают вести иные неинвазивные методики:

• КТГ - кардиотокография помогает оценить текущее состояние будущего малыша, степень тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС;
• ФКГ - фонокардиография анализирует сердечную деятельность плода средствами ультразвуковых волн;
• ЭКГ - тестирования биоэлектрического потенциала сердечной системы;
• Доплерометрия - оценивает интенсивность продвижение крови в сосудах.

Пренатальная диагностика РК:

• Биохимическое исследование околоплодных вод - преимущественно, назначают при сроках гестации 34-36 неделя, выявляет уровень (оптическую плотность) билирубина в амниотической жидкости. Требуется учитывать риск негативных нюансов подобной процедуры, среди возможных патологических состояний подтекание, преждевременное излитие околоплодной жидкости, кровотечение, инфицирование;
• анализ пуповинной крови - диагностирует степень тяжести анемии при РК, позволяет определить ряд необходимых гематологических характеристик;

Лечение резус-конфликта при беременности

Если у будущей мамы анализ на титр антител положительный, то для женщины подобная ситуация не повод для паники, а весомый аргумент усилить контроль за состоянием.

Для акушера-гинеколога сопровождающего беременность обнаружение антирезусных антител индикатор, сигнализирующий о необходимости начала терапевтических действий.

К сожалению, при выявленном РК полностью оградить женщину и будущего малыша от негативного влияния подобного патологического состояния невозможно, однако врачам по силам ощутимо минимизировать создаваемые риски и ослабить последствия резус-несовместимости.

Всем беременным с отрицательным Rh, трижды за гестацию проводят курсы противосенсибилизирующего неспецифического лечения:

• усиливают приём витаминов;
• средств улучшающих обмен веществ;
• дополнительно назначают железо-/кальцесодержацие препараты;
• терапию кислородом.

Подобные курсы дополнительного лечения проводят на следующих сроках:

• 1 раз - 10-12 неделя гестации;
• 2 раз - 22-24 неделя;
• 3 раз - 32-34 неделя.

После 36 недели, допускается возможность самостоятельного родоразрешения (роды естественным путём), при условии отсутствия, либо низкого титра (уровня) антител и неимения у врача основания для беспокойства за состояние плода.

Если ситуация усугубляется, высокий титр приводит к осложнениям, состояние становится тяжёлым, тогда роды проводят раньше, после 37 недели. Родоразрешение осуществляют путём кесарево сечения.

До этого момента, чтобы обеспечить ребёнку возможность успеть полноценно развиться “созреть”, беременную стараются поддерживать медикаментозно.

К сожалению, далеко не всегда подобное удаётся, иногда, во избежания утраты жизни малыша, врачам приходится принимать решение о досрочном родоразрешение кесаревым методом.

Тяжёлые варианты ГБП (отёчная, желтушная формы) служат показанием к проведению фетальной гемотрансфузии - внутриутробное переливание плоду донорской крови через сосуды пуповины.

Чтобы минимизировать риски, подобная хирургическая манипуляция проводится под контролем УЗИ, в результате удаётся частично нивелировать сопровождающие ГБП анемию, гипоксию. Продлить беременность, дав будущему малышу возможность полноценного внутриутробного развития.

Среди иных методик противостояния резус-конфликту при беременности назначают плазмы способом центрифугирования.

Центрифужный плазмаферез проводят на второй половине гестации, главная задача подобной процедуры снизить концентрацию антител к резус-положительным эритроцитам плода.

В результате проведённых действий негативное влияние на малыша Rh несовместимости временно ослабнет.

Весомых опасений процедура плазмафереза вызывать не должна, безопасна, переносится хорошо, однако сказанное разумеется актуально при условии полного соблюдения технологии (правил) проведения.

До начала процедуры, врач в обязательном порядке информирует беременную о возможном развитии побочного действия:

• головокружение;
• тошнота;
• падение артериального давления.

Выраженность побочных эффектов слабая, исчезают преимущественно самостоятельно, на коротком временном интервале.

Среди абсолютных противопоказаний:

• нарушение коагуляции (свёртываемости крови).

Относительные противопоказания (строгий врачебный контроль во время проведения):

• склонность развития анафилаксии;
• обострения инфекционных патологий;
• дисфункции печени;
• низкая концентрация гемоглобина;
• сердечно-сосудистые нарушения.

Сеансы плазмафереза позитивно отражаются на ходе беременности, однако для достижения желаемого результата, предотвращения развития негативных последствий, проводится подобная манипуляция должна только опытным врачом-гематологом.

Ребёнку родившемуся с тяжёлыми гемолитическими нарушениями, после родов (сразу) проводят заменную гемотрансфузию (переливание) Rh (-) одногруппной крови, либо плазмы, что помогает избежать тяжёлых осложнений. Приступают к лечению ГБ новорождённого.

Профилактика

Во избежания тяжелых осложнений для ребёнка при Rh несовместимой беременности приоритетное значение отводится предотвращению Rh-иммунизации и непосредственно конфликту резусов материнской и плодовой крови.

Профилактические критерии:

• учёт совместимости при гемотрансфузии резусов Rh(-) женщины и донора;
• сохранение первой беременности, отсутствие абортов.

Среди профилактических мероприятий одна из главных ролей отводится грамотному планированию ребёнка, заблаговременно будущей мамочке требуется обследоваться:

• выяснить резус-фактор и группу крови;
• на антитела.

Риск развития Rh конфликта, обнаружение антител, противопоказанием к зачатию, либо прерыванием текущей гестации не считается, но женщине с отрицательным резусом требуется осознавать, что кровь во время беременности придётся сдавать чаще в сравнение с другими беременными.

Исключить, практически 100%, отсутствие конфликтной по резусам ситуации в подобных условиях возможно только в случае, если партнёр Rh(-), причём с идентичной группой крови.

Однако при отсутствии подобного совпадения отказываться от беременности только по причинам несовместимости резусов, либо группы крови партнёра решение опрометчивое.

Полностью решить выявленный конфликт Rh медицина не в состояние, однако врачам по силам ощутимо минимизировать возможные для ребёнка негативные последствия.

Женщинам с отрицательным Rh, у которых анализ на антитела к Rh-антигену показал их отсутствие, с целью профилактики РК внутримышечно назначают инъекции антирезусного иммуноглобулина донора. Если антитела уже были “зафиксированы” тогда трудно ожидать ощутимой результативности от такой вакцинации.

Подобная терапевтическая мера предотвращает изоиммунизацию организма, значительно уменьшая вероятность развития резус-конфликтной ситуации. В дальнейшем, риски рождения малыша с проявлениями гемолитической болезни ощутимо сокращаются.

Для достижения ощутимого профилактического влияния от инъекции противорезусного иммуноглобулина, требуется соблюдать сроки введения лекарства.

Женщинам с Rh(-) показано проведение RhoGAM не позднее трёх суток, показаниями для подобного профилактического укола выступают:

• трансфузия Rh(+) крови;
• аборт;
• кровотечения, даже незначительные;
• хирургическое вмешательство обусловленное внематочной беременностью.

Для профилактики гемолитической патологии плода, беременным с Rh(-) назначают введение RhoGAM при сроке гестации 28 недель, иногда инъекцию повторяют на 34 неделе.

После родов, если ребёнок родился Rh(+), и у матери анализ на антитела к резусу показал отрицательный результат, тогда инъекцию антирезусного иммуноглобулина повторяют.

Это позволяет снизить риски Rh сенсибилизации (конфликта) при последующей беременности.

При новых гестациях, женщинам с Rh(-), в связи с вероятностью резус-конфликта инъекцию требуется делать повторно.

Частые вопросы

Кормление грудью

При разнице резусов матери (-) и малыша (+), совокупно с отсутствием нарушений причастных к ГБН, грудное кормление преимущественно не противопоказано.

Детей родившихся с ГБН (лёгкая степень), первые 10-14 дней кормить грудью молодой маме не рекомендуется, затем вопрос решается на усмотрение неонатолога. Выписка вероятно пройдёт “через больницу”, однако в подобной ситуации целесообразней перестраховаться, здоровье малыша важнее всего.

Тяжёлые гемолитические нарушения у новорождённого считаются неоспоримым запретом на грудное вскармливание.

По медицинским показаниям, иногда лактацию “останавливают” искусственно, например, чтобы избежать развития мастопатии.

Для подавления образования в груди кормящей мамы молока, сразу после родов среди назначений возможны медикаментозные средства гормональной природы.

Подобные решения выносит исключительно врач-неонатолог, который оптимально подберет лекарство с минимальным побочным действием, грамотно выберет дозировку применения.

Самостоятельные действия в такой ситуации категорически неприемлемы.

Была несовместимость резусов при первой гестации (мама “-“, ребёнок “+”), возможно ли родить второго ребёнка без конфликта?

Ответ положительный, если малыш унаследует отрицательный Rh, тогда конфликтной ситуации удастся избежать, однако антирезусные антитела в кровотоке матери способны диагностироваться на протяжение всей гестации, причём достаточно высокой концентрацией.

Ощутимого беспокойства их наличие вызывать не должно, поскольку они нейтральны к плоду с отрицательным резус-фактором.

Грамотное планирование беременности вопрос чрезвычайно важный, перед принятием решения настоятельно рекомендуется посетить врача-генетика. Специалист поможет сориентироваться насколько велика вероятность развития Rh конфликта, наследования будущим малышом той, либо иной гематологической характеристики родителей.

Rh отца неизвестен

После постановки беременной на учёт в женскую консультацию, выявления “-” Rh, врач приглашает папу будущего ребёнка сдать анализ (определить резус, группу крови).

Зная гематологические характеристики обоих родителей врач способен вовремя предпринять необходимые терапевтические мероприятия по минимизации возможных негативных последствий несовместимости резусов.

Однако ситуации бывают различные, иногда выяснить Rh отца нет возможности, либо для наступления беременности применялась процедура экстракорпорального оплодотворения донорским эякулятом.

В подобных обстоятельствах сдавать анализ крови женщине придётся чаще, в сравнение с иными беременными с аналогичными гематологическими показателями. Важно вовремя среагировать на “старт” конфликта, если таковой настанет.

Как Rh(-) влияет на фертильность?

Никак не влияет, к способности забеременеть данный фактор никакого отношения не имеет, этиология снижения фертильности обусловлена иными причинами:

• пагубные пристрастия;
• дружба с кофеином;
• отягощённый анамнез
• патологии органов репродуктивной, мочевыделительной систем.

Вакуумный аборт при первой гестации безопасен для Rh(-) беременной?

Нет, методики прерывания беременности никакого значения не имеют, D-белок плода всё равно проникает в кровоток матери провоцируя ответные действия иммунитета женщины.

Итогом первой беременности стал аборт, каковы риски во время второй гестации?

Вероятность развития конфликтной ситуации в подобных условиях - формулировка относительная, конкретизировать ответ на 100% никто не способен.

Опираясь на статистические данные, у врача есть возможность приблизительно оценить шансы сенсибилизации организма матери после первой неудачной гестации:

• ранний аборт (маленький срок) - дополнительно плюс 3-4% к вероятности резус-несовместимости;
• искусственная “остановка” беременности - усиливает риски на шесть процентов;
• хирургическое вмешательство обусловленное внематочным осложнением беременности - рост рисков на 1-2%;
• искусственное окончание родового акта в положенные сроки живым плодом - дополнительно 15% риска;
• искусственное завершение родового акта кесаревым способом - большой, вплоть до 50% шанс резус-конфликта во время второго вынашивания ребёнка.

Однако не забывайте, что самостоятельно подобными “расчётами” заниматься не рекомендуется, компетентно оценить вероятность конфликта вам поможет только врач, после проведения необходимой диагностики.

Женщине с отрицательным Rh, решившей во второй, и последующие разы стать мамой, в обязательном порядке перед началом выполнения намеченного требуется развёрнутая консультация гинеколога.

Наличие антител в кровотоке матери это сигнал, что ребёнок родится с ГБН?

Такое происходит не во всех случаях, частично агрессивное влияние на ребёнка антирезусных антител смягчают специальные “фильтры” располагающиеся в плаценте.

Малым количеством, материнские иммуноглобулины не способны ощутимо навредить малышу, однако существует ряд патологических катализаторов, которые увеличивают вероятность снижения защитного барьера плаценты, повышая риски ГБП:

• преждевременное старение “детского места”;
• низкий уровень околоплодных вод;
• , включая обычный ОРВИ;
• отсутствие врачебного контроля при приёме лекарств.

Требуется помнить, что во время первой гестации, если происходит “фиксация” антител, то в силу крупной молекулярной структуры им сложно преодолеть плацентарный барьер, но при последующих беременностях ситуация меняется.

Иммунный ответ материнского организма на чужеродный D-белок резкий, продуцируемые антитела мельче, подвижней, “злее”, риски развития ГБП возрастают.

Возможен ли конфликт даже если оба родителя с Rh(-), вопреки прогнозам, таблицам вероятности?

Утверждать со 100% вероятностью о невозможности развития резус-конфликта в подобной ситуации будет не корректно, хотя шансы у такого варианта близки к нулю.

Опытный акушер-гинеколог не будут исключать явление кровяного химеризма, причём “химерой” способен оказаться любой из тройки:

• мама;
• папа;
• ребёнок.

Подобная явление проявляется чрезвычайно редко, характеризуется наличием у человека двух разных групп крови.

Вопросы касаемые генетики пока изучены далеко не в полном объёме, нельзя исключать вероятность “сюрпризов” от природы.

Резус-конфликт при беременности не стоит воспринимать катастрофой и паниковать, вовремя взяв ситуация под контроль удастся благополучно завершить гестацию, сохранить и родить здорового ребёнка.

Интересуйтесь здоровьем вовремя, до свидания.

Желанное пополнение семейства - это огромное счастье, но иногда процесс вынашивания будущего малыша может омрачаться неприятными новостями со стороны собственного организма матери. Особенно волнуются женщины при наличии несовпадений резус-факторов родителей младенца, ведь в такой ситуации может проявиться , который может негативно повлиять на формирование плода или даже стать причиной утраты ребенка.

Когда врачи еще ничего не знали о группах крови и о существовании резус-фактора, внезапное самопроизвольное прерывание вынашивания или преждевременные роды, мертворожденный ребенок или новорожденный с тяжелыми патологиями объяснялись разными причинами, а реальных способов повлиять на ситуацию попросту не существовала.

В наши дни уже всем хорошо известна роль групп крови во время выполнения переливания и резус-фактора при внутриутробном развитии . Что представляет собой резус-фактор и почему он так важен?

Резус-фактор - это особенный тип белка, антиген, располагающийся на поверхности красных кровяных клеток - эритроцитов. Подавляющая часть населения Земли является резус-положительным, то есть у этих людей имеется этот специфический антиген. Та же часть населения, в крови которой резус-фактор не обнаруживается, считается резус-отрицательной. В обычной жизни это почти никак не влияет на нормальную жизнедеятельность человека.

Проблемы с резус-фактором могут проявляться при взаимодействии крови с положительным и отрицательным значением.

Это происходит при переливании крови и при вынашивании ребенка, когда кровь женщины и плода имеют различные значения. Наличие крови с иным значением воспринимается иммунитетом человека как вторжение инородных тел, поэтому он атакует клетки «чужой» крови, вырабатывая антигены, разрушающие «пришельцев». Возникает так называемый резус-конфликт. Это состояние может быть очень опасным, но при первой беременности оно редко может навредить плоду, так как к моменту образования угрожающего количества антител вынашивание благополучно заканчивается родоразрешением. А вот резус-конфликт при второй беременности несет реальную угрозу.

Интересно, что это состояние возникает только в том случае, если у матери имеется кровь с отрицательным резусом, а плод получает кровь резус-положительного отца. В обратной ситуации, когда мать резус-положительная, а плод унаследовал отрицательную отцовскую кровь, никакого конфликта не случается и беременность развивается нормально, для ребенка нет никакого риска развития гемолитической болезни. На развитие беременности это состояние также никак не повлияет.

Проведение диагностических мероприятий

Резус-конфликт возникает в том случае, если мать имеет резус-отрицательную кровь, а плод унаследовал отцовский вариант, то есть резус-положительную кровь. При первой беременности угрозы соединения крови матери и плода и появления практически не существует, так как для этого необходимо проникновение материнской крови через стенку матки и плаценту в кровоток плода.

В естественном состоянии это не может случиться, но риск имеется в следующих случаях:

• При .
• При проведении пробы околоплодных вод и других инвазивных манипуляциях, когда кровь матери и ребенка может смешиваться.

При рождении ребенка или при выполнении кесарева сечения, ручного отделения плаценты, искусственного прерывания беременности и других вмешательств контакт крови неминуем. Это говорит о том, что мать теперь сенсибилизирована к положительной крови плода, а резус-конфликт при второй беременности может произойти с очень высокой вероятностью.

Для того, чтобы минимизировать риски, женщине необходимо пройти следующие виды диагностики:

• . После первой беременности женщина уже знает, чем угрожает резус-конфликт и в курсе имеющейся проблемы. Если ребенок от другого мужчины, необходимо выполнить анализ и его крови для выявления резус-фактора. Если он отрицательный, как у его жены, переживать не о чем, а вот положительный может вызвать неприятные последствия. Делать анализы нужно как можно раньше, так как чем раньше проблема будет выявлена, тем больше шансов с ней успешно справиться. Кроме резуса, выявляется и титр антител - чем он выше, тем больше риски развития у плода гемолитической болезни.
• . Она проводится в несколько этапов, позволяя обнаружить характерные признаки конфликта: двойной контур головки, увеличенный живот, сердце и , отечные пупочные вены, характерную «позу Будды».
• Допплерометрия. Это исследование позволяет исследовать состояние сосудов плода и плаценты.
• КТГ (кардиотокография). Исследование изучает сердце и сосудистую систему плода, выявляя гипоксию - недостаток кислорода в крови.
• Амниоцентез. Это инвазивная методика представляет собой пробу амниотической жидкости для определения уровня . Проба рискованная и имеет противопоказания и побочные эффекты.
• Кордоцентез. Это пункция пупочной вены и проба крови из нее. Этот способ помогает диагностировать на самых ранних стадиях гемолитическую болезнь. Как и амниоцентез, может быть опасной процедурой, так как угрожает попаданием крови матери в сосуды плаценты, а оттуда - в кровоток тела будущего ребенка.

Опасность резус-конфликта для плода

Чем позже будет выявлен резус-конфликт, тем больше шансов на то, что ребенок может родиться больным и пострадать от проявления гемолитической болезни новорожденных.

Это заболевание может проявиться при рождении плода или же развиться внезапно на фоне вполне благополучного развития младенца. Если малышу вовремя не оказать экстренную помощь, он может умереть. В любом случае, внутренние органы ребенка могут очень сильно пострадать.

Гемолитическая болезнь новорожденных проявляется тремя степенями:

• Желтушной.
• Отечной.
• Анемичной.

Наиболее опасный вариант - развитие отечной формы болезни. При этом страдают все органы ребенка, а лечить ее очень сложно. Чаще встречается состояние средней тяжести - желтушная форма заболевания. Главная опасность заболевания - его внезапное появление и стремительное развитие, если в этот момент родителей не будет рядом, они растеряются и не смогут принять мер, или же проблема произойдет в ночное время, у малыша практически нет шансов на выживание.

Переизбыток у больного ребенка зачастую приводит к повреждению жизненно важных органов, включая , что ведет к задержке умственного развития и даже гибели ребенка. Также часто случается выкидыш или внутриутробная гибель плода. Именно поэтому столь важно раннее диагностирование и своевременное принятие мер для лечения последствий резус-конфликта.

Больше информации о резус-конфликте можно узнать из видео:

При выявлении противоположных значений крови матери и плода врачи обычно проводят родоразрешение раньше времени, так как в этом случае с каждым лишним днем вынашивания беременности риск попадания большого количества антител от матери к плоду постоянно возрастает. Далеко не всегда несовместимость проявляется слишком выраженной, бурной реакцией, поэтому может не нести слишком высокой угрозы новорожденному. В такой ситуации даже лечение далеко не всегда необходимо.

После рождения малыша его чаще всего укладывают под синюю лампу. Сеансы фототерапии способствуют излечению гемолитической болезни или препятствуют ее развитию, купируют ее симптомы. Точно таким же способом лечат и уже больных детей, плюс добавляют необходимое медикаментозное лечение, переливание крови и другие методы, направленные на спасение жизни младенца.

Наиболее эффективным и радикальным средством предупреждения развития гемолитической болезни новорожденного непосредственно после родов или внезапного прерывания беременности, преждевременных родов считается переливание крови в пупочную вену.

Обычно эту манипуляцию выполняют в том случае, если при предыдущей беременности ребенок пострадал от гемолитической болезни или скончался от нее, а также при имеющемся титре антител 1:32. В этом случае резус-конфликт при второй беременности может быть нейтрализован.

Также практикуется введение матери, родившей первого ребенка с резус-конфликтом, специфического антирезусного иммуноглобулина в течение ближайших 72 часов после родов.

Он разрушает попавшие в организм матери клетки крови плода и значительно снижает риск конфликта при следующей беременности.

Антирезусные иммуноглобулины вводятся и во время беременности при угрозе выкидыша или гибели плода, делают такую процедуру и при первой беременности. Чаще всего это вызвано возможностью смешения крови при проведении инвазивных проб и анализов, а также если у беременной были сложности с вынашиванием беременности.

Кормление грудью при резус-конфликте

Когда регистрируется разная кровь матери и ребенка, врачи по-разному относятся к прикладыванию младенца к груди. Четких сведений о том, как это влияет на новорожденного, не имеется. Хотя можно предположить, что резус-конфликт может сказаться на проникновении в грудное молоко , подтверждению этого не имеется.

После родов медики чаще всего советуют на какое-то время воздержаться от грудного вскармливания, чтобы вывести из организма матери потенциально опасные антитела. Другие же специалисты не менее основательно считают, что грудное молоко, особенно молозиво, жизненно важно для здоровья и иммунитета младенца. Они говорят, что до тех пор, пока соски матери не повреждены и нет угрозы попадания крови в пищеварительный тракт ребенка, грудное вскармливание не может нанести вреда здоровью малыша.

Внимательное отношение к своему собственному здоровью и будущему малыша, ранняя постановка на учет и своевременная сдача всех анализов позволят защитить ребенка от проявления резус-конфликта или пресечь заболевание на самых ранних стадиях. Если мать и отец знают о существующих рисках, даже если после родов у ребенка внешне все в порядке, они будут внимательно следить за его состоянием и смогут своевременно предотвратить развитие опасных последствий конфликта крови.

Обновление: Октябрь 2018

Большинство женщин, которые готовятся стать мамами, слышали о «страшном и ужасном» резус-конфликте в период вынашивания плода. Но данная проблема касается только тех представительниц слабого пола, кровь которых резус – отрицательная.

Резус-конфликт при беременности грозит лишь тем беременным и планирующим беременность, у которых отрицательный резус крови, да и то, далеко не в 100% случаев.

Разберемся с резус-фактором

Известно, что человеческая кровь состоит из красных кровяных телец или эритроцитов, которые в ответе за перенос кислорода, белых кровяных телец – лейкоцитов, стоящих на страже здоровья организма, тромбоцитов, которые отвечают за свертываемость крови и многих других клеток и систем.

Резус-фактор – это D-белок, являющийся антигеном и локализующийся на поверхности эритроцитов. У значительной части людей резус-фактор имеется, тогда их кровь называется резус-положительной. Например:

• среди европейцев насчитывается 85% резус-положительных людей
• тогда как у африканцев эта цифра возрастает до 93%
• у азиатов до 99%

Если же D-белок не обнаруживается, то такие люди называются резус-отрицательными. Резус-фактор обусловлен генетически, так же, как цвет волос или глаз, сохраняется на всю жизнь и не изменяется. Никакой пользы или вреда наличие, либо отсутствие резусного фактора не несет, это просто характерная особенность каждого человека.

А что же это – резус-конфликт?

Нажмите для увеличения

Становится понятным, что беременность с резус-конфликтом возникает в ситуациях, когда кровь матери резус-отрицательная, а у отца, напротив, резус-положительная, и будущий ребенок наследует резус-фактор от него.

Однако, данная ситуация возникает не более, чем в 60% случаев, а уж на возникновение резус-конфликта приходится всего 1,5 %. Механизм резус-конфликта в период ожидания рождения малыша состоит в том, что эритроциты крови плода, которые несут на себе D-антиген, встречаются с красными кровяными тельцами резус-отрицательной беременной и слипаются между собой, то есть происходит агглютинация.

Для предупреждения слипания включается иммунитет матери, иммунная система начинает усиленно синтезировать антитела, которые связываются с антигеном – резус-фактором и предупреждают слипание. Данные антитела или иммуноглобулины могут быть двух типов, как IgM, так и IgG.

• Резус-конфликт при первой беременности

Он почти никогда не возникает, что обусловлено выработкой иммуноглобулинов первого типа. IgM имеют очень крупные размеры, и не могут проникнуть через плаценту, чтобы попасть в кровоток плода. А для того, чтобы эритроциты будущего ребенка и антитела встретились, им надо «столкнуться» в промежутке между маточной стенкой и плацентой. Первая беременность почти полностью исключает подобную ситуацию, что и предупреждает развитие резус-конфликтной ситуации.

• Если же женщина беременеет повторно резус-положительным плодом

В этом случае его эритроциты, проникая в сосудистую систему матери, «запускают» иммунный ответ, в ходе которого начинают вырабатываться IgG. Размеры этих антител небольшие, они легко преодолевают плацентарный барьер, проникают в кровоток малыша, где начинают разрушать его эритроциты, то есть вызывают гемолиз.

В процессе разрушения красных кровеносных телец плода из них образуется билирубин, который в значительных количествах является отравляющим веществом для ребенка. Избыточное образование билирубина и его действие способствует развитию такой грозной патологии, как гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Что ведет к резус-конфликту?

Для развития резус-конфликта нужно два условия:

• Во-первых, плод должен обладать резус-положительной кровью, а значит унаследовать ее отца с положительным резусом
• Во-вторых, кровь матери должна быть сенсибилизирована, то есть иметь антитела к D-белку.

В основном выработка антител обусловлена предыдущими беременностями, не важно, как они закончились. Главное, что была встреча материнской крови и крови плода, после которой выработались антитела IgM. Это могли быть:

• предыдущие роды (в процессе изгнания плода контакта с его кровью не избежать женщине)
• кесарево сечение
• эктопическая беременность
• искусственное прерывание беременности (независимо от способа, и хирургический, и )
• самопроизвольный выкидыш
• отделение плаценты рукой.

Возможна выработка антител и после выполнения инвазивных процедур в период вынашивания плода, например, после кордоцентеза или амниоцентеза. И не исключается такая причина, хотя это скорее нонсенс, как трансфузия резус-положительной крови женщине в прошлом, которая имеет резус-отрицательный фактор.

Немаловажное значение имеют и заболевания женщины, которая носит малыша. , сахарный диабет, ОРВИ и грипп повреждают ворсины, а, следовательно, и сосуды хориона, и кровь матери и будущего малыша смешиваются.

Но следует знать, что кроветворение у плода начинает формироваться с 8 недели эмбриогенеза, а это значит, что аборты, произведенные до 7 недель, безопасны в плане развития резус-конфликтной ситуации в будущем.

Проявления резус-конфликта

Внешних, то есть видимых проявлений резус-конфликта не существует. Несовместимость материнской и плодовой крови ни коим образом не отражается на состоянии беременной. Как было описано выше, «созревает» резус-конфликт при второй беременности, а с каждой последующей риск возникновения данного состояния возрастает.

Несовместимость крови ребенка и будущей матери по резус-фактору весьма неблагоприятно отражается на его состоянии и здоровье в будущем. Чтобы узнать, какой разрушительный урон нанес малышу резус-конфликт, проводят УЗИ плода. Во время ультразвукового исследования хорошо визуализируются следующие признаки:

• контур головки становится двойным, что свидетельствует об отеке
• плацента и пупочная вена отекают и увеличиваются в диаметре
• в брюшной полости, сердечной сумке и в грудной клетке скапливается жидкость
• размеры живота плода превышают норму
• развивается спленогепатомегалия (увеличение в размерах печени и селезенки), сердце плода больше нормы
• малыш в матке занимает определенную позицию, при которой ножки разведены из-за большого живота – это называется «поза Будды»

Все перечисленные ультразвуковые признаки свидетельствуют о развитии гемолитической болезни плода, а после рождения она будет называться гемолитической болезнью новорожденного. Данная патология имеет три формы:

• желтушную
• отечную
• и анемическую

Самой неблагоприятной и тяжелой является отечная форма. Желтушная форма занимает второе место по тяжести. Ребенок, у которого высокие показатели билирубина в кровотоке после рождения очень вялый, апатичный, отличается плохим аппетитом, постоянно срыгивает (см. ), имеет сниженные рефлексы, у него нередки судороги и рвота.

Билирубиновая интоксикация негативно воздействует на ребенка еще внутриутробно, и чревата развитием умственной и психической неполноценности. При анемической форме у плода наличествует недостаток эритроцитов, что вызывает его кислородное голодание (гипоксию) и в большом количестве в крови присутствуют незрелые красные кровяные тельца (эритробласты, ретикулоциты).

Диагностика и динамический контроль

В диагностике описываемой патологии большое значение имеет ранняя явка женщины в женскую консультацию, особенно, если беременность вторая, третья и так далее и у беременной в прошлом диагностировалась либо сенсибилизация антителами, либо, что гораздо неблагоприятней, гемолитическая болезнь плода/новорожденного в анамнезе.

• При постановке на диспансерный учет всем беременным без исключения определяют группу крови и резус-принадлежность.
• Если у матери диагностируются резус-отрицательная кровь, в этом случае показано определение группы и резус-фактора у отца.
• При наличии у него положительного резус-фактора женщине до 20 недель беременности каждые 28 дней назначают анализы на титр антител.
• При этом важно определить вид иммуноглобулинов (IgM либо IgG).
• После того, как беременность перевалила на вторую половину (после 20 недель) женщину направляют наблюдаться в специализированный центр.
• После 32 недель анализ крови на титр антител проводят каждые 14 дней, а после 35 каждые 7 дней.
• Прогноз зависит от срока гестации (см. ), в котором были обнаружены антитела. Он тем неблагоприятней, чем раньше были диагностированы иммуноглобулины к резус-фактору.

При обнаружении антител, тем более, если беременность вторая и шансы возникновения резус-конфликта возрастают, оценивают состояние плода, которая проводится как неинвазивными, так и инвазивными методами.

Неинвазивные способы определения состояния будущего малыша:

УЗИ следует проводить на сроках гестации 18, 24 – 26, 30 – 32, 34 – 36 недель и накануне родов. Определяются позиция ребенка, отечность тканей, расширенные пупочные вены, как растет и развивается малыш.

• Допплерометрия

Оценивается скорость кровотока в плацентарных сосудах и у будущего ребенка.

• Кардиотокография (КТГ)

Позволяет определить, в каком состоянии находятся сердце и сосуды система у плода и диагностировать наличие нехватки кислорода (гипоксии).

Инвазивные методы:

• Амниоцентез

Во время амниоцентеза производится забор околоплодных вод при пунктировании плодного пузыря и определяется содержание в них билирубина. Амниоцентез назначается при титре антител 1:16 и выше и проводится в 34 – 36 недель. Следует учитывать и негативные моменты данной процедуры. Проведение амниоцентеза чревато инфицированием, подтеканием амниотический жидкости, преждевременным излитием вод, кровотечением и отслойкой плаценты.

• Кордоцентез

Суть процедуры заключается в пунктировании пупочной вены и заборе из нее крови. Высокоинформативный метод диагностики гемолитической болезни, кроме того, он позволяет перелить кровь плоду внутриматочно. Кордоцентезу присущи те же негативные моменты, что и амниоцентезу, а также возможно образование гематомы в месте пунктирования или кровотечения из него. Проводится данная манипуляция при титре антител 1: 32 и в случае гемолитической болезни плода/новорожденного у предыдущего ребенка либо его гибели.

Методы противостояния резус-конфликту

На сегодняшний день имеется единственный способ облегчить состояние плода и улучшить его ситуацию – это внутриутробное переливание крови посредством проведения кордоцентеза. Этот способ уменьшает вероятность преждевременных родов и развития гемолитической болезни тяжелой степени после рождения. Все другие методы не оказывают значительного эффекта или вовсе бесполезны (проведение десенсибилизирующего лечения, пересадка лоскута кожи мужа матери и прочие).

Родоразрешают женщину, как правило, досрочно. Предпочтение отдается абдоминальному родоразрешению, так как в данном случае снижается риск возникновения осложнений. Но в некоторых ситуациях (отсутствие гипоксии, срок беременности больше 36 недель, не первые роды) возможны и самостоятельные роды.

Для предупреждения резус-конфликта во время следующей беременности первородящей женщине в течение 72 часов после рождения ребенка вводят антирезусный иммуноглобулин, который разрушит эритроциты ребенка, поступившие в материнскую кровь, что предотвратит образование к ним антител.

Именно с этой же целью специфический иммуноглобулин вводят после искусственного и самопроизвольного прерывания беременности. Кроме того, показано введение иммуноглобулина после внематочной беременности и при кровотечении во время текущего периода вынашивания плода. В целях профилактики показано введение данного иммуноглобулина в 28 и в 34 недели.

Резус конфликт и грудное вскармливание

По вопросу о кормлении грудью при резус-конфликте нет единого мнения. Врачи оценивают состояние малыша и возможные риски и в некоторых случаях сразу после родов не рекомендуют грудное вскармливание в течение нескольких дней, достаточных для выведения антител из организма матери.

Однако существует и противоположное мнение врачей о том, что в таком ограничении нет необходимости. Должных исследований в этой области, подтверждающих то или иную позицию, пока нет.

Что предвещает резус-конфликт?

Последствия беременности с резус-конфликтом весьма неблагоприятны. Нахождение в крови ребенка огромного количества билирубина сказывается на состоянии его внутренних органов и головного мозга (повреждающее действие билирубина).

Нередко развивается гемолитическая болезнь новорожденного, у малыша отмечается задержка умственного развития, возможна его гибель, как в утробе матери, так и после появления на свет. Кроме того, резус-конфликт является причиной прерывания беременности и привычного невынашивания.

Для того чтобы беременность протекала благоприятно как для матери, так и для ребёнка, необходимо учитывать множество различных факторов.

Одним из важнейших исследований является анализ на аллоиммунные антитела. Он позволяет определить материнский резус-фактор, который представляет собой белок, находящийся на поверхности красных кровяных клеток – эритроцитов. Отсутствие данного белка говорит о наличие у человека отрицательного резуса крови, который встречается у 15% людей на земле.

В повседневной жизни мало кто задумывается над показателем резус-фактора, ведь это всего лишь иммунологический показатель. Но когда женщина в положении и ждёт ребёнка, его отсутствие может неблагоприятно повлиять на течение беременности.

Резус-конфликт – это своего рода взаимодействие положительных (с наличием белка на мембране) и отрицательных (с его отсутствием на клеточной оболочке) частиц крови, а именно эритроцитов, в результате чего происходит их агглютинация (склеивание), сопровождающееся нарушением нормальных показателей крови.

Причины и факторы риска

Важно понимать, что различные резус-факторы у матери и плода не являются поводом для волнения.

Резус-конфликт развивается только в том случае, когда организм женщины уже имеет антитела, которые оказывают негативное действие на развитие ребёнка. Выработка антител при беременности у матери и плода с разными резусами (отрицательный/положительный) может не начаться или проявиться только к середине-концу беременности. В случае когда антитела матери начинают проникать через кровоток и атаковать эритроциты (красные кровяные тельца ребёнка), речь идёт о резус-конфликте.

В ходе нормальной беременности кровоток плода и матери никак не взаимодействуют, и, соответственно, эритроциты не проникают в чужеродную среду.

Организм женщины начинает вырабатывать антитела в том случае, когда её кровь имела контакт с положительной кровью. Этот процесс называется сенсибилизация. Чаще всего он возникает у матери с отрицательным резусом, и плода – с положительным.

Развитие резус-конфликта может происходить в следующих ситуациях:

• В процессе родов происходит кровотечение – кровь матери соприкасается с кровью ребёнка. При первых родах угрозы для появившегося малыша не существет, но при последующей беременности возникает фактор риска, поскольку организм матери уже начал выработку антител.

Доказано, что после естественных родов примерно в 10-15% случаев происходит выработка антител. Процентное соотношение увеличивается при кесаревом сечении.

• Травмы при беременности могут привести к повреждению сосудов плода или плаценты, в результате чего произойдёт смешение крови и, соответственно, образование антител, губительных для эритроцитов плода.
• Если у женщины произошёл выкидыш на сроке позднее 6 недель. При самопроизвольном прерывании беременности в период до 6 недель, когда у эмбриона ещё нет собственных эритроцитов, процесс сенсибилизации развиваться не будет.
• На развитие антител могут повлиять аборт и внематочная беременность. После медицинского аборта примерно в 6% случаев может произойти выработка антител, а при внематочной беременности – в 1%.
• Известны случаи, когда у женщины процесс сенсибилизации начался ещё до беременности, при переливании крови. При ошибочном переливании положительной крови организм начнёт вырабатывать антитела, которые в будущем могут повлиять на весь ход беременности, создавая резус-конфликт. В 90% случаев антитела вырабатываются именно после переливания крови.

Если процесс сенсибилизации запущен, то антитела будут присутствовать в крови постоянно. Но наличие в крови антител – необязательная предпосылка для развития резус-конфликта. Важно понимать, что опасность возникает только в случае контакта отрицательной крови с положительной, в ситуациях, описанных выше.

Резус-конфликт, появляющийся при первой беременности, может не оказать на плод негативного воздействия: иммунная система матери только начинает продукцию антител. Пройти через толстую стенку плаценты антитела не могут, поскольку ещё недостаточно подготовлены и только учатся «бороться» с чужеродным организмом.

При последующих беременностях иммунитет становится сильнее, вырабатываемых антител больше, и они намного «энергичнее»: могут с лёгкостью проникнуть через плацентарный барьер и начать уничтожение эритроцитов ребёнка.

Снижение красных кровяных телец в теле плода приводит к развитию анемии и снижению уровня гемоглобина.

Механизм развития

Формирующийся организм ребёнка начинает активную работу по выработке эритроцитов, чтобы обеспечить себе комфортную жизнедеятельность. Поэтому селезёнка, почки и печень увеличиваются в размерах. На этом этапе возникает опасность развития гемолитической болезни плода.

Кроме того, в крови женщины начинает появляться вещество билирубин, которое в больших количествах оказывает губительное влияние на клетки мозга ребёнка. Именно из-за наличия билирубина кожа некоторых новорождённых в первые дни жизни приобретает желтоватый оттенок. Это происходит потому, что печень младенца очень медленно перерабатывает билирубин, являющийся по своей природе пигментом. Организм здорового ребёнка может самостоятельно справиться пигментом примерно через неделю после рождения.

Процесс сенсибилизации не одинаков для всех. В одном случае он может проявиться и представлять угрозу для плода, а в другом – нет. Именно поэтому очень важна ранняя диагностика, позволяющая выявить наличие антител в организме женщины на различных этапах беременности. Помимо резус-конфликта бывают случаи, когда несовместимость может возникнуть по другим показателям, например, группе крови.

В этой ситуации симптомы протекают легче – новорождённый имеет лёгкую степень желтухи, которую легко вылечить в первые недели жизни без негативных последствий и осложнений.

Симптомы

Отследить симптомы конфликта резусов непросто. Если при большинстве заболеваний женщина сразу начинает ощущать болезненные симптомы, сигнализирующие о проблеме, то в данной ситуации организму матери не угрожает ничего, её иммунитет с лёгкостью справляется с чужеродными эритроцитами.

Однако встречаются случаи, когда у беременной женщины начинают проявляться клинические признаки, напоминающие развитие гестоза. В то же время организм ребёнка вынужден тратить все силы на создание новых красных кровяных телец.

Конфликт резусов матери и ребёнка сопровождается следующими симптомами, отследить которые можно при помощи УЗИ и проведения специальных анализов:

• Состояние органов плода: увеличены в размерах сердце, печень, почки и селезёнка.
• Отёчность плода или скопление жидкости в брюшной и грудной полости.
• Эмбрион принимает нетипичную «позу Будды», которая проявляется в виде отодвинутых в сторону конечностей (из-за увеличенных в размерах живота и грудной клетки).
• Отёк плаценты, в результате которого происходит увеличение пуповины и утолщение плаценты.
• Отёк мягких тканей мозга, приводящий к раздвоению контура головы плода.

Опасность резус-конфликта для ребёнка заключается в том, что развивающееся гемолитическое заболевание может привести к его гибели на сроке 20-30 недель.

У рождённого ребёнка при лёгких случаях конфликта резусов, как правило, выявляется желтуха и анемия. В более тяжёлых – отёчность, поражение жизненно важных органов, а также увеличенная масса тела в 1,5-2 раза, что для новорождённого младенца может быть опасно, вплоть до летального исхода.

Само протекание беременности при резус-конфликте также может иметь осложнения:

• преждевременные роды;
• выкидыш;
• анемия;
• гестоз;
• кровотечения;
• осложнения после беременности.

Диагностика

Конфликт резусов возникает менее чем в 1% случаев. Если женщина регулярно посещает врача и сдаёт все необходимые анализы, резус-конфликт диагностируют уже на ранних сроках.

Анализ крови для определения резус-фактора проводят обоим родителям. Обладательнице отрицательного резуса будет назначен анализ крови, позволяющий определить уровень антител в крови.

При резус-конфликте может быть несколько вариантов развития. В первом случае у беременной не выявлено процесса сенсибилизации, во втором – её кровь уже контактировала с положительным резусом. При последнем варианте у женщины потребуют показания предыдущих анализов, информацию о переливании крови (если оно имело место быть), данные о беременностях, выкидышах, абортах.

Считается, что в первую беременность плоду ещё ничего не угрожает, но несмотря на это женщина должна регулярно сдавать кровь на количество антител. Анализ крови собирается один раз в два месяца. Начиная с 32 недели беременности, анализ проводят чаще, поскольку количество антител может значительно возрасти именно в третьем триместре и повлиять на здоровье ребёнка.

Уровень или титр антител в организме женщины может изменяться во время всего течения беременности: периодически снижаться или возрастать, при этом количество антител не является показателем развития гемолитической болезни плода.

Кроме лабораторного анализа крови, женщине назначают УЗИ с целью отследить состояние плода. При нормальном течении беременности обследование проводится 4 раза. Когда начинают проявляться симптомы гемолитического заболевания, назначают повторное УЗИ для контроля над состоянием здоровья ребёнка. Если гемолитическая болезнь плода имеет тяжёлую форму, ультразвуковое исследование проводится примерно раз в пять дней.

При положительном анализе крови на наличие и увеличение количества антител беременную могут отправить на госпитализацию для тщательного наблюдения за состоянием здоровья плода. Анализы, которые проводят при риске резус-конфликта:

• анализ крови с постоянным контролем роста антител;
• ультразвуковое обследование плода;
• допплерометрия для оценки работы сердца и кровеносных сосудов плода.

Помимо основных анализов, проводятся также инвазивные исследования, позволяющие оценить состояние эмбриона более подробно. Они считаются более сложными и требуют от медицинского работника профессионализма и наличия специального оборудования:

• Амниоцентез – это процедура, при которой происходит прокалывание плодного пузыря и забор околоплодной жидкости для анализа. Благодаря этому диагностическому методу можно установить уровень билирубина и оценить состояние ребёнка. Амниоцентез назначается женщине в том случае, когда происходит тенденция роста антител и состояние ребёнка ухудшается;
• Кордоцентез – диагностический метод, при котором кровь берётся из пуповины. Кордоцентез позволяет установить точное количество билирубина в крови, а также даёт возможность сделать переливание крови эмбриону, если симптоматика гемолитического заболевания возрастает и возникает угроза преждевременных родов. С помощью кордоцентеза устанавливается степень тяжести резус-конфликта.

Лечение

Беременной женщине с отрицательным резусом каждый триместр назначают курсы десенсибилизирующей терапии, заключающейся в употребление витаминно-минеральных комплексов, антигистаминных средств, метаболических препаратов и кислородотерапию.

Если у беременной в крови не произошло образование антител или их количество не превышает допустимых норм, то допускается самостоятельное родоразрешение.

В случае когда степень резус-конфликта тяжёлая, и существует реальная угроза жизни ребёнка, назначают кесарево сечение на 37-38 неделе. Если кесарево сечение по каким-либо причинам невозможно, происходит переливание крови через пуповину. Благодаря такой процедуре производится уменьшение симптомов анемии, гипоксии, отёчности, а беременность продлевается до естественных сроков – момента родов.

Считается, что переливание крови является весьма эффективным способом сохранения здоровья плода. Но процедура представляет собой большой риск, выполнять её должен квалифицированный специалист под контролем УЗИ.

Раньше популярным методом являлся плазмофероз, а также пересаживание кожи мужчины матери, но эффект от них был не таким значительным или вовсе отсутствовал.

У новорождённого признаки гемолитического заболевания могут обнаружиться не в утробе, а при появлении на свет. Чаще всего основные проявления заключаются в анемии и желтухе. Когда у младенца определяются симптомы желтухи, лечение сводится к помещению ребёнка в специальные фотолампы. Если степень желтухи небольшая, то лечение вообще не назначается, поскольку со временем её признаки пройдут сами собой.

Терапия новорождённых с такими симптомами проводится под чётким контролем врача-неонатолога, поскольку запущенная степень желтухи может привести к поражению нервной системы. Высокий уровень пигмента билирубина является одним из факторов, провоцирующих отставание ребёнка в моторно-двигательном развитии.

Есть ряд симптомов, с которыми можно справиться в первые дни жизни младенца, чтобы предотвратить развитие неприятных последствий. Но если вовремя не приступить к лечению, то патологические осложнения могут быть необратимыми.

Если ребёнок родился с симптомами гемолитической болезни, то грудное вскармливание откладывается на несколько недель, чтобы не спровоцировать развитие новых проявлений заболевания. При отсутствии у новорождённого клинической картины гемолитической болезни после инъекции иммуноглобулина мать может выполнять кормление грудью. Антирезусная инъекция вводится женщине однократно, не позднее трёх суток, с целью предотвратить резус-конфликт при последующей беременности.

В настоящее время только ранняя диагностика и постоянное врачебное наблюдение поможет, при наличии резус-конфликта, вовремя предпринять меры и спасти жизнь плода. К сожалению, на практике встречаются случаи, когда невыявленные антитела начинают уничтожать кровяные тельца плода, что приводит к его внутриутробной гибели или мертворождению.

Прогноз

Подытоживая всё сказанное, можно отметить, что резус-конфликт не является причиной для прерывания беременности. Более того, женщина вполне может выносить здорового ребёнка. Отсутствие резус-фактора – это только повод для более тщательного контроля над течением беременности.

Речь идёт не о первой беременности, а об опасности образования антител во время последующих. Но если тщательно следить за своим здоровьем и вовремя выполнять все необходимые анализы и инъекции, то повторные беременности не вызовут осложнений.

При планировании ребёнка не стоит сразу прогнозировать развитие резус-конфликта, важно помнить, что данная проблема проявляется только у 0,8% женщин. Благодаря активному развитию в области иммунологии выносить и родить здорового малыша сегодня реально.

Многие женщины ошибочно полагают, что «конфликт крови» является причиной несовместимости матери и отца, но это к возникновению резус-конфликта совершенно не имеет отношения. Резус-фактор является наследуемым признаком и вовсе не связан с отношениями между матерью и отцом ребёнка.

Встречаются ситуации, при которых беременная женщина внушает себе мысли о том, что её организм может отторгать ребёнка по различным психологическим причинам: например, «не готова к рождению малыша». Необходимо чёткое понимание, что негативный эмоциональный фон только навредит матери и малышу, поскольку маленький развивающийся человек внутри уже прекрасно идентифицирует материнские чувства.

Для восстановления психоэмоционального состояния необходимо обратиться за помощью к психологу, который наравне с остальными специалистами поможет женщине выносить и родить здорового ребёнка.

В ситуации, когда анамнез отягощён смертью плода в результате гемолитического заболевания, и женщина не хочет, чтобы проблема повторилась вновь, можно воспользоваться ЭКО-беременностью с использованием резус-отрицательной крови.

Профилактика

Планирование беременности – это важный и ответственный шаг. На этом этапе женщине необходимо получить всю возможную консультационную помощь у медицинских специалистов.

Риск резус-конфликта и сенсибилизация не является противопоказанием для беременности. Положительной составляющей анамнеза является сохранение первой беременности и отсутствие медицинских абортов. Если у резус-отрицательной матери был выкидыш, внематочная беременность или аборт, то ей в течение трёх суток должны назначить инъекцию иммуноглобулина. Такой способ профилактики является абсолютно безопасным как для матери, так и для плода.

Беременной, имеющей риск резус-конфликта, назначают инъекцию на 28 неделе беременности, иногда дополнительно проводят повторное введение иммуноглобулина на 34 неделе. Такая процедура снижает риск появления симптомов гемолитической болезни у плода. Если при беременности возникало кровотечение в результате травм или отслойки плаценты, то процедуру назначают на 7 месяце беременности.

Противопоказанием к введению иммуноглобулина является присутствие антител в организме матери на текущий момент беременности.

В соответствии с определением, резус иммунизацией (Rh сенсибилизация/Rh конфликт) называется появление у беременной резус антител в ответ на попадание в кровоток фетальных эритроцитарных антигенов, т.е, перефразируя проще – это несовместимость матери с резус-отрицательной группой крови с ребенком, имеющим резус положительную группу крови (а не с мужем, как многие думают).

Резус антиген – это белок, находящийся в мембране эритроцитов/красных кровяных телец большинства людей. Кровь таких людей является положительной по системе резус, а кровь тех лиц, у кого нет этого белка, соответственно, называется резус отрицательной. Около 1/3 популяции являются резус-отрицательными.

У резус- положительных родителей вполне может родиться резус-отрицательный ребенок. В этом случае между «положительной» мамой и ее «отрицательным» ребенком складываются весьма мирные, бесконфликтные отношения: такое сочетание ничем не грозит ни женщине, ни плоду.

При наличии у матери и отца ребенка резус отрицательной группы крови, у ребенка также отрицательный резус-фактор.

А вот при наличии у матери резус-отрицательной крови, а у отца положительной, резус-положительный плод встречается у 60% беременных, однако только в 1,5% этих беременностей развивается несовместимость.

Как правило, при повторной беременности вероятность несовместимости выше, чем при первой.

Механизм развития резус-конфликта

Если резус-положительные эритроциты встречаются с резус-отрицательными, то происходит их слипание - агглютинация. Чтобы этого не произошло, иммунная система резус-отрицательной матери вырабатывает специальные белки – антитела, которые соединяются с Rhбелком в мембране эритроцитов плода (антигенами), препятствуя слипанию их с собственными эритроцитами матери. Антитела называются иммуноглобулинами и бывают двух видов: IgM иIgG.

Контакт эритроцитов плода с антителами происходит в пространстве между стенкой матки и плацентой. При первой встрече плодовых резус-положительных эритроцитов с иммунной системой резус-отрицательной матери происходит выработка IgM, размер которых слишком велик, чтобы проникнуть через плацентарный барьер. Именно поэтому, как правило, во время первой беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом конфликт возникает сравнительно редко. Несовместимость развивается при повторном попадании антигенов плода (Rh положительных эритроцитов) в кровоток резус-отрицательной матери, иммунная система которой в таком случае массивно вырабатывает IgG, которые, имея меньшие размеры, проникают через плаценту и вызывают гемолиз, т.е. разрушение эритроцитов плода. Так развивается гемолитическая болезнь плода/новорожденного.

Осложнения резус-конфликта

В результате разрушения эритроцитов происходит токсическое поражение почти всех органов и систем плода продуктом распада гемоглобина, вещества, которое содержится в эритроцитах и отвечает за транспорт кислорода. Это происходит благодаря продукту распада - билирубину. В первую очередь поражается центральная нервная система плода, печень, почки и сердце, в полостях и тканях его накапливается жидкость, которая препятствует нормальному функционированию органов и систем вплоть до внутриутробной гибели в тяжелых случаях. Именно в связи с таким «отторжением» плода у резус-отрицательных матерей часто развивается угроза невынашивания беременности, возрастает риск внутриутробной гибели плода.

Факторы риска резус-конфликта

Делятся на:
1. Связанные с беременностью:
- любой вид прерывания беременности: выкидыш, инструментальный и медикаментозный аборты;
- внематочная беременность;
- роды, а именно, в третий период, когда происходит отделение плаценты от стенки матки;
- осложнение беременности или родов - преждевременная отслойка плаценты, которая сопровождается кровотечением из сосудов плаценты;
- любые инвазивные методы исследования: (амниоцентез, кордоцентез – пункция плодного пузыря или пуповины).
2. Несвязанные с беременностью:
- иммунизация при переливании крови;
- использование одной иглы при внутривенном употреблении наркотиков.

Симптомы резус-конфликта

Клинические проявления у пациентки отсутствуют, её состояние не страдает.

Симптомы гемолитической болезни у плода во время беременности можно обнаружить только при ультразвуковом исследовании, ими являются: отечность, накопление жидкости в полостях (брюшной, грудной, в полости околосердечной сумки); вследствие накопления жидкости в брюшной полости плода размеры животика увеличиваются, плод принимает определенную позицию «позу Будды» (когда в отличие от нормы, конечности отведены от увеличенного в размерах животика), увеличение размеров печени и селезенки, увеличение размеров сердца, появляется «двойной» контур головки (в результате отека мягких тканей головы). Также, определяется отек и, соответственно, утолщение плаценты и увеличение диаметра вены пуповины. В зависимости о преобладания того или иного признака, выделяют три формы гемолитической болезни плода: отечную, желтушную и анемическую.

Диагностика резус-конфликта и тактика ведения беременности

Целью наблюдения беременных при резус-иммунизации является: обследование для выявления сенсибилизации, проведение профилактики резус иммунизации, ранняя диагностика гемолитической болезни плода и её коррекция, а также определение наиболее оптимальных сроков для родоразрешения. При постановке на учет по беременности показано определение группы крови, как самой беременной, так и отца ребенка в плановом порядке. При наличии резус-отрицательной крови у матери и резус-положительной крови у отца, беременным проводят анализ крови на антитела 1 один раз в месяц, отслеживая динамику титра антител. При наличии любого титра антител беременность считается резус сенсибилизированной. Если антитела обнаружены впервые, то определяют их класс (IgM или IgG). Далее анализ крови на антитела проводят ежемесячно, наблюдая пациентку до 20 недель в женской консультации, а после 20 недель – направляют в специализированные центры для определения дальнейшей тактики ведения, возможно, проведения лечения и решения вопроса о методе и сроках родоразрешения.

Начиная с 18 недель проводят оценку состояния плода при помощи УЗИ.

Методы оценки состояния плода делятся на:

1. Не инвазивные методы.
- УЗИ, при котором оценивают: размеры органов плода, наличие свободной жидкости в полостях, наличие отечности, толщину плаценты и диаметр вены пуповины. Первое УЗИ проводят в сроке 18-20 недель, повторяют в 24-26 недель, 30-32 недели, 34-36 и непосредственно перед родоразрешением. В зависимости от тяжести состояния плода возможно более частое проведение этого исследования, вплоть до ежедневного (как, например, после проведения переливания крови плоду).
- допплерометрия, которая оценивает функциональные показатели сердца, скорость кровотока в крупных сосудах плода и пуповине и т.д.
- кардиотокография оценивает реактивность сердечно-сосудистой системы плода, выявляет наличие или отсутствия гипоксии (недостатка кислорода).

2. Инвазивные:
- амниоцентез – пункция плодного пузыря с целью забора околоплодных вод для оценки тяжести гемолиза по содержанию билирубина (продукта распада гемоглобина), что является одним из самых точных методов оценки тяжести состояния плода. К сожалению, данный метод чреват многими осложнениями: инфицирование, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременные роды, кровотечение, преждевременная отслойка плаценты.Показания к проведению амниоцентеза: титр антител 1:16 и более, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелую форму гемолитической болезни новорожденных.
- кордоцентез - пункция пуповины с целью забора крови. Метод позволяет точно оценить тяжесть гемолиза, одномоментно провести внутриматочное переливание крови плоду. Кроме тех осложнений, которые характерны для амниоцентеза, при кордоцентезе так же возможно развитие гематомы пуповины и кровотечения из места пункции.Показаниями для кордоцентеза является определение признаков гемолитической болезни плода при УЗИ, титр антител 1:32 и выше, наличие у пациентки детей, перенесших тяжелые форму ГБП в прошлом или погибших от нее, высокий уровень билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

В связи с возможным риском, перед проведением и той и другой процедуры пациентка должна быть проинформирована врачом о возможности неблагоприятных последствий процедуры и дать свое письменное согласие на её проведение.

Лечение резус-конфликта

В современном акушерстве единственным методом лечения с доказанной эффективностью является внутриутробное переливание крови, которое проводится при выраженной анемии (малокровии) у плода. Такого рода лечение проводится только в стационаре и позволяет добиться значительного улучшения состояния плода и снизить риск преждевременных родов и развития тяжелой формы болезни после рождения.

Пациенток высокой группы риска (у которых титра антител обнаружен на ранних сроках, тех, у кого титр антител 1:16 и выше, тех у кого прошлая беременность протекала с резус конфликтом) наблюдают в условиях женской консультации до 20 недель, а затем направляют в специализированные стационары для проведения вышеуказанного лечения.

Различные методики очищения крови матери от антител (плазмаферез, гемосорбция), способы, влияющие на активность иммунной системы (десенсибилизирующая терапия, терапия иммуноглобулинами, пересадка пациентке кожного лоскута отца ребенка) в настоящее время считаются малоэффективными или даже неэффективными.

Но, к сожалению, несмотря на значительные успехи в области коррекции состояния плода, самым эффективным способом является прекращение поступления к нему материнских антител, чего можно достигнуть только родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфликте

К сожалению, при резус-сенсибилизации часто приходится проводить родоразрешение досрочно, т.к. на поздних сроках беременности происходит увеличение количества антител, которые поступают к плоду.
В зависимости от состояния плода и срока беременности, метод родоразрешения индивидуален в каждом отдельном случае. Считается, что кесарево сечение является более щадящим для плода, в связи с чем в тяжелых случаях прибегают именно к нему. При удовлетворительном состоянии плода, сроках беременности свыше 36 недель, у повторнородящей возможно ведение родов через естественные родовые пути с тщательным мониторным контролем состояния плода, профилактикой внутриутробной гипоксии. При ухудшении его состояния в родах, план ведения может быть пересмотрен в пользу кесарева сечения.

Прогноз при резус-конфликте

Прогноз зависит от того, насколько рано была диагностирована резус иммунизация, от величины титра антител и скорости его нарастания, а также от формы гемолитической болезни плода. Чем раньше обнаружены антитела в крови матери, например, на сроке 8-10 недель, тем более прогностически неблагоприятным это является. Быстрое нарастание титра антител, титр выше 1:16, раннее обнаружение его (на сроках менее 20 недель) является основанием для неблагоприятного прогноза. В таких случаях возрастает не только риск гемолитической болезни плода, но и риск невынашивания беременности.

Наиболее прогностически неблагоприятной формой гемолитической болезни плода является отечная. Такие дети часто требуют лечения в условиях отделения детской реанимации и интенсивной терапии, заменного переливания крови. Наиболее прогностически благоприятной формой является анемическая форма, (в зависимости от выраженности анемии). При желтушной форме определяющим критерием является уровень билирубина. Чем он выше, тем более высока возможность поражения центральной нервной системы плода, которое проявляется в дальнейшем слабоумием, тугоухостью.

Профилактика резус-конфликта

В настоящее время с целью профилактики резус сенсибилизации применяют человеческий антирезусный иммуноглобулин D. Данный препарат имеет доказанную эффективность и существует под несколькими торговыми названиями, такими, как: «ГиперРоу С/D» (США), Резонатив (Франция), антирезусный иммуноглобулин D (Россия).

Профилактику следует проводить во время беременности в сроке 28 недель при отсутствии антител в крови матери, так как именно в этом сроке резко возрастает риск контакта антител матери с эритроцитами плода, в связи с чем увеличивается и риск гемолитической болезни плода. Вследствие введения препарата в крови может появиться титр антител, поэтому после введения препарата определение антител более не проводится.Далее, следует повторить профилактику в течение 72 часов после родов в том случае, если пациентка планирует следующую беременность. При возникновении кровотечений во время беременности, а также при проведении кордо- или амниоцентеза, а также в послеродовом периоде следует повторить введение иммуноглобулина, т.к. резус сенсибилизация может возникнуть при следующей беременности в ответ на попадание крови плода (при кровотечении из сосудов плаценты) в кровоток матери.

Также, следует проводить профилактику инъекцией препарата при любом исходе беременности: выкидыш, медикаментозный или инструментальный аборт, внематочная беременность, пузырный занос в течение 72 часов после прерывания. Особое внимание уделяют кровопотере, при появлении которой дозу препарата следует увеличить.

Врач акушер-гинеколог Кондрашова Д.В.