Глава x vi причины смерти ребенка после родов в. м. смольянинов. Положен ли материнский капитал, если ребенок умер? Ребенок умер после родов
Как показывают статистические данные, мертворождаемость во время родов составляет более половины всех мертворождений.
Ввиду того что в нашей стране родовспоможение стоит на должной высоте, при судебно-медицинских вскрытиях большинство трупов новорожденных относится к родам, протекавшим без акушерской помощи, тайно, в обстановке, где новорожденный остается без помощи, как, например, в лесу, в поле и т. д.
Причины смерти младенца во время родов значительно разнообразнее, чем до родов и чаще являются объектом судебно-медицинской экспертизы. Их можно объединить в две основные группы, а именно: преждевременное прекращение плацентарного дыхания - прижатие, ущемление, обвитие пуповиной, и пр. - и сдавление головки родовыми путями.
Плацентарное кровообращение в условиях нормальных родов продолжается в течение нескольких минут после полного выхождения плода из матки. Если плацентарное дыхание закончится раньше чем начнется легочное дыхание, наступит плода, которая может повести к его смерти во время самого акта родов или после родов, если не начнется легочного дыхания.
Плацентарное кровообращение может прекратиться раньше срока в силу следующих причин: 1) прижатие пуповины, чему способствует удлинение ее и обвитие вокруг шеи ребенка или вокруг конечностей, причем иногда настолько сильно, что происходит удушение. Это бывает при безводных затянувшихся родах; 2) короткая пуповина, в результате чего происходит преждевременная отслойка последа; 3) центральное предлежание последа; 4) чрезмерная потужная деятельность матки;
5) судорожные сокращения матки с охватом шейки плода, особенно во время прохождения последующей головки при ягодичном или ножном предлежании. В таких редких случаях на шее мертвого младенца находили вдавление в форме борозды в 1-2 см ширины, красноватого цвета с синеватым оттенком.
Во всех описанных случаях при наличии одной из вышеупомянутых причин прекращается снабжение кислородом через плаценту, отчего в крови еще неродившегося младенца накапливается углекислота, раздражающая продолговатый мозг и обусловливающая тем самым наступление преждевременных дыхательных движений; младенец аспирирует в трахею, крупные и мелкие бронхи слизь, частицы первородной смазки, волоски, меконий. Асфиксия вследствие прижатия пуповины чаще всего наблюдается при выпадении последней, чему способствует ее удлинение и положение плода. При поперечном положении и тазовом предлежании во время изгнания плода создаются условия, способствующие выпадению пуповины, чему благоприятствует также узкий таз, многоводие и ранний разрыв околоплодного пузыря.
И. А. Аршавский различает три группы асфиксии в зависимости от причин и условий их возникновения: 1) асфиксии токсического характера, преимущественно в период беременности (эклампсия, токсикозы и пр.), 2) асфиксия в результате и 3) асфиксия вследствие аспирации слизи и околоплодных вод в дыхательные пути.
Имеются наблюдения, что развитие синей асфиксии является результатом внезапно возникающего препятствия в кровообращении плода, белая же асфиксия - результатом медленно действующего вредного фактора.
Выше приведенная классификация несколько схематична, не охватывает всех факторов, важных для судебно-медицинского исследования причин асфиксии новорожденных, она требует дальнейшей разработки.
Применение операций, т. е. так называемые оперативные роды дают довольно значительный процент асфиксий. Проф. И. Ф. Жорданиа приводит таблицу, демонстрирующую влияние различных операций на мертворождаемость при тазовых предлежаниях.
Смерть плода во время родов может наступить также в тех случаях, когда пуповина и ее сосуды своей большей частью прикреплены не к плаценте, а к оболочкам, причем иногда на значительном расстоянии от края плаценты.
При такой патологии пупочные сосуды от места прикрепления до плаценты проходят между водной и хориальной оболочками совершенно обнаженными и не защищенными вартоновой студенью. Опасность оболочечного прикрепления пуповины возникает уже в процессе беременности вследствие нарушения питания плода, что может в некоторых случаях привести к смерти. С наступлением родов может произойти прижатие сосудов, направляющихся к последу, и даже разрыву их, в результате чего наступает кровотечение.
Такая аномалия прикрепления пуповины особенно неблагоприятна, если место разрыва пузыря совпадает с местом обнажения сосудов пуповины. Таким образом, в результате прижатия обнаженных сосудов может наступить асфиксия плода еще во внутриутробной жизни, а кровотечение в результате разрыва сосудов большей частью происходит во время родов.
При вскрытии трупа новорожденного, смерть которого наступила от асфиксии, при наружном осмотре обнаруживают различную степень синюшной окраски кожных покровов и лица, экхимозы конъюнктивы глаз, полнокровие, присутствие в дыхательных путях околоплодной жидкости, слизи, первородной смазки, волосков, крови и мекония. В полостях носа, рта, гортани, дыхательном горле и бронхах находят слизь и меконий, которые гистологически можно определить даже в мелких бронхах.
Смерть от сжатия головки. Сдавление или сжатие головки в известных границах происходит при каждых родах. Прохождение плода через родовые пути становится воз¬можным при нормальном членорасположении плода, который лежит так, чтобы занимать наименьший объем, для чего он принимает яйцевидную форму, соответствующую полости матки. Некоторые Зельхейм, Штеккель считают, что для наименьшего объема при прохождении через родовые пути плод принимает форму, приближающуюся к цилиндру — так называемый «плодный цилиндр».
При прохождении через родовые пути череп плода должен изменить свою конфигурацию и уменьшиться в размерах.
Кости черепа плода соединены между собой фиброзной податливой тканью, образующей швы, поэтому кости черепа во время родов в силу сжатия заходят одна за другую, так как наличие швов допускает их взаимную подвижность.
При изменении формы и объема черепа теменные кости у стреловидного шва надвигаются одна на другую, лобная и затылочная кости на уровне височного и лобно-затылочного швов надвигаются одна на другую и подходят под теменные кости. В результате сжатия костей головы происходит временное уменьшение мозга. Это сдавление мозга во время прохождения головки вызывает замедление сердцебиения.
Приспособляющаяся конфигурация головки относится к физиологическим условиям родового процесса, однако эти условия иногда могут перейти границу физиологии и стать патологическими, с вытекающими неблагоприятными последствиями для плода: могут наступить тяжелые повреждения и смерть.
Затяжные роды могут вызывать повреждения костей черепа в виде вдавлений и трещин, также при известных условиях ведущих к смерти плода. Подобные трещины почти всегда локализуются в теменных костях, иногда с обеих сторон, и идут радиально от центра выпуклой части кости к периферии. Появление таких трещин связано не только с особенностями родового процесса, но и с конфигурацией костей, с дефектами окостенения.
Вдавления на костях головки располагаются на лобной и теменных костях: образование их связано с давлением промонтория или костей лонного сочленения при затяжных родах, при больших степенях сужения таза, при крупном плоде. Кровоизлияния по ходу трещины или на протяжении вдавления служат доказательством их прижизненного происхождения.
При длительном стоянии головки в полости таза, особенно если часть ее находится за пределами шейки, на ней может образоваться головная опухоль тестоватой консистенции вследствие отека и пропитывания тканей лимфой.
В результате длительных родов головная опухоль становится кровяной, так называемой кефалогематомой. Кефалогематома - это флюктуирующая опухоль величиной с куриное яйцо и более, представляющая собой кровоизлияние под периост теменных костей, большей частью односторонняя. Кровяная опухоль происходит вследствие смещения мягких частей, при котором нарушается целость сосудов, идущих от периоста к кости. В отличие от расплывчатой головной опухоли она резко отграничена и никогда не переходит линии швов или через родничок.
Важно знать, что головная опухоль через 2-3 суток исчезает, а кровяная опухоль, наоборот, в течение первых дней увеличивается. На одной головке может образоваться две-три кефалогематомы. Кефалогематома может быть результатом длительного и затрудненного изгнания головки или оперативного родоразрешения. Рассасывание ее продолжается в течение 2-3 месяцев. От преднамеренных повреждений кефалогематома отличается наличием кругового костного вала, который образуется в результате новообразования костной ткани, чего при повреждениях насильственного характера не бывает.
При узком тазе, при затяжных и тяжелых родах, при крупном плоде, а также при патологическом течении родов или оперативном вмешательстве обнаруживаются внутричерепные или мозговые кровоизлияния. Кровоизлияния у мертворожденных встречаются в среднем в 25-30%. Частота внутричерепных кровоизлияний при родах с тазовым предлежанием особенно велика. По данным П. М. Буйко,
С. В. Кисина, внутричерепные кровоизлияния при тазовом предлежании бывают гораздо чаще, чем при головном.
Зейтц (Seitz) различает кровоизлияния трех типов.
Кровоизлияние из sinus sagittalis или из одной из впадающих в него вен. При этом tentorium cerebelli не затрагивается.
Во время родов возникают благоприятствующие условия для возникновения кровоизлияния: при конфигурации головки происходит надвигание теменных костей одна иа другую, что создает затруднение оттока из главного отводящего ствола sinus longitudinalis. При этом может наступать отечность мозга с экстравазатами, а при длительном сдавливании, вследствие стриктуры матки, и кровоизлияние.
При надвигании чешуи затылочной кости на теменные получается сдавливание sinus transversus или rectus и разрыв синусов. Главная масса крови при этом обнаруживается под tentorium cerebelli. Кровоизлияние иногда распространяется через мозжечок на продолговатый мозг.
Третий вариант, относительно редкий, это кровоизлияние в желудочки, откуда кровь может попасть в продолговатый мозг.
В большинстве случаев кровоизлияние во время родов возникает в результате разрыва tentorium cerebelli. Такие разрывы происходят от сдавливания головки в направлении от виска к виску. Эти кровоизлияния разделяют на супра- и инфратенториальные. Опыт показывает, что изменение положения головки и удлинение ее размеров, например, при разгибательных предлежаниях, опасны, так как могут повлечь за собой разрыв тонкостенных вен мозговых оболочек. Ненахождение при вскрытии макроскопических кровоизлияний в мозгу еще не решает вопроса об отсутствии в данном случае травмы. В этом отношении для окончательного заключения требуется тонкое гистологическое исследование, при котором обнаруживают скопление жира в глиозных клетках, что свидетельствует о регрессивных изменениях как результате травмы черепа с кровоизлиянием. Единичные авторы считают эти находки физиологическим явлением, относя их к миэлогенезу.
Не все случаи кровоизлияния в мозг зависят только от пространственных соотношений между головкой младенца и тазом матери или от продолжительности родов. Большое количество внутриутробных кровоизлияний наблюдается у недоношенных, немалую роль при этом играет ломкость сосудов и большая проницаемость капилляров. Важная роль, помимо травмы, принадлежит асфиксии, тесно связанной с расстройством кровообращения от многочисленных выше изложенных причин. Поэк (Роеск) объясняет механизм кровоизлияний на почве асфиксии следующим образом. Сдавление пуповины, отслойка последа и прочие осложнения приводят к накоплению углекислоты в крови младенца и раздражению у него сосудистого центра, Сердце младенца начинает работать сильнее, нежные мозговые сосуды не выдерживают повышенного давления крови и разрываются. Однако многие авторы считают, что эта гипотеза не имеет достаточных оснований.
Важно иметь в виду, что кровоизлияние в мозг может произойти в результате разницы внутриматочного и атмосферного давления; выдающийся из шейки матки полюс головки подвергается атмосферному давлению, т. е. давлению меньшей силы, чем часть головки, находящаяся в полости матки под сильным внутриматочным давлением, что создает стаз в сосудах с последующим кровоизлиянием [Штерн (Stern), Шварц (Schwarz), Райц (Reiz), Зейтц и др.
Во время родов могут возникать кровоизлияния и в спинномозговой канал, что, по исследованиям Додоновой (1954), относится к одному из признаков родовой травмы. Возникновению подобных кровоизлияний благоприятствуют следующие факторы: асфиксия, обусловливающая застой кро¬ви и повышенную проницаемость сосудистой стенки, длительные роды, длительный безводный период, недостаточное развитие в сосудистой стенке у недоношенных детей эластических волокон. Эти кровоизлияния происходят не сразу, Сначала образуется отек клетчатки, затем под влиянием застоя крови - при длительных патологических родах - увеличивается кровенаполнение сосудов эпидуральной клетчатки, что приводит к разрыву сосудов и кровотечению из них. Эпидуральные кровоизлияния Г. Додонова наблюдала в 93 случаях, субдуральные - в 10 случаях, а сочетание субдуральных и эпидуральных кровоизлияний имело место в 7 случаях. Субдуральные кровоизлияния происходят вследствие затека крови из полости черепа в спинной мозг.
Важным обстоятельством является то, что на костях черепа вполне развитого новорожденного встречаются дефекты окостенения. По форме они представляют собой отверстия небольшого диаметра с неровными краями, имеющими неглубокие выемки. Дефекты окостенения часто встречаются в сочетании с трещинами костей; большей частью они расположены в области теменных костей, реже - на лобной кости. Кость в окружности отверстий истончена, просвечивает. В судебно-медицинском отношении важно, что отверстия эти никогда не бывают вдавленными, в окружности их никогда не встречается кровоизлияний, что отличает их от повреждений при родах и от насильственных повреждений.
Вскрывать череп мертворожденных надо очень осторожно чтобы не только найти кровоизлияние, но и обнаружить источник его. При наличии повреждений костей черепа как при родах с предлежащей головкой, так и при ягодичных предлежаниях требуется решить, относятся ли они к родовой травме или являются результатом насильственных повреждений, нанесенных позже.
Для дачи заключения о причине смерти ребенка во время родов необходимо подвергнуть судебно-медицинской экспертизе и мать мертворожденного, если она известна. От нее можно получить сведения, как протекали роды, были ли они первыми или повторными, узнать их характерные особенности (затяжные, быстрые, сухие, тяжелые); кроме того, можно проверить, емкость и особенности строения ее таза и внутренних половых, органов.
Сопоставление этих данных с результатами вскрытия мертворожденного может разрешить вопрос о механизме перелома костей черепа, происхождения трещин и других повреждений. Приводим примеры возможных вариантов при заключении:
- При отсутствии повреждений на мягких покровах черепа и наличии повреждений на местах, наичаще травмируемых, родовым актом, особенно на теменных костях, можно с большей или меньшей точностью сделать заключение, что дело идет о родовой травме.
- При наличии значительных повреждений, иногда со следами на кожных покровах головы, шеи и т. п., и одновременно признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что эти повреждения произошли после родового акта.
- Если переломы и трещины черепа, как, например, перелом основания черепа, сопровождаются повреждением кожных, покровов на местах, не типичных для родовой травмы, то при. наличии признаков внеутробной жизни плода следует дать заключение, что они не связаны с родовым актом.
Следует помнить, что в некоторых случаях роды происходят в таких условиях, когда головка ударяется о пол или какой-нибудь иной твердый предмет - пень (при родах в лесу), стульчак, что может причинить тяжелые и смертельные повреждения, в то время как биологические (легочная, желудочная и др.) пробы могут быть положительными или неясными. Вопрос в этих случаях решается на основании анализа обстоятельств дела.
Потеря беременности, смерть ребенка внутриутробно или после родов – страшное испытание для родителей. Но именно врачам приходится говорить, что беременность может завершиться на раннем сроке, объявлять, что у малыша не бьется сердечко… Как медики переживают перинатальные потери своих пациентов, рассказывают те, кто работает в женской консультации, принимает роды и борется за жизнь в реанимации новорожденных.
Мы должны уважать решение женщины
Лилия Афанасьева, заведующая женской консультацией, Сургут
Для женщин, переживших перинатальную потерю, у нас в консультации работает психолог и специальный кабинет подготовки к беременности. Потери беременности на ранних сроках не принято у специалистов расценивать как перинатальные потери. У нас проводятся психологические консультации и для этих женщин, ведь беременность, даже если она закончилась до 12 недель, была, и часто – долгожданная, и ее потеря переживается в любом случае непросто.
А в кабинет предгравидарной подготовки идут женщины, которые столкнулись с проблемой невынашивания беременности или ее тяжелого течения. Они идут на обследование перед новой беременностью. Но и их направляют на консультацию к психологу, ведь страх повторения неудачной беременности остается с женщиной надолго. А если это две и более потери, то редко женщина уходит от этого страха сама, без помощи. Тем более, примерно у 50 процентов таких женщин угрозы прерывания беременности бывают вызваны именно страхом.
И я вижу позитивный эффект от работы с психологами у этой группы женщин, там, где были в анамнезе перинатальные потери, тяжелые беременности. Причем если доктор, который ведет пациентку, настоятельно рекомендует ей посещение психолога, он на практике видит, что беременность идет благоприятнее, легче найти контакт с женщиной, она более отзывчива к рекомендациям врача.
Психолог в консультации работает и с врачами, и с медсестрами по классическим азам общения с пациентами.
Каждая потеря – тяжела, и особенно вспоминаются те, что были недавно. Вот относительно недавно – молодая женщина с неблагоприятной по прогнозам беременностью. По первому скринингу было понятно, что что-то не так. На втором УЗИ была масса проявлений хромосомных патологий. Прогноз был – либо сверхранние преждевременные роды, либо рождение тяжелого ребенка. Пациентка приняла решение продолжать беременность, и почти в 24 недели начались роды. Ребенок прожил шесть дней.
Женщина долго работала с психологом, и в рамках групповой терапии. Сейчас она готовится к беременности, проходит обследования. Со стороны семьи мужа ситуация тогда была встречена в штыки: зачем вы позволили родиться такому, с дефектами, не уговорили на аборт. Но мама – взрослый совершеннолетний человек и мы должны уважать ее решение.
В этом году у нас наблюдалась женщина: у третьего ребенка, которого она вынашивала – тяжелая хромосомная патология, и она тоже отказалась от прерывания беременности. С ней, после того, как она приняла такое решение, на протяжении всей беременности работала психолог, которая разговаривала и с семьей, где были еще дети, чтобы подготовить их. Мы приглашали мужа на совместный с женой прием и в кабинет УЗИ, чтобы показать и рассказать, что вот есть такое, как оно может развиваться и как с этим справляться.
Что касается дальнейшего – паллиативная помощь женщинам, которые сделали выбор родить заведомо нежизнеспособного ребенка, в стране только начинает развиваться, но важно, что она есть и у женщины есть выбор.
До сих пор мы общаемся с мамой, ее сыну – три года. В 19 недель беременности ей было предложено прерывание беременности, – у ребенка был выявлен крайне тяжелый порок сердца.
Она пришла к нам с другого участка со словами: «Я не могу убить своего ребенка».
Я сказала, что решать ей, что велик риск того, что ребенок умрет в первые два месяца, а может даже и в первый, как только потеряет связь с мамой. Опять же, при беседе присутствовал психолог. Внес свою лепту и детский кардиохирург, который честно сказал: «Вот до этого момента после рождения ребенка я сделаю все, что смогу. А дальше нужно будет искать специалиста и клинику, где смогут сделать следующие операции».
Она отказалась от прерывания, и мы стали бороться за ребенка. Пока он сидел внутриутробно и в первый месяц после рождения, все было компенсировано, а потом начались операции. Практически до полутора лет. Сначала ребенка несколько раз прооперировали здесь, в Сургуте. Потом она ездила в Германию за счет благотворительного фонда. Сейчас мальчик достаточно бодрый, ходит в детский сад, ограничений фактически не имеет. Мама счастлива, планирует вторую беременность, страха у нее нет. Может быть, в том числе и потому, что была такая совместная работа и гинекологов, и кардиохирурга, и психолога нашего. Женщина не отчаялась, и – важный момент – семья сохранилась. Нередко бывает, что семья рушится, если возникает проблема рождения ребенка в тяжелом состоянии.
Сейчас я вижу, что все чаще и чаще женщины отказываются от прерывания, особенно если это какие-то мелкие пороки, с которыми раньше предлагали прерывать – с синдромом Дауна отказываются, с другими хромосомными патологиями. Но даже если в этом случае женщина настроена достаточно позитивно, ей необходимо психологическое сопровождение.
У нас была женщина, у сына которой выявили синдром Клайнфельтера – говоря упрощенно, когда мальчик оказывается носителем хромосомы другого пола. Ей предложили прерывание – она отказалась. Ее интересовало, как будет развиваться ребенок, с какими внешними признаками. Психолог с ней беседовал, рассказывал, к чему стоит готовиться.
Есть и категоричные женщины, которые настаивают на прерывании там, где пороки минимальные. Приходится долго работать, беседовать, что вот это подлежит оперированию, подлежит наблюдению, реабилитации. К сожалению, есть такие пациентки, которые все равно прямым текстом говорят: нет, мне такой ребенок не нужен. Но, как правило, всегда есть и какая-то проблема в семье, если в такой ситуации ребенок становится ненужным.
Когда ребеночек рождается неживым, мы все равно его пеленаем
Людмила Халухаева, акушер-гинеколог перинатального центра Ингушетии
Впервые с потерей я столкнулась, когда училась в ординатуре в Астрахани. Женщина поступила со схватками на доношенном сроке. Но у нее был антенатал, то есть смерть ребенка наступила еще в утробе матери, и когда она поступила, по УЗИ сердцебиения не было. Для женщины это было шоком, она утверждала, что ощущает шевеления. Ей показали на УЗИ, позвали другого узиста, и только после этого женщина поверила.
Бывает, что такое происходит и по вине врача. Вот недавно в республике была ситуация: женщина приходит рожать на своих ногах, с мужем, четвертые роды, делают УЗИ, все нормально. А в итоге – мертвый ребенок, отслойка плаценты, удаление матки… Женщина винит во всем врача, и правильно делает, я как врач это говорю. Если женщина сама на ногах приходит, как только она переступает порог медучреждения, ответственность полностью ложится на акушера-гинеколога, который женщину ведет. Я сейчас нахожусь в декретном отпуске, наблюдаю со стороны, и все равно в шоке от этой ситуации.
Когда ребеночек рождается неживым, мы все равно его пеленаем – это же человек. Некоторые женщины категорически не хотят смотреть на него. А некоторые женщины, наоборот, говорят: «Приложите его ко мне, мне надо на него посмотреть». Я работаю с 2005 года и вижу, как даже женщина, которая отказывается на ребеночка посмотреть, через день-два начинает жалеть, что не посмотрела, не попрощалась. Поэтому, основываясь на своей практике, когда такое случается, я говорю матери: «Ты посмотри на него. Он не страшненький, он ничего, как будто спит». Пусть она поплачет в родзале, пусть его подержит, прижмет к себе. И потом приходит понимание – ребеночка нет. Иначе могут оставаться какие-то иллюзии, мешающие жить дальше.
Слова успокоения часто не помогают. Иногда женщине просто надо сказать: «Я не знаю, что тебе сказать, моя хорошая».
Иногда верующей женщине можно сказать что-то про надежду на Всевышнего, помогает. А так, конечно, многое зависит от психики женщины. С некоторыми надо вместе поплакать. По-разному бывает.
У меня была ситуация, поступила женщина, огромный живот, многоводие, и она поступила уже с умершим в утробе ребеночком. Ребенок большой, 5 кг, у нее сахарный диабет, как тяжело я его вытаскивала! Десять раз пожалела, что я не прокесарила, и она просила сделать ей кесарево. А после родов она говорит: «Хорошо, что ты не сделала мне операцию и я прошла этот путь».
Когда поступает женщина, у ребенка которой уже в утробе не бьется сердечко, ей – тяжелее всех, но она гораздо больше, чем родственники, способна воспринимать информацию, понимать. Тяжелее всего бывает успокоить родственников в этом плане, они начинают давить, иногда агрессивно, требовать операции, хотя порой лучше именно чтобы были естественные роды.
Такие женщины вообще не должны находиться в палатах вместе с родившими живых и здоровых детей женщинами. Здесь именно чисто организаторский вопрос. Я начинала свою акушерскую деятельность в роддоме Казахстана, и если у женщины ребенок умирал, мы ее в общую палату не клали, если были сложности с отдельной палатой, переводили в отделение гинекологии. Каково иначе ей видеть кормящих мам, слышать детские крики? И когда я была заведующей отделением в роддоме, мы оберегали таких женщин. Еще должна быть ранняя выписка. Если в стационаре нет возможности женщину изолировать, на день-два можно найти одноместную палату, эти пару дней понаблюдать – и отпустить домой.
Надо научиться простой человечности. Не бояться нарушений санэпидрежима, он из-за этого не нарушается. Чистоту здания и в палатах хотим поддерживать, а человечность и чистоту душ поддерживать почему-то не хотим. Прежде чем идти на акушера-гинеколога, нужно еще сдавать экзамен на человечность. Как и во всех врачебных специальностях.
Раньше мы делали много ошибок и не давали родителям отгоревать
Татьяна Маслова, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных в Тульском областном перинатальном центре
«Вы когда-нибудь говорили родственникам о смерти пациента? Нет? Пойдем учиться», – сказал мне заведующий отделением, когда я только пришла в реанимацию после специализации. У женщины – второе или третье ЭКО, двойня, роды в 26-27 недель, один погиб сразу, а второй через какое-то время. Вел беседу он, а я слушала, понимая, что когда-нибудь говорить придется мне.
И я очень долго помнила фамилию первого ребенка, который ушел уже во время моей самостоятельной работы. Сейчас фамилия стерлась, прошло много лет, но я помню его вес, срок гестации – ребенок был больше 2 килограммов, 35 недель, казалось, он не должен был погибнуть. Но он ушел, причем как-то молниеносно. В то время я сама была беременна, на большом сроке, мне оставалось пару дежурств до декрета… Было очень тяжело: ведь все равно закрадывается ощущение того, что ты сделал не все, даже когда умом понимаешь, что случай некурабельный. Тогда я позвонила заведующему отделением – было пять утра, он приехал и отпустил меня, родственникам сообщил сам, поскольку понимал – я в таком состоянии, что сама могу преждевременно родить.
С годами работы я все больше понимаю, что нам, докторам, очень не хватает правильных навыков коммуникаций. Даже просто для бесед с родителями, чьи дети находятся в реанимации. Тебе приходится методом проб и ошибок учиться говорить с ними. Хорошо, что сейчас появились тренинги, лекции для медработников, хотя учить разговаривать с пациентами нужно в вузах…
Три года я – заведующая реанимацией новорожденных, и сообщать новости родителям, в том числе трагические – моя задача. Приходится постоянно учиться, читать, слушать. В прошлом году на медицинском конгрессе был целый симпозиум, посвященный именно неонатальным потерям и коммуникации с родителями. После я пригласила лекторов к нам, чтобы они провели тренинг для врачей нашего центра. К нам приезжал психолог из фонда «Свет в руках».
Сейчас я вижу, что мы делали неправильно, общаясь с родителями. Например, пытаясь успокоить, поддержать своими фразами, наоборот, обесценивали их чувства, не давали им выплеснуть эмоции. Чтобы, как мы думали, ранить меньше, отвлечь, старались быстро сообщить и перевести разговор на организационные моменты: захоронение, процесс оформления документов – что надо принести, куда позвонить. То есть мы не давали им время прийти в себя, отгоревать.
Еще ошибка: мы, особенно если речь о детях, которые лежали у нас какое-то время, начинали извиняться перед мамами: «Простите, мы старались». Психологи объяснили, что извиняться здесь тоже не правильно – мы действительно делаем, что можем.
Два года назад у нас был ребенок, который пришел в наше отделение для наблюдения, мы его перевели уже на второй этап выхаживания, он должен был утром выписаться. Ночью он вновь поступил к нам в крайне тяжелом состоянии, практически с единичным сердцебиением. Полтора часа мы проводили реанимацию, но спасти не удалось. У мамы, когда она узнала, началась страшная истерика – она закрыла глаза и просто кричала, казалось, вечность. Это сейчас я понимаю, что такая реакция, наоборот, помогает справиться с болью.
Гораздо опаснее тихие реакции, без эмоций, когда человек может спокойно выслушать, а потом уйти и сделать что-то непоправимое с собой.
Несколько раз у меня были периоды, можно сказать, выгорания. Что начинается выгорание, я понимаю, когда ни о чем не могу думать, кроме работы, перестаю спать. Постоянно чувствую усталость, появляются вопросы – зачем все это, кому я пытаюсь что-то доказать. Они возникают, когда ты пытаешься спасти ребенка, но нет отдачи ни от родителей, ни от администрации. Администрация говорит: вы самое дорогое отделение, зачем мы на вас тратим деньги, когда они нужны на то-то и на то-то. Или нужно что-то для ребенка купить, а у нас нет этого, купить мы, учреждение, не можем, но не можем попросить и родителей – у нас лечение бесплатное – такой вот порочный круг. Ты устаешь воевать с ветряными мельницами, а поскольку и дома в таком состоянии совсем не удается переключиться на семейные дела, начинаются проблемы.
В таких ситуациях я обращалась к кризисному психологу, и беседы с ним помогали вернуться в нормальное состояние, ведь я люблю свою работу.
Мамам, чьи дети находятся в реанимации, мы предлагаем пообщаться с психологом, но чаще отказываются: «Нет, я что, ненормальная!»
Если мы понимаем, что все закончится плохо, приглашаем мам попрощаться. В основном они отказываются: им страшно. Но после тренингов БФ «Свет в руках» я предлагаю подумать еще немного, чтобы потом не пришлось жалеть о несделанном. У меня уже был случай, когда мама приходила, передумав.
Точно так же с захоронением, особенно детей весом меньше 1 килограмма. Родители часто отказываются от него, им хочется все забыть, как будто не было этой беременности и этих родов. Но я объясняю: «Захоронить – не значит, что вы должны ставить памятники, кресты и потом постоянно ходить на могилу. Психологически вам важно закрыть эту тему. Не прожитые внутренне и не пережитые эмоции все равно будут искать выхода». И было несколько случаев, когда сначала родители писали отказ от захоронения, а потом, подумав, перезванивали на следующее утро со словами: «Мы передумали, мы будем ребенка хоронить».
Муж у меня далек от медицины, старается слушать и поддерживать. Другое дело, что нас всех не учили поддерживать и сопереживать. Я понимаю, что муж хочет успокоить, говоря: «Ты не можешь всех спасти, не надо все настолько принимать на себя», но моя боль от этого не уходит. Бывает, дети устают, злятся, говорят: «Тебе важна только работа». Конечно, это не так, но работа у меня действительно такая, что не выключишься, не забудешь сразу все, что там было, до следующего дежурства.
Но наша работа – это, прежде всего, про жизнь. И какая радость, когда удается вытянуть ребенка и когда он уходит на долечивание, а потом в хорошем состоянии выписывается домой!
Благодарим фонд «Свет в руках» за помощь в подготовке материала.
Смерть ребенка после родов может наступить от различных причин естественного или насильственного характера.
В последней группе следует различать насильственную смерть, обусловленную течением и характером родового акта, от смерти новорожденного ребенка, последовавшей в результате насильственных действий матера или других лиц.
Причинами смерти ребенка после родов служат:
- Его нежизнеспособность, стоящая в связи с незрелостью или с наличием у него пороков развития, врожденных заболеваний (недоразвитие или отсутствие черепа и мозга, сердца, врожденные пороки последнего; атрезии кишок; кистозные почки; опеченение легких и др.);
- Все те факторы патологии родового процесса, о которых выше говорилось, возникнув во время родов и произведя в организме плода разные изменения или повреждения, хотя и могут позволить ребенку некоторое время жить после родов, однако в конечном итоге приводят его к смерти. Нередко гибельное влияние этих патологических факторов устраняется акушерской помощью. В условиях же тайных родов, протекающих без постороннего содействия, они в большинстве случаев влекут за собой смерть плода.
- Существует еще ряд моментов, когда наступившая после родов смерть ребенка, являясь по характеру насильственной, в значительном большинстве случаев не содержит в себе каких-либо элементов намеренного, умышленного насилия. Сюда могут быть отнесены: а) пупочное кровотечение; б) повреждения, получаемые плодом при неожиданных стремительных родах; в) асфиксия, зависящая от условий, в которых находится плод тотчас после выхода из родовых путей матери.
Причинами, по которым редко происходит кровотечение из неперевязанной пуповины, являются изменения в системе кровообращения новорожденного, возникающие одновременно с легочным дыханием. Вследствие дыхательных движений ребенка после выведения его туловища из родовых путей или же после выхода наружу только одной головки воздух начинает поступать в легкие. Последние быстро расправляются, и в них устремляется большое количество крови; устанавливается малый круг кровообращения. Все вместе взятое ведет к уменьшению массы крови в нисходящей аорте; кровяное давление в сосудах нижней половины туловища и в пупочных артериях падает. Особенность строения стенок этих артерий, отмечаемая Г офманом и Стравинским и заключающаяся в значительном преобладании слоя мышечных волокон сравнительно с эластическими, об’ясняет большую способность этих сосудов к сокращению. Кроме того, пупочные артерии сокращаются в центростремительном направлении, так что в их внутрибрюшной части кровь перестает пульсировать раньше, чем во внебрюшной. Поскольку при перерезке, а особенно при обрывании или раздавливании пуповины происходит ее скручивание, и внутренняя оболочка пупочных артерий завертывается, постольку и эти обстоятельства также препятствуют кровотечению из пуповины.
Однако несмотря на все вышеуказанные условия, если пуповина перерезана до прекращения внутриутробного кровообращения или же непосредственно после начала легочного дыхания, создается безусловная опасность пупочного кровотечения.
Вопрос о возможности кровотечения из перерезанной пуповины в случаях, когда она перевязана, должен быть решен положительно. Такие кровотечения наблюдались даже спустя несколько часов после родов, после продолжительного и хорошо выраженного легочного дыхания. Причинами, об’ясняющими такое кровотечение из перевязанной пуповины, могут быть: а) оставление слишком короткого отрезка пуповины, т.е. когда она перерезана очень близко от пупочного кольца; б) плохое наложение лигатуры на пуповину; в) высыхание (истончение) пуповины, освобождающее ее от давления лигатуры. Поэтому тщательная перевязка пуповины и наблюдение за ее состоянием должны считаться обязательным.
Доказательства смерти новорожденного ребенка от пупочного кровотечения должны основываться на картине общего острого малокровия, обнаруживаемого при вскрытии трупа ребенка, а самый факт нахождения неперевязанной или перевязанной пуповины каких-либо определенных указаний на причины смерти еще не дает. Так например: а) лигатура, имевшаяся на пуповине, может быть утеряна при переноске трупа или по каким-нибудь другим причинам, б) пуповина может быть перевязана уже после того, как через нее прошло кровотечение; в) пуповина, оставшись неперевязанной, вообще может не привести к кровотечению из нее.
Если же всеми данными исследования трупа ребенка устанавливается, что смерть его наступила от общего острого малокровия, то заключить об истечении крови через пуповину допустимо, когда исключаются другие пути внутренних или наружных кровоистечений (кишечные кровотечения, наружные повреждения и т.д.). Краттер вполне справедливо предупреждает, что при оценке содержания крови в органах трупов, подвергшихся значительным гнилостным изменениям, не следует забывать о трупной анемии, обусловленной гнилостным процессом.
Когда приходится решать вопрос, умышленно или неумышленно мать не перевязала пуповину родившемуся у нее ребенку и когда она об’ясняет отсутствие перевязки состоянием своей слабости в связи с родами или же незнанием, что вообще пуповину надлежит перевязывать, не существует какого-либо правила в этом отношении, и вопрос может быть разрешен только индивидуально для каждого отдельного случая.
Никогда не следует забывать, что при обсуждении данных экспертизы, оценка характера родов, сопровождающихся акушерской помощью, не может быть перенесена на роды, о которых идет речь в судебно-медицинской практике, т.е. на роды тайные, скрываемые, протекающие без постороннего содействия. Фабриче рекомендует иметь в виду, что женщина может умышленно допустить гибель своего ребенка от пупочного кровотечения, если оно возникло; она может даже знать, что перевязка пуповины предотвратила бы наступление смерти. Но умышленное вызывание пупочного кровотечения он считает невозможным. Встречаются пупочные кровотечения и после отпадения пуповины, через пупочную рану. Причиной этих кровотечений служат общие болезненные состояния ребенка - гемофилия, врожденный сифилис, септические процессы.
Неожиданные стремительные роды, благодаря характеру своего течения, внезапному началу, большой опасности для жизни ребенка, особой обстановке (тайной, без свидетелей) в которой они весьма часто происходят, и нередкими случаями смерти ребенка после этих родов вследствие повреждений, - становятся частым об’ектом судебно-медицинского суждения.
При тайных родах, когда к тому же родившийся ребенок оказывается мертвым и возникают подозрения в насильственной его смерти, матери ссылаются на стремительное течение родов, указывают, что они ничего не знали о родах или не предполагали их близкого наступления, и они начались и прошли для них неожиданно.
Судебно-медицинская экспертиза не располагает способами, которые бы с категоричностью подтверждали или опровергали показания такого характера. Но существует ряд данных, когда при надлежащей их оценке для каждого конкретного случая имеется возможность утверждать или исключать стремительные роды.
Ребенок после выхода из родовых путей матери может оказаться в условиях, приводящих его к смерти от асфиксии. Сюда принадлежат: а) редкие случаи рождения жизнеспособных детей в неповрежденных яйцевых оболочках или закрытие частями этих оболочек дыхательных отверстий ребенка; б) сдавление шеи обвившейся вокруг нее пуповиной; в) закрытие отверстий рта и носа ребенка одеждой матери или частями ее тела (бедрами); г) аспирирование им слизи, крови, амни- онической жидкости, мочи и пр., в которых может оказаться ребенок после родов; д) непринятие надлежащих мер к началу легочного дыхания, если ребенок родился в асфиктическом состоянии, и др.
Все эти причины асфиксии, по большей части легко устранимые при акушерской помощи, становятся гибельными для ребенка при родах, протекающих без постороннего содействия, когда к тому же роженица не может оказать должной помощи ребенку из-за потери сознания, истощения, слабости или неопытности. Нельзя сказать, что указания матери на вышеизложенные явления, как на причину непринятия ею необходимых мер, не заслуживают доверия.
Рассмотрев причины и условия, могущие вызвать смерть ребенка до родов, во время их и тотчас после них, мы переходим к вопросу об умышленной, насильственной смерти новорожденного ребенка - детоубийству.
Детоубийство, т.е. убийство матерью своего новорожденного ребенка во время родов или тотчас после них, может быть произведено различными способами. Их можно сгруппировать в два вида: а) убийство путем насилия над ребенком, б) путем умышленного оставления его без необходимой помощи.
Намеренное причинение смерти ребенку во время родов (т.е. до полного выхода его из родовых путей матери) встречается редко, хотя случаи такого детоубийства имели место и отмечены в судебно-медицинской практике и литературе. Так, в одном случае моей практики, девушка, почувствовав приближение родов, приготовила головной платок и как только вышла из родовых путей головка ребенка, она обернула ее платком, концы его обвила вокруг шеи и образовавшуюся таким путем петлю туго стянула, произведя платком одновременно и закрытие дыхательных отверстий и сдавление им шеи. Нижегородцев приводит случай Белло об убийстве матерью двух близнецов через нанесение ударов деревянным башмаком по головке тотчас после ее появления;
при исследовании трупа были обнаружены переломы костей черепа и кровоизлияние в нем. В случае Иснар и Дье женщина отрезала головку ребенка, когда она появилась из половой щели.
Убийство ребенка преимущественно производится тотчас или вскоре после родов. Статистические данные, регистрирующие судебно-медицинскую практику, показывают, что наиболее частым способом детоубийства являются различные виды травмы, отравления и другие виды насилия. По данным Хаберды на 96 случаев детоубийства приходится 62 путем механической асфиксии; среди различных видов ее первое место занимает утопление (39 случаев), затем идет удавление рукой (12 случаев) и др. По статистике судебно-медицинской экспертизы на 697 случаев детоубийства в РСФСР в 1924 году приходилось 394 случая смерти or механической асфиксии, 150 - от оставления без помощи, 77 - от механической травмы, 31 - от действия низкой температуры, 17 - от отравления и т.д. Из видов механической асфиксии в целях детоубийства применяются: а) закрытие отверстий носа и рта; б) закрытие дыхательных путей; в) удавление петлей; г) удавление рукой; д) утопление; е) сдавление груди и живота и др.
Обычная картина, характерная для этих видов асфиксии, излагается в общих руководствах по судебной медицине, но применительно к детоубийству путем механической асфиксии экспертиза имеет свои особенности.
Закрытие отверстий дыхательных путей (рта и носа) ребенка выполняется то наложением на них руки или каких-либо мягких предметов, то закрыванием (окутыванием) последними всей головы, то принятым в Японии наложением мокрой бумаги. Внешних следов этого вида насилия вокруг отверстий рта и носа может и не остаться; только в случае закрытия их рукой на щеках ребенка могут оказаться типичные следы ногтей. Наблюдаемое на трупах новорожденных уплощение (деформация) мягких тканей носа и губ не может служить указанием на этот вид асфиксии, поскольку уплощение легко получается на трупах новорожденных. При обнаружении повреждений на лице не следует упускать из виду возможность их происхождения при самопомощи у рожениц.
Внутренний осмотр трупа дает обычную картину асфиксии.
Закрытие дыхательных путей производится через введение в полость рта, во вход гортани или непосредственно в нее пальцев, твердых и мягких предметов. Среди них встречались: тряпки, комки бумаги, листья растений, клубки ниток, хлебный мякиш, куски извести, угли и пр. При этом величина предметов колеблется от больших, заполняющих всю полость рта, до самых мелких, закрывающих только просвет гортани. Последнее обстоятельство обязывает эксперта при исследованиях трупов новорожденных особенно тщательно вести осмотр полости рта и входа в гортань, когда органы шеи находятся еще на месте, осторожно их извлекать и внимательно исследовать. Как при введении, твердых предметов, так и пальцев на стенках полости рта, гортани могут быть характерные повреждения.
Удавление петлей при детоубийстве оставляет на шее ребенка характерную борозду, давая в остальном обычную картину этого вида асфиксии. При обнаружении борозды следует иметь в виду: а) ложные борозды на месте естественных складок на коже шеи ребенка; б) след от внутриматоч- ного обвития пуповиной. Свойства этого следа и странгуляционной борозды при умышленном сдавлении шеи петлей (в зависимости от материала, из которого она сделана) обычно различаются друг от друга. В случае обвития шеи пуповиной иногда видна полоса, идущая от шеи к пупку, и сама борозда на шее мягкая, широкая. Узкая, жесткая, глубокая, осадненная борозда бывает при сдавлении шеи петлей из тонкого жесткого или полужесткого материала, например бечевки, проволоки и т.п. Но иногда и эта борозда бывает широкой, мягкой. Пуповина может быть употреблена и для умышленного наложения ее на шею для удавления. При внутриматочном обвитии шеи пуповиной легкие большей частью оказываются недышавшими или же только частично расправленными при попытках к дыханию. Полное расправление легочной ткани, обнаруженное при сдавлении шеи пуповиной, скорее указывает на ее умышленное наложение на шею.
Удавление рукой оставляет следы от ногтей на передней поверхности шеи и часто на затылке и в области челюстей, а также кровоподтеки в мягких тканях шеи. Но не исключена и возможность возникновения кровоподтеков и ссадин при самопомощи. В качестве признака, имеющего некоторую ценность при отличии ссадин, возникших при умышленном сдавлении шеи, от ссадин при самопомощи, можно указать, что в первом случае они чаще всего расположены выпуклостью кверху или в сторону, во втором - выпуклостью книзу (подробнее см. гл. XVII).
Вообще говоря, при самопомощи роженица может нанести ребенку: полулунные ссадины, царапины, неправильной формы осаднения на лице - у рта и носа, на шее, груди и в других частях тела; разрывы слизистой оболочки губ, щек; даже отрывы членов и переломы позвоночника.
Утопление новорожденного ребенка может быть применено как умышленный, активный способ детоубийства, но также встречается и в случаях, когда вопрос о наличии умысла с большей или меньшей вероятностью отпадает. Утопление встречается в естественных источниках, в каких-либо сосудах с жидкостью (ведро, горшок и т.п.), в выгребных ямах.
При этих обстоятельствах может иметь место и намеренное утопление ребенка и попадание его в жидкость сосудов, клозетов, выгребных ям - при неожиданных родах, застающих женщину на стульчаке, на унитазе, когда она родовые схватки принимает за позывы к мочеиспусканию или к дефекации. Ребенок, попадая в ту или иную жидкую среду с характерными ее особенностями (например, наличие каловых масс в выгребных ямах), аспирирует жидкость и находящиеся в ней частицы. Обнаружение их (макро- и микроскопическим путем) глубоко в бронхах в большом количестве и при равномерном наполнении доказывает прижизненную аспирацию. Гофман и Ха- берда своими опытами показали, что в легкие трупов детей, умерших от разных причин, и мертворожденных посмертное проникновение жидкости возможно, если она находится под давлением; трупы долго в ней лежали и грудь их подвергалась сжатию и расправлению.
Сдавление груди и живота, давая общую картину асфиксии ребенка, редко оставляет какие-либо наружные следы. Однако, могут оказаться повреждения грудной клетки, искривления и переломы ребер, разрывы органов брюшной полости, например, печенки и т.д.
Погребение новорожденного заживо с целью убийства известно в судебно-медицинской практике. Причинами наступления смерти здесь служат сдавление тела (груди и живота) и аспирация посторонних веществ в дыхательные пути.
Среди травматических способов детоубийства прежде всего, по наибольшей частоте, следует указать повреждения, нанесенные ударами тупым твердым предметом по голове или происшедшие при ударах головой о тупые твердые предметы. Особого внимания заслуживают переломы костей черепа. Они обычно не имеют какой-либо специфической локализации и бывают множественными. Но могут встретиться единичные переломы и трещины. При известной неопытности эксперта возможно смешение врожденных дефектов окостенения черепных костей с трещинами и проломами их. Щелевидные дефекты окостенения бывают преимущественно на затылочной кости, реже на теменных; и ввиде исключения на височных и лобной (см. рис. 16). Правильные гладкие края, частая симметричность этих щелевидных дефектов отличают их от переломов. Кругловатые дефекты окостенения обнаруживаются часто на теменных костях. Постепенное истончение кости к краю дефекта, заметное при рассматривании кости против света, делает диагностику этих дефектов нетрудной.
Рис. 16. Щелевидные дефекты окостенения затылочной
кости.
При обнаружении повреждений костей черепа следует обязательно установить, не являются ли они посмертными, ввиду того, что такое возникновение повреждений легко происходит вследствие хрупкости костей черепа.
Отсутствие кровоизлияний вокруг этих переломов свидетельствует об их посмертном происхождении, но повреждения такого характера могут совпасть по локализации с кровоизлияниями или даже ими сопровождаться; в последнем случае они бывают слабо выражены.
Причиной смерти при переломах, трещинах костей черепа служат повреждения вещества головного мозга и кровоизлияния в нем. Действие тупого орудия в целях детоубийства может быть направлено и на другие части тела ребенка, хотя это и встречается редко. Так, с этой целью наносят удары по груди и животу ребенка, чаще всего причиняя разрывы печени. Эти разрывы, как мы писали выше, могут произойти при сжатии тела ребенка руками и кроме тоге, как отмечено Ун- гаром, при дергании за пуповину.
Применение острых колющих, колюще-режущих и режущих орудий для детоубийства редко имеет место. В качестве орудий такого рода применялись: ножи, ножницы, бритвы и т.п. Местом приложения действия этих орудий бывают череп, шея, грудь. В случаях Бруарделя: 1) вкалывание иглы через большой родничек, 2) через глотку в продолговатый мозг. В нашей практике встретились два случая детоубийства, где в одном были нанесены колото-резаные раны в области шеи спереди, в другом - перерезана передняя часть шеи.
Рассечение живого ребенка на части не встречалось, но расчленение трупа новорожденного бывает нередко.
При обнаружении тех или иных повреждений на трупе не следует забывать о том, что они могли быть причинены животными, птицами, насекомыми и пр.
Эти повреждения могут быть огромными по размерам. Так, в известном нам случае собака в течение нескольких часов уничтожила конечности трупа ребенка: мягкие ткани передней стенки груди и верхней части живота с их внутренними органами, оставив неповрежденной головку, находившуюся глубоко в снегу. При осмотре остатков трупа в полости рта был обнаружен клубок ниток, что позволило предположить причину смерти от механической асфиксии, вследствие закрытия дыхательных путей.
Отравление как способ детоубийства применяется редко. Отдельными авторами сообщены случаи отравления азотной кислотой (Тардье), спиртом (Фрич), карболовой кислотой (Кольстер), стрихнином (Фюрер).
В литературе упоминается о сжигании живых детей в целях их убийства. Но эти случаи не представляются в полной мере достоверными, и более вероятно сжигание трупов этих детей, умерших от какой-либо иной причины, или не матерями, а другими, лицами. Рекомендуется помнить, что при неполном сгорании трупа ребенка может возникнуть вопрос об определении живо- рожденности по легочной пробе. Надо иметь в. виду, что легкие под действием жара становятся безвоздушными и теряют свою плавательную способность. Это же явление отмечено Бруарделем и Тардье и по отношению к трупам детей, сваренных в жидкостях.
Олабрихт в 1924 г. пришел к выводу, что гистологическая легочная проба имеет ряд отрицательных свойств, и потому в случаях сожжения трупа заключение о живорожденности по этой пробе может быть только предположительным.
В тех случаях, когда при сгорании трупа ребенка остаются лишь кости, они могут служить предметом экспертизы для решения вопроса о их принадлежности человеку или животному. Предложены для решения этого вопроса методы микроскопического анализа, сравнительной анатомии и биологического исследования с помощью реакции преципитации и др. По отношению к учету результатов этой реакции на основании имеющихся опытов (Бронникова, Смольянинов, Иванов) следует помнить, что, если кости подвергались действию очень высокой температуры и представляются по цвету белыми, кажущийся положительный результат (образования осадка) реакции преципитации зависит не от взаимодействия антигена с соответствующим антителом, а от осаждения белков преципитирующей сыворотки растворов солей, входящих в состав костной золы. При этом образование осадков имеет место при действии указанного раствора на преципитирую- щие сыворотки вне зависимости от того, на белок какого вида животного они приготовлены. Указанная неспецифичность служит опорным пунктом для отличия этого явления от истинной реакции преципитации.
Смерть новорожденного ребенка, как это указывалось выше, может последовать вследствие умышленного оставления ребенка без необходимой помощи и ухода. К ним относятся: очищение рта ребенка от слизи и крови, отделение пуповины и ее перевязка; освобождение ребенка от яйцевых оболочек, если он в них родился или если отверстия его дыхательных путей закрыты частями оболочек; мероприятия для возбуждения легочного дыхания ребенка, если он родился в асфикти- ческом состоянии; защита его тела от охлаждения; извлечение ребенка из жидкостей, содержимого выгребных ям, при попадании в них вследствие неожиданных стремительных родов; питание.
Во всех этих случаях вопрос об умышленном оставлении ребенка без помощи решается данными следствия; на долю эксперта приходится определение причины смерти ребенка и выявление особенностей случая, могущих об ’яснить поведение матери по отношению к ребенку тотчас после родов.
Причина смерти; сравнительно легко устанавливается:
а) при различных видах асфиксии, хотя ее происхождение может остаться неразрешенным; б) при смерти от кровотечения и др. Но труднее диагносцировать наступление смерти от охлаждения тела. Благоприятствующими этому виду смерти моментами служат теплоотдача со стороны влажной кожи ребенка, потеря им крови и действие низкой температуры окружающей среды. Известно не мало примеров смерти новорожденных детей от охлаждения тела при температуре выше 0° (5°-10° С). При вскрытии часто не обнаруживается других изменений, кроме отека легких.
Оставление ребенка без надлежащей помощи может иметь место вследствие незнания матерью опасности, угрожающей ему. Допустимо, например, что первородящая не знает о необходимости очистить рот ребенку, перевязать ему пуповину и т.д.
Весьма часто женщины, подозреваемые в детоубийстве, указывают, что они при родах впали в бессознательное состояние, и потому родившимся ребенок остался без необходимой помощи. Акушерская практика показывает, что наступление обморока при нормальных родах встречается крайне редко, но все же приводятся случаи обморочного состояния (Фрейер) при родах в стоячем положении, сопровождавшихся сильными болями, с обильными потерями крови, с быстрым вы- хождением плода, в связи с сильным душевным волнением. Состояние истощения наблюдается и при нормальных родах.
По понятным соображениям все эти явления (обморока, истощения, волнения) чаще возникают при родах неожиданных и так называемых тайных, с которыми приходится встречаться эксперту.
Следовательно, отрицать наступление бессознательного состояния при таких родах нет оснований. Но общего правила в этом отношении не может быть дано, и вопрос о возможности обморока должен всегда разрешаться индивидуально для каждой женщины с учетом обстановки родов, поведения женщины до наступления их, во время родового акта и после него.
Когда возникает вопрос о психическом состоянии родильницы и роженицы, то нетрудно найти указания со стороны судебных психиатров, криминалистов, судебно-медицинских работников на возможность аффекта растерянности, а иногда и психотических изменений у женщин в связи с родовым актом (подробнее см. гл. XVIII).
В заключение этой главы о детоубийстве следует еще раз напомнить опыт работы уголов- но-кассационой коллегии Верховного суда;
«В громадном большинстве случаев убийства матерью своего ребенка при рождении является следствием трех причин: 1) острой материальной нужды матери, обрекающей ее и ребенка на голодное существование; 2) острого чувства стыда под давлением невежественной среды, создающей в будущем невыносимую жизнь матери и ребенку; 3) болезненной психики, безусловно расшатанной как самими родами, так в особенности обычной в таких случаях обстановкой (роды без посторонней помощи, в одиночестве, часто в сарае или где-либо в этом роде, и т.п.).
Именно эти причины заставляют мать, преодолевая присущий ей инстинкт материнства, совершить подобное преступление. Исходя из этих соображений, УКК Верховного суда считает, что назначение суровых мер социальной защиты за эти преступления не может дать никаких результатов. Борьба с этим явлением должна итти не столько по пути уголовной репрессии, сколько по пути улучшения материальной обеспеченности женщин-одиночек и изживания вековых предрассудков, еще глубоко коренящихся в особенности в крестьянских массах.
Эти соображения тем более справедливы, что детоубийство ни в коей мере не может быть признано явлением, имеющим массовый характер, и что нет никаких оснований утверждать об угрожающем его развитии» (Из инструктивного письма УКК Верховного суда РСФСР № 2,1926 г.)
Если у декретницы рождается мертвый ребенок, это может вызвать много разных вопросов, начиная от того, столько теперь будет длится отпуск и заканчивая вопросом о необходимости перерасчета. В данном случае отталкиваться стоит только от того, ушла женщина в отпуск по беременности или продолжала работать до родов. Следует понимать, что если женщина уже ушла в декретный отпуск, то вызвать ее на работу или взыскать выплаченную сумму нельзя. Законодательством это не предусмотрено.
Что собой представляет декретный отпуск
В первую очередь необходимо разобраться, что понимают по декретным отпуском. Как правило под декретным отпуском беременные женщины понимают период, пока они отсутствуют на работе с момента получения листка нетрудоспособности до выхода на работу после ухода за ребенком до 1,5, до 3 лет или раньше. На самом деле же речь идет не об этом и под декретным отпуском принято понимать отпуск по беременности и родам (БиР).
В том случае, если беременность обычная, женщину направляют в отпуск на 30-ой недели беременности, если же она ожидает сразу двоих детей, в отпуск ее направят уже на 28 неделе. В качестве основания для декретного отпуска служит больничный лист. Выписывается он также на разный период времени:
- На 140 дней – минимальное количество дней, которые положены женщине в случае обычной беременности и родах.
- На 156 дней – если роды сложные. В данном случае будет выдано два больничных. Первый будет выдан на обычную продолжительность на 7 месяце беременности, а второй выдается как продолжение первого, но уже на 16 дней.
- На 194 дня – это максимальная продолжительность декретного отпуска, который положен женщине в случае многоплодной беременности.
Расчет и выплата пособия по беременности и родам
После того, как в женской консультации беременной женщине выписывается больничный, она подает его своему работодателю. На основании больничного листа бухгалтер будет производить расчет. Декретное пособие беременной сотруднице выплачивается в ближайший день выплаты зарплаты либо аванса, установленного в компании. Выплата производится сразу же за все число дней, которое указано в больничном. Если листков нетрудоспособности женщина предоставила несколько, то выплаты производятся по мере того, как они поступают к работодателю. Например, сначала женщина принесла обычный больничный и ей рассчитали и выплатили пособие по БиР исходя из указанного в листке дней. После этого женщина приносит еще один больничный и бухгалтер вновь производит расчет, а выплата перечисляется ближайший день выдачи зарплаты в компании.
Декретный отпуск если ребенок умер
Рассмотренный нами способ расчета производится в общих ситуациях, однако в жизни все возможно и случаи могут быть разными. Поэтому столкнувшись с такой ужасной ситуации, когда у сотрудницы умирает после рождения ребенок, бухгалтер сталкивается в проблемой расчета декретных выплат.
Если пособие по БиР сотруднице уже перечислено полностью еще до родов, то удерживать его уже нельзя. Удержание данной выплаты не предусматривается законодательством. Это означает, что в отпуске женщина будет находиться до того момента, пока не закончится больничный . Сократить женщине отпуск по БиР также нельзя, так как такая возможность в соответствии с российским законодательством предусматривается только для отпуска по уходу за ребенком.
Обратная ситуация также возможна. Женщина самостоятельно может не захотеть находится в отпуске по БиР, а заставить ее уйти в такой отпуск тоже нельзя. Сотрудница может направится в отпуск позже положенного срока (30 недель), либо самостоятельно сократить свой отпуск по БиР.
Если родила женщина еще до оформления декретного отпуска, то больничный можно оформить двумя способами:
- На период нетрудоспособности, при этом он должен быть не менее 3 дней – в том случае, если ребенок родился мертвым, либо умер в первые 6 суток жизни;
- На 156 дней – если ребенок родился живым, но умер в более чем 6 дней с момента рождения.
Важно! Законодательство отдельно не регулирует вопрос предоставления декретного отпуска в случае смерти ребенка.
Какие выплаты сможет получить женщина если ребенок умер
Получив свидетельство о смерти ребенка, сотрудница может предоставить его своему работодателю. На основании этого документа работодатель должен оплатить сотруднице пособие на погребение. Положено оно в том случае, если роды наступили после 196 дня беременности. Размер пособия на погребение в 2018 году составляется 5562,25 рублей.
Заключение
Таким образом, если женщина уже ушла в декретный отпуск и пособие по БиР ей выплачено в полном объеме, работодатель не вправе вызывать ее на работу или требовать вернуть деньги. Это невозможно даже в том случае, если ребенок рождается мертвым или умирает в течение нескольких дней после рождения. На работу женщина сможет вернуться только по окончании декретного, который ей был предоставлен на период, соответствующий больничному листу.
Алия М., Москва
Я потеряла ребенка в 31 неделю беременности. Рожала его уже мертвым.
Беременность до 28 недель протекала хорошо, я пошла на плановое УЗИ, и обнаружилось, что у меня нарушение маточно-плацентарного кровотока, к ребенку не поступают питательные вещества , и он в два раза меньше, чем должен был быть. В 28 недель весит около 600 граммов вместо положенных полутора килограммов.
Меня срочно положили в больницу, в отделение патологии беременных, где в итоге я провела три недели. Ставили капельницы, кололи уколы, ребенок даже подрос на 200 грамм. Мы с врачами радовались. А потом очередное УЗИ показало, что у него уже умирает мозг.
Дальше была стимуляция. Три дня я проходила с ним, мертвым, потому что роды никак не начинались. Я так же продолжала ходить в столовую с беременными женщинами. Когда ко мне подходили, спрашивали, какой у меня срок, отвечала: «31 неделя». Никому не говорила, что случилось. Спасало состояние шока, в котором я тогда пребывала.
Я помню замечательную дежурную сестру. У меня в одну ночь очень сильно поднялось давление и болела голова. Я подошла к ней спросила, можно ли мне какую-то таблетку выпить. Она сказала: да, уже все можно. А потом добавила: «Я всю ночь сижу, приходи ко мне в любое время, хочешь, просто поболтаем». Я к ней не пришла, но была благодарна за эти слова: она нашла те, которые были мне необходимы в данную минуту.
Через три дня я сама родила сына. Я была уверена, что вот такие роды, когда ты рожаешь уже не живого ребенка, — особенные, происходят в особенном месте, где будет только врач и я. Но муж сказал: «Я обязательно буду на твоих родах. Это же наш ребенок». С момента, как меня перевели в родовое отделения, он был рядом и поддерживал меня.
Когда начался активный период родов, я не думала о том, какой будет конец. Рожала без анестезии, потому что мне нельзя было ее делать по медицинским показаниям.
Когда роды закончились, нас оставили вдвоем с мужем на два часа. У меня была эйфория, видимо, гормоны все-таки накрыли. Я понимала, с одной стороны, что произошло, что у меня нет живого ребенка, а с другой стороны — я только что родила, стала мамой…
Боль от осознания утраты стала накатывать на второй день, я начала плакать.
В послеродовом все лежали с детьми, они все время кричали. Помню момент: я лежу ночью и — тишина, никто не плачет. И я понимаю, что хочу услышать этот звук, что я от него успокаиваюсь.
Пока я лежала в послеродовом отделении, муж узнал, как можно похоронить сына. Никто особо не объяснял, что делать. Казалось, этого никто и не знает. Можно хоронить? Нельзя хоронить? Мы сначала думали, что нам его не отдадут. В результате — его отдали, и нам удалось его похоронить. Это очень важно, и теперь мы часто ходим к нему.
Я видела, что врачи в больнице мне сочувствуют, но они не могли, не знали, как правильно поддержать. Я слышала: «Через полгода родишь еще. Через полгода уже можно». «Как хорошо, что нет рубца на матке». «Все равно если бы он родился, был бы глубоким инвалидом».
Нужные и важные слова говорили друзья. Моя подруга сказала: «Расскажи мне о нем». И для меня это было настолько правильно и нужно. Еще мне помогали фразы: «Ты самая лучшая мама», «Я с тобой», «Ты можешь рассказать мне все, что хочешь, я готов слушать», «Можно, я тебя обниму?», «На кого он был похож?». Слыша это, я понимала, что люди признают, что это мой ребенок, что он существовал, что он есть.
Первую неделю после выписки муж взял отгулы и был со мной круглосуточно. Приходили наши мамы и по очереди готовили нам еду, помогали с бытом, за что я им очень благодарна. Потому, что какие-то привычные вещи, которые мы делаем, не задумываясь, — покормить кота, постирать белье, приготовить обед – становятся в такие моменты совершенно невыносимыми.
В сильной депрессии я была год. Сначала пыталась справиться сама, без лекарств. Нашла новую работу, пыталась заняться спортом. У меня началась совершенно мне не свойственная активность. Я сейчас оглядываюсь и понимаю, это все тоже было следствием шока. Когда ребенку должно было исполниться полгода, мне стало совсем плохо, я пошла к психиатру, и она мне прописала таблетки.
Когда сыну исполнился год, мы устроили день рождения, позвали наших родителей, близких друзей. Испекли торт, поставили свечку, заказали шарики. Мне хотелось, чтобы это был не день скорби, а настоящий день рождения, праздник. И он получился. Мы пустили шарики в небо, задули свечку, вспоминали, сказали тост, насколько этот ребенок изменил нашу жизнь. После этого мне стало легче. Конечно, я не могу сказать, что горе проходит: оно не проходит. Внутри всегда будет дыра, но ты начинаешь учиться жить с ней. Учишься заново смеяться, радоваться.
Мы благодарны Соломону за то, сколько любви он нам принес, мы в себе открыли столько родительских чувств. Мне кажется, я очень сильно изменилась. Эта любовь, которую мы чувствуем к нему, она все время теперь с нами. Если кто-то спрашивает, есть ли у нас ребенок, отвечаем, что да, есть. Если вопросы следуют дальше, сколько ему лет, мы уже говорим, что он умер. Ну как иначе ответить? Разве можно сказать, что у нас нет детей, если он есть?
Когда с нами это случилось, фонда «Свет в руках» еще не было. Он появился только через год. Никакой информации, как пережить случившееся, на русском языке практически не было, всю информацию я брала на западных сайтах. В том же инстаграме существует целый мир, где англоязычные мамы, потерявшие детей, создают себе отдельные аккаунты, пишут об этом. И очень все друг друга поддерживают. Целая сеть поддержки. У нас такого не было, я не знала, куда обратиться. Я очень рада, что наконец-то это появилось в нашей стране.
«Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста»
Диана Фомина, Набережные Челны
Через четыре месяца после свадьбы я узнала, что беременна. Все последующие пять месяцев чувствовала себя хорошо, с анализами все было в порядке. И вдруг резко на 19 неделе начались отеки, пошла на прием к акушеру-гинекологу в женскую консультацию, и оказалось, что за неделю я прибавила четыре килограмма.
«Вы, наверное, едите много макарон, налегаете на картошку. Идите домой, а если будете много есть, положу в стационар». Пришла на следующий прием, оказалось, что еще прибавила три килограмма. На майские праздники меня приняла другая врач – прежняя была в отпуске. Она посмотрела, отпустила, ничего не сказала. Но я все равно чувствовала, что что-то не то, хотя беременность первая, ничего не знаю толком, все успокаивают, что так бывает — у беременных отеки.
Вечером позвонила заведующая (это была пятница) и сказала, что, скорее всего, у меня гестоз и нужно приходить в понедельник к врачу.
Накануне приснился сон, как недавно умерший дедушка мужа уводит с собой маленького ребенка. Утром пошла в поликлинику, давление стало подниматься — 130-140, проверили зрение и – сказали прийти завтра… Уже точно зная, что у меня серьезные проблемы, дождалась мужа, мы с ним пошли к заведующей, и только после этого на меня внимание обратили. Вызвали «Скорую», которая увезла меня в перинатальный центр. Там уже было совсем другое, внимательное отношение.
Там пытались сбить давление, как-то исправить ситуацию. А потом врачи сказали, что мое состояние тяжелое, резко повысился белок, и надо срочно проводить роды. Я еще думала, что его можно будет спасти, выходить после родов. Но мне дали понять, что это невозможно. У меня началась истерика, я отказалась от кесарева сечения: «Ищите, что со мной не так, но не трогайте ребенка».
В этот момент врачи вели разговоры с мамой и с мужем, чтобы они меня уговорили рожать. Давление было 220, и врачи говорили, что еще час, и либо я умру, либо — паралич или инсульт. Пришла заведующая и стала ругаться (сейчас понимаю, что она была права), говорила, что ребенка в любом случае не спасти, но если вместе с ним умру и я, то каково будет моим близким?
Мама и муж тоже уговаривали, говорили, как я им дорога.
Но я все равно отказывалась, поскольку думала о ребенке. Когда мне принесли на подпись бумагу с отказом от операции, у меня уже начала дергаться рука. Врачи сказали, что времени у меня совсем мало. Тогда я сдалась.
Сделали экстренное кесарево, родилась девочка 250 грамм, 23 сантиметра. Об этом мне сказали только наутро. Я в первое мгновение еще понадеялась, что она — жива. Нет! У нас осталась только бирка и фотография с УЗИ.
Когда утром очнулась – рядом лежали роженицы после кесарева, и они меня все спрашивали, кто у меня родился, какой рост, какой вес. Хорошо, врачи попались хорошие в перинатальном центре, они тут же подбегали к ним, просили не задавать мне вопросов. Подходили медсестры, успокаивали, подбадривали. Одна даже косичку мне сделала.
Но я плакала целыми днями.
А потом перевели из реанимации в общую палату, где со мной лежала девушка, у которой недоношенный ребенок был в тяжелом состоянии, не ясно, выживет — не выживет. Мы с ней обе говорили на одну тему, каждая со своим горем, каждая плакала.
Когда меня выписывали, надо было пройти через зал выписки, там стояли люди с воздушными шарами в руках, ждали, когда выдут те, у кого были благополучные роды. А я шла одна…
Два месяца на больничном плакала беспрерывно.
Очень поддерживали муж, родители.
Через два месяца предложили новую работу в бешеном темпе, что даже нельзя было подумать о чем-то, я ушла в нее с головой и, казалось, справилась. Но, как только темп спал, я опять начала погружаться в депрессию.
Особенно плохо было где-то через полгода, в день, когда ставили предварительную дату родов.
Справиться, на самом деле, помогли сны. На следующий день после операции мне приснился человек, похожий на Бога, во всем белом, который уводил за руку ребенка. Это была девочка, которая повернулась и сказала: «Отпусти меня мама, пожалуйста». И позднее мне приснился сон, как будто дочка играет и говорит: «Мама не плачь, отпусти меня, пожалуйста, мне же хорошо». После этого сна я проснулась и поняла, что на самом дела Бог есть, и дала себе слово перестать рыдать, взять себя в руки. Ушла с головой в обследование собственного здоровья, которое показало, что у меня все в порядке.
Важно, что муж смог похоронить дочку. Он ее похоронил в одной могилке с дедушкой. Я смогла туда приехать только через полгода: мне легче было понять, что она на Небе. Но сейчас я спокойно отношусь к тому, что тело ее там, и прихожу вместе с мужем.
Помогая другим…
Юлия Карасева, Люберцы
Моей дочке — 16 лет. Через несколько лет после ее рождения у меня был самопроизвольный выкидыш, потом – замершая беременность.
К такому грустному развитию событий я не то что бы была готова, но, поскольку уже была психологом, знала, как из этой ситуации выкарабкиваться
Я знала, насколько широко распространены перинатальные потери и насколько они замалчиваются в обществе. Я считаю это несправедливым, неправильным, потому что множество женщин оказываются потом в тяжелом состоянии, бывают и суициды, и развод, распад семей…
После замершей у меня случилась благополучная беременность, постоянно была угроза ее прерывания, но, с помощью врачей, удалось сохранить, и у меня родился сын.
После у меня был еще один выкидыш.
На самом деле справиться с этой болью, разобраться и отпустить мне помогала не только поддержка близких, в том числе – дочки, с которой мы и сейчас очень близки, но и то, что я стала помогать другим женщинам (безвозмездно) пережить случившееся.
Все беременности – это факт биографии женщины, даже если они закончились трагично. Важно только понять это, принять, возможно – проработать…
Благотворительный фонд «Свет в руках» оказывает психологическую и информационную поддержку всем, столкнувшимся со смертью ребенка до, во время и после родов. Кому-то важно просто услышать про опыт других, кому-то необходима психологическая помощь. Если вы столкнулись с этой бедой, обязательно обращайтесь за поддержкой.