Südame-veresoonkonna haigused (CVD) rasedatel naistel. Rasedate naiste kardiovaskulaarsüsteemi haigused

Südamehaigused on kõigi raseduse ajal esinevate ekstragenitaalsete haiguste seas levimuse poolest esikohal.
Sellele patoloogiale pööratakse suurt tähelepanu, kuna. füsioloogilistest muutustest tingitud rasedus võib oluliselt halvendada haiguste kulgu ja tuua kaasa tõsiseid tüsistusi nii emale kui ka lapse arengule.

Teave Raseduse säilimise võimalikkuse küsimuse peaksid sünnitusabi-günekoloog ja kardioloog ühiselt otsustama varajases staadiumis ning ideaalis juba raseduse planeerimise ajal.

Südamehaiguste võimalikud tüsistused raseduse ajal:

1. Raske kulg;
2. Krooniline loote hüpoksia;
3. Emakasisene loote surm.

Tuleb meeles pidada, et südamehaigused on äärmiselt ohtlikud mitte ainult lapsele, vaid ka emale ning võivad põhjustada puude ja isegi surma.

Peamised kardiovaskulaarsüsteemi haigused raseduse ajal:

1. Omandatud ja kaasasündinud südamerikked;
2. reumaatiline haigus;
3. Südame rütmihäired;
4. opereeritud süda;
5. Müokardi haigused.

Lisaks Nende haiguste ravi tuleb läbi viia regulaarselt kogu raseduse ajal vastavalt kardioloogi ettekirjutusele.

Terapeutiliste meetmete kompleks sõltub haiguse tüübist ja selle raskusastmest. Tavaliselt määratud järgmised ettevalmistusrühmad arats:

1. antiarütmikumid;
2. südameglükosiidid;
3. Trombotsüütide vastased ained;
4. Antikoagulandid.

Südamehaigustega naiste raseduse juhtimine

Kardiovaskulaarsüsteemi haigustega naise esmakordsel ilmumisel on vaja otsustada raseduse säilitamise võimaluse üle.

Näidustused raseduse katkestamiseks:

1. Aordiklapi puudulikkus;
2. Aordiklapi stenoos koos südame märkimisväärse suurenemisega ja raske müokardi puudulikkus;
3. Mitraalklapi puudulikkus koos vereringepuudulikkuse, rütmihäirete või reumaatilise protsessi aktiveerumisega;
4. Opereeritud süda (raseduse säilitamise võimaluse küsimus otsustatakse individuaalselt);
5. Äge reumaatiline protsess või kroonilise protsessi ägenemine;
6. Kardiomüopaatia raske kulg;
7. Müokardiidi raske kulg;
8. Kodade virvendus koos südamepuudulikkusega;
9. Ventrikulaarse vaheseina tõsine defekt;
10. Kopsuarteri väljendunud stenoos;
11. Raske kulg avatud arteriaalse kanaliga.

Eeltoodud andmeid kokku võttes võib märkida, et raseduse katkestamise küsimuse otsustamisel lähtutakse defekti raskusastmest, vereringehäiretest ja reumaatilise protsessi aktiivsusest.

Raseduse juhtimine peaks toimuma järgmiste põhimõtete kohaselt:

1. Sünnitusabi-günekoloogi, kardioloogi, terapeudi, südamekirurgi ühine järelevalve;
2. regulaarne südame kontroll;
3. Meditsiiniline ravi sõltuvalt haigusest;
4. Loote seisundi regulaarne ultraheliuuring, kardiotograafia, doppleromeetria;
5. Planeeritud haiglaravi kuni 12 nädalat (raseduse säilitamise küsimuse otsus), 28-32 nädalat (profülaktiliseks raviks), 36-37 nädalat (otsus sünnitusviisi kohta).

Sünnituse juhtimine südamehaiguste korral

Tähtis Sünnitusviis tuleb valida igale naisele individuaalselt, lähtudes haiguse tüübist ja kulgemise raskusastmest (anestesioloogi-resuscitaloogi osalemine konsultatsioonil on kohustuslik).

Keisrilõike absoluutsed näidustused:

1. Südamehaiguste kombinatsioon sünnitusabi patoloogiaga;
2. Aordiklapi defektid;
3. mitraalklapi stenoos;
4. Tõsised vereringehäired;
5. aordi koarktatsioon;
6. Raske kodade virvendusarütmia;
7. Reumaatiline protsess 2 ja 3 kraadi;
8. Müokardiinfarkt.

Vastunäidustuste puudumisel on võimalik loomuliku sünnitusteede kaudu ise toimetada.

Loomuliku sünnituse läbiviimise tunnused:

1. Naise asend vasakul küljel (selili asend on kategooriliselt välistatud);
2. Sünnituse maksimaalne anesteesia (optimaalselt epiduraalanesteesia);
3. Sünnituse teise etapi vähendamine "sünnituse väljalülitamise teel". Lapse sünni kiirendamiseks tehakse perineaalne dissektsioon, raskematel juhtudel kasutatakse sünnitusabi tange;
4. Naise vaatlemine koos kardioloogi ja anestesioloog-reanimatoloogiga;
5. Naise kardiovaskulaarsüsteemi seisundi ja loote seisundi pidev jälgimine;
6. Optimaalne kohaletoimetamine hüperbaarilise hapnikuga varustamise tingimustes.

See teave on mõeldud tervishoiu- ja farmaatsiatöötajatele. Patsiendid ei tohiks seda teavet kasutada meditsiinilise nõuande või soovitusena.

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) rasedatel naistel

Groshev S.
6 kursuse õpilane pikali heitma. otd. kallis. Oshi Riikliku Ülikooli teaduskond, Kõrgõzstani Vabariik
Israilova Z.A.
Sünnitusabi ja günekoloogia osakonna assistent

Probleemi tutvustus ja põhjendus.

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) rasedatel on kõigi ekstragenitaalsete patoloogiate hulgas esikohal.

Südamehaiguste avastamise sagedus neil jääb vahemikku 0,4 kuni 4,7%. Viimasel ajal on suurenenud SVH all kannatavate rasedate ja sünnitusel naiste arv, mis on seletatav mitmete põhjused:

südamehaiguste varajane diagnoosimine,

pikendamine

näidustused raseduse säilitamiseks,

südameoperatsioonile jäävate naiste arvu kasv ja raskelt haigete naiste arv, kes kas ise või arstide loal otsustavad rasedust jätkata, olles kindlad arstiabi õnnestumises.

teadus ja praktika.

Kõige olulisem hemodünaamiline nihe raseduse ajal on tõus südame väljund

. Puhkeolekus on selle maksimaalne tõus 30-45% südame väljundist enne rasedust. Selle näitaja tõus ilmneb juba raseduse varajases staadiumis: 4.-8. nädalal võib see ületada tervete mitterasedate naiste keskmist südame väljundit 15% võrra. Südame väljundi maksimaalne suurenemine toimub (erinevate autorite sõnul) 20-24 nädala jooksul; 28-32 nädalat; 32-34 nädalat. Südame väljundi suurust mõjutavad oluliselt raseda naise kehaasendi muutused. Südame väljundi suurenedes suureneb vasaku vatsakese töö ja saavutab maksimumi (33-50%) 26-32 rasedusnädalal. Sünnitushetkeks üksikraseduse korral läheneb vasaku vatsakese töö normaalsele seisundile ja mitmikraseduse korral jääb see kõrgendatud tasemele. Sünnituse ajal täheldatakse vasaku ja parema vatsakese töö järsku suurenemist (30–40%). Varasel sünnitusjärgsel perioodil läheneb vasaku vatsakese töö tiinusperioodi lõpus määratud väärtusele. Südame verevoolu suurenemise, emaka suuruse vähenemise, vere viskoossuse suurenemise tõttu suureneb südame töö uuesti 3-4 päeva pärast sündi. Kõik see võib ähvardada südame-veresoonkonna haigustega naist vereringe dekompensatsiooni tekkega enne sünnitust, sünnituse ajal ja pärast seda.

Ringleva vere maht

(BCC) suureneb juba raseduse esimesel trimestril ja saavutab maksimumi 29-36 nädalaks. Sünnituse ajal BCC muutusi tavaliselt ei täheldata, kuid varajases sünnitusjärgses perioodis väheneb see märgatavalt (10-15%). Südame-veresoonkonna haigusi põdevatel naistel esineb aga sageli turseid, sealhulgas nn sisemisi. BCC võib suureneda suure hulga ekstravaskulaarse vedeliku sisenemise tõttu vereringesse, mis võib põhjustada südamepuudulikkuse arengut kuni kopsuturseni. Tänu uteroplatsentaarse vereringe järsule seiskumisele, alumise õõnesveeni kompressiooni kõrvaldamisele, toimub kohe pärast loote sündi BCC kiire suurenemine, mida haige süda ei suuda alati kompenseerida südame väljundi suurenemisega.

Hapniku tarbimine organismi poolt raseduse ajal suureneb ja enne sünnitust ületab algtaseme 15-30%. Selle põhjuseks on loote ja ema metaboolsete vajaduste suurenemine ning

ka emasüdame koormuse suurenemisega. Lisaks leiti otsene seos loote kehakaalu ja ema hapnikutarbimise suurenemise astme vahel. Sünnituse alguses suureneb hapnikutarbimine 25-30%, kontraktsioonide ajal 65-100%, teisel perioodil 70-85%, katsete kõrgusel 125-155%. Varasel sünnitusjärgsel perioodil on hapnikutarbimine siiski kõrgem 25% võrreldes sünnieelse tasemega. Hapnikutarbimise järsk tõus sünnituse ajal on südame-veresoonkonna haigustega sünnitanud naiste jaoks oluline riskitegur.

Alumise õõnesveeni kompressiooni sündroom

rasedatel naistel ei tohiks seda pidada haiguse tunnuseks. Pigem on see kardiovaskulaarsüsteemi ebapiisava kohanemise ilming alumisele õõnesveenile avaldatava rõhuga, mis on tingitud emaka rõhu suurenemisest ja vere venoosse tagasivoolu vähenemisest südamesse, mille tulemuseks on vererõhu langus (koos järsk langus, tekib minestamine) ja süstoolse vererõhu langusega - teadvusekaotus. Alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroom võib väljenduda ärevuses, õhupuudustundes, hingamise suurenemises, pearingluses, silmade tumenemises, naha pleekimises, higistamises, tahhükardias. Need märgid võivad esineda ka muudes šokiseisundites. Kuid erinevalt viimasest on täheldatud venoosse rõhu järsku tõusu jalgades koos muutunud venoosse rõhuga kätes. Kõige sagedamini esineb sündroom polühüdramnioniga, raseduse ajal suure lootega, arteriaalse ja venoosse hüpotensiooniga, mitmikrasedusega, väikese kasvuga rasedatel naistel. Tavaliselt pole erikohtlemine vajalik. Kui tekib alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroom, piisab, kui naine kohe külili keerata. Esimesed häire tunnused ilmnevad tavaliselt selili lamavatel naistel. Eriti ohtlik on kollapsi (šokk) ilmnemine, mis on tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest operatiivse sünnituse ajal. On vaja teada, et madalama õõnesveeni väljendunud pikaajalise kokkusurumise korral väheneb emaka ja neerude verevool ning loote seisund halveneb. Võimalikud on sellised tüsistused nagu platsenta enneaegne irdumine, tromboflebiit ja alajäsemete veenilaiendid, äge ja krooniline loote hüpoksia.

Rääkides südame- ja veresoonkonnahaiguste koosmõjust rasedusega, tuleb märkida, et rasedus ja sellest tulenevad muutused hemodünaamikas, ainevahetuses, kehakaalus (raseduse lõpuks tõus 10-12 kg), vee-soola ainevahetuses. (raseduse ajal suureneb vee üldsisaldus organismis 5-6 l, naatriumisisaldus organismis tõuseb juba 10. rasedusnädalaks 500-600 mmol ja kaaliumisisaldus 170 mmol, naatriumi kuni 870 mmol koguneb kehasse enne sünnitust) nõuavad südamelt suuremat tööd ja raskendavad sageli südame-veresoonkonna haiguste kulgu.

Südame-veresoonkonna haigusi põdevatel naistel võivad hemodünaamilise koormuse muutused ähvardada puude või isegi surmaga.

Rasedus on väga dünaamiline protsess ning muutused hemodünaamikas, hormonaalses seisundis ja paljudes muudes füsioloogilistes tegurites rase naise kehas toimuvad pidevalt ja järk-järgult, mõnikord aga ootamatult. Sellega seoses on oluline mitte ainult õige diagnoos, südame- või veresoonkonnahaiguste nosoloogilise vormi määramine, vaid ka selle haiguse etioloogia ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsionaalse seisundi hindamine. Lisaks on oluline hinnata esmase patoloogilise protsessi (reuma, reumatoidartriit, türeotoksikoos jne) aktiivsuse astet, mis viis südame-veresoonkonna süsteemi kahjustuseni, samuti tuvastada fokaalsed infektsioonid (koletsüstiit, tonsilliit, hambakaaries jne) ja teised kaasuvad haigused.

Need on keerulised, kuid enamasti siiski lahendatavad probleemid, mis kerkivad esile arsti ees, kes otsustab, kas südame-veresoonkonnahaigust põdeval naisel on võimalik rasestuda ja sünnitada ilma tema tervist ja elu ohustamata. teie sündimata lapse tervist ja elu. Südame-veresoonkonna haiguste all kannatava naise raseduse ja sünnituse lubatavuse küsimus tuleks otsustada eelnevalt, ideaalis enne abiellumist. Selle küsimuse lahendamisel on teatud eelised patsientide dispanservaatlust teostaval arstil, samuti patsienti pidevalt jälgival raviarstil (piirkonnaarst, perearst, kardioloog). Edaspidi peaks selle küsimuse raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi puhul lahendama kardioloog sünnitusarsti-günekoloogiga ühiselt ning vajadusel kaasates ka teiste erialade arste.

Raseduse ajal põhjustab kardiovaskulaarsüsteemi suurenenud koormus füsioloogiliselt pöörduvaid, kuid üsna väljendunud muutusi hemodünaamikas ja südamefunktsioonis. Teadmata tervete rasedate hemodünaamika muutustest, on võimatu seda adekvaatselt hinnata südame-veresoonkonna haiguste puhul. Koormuse suurenemine on seotud loote vajaduste rahuldamisele suunatud ainevahetuse kiirenemisega, tsirkuleeriva vere mahu suurenemisega, platsenta täiendava vereringesüsteemi ilmnemisega koos raseda naise kehamassi pideva suurenemisega. Suuruse suurenemisega piirab emakas diafragma liikuvust, suurendab intraabdominaalset rõhku, muudab südame asendit rinnus, mis lõppkokkuvõttes toob kaasa muutused südame töötingimustes. Sellised hemodünaamilised muutused, nagu tsirkuleeriva vere mahu ja südame väljundi suurenemine, võivad olla ebasoodsad ja isegi ohtlikud südame-veresoonkonna haigustega rasedatele naistele, kuna need on haigusest põhjustatud juba olemasolevatele.

Ema hemodünaamika muutus avaldab negatiivset mõju uteroplatsentaarsele vereringele, mis võib mõnel juhul põhjustada loote väärarenguid, sealhulgas kaasasündinud südamerikkeid. Pikaajaline rasedusaeg asendub lühikese, kuid füüsilise ja vaimse stressi mõttes äärmiselt olulise sünnitusperioodiga. Pärast sünnitusperioodi algab sünnitusjärgne periood, mis ei ole vähem oluline hemodünaamiliste ja muude füsioloogiliste muutuste seisukohalt.

Südamehaiguste hulgas, mis raskendavad rasedust, sagedamini

reuma on levinud, omandatud ja kaasasündinud südamerikked, peamiste veresoonte arengu anomaaliad, müokardi haigused, opereeritud süda, südame häired rütm. Raseduse arenemine halvendab SVH kulgu ja võib viia äärmuslike seisundite tekkeni, mida nõuavad kiireloomuliste meetmete võtmine mitte ainult sünnitusarstilt, vaid ka terapeudilt, kardioloogilt, kirurgilt. Rasedate, sünnitavate naiste, omandatud südamedefektide, pulmonaalhüpertensiooni, keeruliste kaasasündinud väärarengute, ägedate ja krooniliste sünnitajate letaalsus südame-veresoonkonna puudulikkus(SSN).

Raseduse kriitilised perioodid CVD ägenemiseks

.

Raseduse algus - 16 nädalat

. Nendel perioodidel esineb kõige sagedamini reumaatilise südamehaiguse ägenemist..

26-32 nädalat. Maksimaalsed hemodünaamilised koormused, BCC suurenemine, südame väljund, hemoglobiini langus.

35 nädalat - sünnituse algus. Kehakaalu tõus, kopsuvereringe raskused emakapõhja kõrgest seisundist, diafragma funktsiooni langus.

Sünnituse algus

- loote sünd. Vererõhu tõus (BP), süstoolne ja südame väljund.

Varajane sünnitusjärgne periood

. Võimalik sünnitusjärgne kollaps kõhusisese ja emakasisese rõhu järsu muutuse tõttu.

Meetodid CCC uurimiseks rasedatel naistel.

- võib sisaldada olulist infot reuma esinemisaja, südamedefekti olemasolu kestuse, läbielatud reumahoogude arvu, vereringehäirete jms kohta.

Elektrokardiograafia

- elektriliste nähtuste registreerimine, mis esinevad südamelihases, kui see on põnevil.

Vektorkardiograafia

- südame hüpertroofia tunnuste tuvastamine.

Röntgenuuring

- ilma piisava aluseta ei tohiks seda raseduse ajal teha.

Radionukliidide uurimismeetodid

- ei tohi raseduse ajal kasutada.

Fonokardiograafia

- südametegevusest tulenevate helide (toonide ja müra) salvestamise meetod, mida kasutatakse selle töö hindamiseks ja häirete, sh klapirikete äratundmiseks.

ehhokardiograafia

- kasutatakse hemodünaamika ja kardiodünaamika uurimiseks, südameõõnsuste suuruse ja mahu määramiseks, müokardi funktsionaalse seisundi hindamiseks. Meetod on emale ja lootele kahjutu.

Reograafia

- veresoonte toonuse seisundi, nende elastsuse, verevarustuse määramiseks raseduse ajal.

Laaditud proovid

- hinnata müokardi funktsionaalset seisundit. Ka rasedatel kasutatakse teste veloergomeetri koormusega kuni pulsisageduseni 150 minutis.

Välise hingamise funktsiooni ja happe-aluse seisundi uuringud.

Vereuuringud.

Üldine informatsioon

CVD-ga rasedate naiste raviks.

Rääkides raseduse ja sünnituse taktikast südame-veresoonkonna haigustega naistel, tuleb öelda, et raseduse säilitamise ja selle ohutuse küsimus emale ja sündimata lapsele tuleks otsustada mitte ainult enne rasedust, vaid ka paremini enne patsiendi rasedust. abielu. Südame-veresoonkonna haiguste all kannatavate rasedate õige ravi ja ravi aluseks on täpne diagnoos, mis võtab arvesse haiguse etioloogiat.

Suured koormused südame-veresoonkonnale raseduse ajal tekivad 7.-8. sünnituskuul ja sünnituse ajal. Seetõttu tuleb rasedaid naisi hospitaliseerida vähemalt kolm korda:

ma- haiglaravi - 8-10 rasedusnädalal diagnoosi täpsustamiseks ja raseduse säilimise võimaluse küsimuse lahendamiseks.

Mitraalstenoosiga I st. Reumaatilise protsessi ägenemise puudumisel võib rasedust jätkata.

Mitraalklapi puudulikkus on raseduse vastunäidustuseks ainult südame nõrkuse või reumaatilise protsessi aktiveerumise korral, samuti kui see on kombineeritud südame rütmihäirete ja vereringepuudulikkusega.

Aordiklapi stenoos - rasedus on vastunäidustatud müokardi puudulikkuse nähtude korral, kusjuures rase naise südame suurus on oluliselt suurenenud.

Aordiklapi puudulikkus on otsene vastunäidustus.

Kahvatu tüüpi kaasasündinud väärarengud sobivad rasedusega, välja arvatud juhul, kui sellega kaasneb pulmonaalne hüpertensioon.

Südameoperatsioonijärgseid patsiente koheldakse erinevalt.

Äge reumaatiline protsess või kroonilise ägenemine on raseduse vastunäidustuseks.

Ülaltoodut kokku võttes võib öelda, et kuni 12-nädalase raseduse katkestamise küsimus otsustatakse sõltuvalt defekti tõsidusest, vereringesüsteemi funktsionaalsest seisundist ja reumaatilise protsessi aktiivsuse astmest.

II- haiglaravi - 28-29 rasedusnädalal südame-veresoonkonna seisundi jälgimiseks ja vajadusel südametegevuse säilitamiseks maksimaalse füsioloogilise stressi perioodil.

III- i haiglaravi - 37-38 nädalal, et valmistuda sünnituseks ja valida sünnitusviis.

Vereringepuudulikkuse, reuma ägenemise, kodade virvendusarütmia esinemise, rasedate hilise gestoosi või raske aneemia tunnuste korral tuleb patsient haiglasse paigutada olenemata raseduse kestusest.

Hilisema raseduse katkestamise küsimus on üsna keeruline. Ei ole harvad juhud, kui tekib probleem, mis on patsiendile vähem ohtlik: raseduse katkestamine või selle edasiarendamine. Igal juhul, kui ilmnevad vereringepuudulikkuse või kaasnevate haiguste tunnused, tuleb patsient hospitaliseerida, läbida põhjalik uurimine ja ravi. Ravi ebaefektiivsuse, südame kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu korral tehakse otsus rasedus katkestada. Üle 26 nädala kestnud rasedus tuleb katkestada kõhu keisrilõikega.

Siiani on paljud arstid uskunud, et keisrilõikega õigeaegne sünnitus vähendab südame-veresoonkonna süsteemi koormust ja vähendab südamerikete all kannatavate rasedate naiste suremust. Paljud autorid soovitavad aga tõsiste südamedefektide korral sünnitada keisrilõikega, kuid mitte viimase abinõuna pikaleveninud sünnituste puhul loomuliku sünnikanali kaudu, mida komplitseerib südame dekompensatsioon, vaid ennetava meetmena. õigel ajal.

Hiljuti veidi laienenud näidustused keisrilõike jaoks südame-veresoonkonna haigustega patsientidel. Need hõlmavad järgmist.

vereringepuudulikkus II-B - III etapp;

reumaatiline südamehaigus II ja III aktiivsuse aste;

väljendunud mitraalstenoos;

septiline endokardiit;

aordi koarktatsioon või kõrge arteriaalse hüpertensiooni või algava aordi dissektsiooni tunnuste esinemine;

raske püsiv kodade virvendusarütmia;

ulatuslik müokardiinfarkt ja hemodünaamilise halvenemise tunnused;

südamehaiguste ja sünnituspatoloogia kombinatsioon.

Keisrilõike vastunäidustuseks on raske pulmonaalne hüpertensioon.

Ise sünnitamine loomuliku sünnitusteede kaudu on lubatud koos vereringe kompenseerimisega patsientidel, kellel on mitraalklapi puudulikkus, kombineeritud mitraalhaigus koos vasaku antriventrikulaarse avause stenoosiga, aordi südamedefektid, "kahvatut tüüpi" kaasasündinud südamedefektid. , kohustusliku anesteesiaga sünnitusel, et vältida südamepuudulikkuse tekkimist või süvenemist (alustama 2 ml 0,5% diasepaami lahuse ja 1 ml 2% promedooli süstimisega juba esimeste kontraktsioonide ilmnemise hetkest).

Raskete kaasasündinud ja omandatud südamedefektidega patsientide edukat sünnitust saab hõlbustada sünnituse läbiviimine hüperbaarilise hapnikravi all, võttes arvesse HBOT-i võimalikke tüsistusi sünnitusjärgsel perioodil.

Pärast loote sündi ja platsenta väljutamist tungib veri siseorganitesse (ja eelkõige kõhuõõneorganitesse) ning BCC vähenemine aju- ja koronaararterites. Seisundi halvenemise vältimiseks on vaja kohe pärast lapse sündi manustada kardiotoonseid aineid. Südamehaigusega sünnitavad naised võib elukohajärgse kardioloogi järelevalve all rahuldavas seisundis sünnitusmajast välja kirjutada mitte varem kui 2 nädalat pärast sünnitust.

Reuma ja omandatud südamehaigused (ACD)

).

Reuma

- süsteemne sidekoehaigus koos valdava südamesüsteemi kahjustusega, sagedamini noortel naistel; kutsus b-rühm A hemolüütiline streptokokk.Haiguse patogeneesis on olulised allergilised ja immunoloogilised tegurid. Võttes arvesse kliinilisi ilminguid ja laboratoorseid andmeid, eristatakse aktiivseid ja inaktiivseid faase ning 3 protsessi aktiivsuse astet: 1 - minimaalne, 2 - keskmine ja 3 - maksimaalne - kraadi. Aktiivse reumaatilise protsessi lokaliseerimise järgi eristatakse klapihaiguseta kardiiti, klapihaigusega korduvat kardiiti, kardiaalsete ilminguteta kardiiti, artriiti, vaskuliiti, nefriiti jne. Rasedatel esineb reumat 2,3-6,3% ja selle ägenemist 2,5-25% juhtudest, kõige sagedamini raseduse esimesel 3 ja viimasel 2 kuul, samuti esimesel sünnitusjärgsel aastal.

Raske on ka aktiivse reuma diagnoosimine raseduse ajal. Sellega seoses tuleks kõrge riskiga rühma klassifitseerida naised, kes on kogenud viimast reuma ägenemist järgmise 2 aasta jooksul enne rasedust. Fokaalse infektsiooni ägenemine, reumaatilise südamehaigusega rasedate ägedad hingamisteede haigused võivad reumat süvendada.

Viimasel ajal on rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel aktiivse reuma diagnoosimiseks kasutatud kõrge diagnostilise väärtusega tsütoloogilisi ja immunofluorestsentsmeetodeid. See kehtib eriti teise meetodi kohta, mis põhineb streptolüsiin-O vastaste antikehade tuvastamisel rinnapiimas ja ternespiimas kaudse immunofluorestsentsreaktsiooni abil.

Raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil kulgeb reumaatiline protsess lainetena. Reuma ägenemise kriitilised perioodid vastavad raseduse algstaadiumile - kuni 14 nädalat, seejärel 20 kuni 32 nädalat ja sünnitusjärgne periood. Raseduseaegset reuma kulgu võib seostada kortikosteroidhormoonide eritumise kõikumisega. Kuni 14. nädalani on kortikosteroidide eritumine tavaliselt madal. 14. kuni 28. nädalani suureneb see ca 10 korda ja 38.-40. nädalal ca 20 korda ning naaseb oma algsele tasemele sünnitusjärgse perioodi 5.-6. Seetõttu on soovitatav ennetava retsidiividevastase ravi ajastada

kriitilistele aegadele.

Eriti tähelepanuväärne on reuma tserebraalne vorm, mis esineb kesknärvisüsteemi valdava kahjustusega. Rasedus võib esile kutsuda korea retsidiivide, psühhoosi arengu, aju reumaatilisest vaskuliidist tingitud hemipleegia. Sellega

vormis reuma, on kõrge suremus, ulatudes 20-25%.

Raseduse tekkimine aktiivse reumaatilise protsessi taustal on väga ebasoodne ja varases staadiumis on soovitatav see katkestada (kunstlik abort), millele järgneb antireumaatiline ravi. Raseduse hilisemates staadiumides toimub varajane sünnitus. Sel juhul on kõige säästvam sünnitusviis keisrilõige, millele järgneb retsidiivivastane ravi. Sünnitusabi taktika valik reumaatilise südamehaigusega rasedatel naistel sõltub südame-veresoonkonna süsteemi funktsionaalsest seisundist. Raseduse ajal peab vereringesüsteem vastama areneva loote vajadustele.

Füsioloogilise raseduse ajal loomulikult arenevad hemodünaamilised nihked võivad põhjustada südamepuudulikkust.

Südamepuudulikkusega rasedatel on suur emade ja perinataalse suremuse ja haigestumuse risk. Seda seletatakse asjaoluga, et rasedus paneb naiste südame-veresoonkonna süsteemile täiendava koormuse.

moodustavad 75–90% kõigist rasedate naiste südamekahjustustest. Kõigist reumaatilise päritoluga defektide vormidest täheldatakse mitraaldefekte kõige sagedamini vasaku atrioventrikulaarse ava puudulikkuse ja stenoosi kombinatsioonina, s.o. kombineeritud mitraaldefekti või mitraalhaiguse kujul. Kuid haiguse kliinilises pildis domineerivad tavaliselt kas mitraalstenoosi või bikuspidaalklapi puudulikkuse nähud. Seetõttu ei viita terminid "mitraalstenoos" või "mitraalpuudulikkus" mitte ainult defektide puhaste vormide kohta, vaid ka nende kombineeritud klapikahjustuse vorme, mille puhul domineerib defekti märk. Mitraalstenoosi ja mitraalpuudulikkuse kliinilised sümptomid sõltuvad haiguse staadiumist, vastavalt A.N. Bakuleva ja E.A. Damir: 1Art. - täielik hüvitis, 2. - vereringe suhteline puudulikkus, 3. - raske vereringepuudulikkuse esialgne staadium, 4. - raske vereringepuudulikkus, 5. staadium - vereringepuudulikkuse düstroofiline periood. Üldtunnustatud seisukoht on, et kerge bikuspidaalklapi puudulikkus või kombineeritud mitraalklapi haigus koos puudulikkuse ülekaaluga on tavaliselt soodsa prognoosiga. Aordi defektid on palju vähem levinud kui mitraal ja need on valdavalt kombineeritud teiste defektidega. Kõige sagedamini leitakse ülekaalus aordiklapi puudulikkus ja harvem stenoos. Aordi stenoosi prognoos on soodsam kui aordiklapi puudulikkuse puhul. leitud 7-8% rase. Raseduse tulemuste ennustamiseks ja sünnitus reumaatilise protsessi aktiivsus on oluline. Defekti kujunemise vorm ja staadium, vereringe kompenseerimine või dekompensatsioon, aste pulmonaalne hüpertensioon, rütmihäired, samuti sünnitusabi patoloogia lisamine. Kõik need andmed määravad sünnitusabi taktika valiku ajal raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgsel perioodil. Reumatoloogid märgivad, et praegu domineerivad reumaatilise palaviku kustutatud vormid. protsess, sellega seoses nende diagnoosimine kliinilise, hematoloogilise põhjal, immunobioloogilised uuringud on suurepärased raskusi.

mitraalstenoos.

Südame aktiivsuse intensiivsus rasedatel suureneb 12-lt-13 nädalat ja saavutab maksimumi 20-30 nädalaga.

Ligikaudu 85% NENDEST patsientidest on südamepuudulikkuse nähud. Enamasti nad ilmuvad või hakkavad täpselt kasvama

12-20-rasedusnädalal. Hemodünaamiline taastumine algab kl sünnitust alles 2 nädala pärast peale sünnitust. Mitraalstenoosiga patsientidel raseduse ajal füsioloogilise hüpervoleemia tõttu, mis süvendab pulmonaalset hüpertensiooni, suurenenud risk kopsuturse tekkeks. Kell Sel juhul ei aita ükski sünnitusviis (sünnitusabi tangidega, keisrilõikega) kopsuturset peatada. Kõige usaldusväärsem viis sellistel juhtudel soodsa tulemuse tagamiseks on mitraalkommissurotoomia. Seda toimingut saab olenevalt olukorrast soovitada kolme valiku vahel.

Esimene võimalus: tehakse kunstlik abort ja seejärel mitraalkommisurotoomia (pärast esimest menstruatsiooni); 5-6 kuu pärast. pärast edukat südameoperatsiooni

uuesti rasedus on võimalik. Teine variant- toodetud mitraalkommissurotoomia reaalse raseduse ajal mis tahes selle terminid (ravimitest põhjustatud kopsutursega), kuid parem edasi 24-32-nädalal, kui esineb spontaanse abordi oht nagu reaktsioonid kirurgilise trauma korral, vähem (emaka piisava lõdvestuse tõttu). Kolmas variant: keisrilõige tehakse 30-40 rasedusnädalal, kui loote on piisavalt küps) ja üheetapiline (pärast sünnitust)- mitraal komissurotoomia. Mitraalkommissurotoomia operatsioon raseduse ajal on radikaalsem tänu klapi voldikute katlakivi eemaldamisele ja suurem vastuvõtlikkus subvalvulaarsete adhesioonide eraldumisele.

mitraalpuudulikkus. Selle patoloogiaga rasedus on palju lihtsam. Tavaliselt lõpeb see spontaanse sünnitusega. Kell

väljendunud mitraalpuudulikkus koos märkimisväärse regurgitatsiooni ja vasaku vatsakese järsu suurenemisega, rasedus on raske ja võib olla raskendatud ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse tekkega. Sellistel naistel ilmnevad või suurenevad südamepuudulikkuse nähud raseduse algusest peale, milleni reeglina liitub raskekujuline nefropaatia koos torpida kulgemisega. Nendel juhtudel on südamepuudulikkuse meditsiiniline ravi ebaefektiivne, seetõttu rakendage rasedust või katkestage see varases staadiumis(indutseeritud abort, väike keisrilõige) või varajane sünnitus plaanipäraselt kõhu kaudu. Seejärel soovitatakse patsiendil südamehaiguste kirurgilist ravi. Vene föderatsioonis saadaval kuulproteeside ja allografti implanteerimise kogemus patsientidel, kellel on dekompenseeritud mitraalregurgitatsioon raseduse ajal. Isegi sellistel patsientidel on pärast vaginaalset aborti soovitatav kasutada emakasisest vahendit ja steriliseerida kõhuõõne meetodil.

aordi stenoos. Rasedate naiste omandatud südamedefektide hulgas väärib see haigus tähelepanu. Rasedus ja sünnitus võivad

lubada ainult vasaku hüpertroofia väljendunud märkide puudumisel vatsakese ja vereringepuudulikkuse sümptomid, kuna defekti kompenseerib kontsentriline lihaste hüpertroofia vasak vatsakese, selle seina paksenemine. Rasketel juhtudel aordi stenoos, kui defekti kirurgiline korrigeerimine on vajalik- asendamine kahjustatud klapp proteesiga, otsustatakse raseduse kandmise võimalus pärast operatsiooni. Aordi puudulikkus on vähem tõsine kui aordi stenoos, sest see pikka aega püsib vereringe kompenseerimine. aga rasedusest tingitud hemodünaamika muutuste tõttu ja sagedased hilise toksikoosi lisandumine aordipuudulikkuse ajal võib olla raskem. Kell aordi südamehaigusega patsiendid, rasedus ja sünnitamine läbi loomuliku sünnitusteede on lubatud ainult sisse vereringe kompenseerimise etapid. Sünnituse teises etapis selleks, et on näidatud sünnituse stimuleeriva mõju vähenemine defekti arengule katsete väljalülitamine sünnitusabi tangidega. Sümptomite puhul südamepuudulikkusega rasedust tuleks pidada vastuvõetamatuks. Sellest tulenev rasedus tuleb katkestada. Kui rasedus on pikaks veninud, kõige ratsionaalsem on varajane sünnitus kõhu kaudu koos steriliseerimisega.

Trikuspidaalklapi puudulikkus

, tavaliselt reumaatilise iseloomuga. Kõige sagedamini esineb see defekt pulmonaalse hüpertensiooni korral.

Trikuspidaalklapi stenoos

- on haruldane, peaaegu eranditult naistel, on reumaatilise iseloomuga, tavaliselt kombineeritakse mitraalklapi (ja sageli aordi) klapi kahjustusega ja väga harva osutub see "isoleeritud" defektiks.

Kopsuarteri omandatud klapihaigus

- neid täheldatakse kliiniliselt harva. Kõige sagedamini kombineerituna teiste südameklappide kahjustustega.

Multivalvulaarne reumaatiline südamehaigus on üsna tavaline. Nende diagnoosimine on raske, sest. teatud tüüpi defektidele iseloomulikud hemodünaamilised nihked ja nende sümptomid takistavad mõningate hemodünaamiliste nihete ja igale defektitüübile iseloomulike kliiniliste tunnuste ilmnemist. Samas võib rasedate naiste kaasuvate väärarengute tuvastamine olla määrava tähtsusega, et teha otsus raseduse säilimise võimaluse ja defekti või väärarengute kirurgilise korrigeerimise otstarbekuse kohta.

kaasasündinud südamedefektid (CHD)

).

Tänu diagnostiliste tehnikate täiustamisele, südame- ja suurte veresoonte arengu defektide radikaalse või palliatiivse korrigeerimise kirurgiliste meetodite väljatöötamisele on viimastel aastakümnetel aktiivselt tegeldud kaasasündinud südamerikete täpse diagnoosimise ja ravi küsimustega. Varem jaotati kaasasündinud südamerikked ainult kahte rühma: "sinised" ja "mittesinised" defektid. Praegu on teada umbes 50 kaasasündinud südamedefekti ja suurte veresoonte vormi. Mõned neist on äärmiselt haruldased, teised alles lapsepõlves.

Kodade vaheseina defekt.

Kõige sagedamini esinevad kaasasündinud südamedefektidega täiskasvanud (9-17%). See avaldub kliiniliselt reeglina kolmandal või neljandal elukümnendil. Selle südamehaigusega raseduse kulg ja tulemus on tavaliselt soodsad. Harvadel juhtudel on südamepuudulikkuse suurenemise korral vaja rasedus katkestada.

Ventrikulaarse vaheseina defekt.

Vähem levinud kui kodade vaheseina defekt. Sageli seotud aordiklapi puudulikkusega. Väikese vatsakeste vaheseina defektiga rasedad taluvad rasedust hästi, kuid defekti suurenedes suureneb risk südamepuudulikkuse tekkeks, mis mõnikord lõppeb surmaga. Võib tekkida sünnitusjärgne paradoksaalne süsteemne emboolia.

Avatud arterioosjuha.

Kui kanal on blokeeritud, voolab veri aordist kopsuarterisse. Märkimisväärse verevoolu korral toimub kopsuarteri, vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese laienemine. Selle defektiga raseda ravi taktika osas on esmatähtis kanali läbimõõdu diagnoosimine. See ebasoodsa kulgemisega haigus võib raskendada pulmonaalse hüpertensiooni, alaägeda bakteriaalse endokardiidi ja südamepuudulikkuse teket. Raseduse ajal võib pulmonaalse hüpertensiooni algstaadiumis tekkida märkimisväärne rõhu tõus kopsuarteris, millele järgneb parema vatsakese puudulikkuse areng.

Kopsuarteri isoleeritud stenoos.

See defekt on üks levinumaid kaasasündinud defekte (8-10%). Haigus võib raskendada parema vatsakese puudulikkuse teket, kuna. Rasedus suurendab vere mahtu ja südame väljundit. Kerge kuni mõõduka kopsustenoosi korral võib rasedus ja sünnitus kulgeda ohutult.

Falloti tetraloogia.

Falloti tetraad on klassifitseeritud klassikalise "sinise" südamehaiguse hulka. Koosneb parema vatsakese väljavoolutrakti stenoosist, suure vatsakese vaheseina defektist, aordijuure nihkumisest paremale ja parema vatsakese hüpertroofiast. Falloti tetraloogiaga naistel kujutab rasedus ohtu nii emale kui ka lootele. Eriti ohtlik on varajane sünnitusjärgne periood, mil võivad tekkida rasked minestushood. Falloti tetradi puhul on selliste tüsistuste protsent nagu südamepuudulikkuse teke kõrge ning surmav tulemus emale ja lootele üsna kõrge. Naised, kes on selle defekti tõttu läbinud radikaalse operatsiooni, on tõenäolisem, et raseduse ja sünnituse kulg on soodne.

Eisenmeigeri sündroom

- kuuluvad "siniste" defektide rühma. Neid täheldatakse suurte defektidega südame vaheseinas või suure läbimõõduga fistuliga aordi ja kopsuarteri vahel (st interventrikulaarsete ja interatriaalsete vaheseinte defektidega, avatud arterioosjuhaga). Eisenmeigeri sündroom raskendab sageli kopsuarteri süsteemi tromboosi, ajuveresoonte tromboosi ja vereringehäireid. Eisenmengeri sündroomi korral on nii ema kui ka loote surmaoht väga kõrge.

kaasasündinud aordi stenoos

- võib olla subvalvulaarne (kaasasündinud ja omandatud), klapiline (kaasasündinud ja omandatud) ja supravalvulaarne (kaasasündinud). Kerge või mõõduka kaasasündinud aordistenoosiga rasedad taluvad rasedust hästi, kuid risk subakuutse bakteriaalse endokardiidi tekkeks sünnitusjärgsel perioodil ei sõltu stenoosi raskusastmest.

Aordi koarktatsioon

(aordi maakitsuse stenoos). Defekt on tingitud aordi ahenemisest selle maakitsuse piirkonnas (kaare piir ja aordi laskuv osa). Aordi koarktatsiooni kombineeritakse sageli kahekuuselise aordiklapiga. Aordi koarktatsiooni võivad komplitseerida ajuverejooks, aordi dissektsioon või rebend ja alaäge bakteriaalne endokardiit. Kõige tavalisem surmapõhjus on aordi rebend.

opereeritud süda.

Viimasel ajal on üha rohkem rasedaid, kes on läbinud südameoperatsiooni enne rasedust ja isegi raseduse ajal. Seetõttu on kasutusele võetud mõiste nn opereeritud süda üldiselt ja eriti raseduse ajal.

Tuleb meeles pidada, et mitte alati korrigeeriv südameoperatsioon ei vii orgaaniliste muutuste kõrvaldamiseni klapiaparaadis või kaasasündinud anomaaliate kõrvaldamiseni. Sageli täheldatakse pärast kirurgilist ravi põhihaiguse retsidiivi, näiteks komissurotoomia ajal restenoosi kujul. Seetõttu tuleks raseduse säilimise võimalikkuse ja sünnituse lubatavuse küsimus enne rasedust lahendada individuaalselt, sõltuvalt patsiendi üldisest seisundist.

Rütmi ja juhtivuse häired.

See patoloogia

loeb ka sees raseduse ja sünnituse prognoos, tuleb meeles pidada, et iseenesest rasedus võib põhjustada arütmiaid. Niisiis võib rasedate naiste ekstrasüstooli, paroksüsmaalset tahhükardiat täheldada ilma orgaaniliste muutusteta müokardis. Neid esineb 18,3% rasedatel. Hilise toksikoosi lisandumine aitab veelgi kaasa arütmiate ilmnemisele või intensiivistumisele. Raseduse tulemusele olulist mõju ei ole.

Kodade virvendus koos südame orgaanilise patoloogiaga, eriti mitraalstenoosiga, on raseduse vastunäidustuseks.

mis tähendab, kuidas seda katkestada. Keisrilõige on nende patsientide jaoks suur oht, kui sünnitamine loomuliku sünnikanali kaudu, võimaliku trombemboolia tõttu kopsuarteri süsteemis.

Vastupidi, atrioventrikulaarse juhtivuse häired (mittetäielik ja

täielik südameblokaad) iseenesest ei kujuta rasedale ohtu. Lisaks, nendel patsientidel on tavaliselt rasedus, põhjustab vatsakeste löögisageduse tõusu, vältides sellega ohtu Adamsi – Stokesi – Morgagni rünnakute esinemine. Ainult väga harv pulss - 35 või vähem 1 minuti jooksul - ajal sünnituse teine ​​etapp tööjõu aktiivsuse kiirendamine lülitage katsed jõuga välja sünnitusabi tangid. Rasedatele antiarütmiliste ravimite valimisel tuleb arvestada ka mõnede nende negatiivse mõjuga. (kinidiin, novokaiinamiid, atropiinsulfaat jne) emaka erutuvusele ja loote seisund.

mitraalklapi prolaps.

Mitraalklapi prolaps

- see mitraalklapi voldikute kõrvalekaldumine vasakusse aatriumisse süstooli ajal vatsakesed. Kasutades tuvastatakse kerge prolapsi aste ehhokardiograafia. Raske mitraalklapi prolapsi sündroom diagnoositakse kliiniliste leidude ja fonokardiograafia põhjal. IN Sõltuvalt ventiilide prolapsi astmest on üks või teine mitraalklapi sulgemisfunktsiooni puudulikkuse aste vere tagasivool vasaku aatriumi õõnsusse. Selle patoloogia kliinilised ilmingud on väga mitmekesised.- alates asümptomaatiline väljendunud kliiniline pilt. Kõige rohkem väljendunud sümptomeid täheldatakse patsientidel, kellel on mitraalklapi mõlema infolehe prolaps.

Praegu on esimest korda uuritud selle sündroomi kulgu koos rasedusega, on kindlaks tehtud, et kergelt väljendunud läbipaine

mitraalklapi tagumine sein ja seega kerge regurgitatsioon väheneb rasedusaja kasvades ja 4 nädala pärast naasta algtasemele peale sünnitust. Seda saab seletada vasaku vatsakese õõnsuse füsioloogilise suurenemisega rasedus, mis muudab akordide suurust, pikkust ja pingeastet.

Sünnituse läbiviimise taktika on sama, mis füsioloogilise raseduse korral.

Raseduse ajal suure läbipainde amplituudiga klappide väljendunud prolaps kulgeb ilma olulise dünaamikata. Nendel patsientidel tuleb kardiaalsete sümptomite tõsiduse tõttu sünnituskatsed välja lülitada, rakendades sünnitusabi tangid. Sünnituspatoloogia kombinatsiooniga (nõrk sünnitus ja pikaajaline, suur loode, äkiline stress kell katsed jne) pöörduda abiga kohaletoimetamise poole keisrilõige.

müokardiit

ja kardiomüopaatia.

Müokardiit

erineva etioloogiaga rasedatel naistel täheldatakse suhteliselt harva. Nende hulgas on levinum nakkusjärgne müokardiit, mis kulgevad suhteliselt kergesti ja rasedatel võetakse mõnikord pika kursusega, võib kaasneda püsiv ekstrasüstool. Müokardiit ise põhjustab südameklapihaiguse puudumisel harva südamepuudulikkuse areng. Infektsioonijärgset müokardiiti saab mõnel juhul ravida ja rasedus võib lõppeda sünnitusega. (enneaegsem). Kui müokardiit on komplitseeritud kodade virvendusarütmiaga arütmia, on trombembooliliste tüsistuste oht. Raske müokardiidi korral raseduse alguses teha indutseeritud abort(kuni 12 nädalat) hilisemates etappides - keisrilõige sektsioon (väike või varane).

Raseduse ajal on eriti ohtlikud kardiomüopaatiad. IN

Viimastel aastatel on idiopaatiline subaordi hüpertroofiline stenoos muutunud rasedatel naistele sagedamaks. Selle haiguse etioloogia pole teada, sageli täheldatakse perekondlikke juhtumeid. Raseduse ajal võib järsk halvenemine, isegi surm pärast sünnitust on võimalik. Kuid vaatamata sellele, kerge kuni mõõduka obstruktsiooniga, patsientide õige ravi korral on rasedus võimalik.

Kardiomüopaatiaga patsientide pikaajaline prognoos on ebasoodne,

seetõttu ei tohiks uuesti rasedust lubada. Raske kardiomüopaatia korral soovitatakse rasedus katkestada sellest hoolimata tema ajastusest.

Hüpertooniline haigus.

Rasedus kombinatsioonis hüpertensiooniga esineb 1-3% juhtudest. Ainult kerge hüpertensiooni korral

, kui hüpertensioon on kerge ja ebastabiilne, orgaaniliste muutuste puudumisel südames st 1. etapis haiguse areng, rasedus ja sünnitus võivad kulgeda normaalselt. Kell püsiv hüpertensioon ja vererõhu märkimisväärne tõus(II Etapp A) rasedus halvendab hüpertensiooni kliinilist kulgu. Patsientidel, kellel on III haiguse staadiumis on rasestumisvõime järsult vähenenud, ja kui rasedus tekib, siis, kuidas lõpeb tavaliselt spontaanse abordi või loote surmaga.

Hüpertensiooni kulg raseduse ajal on oma

iseärasused. Niisiis, paljudel patsientidel I-II Ja haiguse staadium 15-16-1. rasedusnädalal vererõhk langeb (sageli kuni normaalväärtused), mis on seletatav moodustunud platsenta depressiivse toimega. Haigetel inimestel II B etapis sellist rõhu langust ei täheldata. 24 nädala pärast rõhk tõuseb kõigil patsientidel - ning I ja IIA ning IIB etapil. Selle taustal liitub sageli (50%) hiline toksikoos.

Seoses uteroplatsentaarsete veresoonte spasmiga halveneb vajalike toitainete ja hapniku kohaletoimetamine lootele,

mis põhjustab loote arengu hilinemist. Kell igaüks 4-5- Patsiendil on loote hüpotroofia. Emakasisese loote surma sagedus ulatub 4,1% -ni. Kell neil patsientidel on ka suurem risk normaalsete platsentakinnituste enneaegseks eraldumiseks. Raseduse enneaegne katkestamine (spontaanne ja operatiivne) on 23%.

Sünnituse ajal võib tekkida hüpertensiivne kriis, millega kaasneb hemorraagia

erinevaid organeid ja aju. Nefropaatia muutub sageli eklampsiaks. Seetõttu on rasedate naiste hüpertensiooni õigeaegne diagnoosimine nende haiguste parim ennetamine. See võimalik järgmistel tingimustel: varajane läbirääkimisvõimalus sünnieelne konsultatsioon, patsiendi läbivaatus üldarsti poolt, pöörates tähelepanu kõikidele haigusloo üksikasjadele (algus, muidugi, tüsistused ja jne.); vererõhu mõõtmine, fluoroskoopia tegemine (määramiseks vasaku vatsakese ja aordi suurenemise aste), samuti EKG.

Sünnitusabi taktika hüpertensiooni korral: raskelt haigetel patsientidel,

kes põevad haiguse püsivaid vorme ( IIB, III staadiumis), abort tehakse varases staadiumis (kunstlik abort, millele järgneb rasestumisvastase spiraali viimine emakasse)- ühendust võttes raseduse hilises staadiumis ja püsival soovil last saada, on näidustatud haiglaravi.

Hüpertensiooni ravi hõlmab patsiendile psühho-emotsionaalse rahu loomist, päevarežiimi ranget järgimist, dieeti, ravimteraapiat ja füsioteraapiat.

Ravi

viiakse läbi ravimite kompleksi abil, mis toimivad haiguse patogeneesi erinevatele seostele. Rakenda järgmisi antihüpertensiivseid ravimeid: diureetikumid (furosemiid, brinaldiks, diklotiasiid); ravimid, mis toimivad sümpaatilise süsteemi erinevatel tasanditel, sealhulgas b-adrenergilised retseptorid (anapriliin, klonidiin, metüüldopa); vasodilataatorid ja kaltsiumi antagonistid (apressiin, verapamiil, fenitidiin); spasmolüütikumid (dibasool, papaveriin, no-shpa, eufilliin).

Füsioteraapia protseduurid

hõlmab elektrouni, jalgade ja säärte induktotermiat, neerude perirenaalse piirkonna diatermiat. Hüperbaarilisel hapnikravil on suurepärane mõju.

Platsenta mikromorfomeetrilised uuringud näitasid muutusi platsenta struktuurielementide vahekorras. Intervillousse ruumi pindala, strooma, kapillaarid, veresoonte indeks väheneb, epiteeli pindala suureneb.

Histoloogilisel uurimisel tuvastati fokaalne angiomatoos, süntsütiumis ja trofoblastis levinud düstroofiline protsess, mikroveresoonte fookuskaugus; enamikul juhtudel palju "liimitud" sklerootilist villi, fibroosi ja turse strooma villi.

Platsenta puudulikkuse korrigeerimiseks on välja töötatud ravi- ja ennetusmeetmed, sealhulgas lisaks veresoonte toonust normaliseerivatele ainetele ka platsenta metabolismi, mikrotsirkulatsiooni ja platsenta bioenergeetikat mõjutavaid ravimeid.

Kõigile vaskulaarse düstooniaga rasedatele määratakse ravimid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni (pentoksifülliin, eufilliin), valkude biosünteesi ja bioenergeetikat (Essentiale), mikrotsirkulatsiooni ja valkude biosünteesi (alupent).

Sünnituse ajal on vaja läbi viia anesteesia, kasutades ataraktikat (tazepam), spasmolüütikume (papaveriin) ja narkootilisi aineid (promedol).

Kui sünnitus toimub ilma kontrollitud hüpotensioonita, seejärel jätkab patsient antihüpertensiivset ravi (dibasool ja papaveriin intramuskulaarselt). Sünnituse teises etapis lülitatakse katsed välja inhalatsioonianesteesia all olevate sünnitustangide abil.(halotaan). Keisrilõiget kasutatakse tserebrovaskulaarse avarii või sünnituspatoloogiaga patsientidel (tuharseisu esitlus esmasünnitusel) 30-aastased ja vanemad, tööjõu nõrkus jne). Pikaajalised tulemused näitavad, et pärast sünnitust, eriti aastal nefropaatia liitumise juhtudel, sageli haigus progresseerub.

Hüpertensiooniga raseduse ja sünnituse tüsistuste ennetusmeetmed - raseda regulaarne jälgimine naiste konsultatsioonil sünnitusabi-günekoloogi ja üldarsti poolt, raseda kohustuslik kolmekordne hospitaliseerimine ka hea tervise juures ja efektiivne ambulatoorne antihüpertensiivne ravi.

Arteriaalne hüpotensioon.

Arteriaalne hüpotensioon

– haigus, mida iseloomustab vererõhu langus alla 100/60 mm Hg. Art. (elavhõbeda millimeetrites), mis on põhjustatud veresoonte toonuse rikkumisest. Sarnane seisund esineb noortel naistel üsna sageli, kuid mitte kõiki alanenud vererõhuga inimesi ei peeta haigeks. Paljud ei reageeri üldse vererõhu langusele, säilitavad hea tervise ja töövõime. See on niinimetatud füsioloogiline või põhiseaduslik hüpotensioon. Hüpotensioon võib olla nii iseseisev vaev kui ka mõne muu haiguse (näiteks nakkusliku) sümptom, seetõttu eristavad arstid primaarset ja sümptomaatilist (teisest haigusest tulenevat) hüpotensiooni.

Primaarset arteriaalset hüpotensiooni võib pidada vaskulaarseks neuroosiks või neurotsirkulatoorseks düstooniaks, millega kaasneb madal vererõhk. Vestluses patsiendiga on sageli võimalik välja selgitada, et haiguse algus on seotud neuropsüühilise trauma, ületöötamise ja emotsionaalse ülepingega. Iseloomulikud on kaebused peavalu, pearingluse, üldise nõrkuse, südamekloppimise, valu ja muude ebameeldivate aistingute kohta südame piirkonnas, higistamine, mälukaotus, töövõime langus, unetus. Mõnel naisel tekib horisontaalasendist vertikaalasendisse liikumisel (voodist tõusmisel) pearinglus, silmade tumenemine kuni minestamiseni. Sageli ilmneb või tugevneb ärrituvus, kalduvus alaealiseks meeleoluks.

Kui arteriaalne hüpotensioon avaldub ainult vererõhu langusena, siis nimetatakse seda haiguse stabiilseks (kompenseeritud) staadiumiks. Ebastabiilses (dekompenseeritud) staadiumis ilmneb hüpotooniliste kriiside tagajärjel kergesti tekkiv minestus, mis võib areneda hea tervise taustal, ilma lähteaineteta. Esineb terav nõrkus, pearinglus, uimasus, millega kaasneb naha ja nähtavate limaskestade kahvatus, külm higi, oksendamine võib liituda. BP langeb 80-70/50-40 mm Hg-ni. ja allpool. Hüpotooniline kriis kestab mõnest sekundist minutini.

Kuid mitte kõigil juhtudel arteriaalse hüpotensiooniga ei lange rõhk pidevalt. Põnevusega võib see jõuda normaalsete ja isegi kõrgendatud numbriteni (kuigi see väheneb kiiresti). Ammu on märgatud, et haigusele on vastuvõtlikud asteenilise kehaehitusega naised, kellel on kahvatu nahk ja käed puudutamisel külmad. Nendel naistel esineb sageli jalgade veenilaiendeid. Südame uurimisel avastavad arstid harva mingeid kõrvalekaldeid, EKG-s pole iseloomulikke muutusi. Ainus asi, millele saab tähelepanu pöörata, on bradükardia või haruldased südamelöögid.

Arteriaalne hüpotensioon võib eelneda rasedusele ja tekkida ka selle ajal, näiteks esimestel kuudel. Üldiselt täheldatakse rasedatel sageli vererõhu muutusi ning süstoolse ja diastoolse rõhu näitajad on miinimumpiiri lähedal, langedes perioodiliselt veelgi madalamale.

Füsioloogilise hüpotensiooniga, millega ei kaasne patoloogilisi sümptomeid, ei ole ravi vaja. Kuid igal juhul peaks naist jälgima sünnituseelse kliiniku üldarst. Sümptomaatiline hüpotensioon nõuab esmalt põhihaiguse ravi.

Arteriaalse hüpotensiooni esinemissagedus rasedatel on erinevate autorite andmetel 4,2-12,2% kuni 32,4%. Arteriaalne hüpotensioon on organismi üldiste häirete tagajärg, mis on üldise haiguse sümptom, kui muutub mitte ainult veresoonte, vaid ka teiste elundite toon. Arteriaalne hüpotensioon mõjutab negatiivselt raseduse ja sünnituse kulgu, loote ja vastsündinu arengut. Kõige sagedasemad tüsistused raseduse ajal on varajane toksikoos, raseduse katkemise oht, raseduse katkemine, hiline preeklampsia ja aneemia.

Sünnituse sagedasemad tüsistused on lootevee enneaegne eritumine, sünnituse nõrkus, kõhukelme rebendid. Järgnev ja sünnitusjärgne periood 12,3-23,4% naistest raskendab verejooksu. Sünnitusjärgne periood - emaka subinvolutsioon, lokhiomeeter ja endomüometriit. Suhteliselt väike verekaotus (400-500 ml) arteriaalse hüpotensiooniga sünnitanud naistel põhjustab sageli raske kollapsi.

Kirurgiliste sekkumiste sagedus on: keisrilõige - 4,6%; käsitsi sisestamine emakaõõnde - 15,3%.

Arteriaalse hüpotensiooniga on loote emakasisese hüpoksia ja vastsündinu asfüksia esinemissagedus 30,7%, sünnivigastuste arv suureneb 29,2%ni, enneaegsete imikute arv 17% ja I-II astme alatoitumusega lastel 26,1%. Laste seisundi hindamine Apgari skaala järgi vähenes statistiliselt oluliselt.

Esiteks

, on vaja hoolitseda piisava puhkuse ja pika, 10-12-tunnise une eest. Kasulik igapäevane 1-2-tunnine uni. Piisavalt tõhusad ravi- ja ennetusvahendid on füsioteraapia harjutused, hommikused harjutused, jalutuskäigud värskes õhus. Hommikuste harjutuste komplekt peaks olema kõige lihtsam, mitte põhjustama liigset ülekoormust ega väsimust.

Toitumine peab olema võimalikult mitmekesine, kindlasti koos kõrge valgusisaldusega toodetega (kuni 1,5 g/kg kehakaalu kohta). Kanget teed ja kohvi (piima, koorega) võib juua hommikul või pärastlõunal, kuid mitte õhtul, et mitte häirida und. Kasulik on võtta B1-vitamiini (tiamiinbromiid) 0,05 g 3 korda päevas, samuti multivitamiine (undevit, gendevit). Lisaks võib arst määrata hüperbaarilise hapnikravi seansse, üldist ultraviolettkiirgust, kaela veresoonte toonust suurendavate ravimite elektroforeesi või intranasaalselt. Hea taastava, toniseeriva toime annab pantokriin, mis on ette nähtud 2-4 tabelis. Või 30-40 tilka sees 2-3 korda päevas. Tõhusad on araalia, zamaniha, leuzea, hiina magnoolia viinapuu, eleutherococcus tinktuurid, mida võetakse 20-30 (kuni 40) tilka 2-3 korda päevas 30 minuti jooksul. enne sööki. Kõiki neid vahendeid tuleks võtta 10-15 päeva jooksul kursustel. Need ei tõsta niivõrd vererõhku, kuivõrd parandavad enesetunnet, annavad elujõudu, taastavad üldist toonust, jõudlust ja und. Ženšenni tinktuuri ei tohi kasutada, sest. selle ravimi teratogeense toime võimalikud ilmingud. Ravi korrata, kui seisund halveneb või on planeeritud 2-3 korda raseduse ajal. Tuleb meeles pidada, et arteriaalse hüpotensiooni raviks kasutatavate ravimite suhtes on individuaalne tundlikkus, mistõttu on mõnikord vaja puhtalt empiiriliselt valida kõige tõhusam ravim, mõnikord ravimite kombinatsioon.

Enne sünnitust on õigustatud kompleksse prenataalse preparaadi kasutamine - mittehormonaalse glükoosi-kaltsiumi-vitamiini fooni loomine koos käimasoleva platsentapuudulikkuse raviga.

veenilaiendid.

Kahjuks langevad rasedad automaatselt veenilaiendite nn riskirühma:

naise kaal kasvab "hüppeliselt" - seetõttu kasvab ka koormus jalgadele;

rase naine - eriti raseduse hilises staadiumis - juhib istuvat, sageli istuvat eluviisi;

kasvav emakas surub väikese vaagna veenid kokku.

Kõik see põhjustab raskusi vere väljavoolul läbi jalaveenide ja ülerahvastatud veenidel ei jää muud üle, kui laieneda. Edasi:

raseduse ajal ohtralt erituv progesteroon aitab kaasa sidekoe pehmenemisele, millest veeniseina praktiliselt koosneb, s.t. selle venitatavus suureneb, mis aitab kaasa veenide valendiku laienemisele;

raseduse ajal muutub vee ja soolade sisaldus organismis, suureneb ringleva vere maht, mis tähendab, et veenide koormus ...

Seega võib rasedust julgelt nimetada veenilaiendite "põhjuste notsu pangaks". Arengu tõenäosus

veenilaiendid muutuvad veelgi suuremaks, kui on pärilik eelsoodumus.

Reeglina algab haigus "väikesest punktist": väikesed saphenoossed veenid laienevad ja omandavad omapärased sinakasvioletsed mustrid (ämblikuveenid, maod, ämblikuvõrgud) - peamiselt säärtel ja vasikatel. Need on märgid haiguse algfaasist, mis kui midagi ette ei võeta, siis kindlasti progresseerub! Lisaks on veenilaiendite tunnusteks raskustunne jalgades, võimalik on nende suurenenud väsimus, krambid ja jalgade tursed. Hiljem toimub suurema kaliibriga veenide laienemine. Need muutuvad naha all nähtavaks paistes käänuliste kiudude ja põimuvate sõlmede kujul. See ähvardab tõsiste tüsistustega: verejooks, pikaajaliste mitteparanevate (troofiliste) haavandite teke, veenide tromboos. Kui te õigel ajal meetmeid ei võta, peate haigusega tegelema operatsioonilaual.

Esimeste ebameeldivate sümptomite ilmnemisel on soovitatav teha ultraheli dopplerograafia ja vajadusel fotopletüsmograafia. Need uuringud on täiesti valutud ja ohutud isegi rasedatele naistele. Need võimaldavad teil määrata venoosse vereringe häirete tüüpi ja raskusastet, mõõta verevoolu kiirust ja aidata arstil valida optimaalset raviskeemi.

ära seisa pikka aega, ärge kandke rasked raskused, ära tööta kükitades, ettepoole kallutades, teha kõik "seisvad" tööd pausidega, mille ajal on kõige parem lamada tõstetud jalgadega. Toolil istudes on väga kasulik asetada jalad spetsiaalsele pehmele taburetile või alusele, andes neile seeläbi puhkust ja tagades vere väljavoolu veenide kaudu. Tuleb vältida golfi ja tihedate kummipaeladega sukkade kandmine.

Tänapäeval on kõige levinum ja tõhusaim viis veenilaiendite ennetamiseks kompressioonsukkade kandmine. Mis kõige tähtsam, see ei riku tavalist eluviisi. Jutt on spetsiaalsetest sukkpükstest, sukkadest ja sukkadest, mis pigistavad jalgu, takistades veenide laienemist. Kompressioonkudum on mugav, ei sega liikumist, sääred “hingavad” selles vabalt.

Väga oluline on alustada kompressioonsukkade kasutamist võimalikult varakult, soovitavalt enne rasedust. Siis on elu kõige otsustavamaks hetkeks terved veenid. Ja kui nii, siis läheb rasedus lihtsamaks. Loomulikult tuleb ennetamist jätkata ka raseduse enda ajal. Raseduse ajal ja isegi (tähelepanu!) sünnituse ajal kompressioonsukkpükste ja -sukkade kandmine säästab teid hirmuäratavatest tüsistustest, mida te ei taha teile isegi veel kord meelde tuletada. Loomulikult tuleks ennetustööd jätkata pärast sünnitust, eriti kui naisel on

on juba veenilaiendid. Lõppude lõpuks, kui ta jätkab kompressioonsukkade kandmist, siis pole ravi vaja operatsiooni – see võib asendada veeniskleroosi protseduuriga. See on nii ohutu kui ka vähem traumeeriv.

Peamised teabeallikad.

Burkov S.G. Meditsiiniteaduste doktor, professor. Gastroenteroloog. Meditsiinikeskus "Art-Med" aadressil http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=82.

M. Sara Rosenthal

. Peatükk raamatust "Gynekoloogia" (M. Sara Rosenthal, Gynecological Sourcebook. - NTC / Contemporary, 1997) aadressil http://www.art-med.ru/articles/info.asp?id=11.

Kuni äike lööb ... Veenilaiendid raseduse ajal

. ALAST . Tatkov. Fleboloogiakeskuse direktori asetäitja, kirurg fleboloog, Ph.D.

SEI HPE "Föderaalse Tervise- ja Sotsiaalarengu Agentuuri Uurali Riiklik Meditsiiniakadeemia"

FPC ja PP teraapia osakond

Temaatilise täiustamise tsükkel "Uued tehnoloogiad terapeutiliste patsientide diagnoosimiseks ja raviks"

abstraktne

teemal

"Südame-veresoonkonna haigused ja rasedus"

Teostaja:

terapeut GBUZ SO "KGB nr 1"

Krasnoturinski linn

Zabolotskaja Natalja Aleksandrovna

Juhendaja:

MD Anatoli Ivanovitš Korjakov

Jekaterinburg

Sissejuhatus

Enamik arste peab rasedate südame-veresoonkonna õnnetusi kasuistikaks. Koronaararterite ateroskleroosi, mis on müokardiinfarkti peamine põhjus, esineb noortel naistel harva. Seetõttu ei ole arstid ettevaatlikud võimalike kardiovaskulaarsete tüsistuste esinemise suhtes raseduse ajal. Praegu esineb üha enam rasedust 30-40-aastastel naistel ning kaasaegsete reproduktiivtehnoloogiate (in vitro viljastamine - IVF, intratsütoplasmaatilise sperma süstimisega, doonormunaraku kasutamine) kasutamisel naistel juba 40-aastaselt. -50 aastat. Vanema vanuserühma naised kannatavad sageli somaatilise patoloogia all. Viimastel aastatel on müokardiinfarkti esinemissagedus rasedatel suurenenud enam kui 6 korda, kuna oluliselt on suurenenud rasedate südame-veresoonkonna haiguste tekke riskitegurite, nagu arteriaalne hüpertensioon, rasvumine, levimus. lipiidide ainevahetuse häired, suhkurtõbi ja suitsetamine. Müokardiinfarkti ja insuldi diagnoosimine ja ravi raseduse ajal tekitab teatud raskusi ebatüüpilise kliinilise pildi, biokeemiliste markerite määramise, muude diagnostiliste meetodite kasutamise ning ka mitmete müokardiinfarkti raviks tavaliselt kasutatavate ravimite kasutamise vastunäidustuste tõttu. ja insult.

Viimastel aastakümnetel on kogu maailmas kõhusünnitussageduse tõus kombineeritud perinataalse suremuse reaalse vähenemisega, samal ajal kui Venemaal kasvas keisrilõike sagedus keskmiselt 3 korda ja ulatus umbes 18,4% -ni. Operatiivse sünnituse sagenemine on suures osas tingitud ekstragenitaalse patoloogiaga, sh südamerikkega rasedate naiste arvu kasvust ning olulise osa moodustavad südameoperatsioonil läbinud patsiendid, sh keeruliste südameriketega.

Südamepuudulikkusega naiste operatiivse sünnituse suurenemine ei tohiks aga olla pidevalt progresseeruv ning südamehaiguste esinemine ei ole sugugi keisrilõike sünonüüm. Mitmed kardioloogide ühingud (Suurbritannia, Hispaania kuninglikud kardioloogiaühingud, Ameerika ja Kanada kardioloogide selts jt) on juhtivad kodumaised kardioloogid välja töötanud ja hinnanud südamepuudulikkusega rasedate riske / keskendunud peamiselt spetsiifilisele hemodünaamikale. häired ja südamepuudulikkuse (SN) kliiniliste nähtude tekke tõenäosus. Vastavalt Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 05.12.07 korraldusele nr 736 on südamepuudulikkusega naiste raseduse vastunäidustuseks III funktsionaalse klassi (FC) HF tekkimine, samal ajal. , on sama oluline, et arst mõistaks raskekujulise HF-i tekke tõenäosust nende või muude südamedefektide puhul, mis määrab raseduse ja sünnituse taktika.

Rasedate naiste kardiovaskulaarsete tüsistuste riskifaktorid

Südame-veresoonkonna haiguste levimust rasedate naiste seas uuritakse paljudes riikides. Nende haiguste esinemine on üks levinumaid probleeme, mis raskendavad rasedust.

Rasedatel on suur tähtsus erinevate riskitegurite koosmõjul südame-veresoonkonna haiguste ja somaatilise patoloogia tekkeks.

Arengu riskifaktorid müokardi infarkt rasedate naiste puhul erinevad elanikkonna omast vähe. Nende mõju võib aga süvendada rasedusele iseloomulik hüperkoaguleeruv seisund. Raseduse ajal on olulisemateks riskiteguriteks vanus, krooniline arteriaalne hüpertensioon, suitsetamine, ülekaalulisus ja süsivesikute ainevahetuse häired. Samal ajal on rasedusdiabeet vähem riskitegur kui raseduseelne diabeet.

Tuntud ja spetsiifilised "naissoost" riskifaktorid südame-veresoonkonna haiguste tekkeks. Leideni faktori homosügootse mutatsiooniga naistel, kes võtavad suukaudseid (hormonaalseid) rasestumisvastaseid vahendeid, on müokardiinfarkti tekkerisk 30–40 korda suurem kui naistel, kes ei võta Leideni faktorit ja kellel puudub pärilik trombofiilia. Viimastel aastatel on kirjanduses laialdaselt käsitletud müokardiinfarkti riski suukaudsete kontratseptiivide kasutamisel. Suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmisel leiti müokardiinfarkti riski suurenemine fertiilses eas naistel 3–4 korda võrreldes riskiga naistel, kes ei kasuta östrogeene. Need andmed viitavad aga suurtes annustes östrogeenidele, mida praegu reproduktiivses eas naiste rasestumisvastaseks vahendiks praktiliselt ei kasutata. Koronaararterite ateroskleroosi, mis on müokardiinfarkti peamine põhjus, avastatakse sageli noortel naistel. Ameerika Ühendriikides aastatel 2000–2002 tehtud enam kui 12 miljoni sünnituse analüüsi kohaselt on vanus üks peamisi raseduse ajal müokardiinfarkti riskitegureid. 20-25-aastastel patsientidel on risk müokardiinfarkti tekkeks 30 korda väiksem kui üle 40-aastastel naistel ja vastavalt 1 versus 30 juhtu 100 000 sünni kohta.

Üsna kõrget müokardiinfarkti riski täheldati rasedatel naistel, kellel oli antifosfolipiidsündroom (APS), pärilik trombofiilia. On teada, et neid seisundeid iseloomustab halvenenud hemostaas, suurenenud kalduvus tromboosi tekkeks. Trombofiilia ja APS-i levinumad kliinilised ilmingud on alajäsemete süvaveenide tromboos ja kopsuemboolia, harvem müokardiinfarkt ja insult. Normaalse raseduse ajal täheldatud hüperkoagulatsioon koos geneetilise eelsoodumusega tromboosi tekkeks põhjustab sagedamini selliseid raskeid tromboosi tüsistusi nagu müokardiinfarkt.

Unustada ei tohi ka noori primiparasid, kelle puhul võivad müokardiinfarkti põhjuseks olla nii haruldased geneetilised anomaaliad kui ka rasked somaatilised haigused: Marfani sündroom, Kawasaki tõbi, Takayasu aortoarteriit, pärgarterite arengu anomaaliad, perekondlik hüperkolesteroleemia.

Arengu riskifaktorid insult raseduse ajal on erinevad: vanus üle 35 aasta, hüpertensioon, SVH anamnees, pärilik trombofiilia, mitmikrasedus, sünnitusjärgne infektsioon, suhkurtõbi, vereülekanne, migreen, süsteemne erütematoosluupus, sirprakuline aneemia, suitsetamine, alkoholism, narkomaania jne. Ajuveenide tromboosi tekke riskitegurid on hematoloogilised haigused (polütsüteemia, leukeemia, sirprakuline aneemia, trombotsütopeenia), APS, vaskuliit, pahaloomulised kasvajad. Isheemiline insult on kõige sagedamini põhjustatud paradoksaalsest embooliast vaagnaveenidest, alajäsemete süvaveenidest, paremast aatriumist. Emboolide liikumine võib olla tingitud foramen ovale'i mittesulgumisest või vatsakeste vaheseina defektist. Lisaks on üsna haruldane laienenud kardiomüopaatia tüüp – sünnitusjärgne kardiomüopaatia, mis avaldub raseduse viimastel kuudel ja kuni 5 kuud sünnitusjärgsel perioodil. Insult areneb 5% -l patsientidest, kellel on südame trombemboolia tõttu sünnitusjärgne kardiomüopaatia. Pärilike sidekoehaigustega patsientidel (Marfani sündroom, Ehlers-Danlosi sündroom jt) võib insuldi teke raseduse ajal olla põhjustatud ka intrakraniaalsete arteriaalsete aneurüsmide rebendist.

Hemorraagilise insuldi seos raskete raseduse tüsistustega, nagu preeklampsia, eklampsia, avastati juba ammu. Võimalik, et rasedate naiste arteriaalse hüpertensiooni, südame-veresoonkonna haiguste, insuldi ja preeklampsia tekkes on ühised pärilikud tegurid. Insult on HELLP sündroomiga patsientide peamine surmapõhjus. Eklampsiat on rasedatel seostatud nii hemorraagilise kui ka isheemilise insuldiga. Preeklampsia ja eklampsiaga patsientide osakaal, kellel oli raseduse ajal ja pärast seda insult, on vahemikus 25–45%. Preeklampsiaga seotud isheemilise insuldi risk näib püsivat isegi pärast rasedust hilises sünnitusjärgses perioodis. Noorte naiste insuldi ennetamise uuringu andmed näitavad, et naistel, kellel on anamneesis preeklampsia, on isheemilise insuldi risk 60% suurem. Tundub ebatõenäoline, et kõrge vererõhk üksi põhjustab insuldi suurenenud riski, kuna ajuverejooksud on preeklampsiaga naistel suhteliselt haruldased, isegi koos raske kroonilise hüpertensiooniga. 80% preeklampsiaga seotud insuldiga patsientidest ei märganud enne insulti diastoolse vererõhu tõusu üle 105 mm Hg. Art. Need andmed viitavad sellele, et endoteeli düsfunktsioon on ilmselt peamine insuldi põhjus preeklampsia ja eklampsiaga rasedatel naistel.

Samuti on raseduse endaga seotud kardiovaskulaarsete sündmuste riskifaktorid. Need on kohutavad raseduse tüsistused: preeklampsia, eklampsia ja HELLP sündroom.

Koht preeklampsia Sünnitusabi ja perinataalse patoloogia peamiste riskitegurite hulgas määrab teadlaste jätkuva olulisuse ja tähelepanu sellele probleemile. Tänu viimaste aastakümnete perinataalmeditsiini arengu paradigmadele on eesriie kergitatud loote arengu algfaasi molekulaargeneetiliste determinantide, rasedusprotsessi erinevate tüsistuste ja preeklampsia pikaajaliste tagajärgede eest.

Preeklampsia on seisund, mida iseloomustab veresoonte toonuse tõus, koagulopaatia, aju, maksa, neerude ja platsenta veresoonte isheemia. Leiti otsene seos SVH tekkeriski ja preeklampsia raskusastme vahel ning pöördvõrdeline seos preeklampsia väljakujunemise rasedusajaga. Selle suhte põhjust tuleb täiendavalt uurida. Tõenäoliselt on oluline veresoonte endoteeli raske mööduv düsfunktsioon, mis on ateroskleroosi arengu üks etappidest. Veresoonte endoteeli kahjustusi avastatakse preeklampsia korral alates raseduse teisest poolest ja vähemalt 3 kuud pärast sünnitust.

Kuni viimaste aastakümneteni oli levinud seisukoht, et preeklampsia ja sellega seotud kliiniliste sümptomite kompleksid ei põhjusta olulisi negatiivseid tagajärgi. Arvamus sellest probleemist on dramaatiliselt muutunud pärast seda, kui on ilmunud teated kardiovaskulaarsete tüsistuste, sealhulgas surmaga lõppevate tüsistuste suurenenud riski kohta pika elutsükli jooksul naistel, kellel on varem olnud preeklampsia (eriti esmasünnituse ajal). . Paljude publikatsioonide põhjal, mis põhinevad ligikaudu 800 000 raseduse tulemuste analüüsil, ilmnes preeklampsiaga naistel, eriti esimese enneaegse sünnituse korral, südame-veresoonkonna haigustesse suremise risk keskmiselt kahekordne.

Kaasaegne preeklampsia kontseptsioon põhineb selle arengu kaheetapilisel olemusel, mille jooksul esimeses, prekliinilises etapis toimuvad muutused peamiselt emaka tasandil implantatsiooni ja platsentatsiooni defektide kujul koos tsütotrofoblastide diferentseerumise häirega, spiraalarterite transformatsioon, platsenta isheemia / hüpoksia areng ja platsenta vabade radikaalide oksüdatsioon. Nende häirete taustal tungivad ema vereringesse mitmesugused tegurid, mis teises, kliinilises, staadiumis käivitavad rakuliste ja molekulaarsete nähtuste kaskaadi, mis põhjustab süsteemse põletikulise vastuse ning endoteeli ja vaskulaarse düsfunktsiooni ning kliiniliste sümptomite kompleksi arengu. preeklampsia patognoomiline vorm arteriaalse hüpertensiooni, proteinuuria, trombotsütopeenia, maksafunktsiooni häirete jne kujul. Arteriaalse hüpertensiooni areng nendes tingimustes on tingitud mitmetest endoteeli poolt vahendatud (angiogeensetest) ja mitteendoteliaalsetest teguritest. Selle probleemiringi käsitlemise keerukus tuleneb asjaolust, et füsioloogilise rasedusega kaasnevad ka funktsionaalsed häired, mis on teatud määral sarnased ateroskleroosi korral esineva süsteemse põletikulise reaktsiooni algstaadiumiga vereringesüsteemis. Kaldudes metaboolse sündroomi tekkele, eriti naistel, kellel on eelsoodumus sarnasele fenotüübile, esinevad need muutused füsioloogiliste ja patoloogiliste seisundite raske piiri tasemel, millega kaasneb rasedusaegne arteriaalne hüpertensioon, preeklampsia ja/või II tüüpi suhkurtõbi. See nõuab erakordset täpsust diagnostiliste hindamiskriteeriumide kasutamisel, kuna preeklampsia diagnoosimine pole alati lihtne. Raskusi seostatakse ka ühtse klassifikatsiooni puudumise ja terminoloogia mitmekesisusega. Sellega seoses kasutasime käesoleva väljaande koostamisel esitatud andmete ühtlustamiseks homogeenseid materjale, mis põhinesid kõige levinumal rasedusaegsete hüpertensiivsete häirete klassifikatsioonil, mille koostas Ameerika sünnitusabi ja günekoloogide kolledži töörühm. Seetõttu on preeklampsia diagnoosimisel patognoomilised järgmiste sümptomite ilmnemine pärast 20 rasedusnädalat ja sellele järgnev vererõhu normaliseerumine esimese 8 sünnitusnädala jooksul.

· mõõdukas preeklampsia- süstoolse või diastoolse vererõhu tõus kuni 140/90 mm Hg. Art. topeltmõõtmisega 6 tunni jooksul ja proteinuuriaga> 0,3 g päevas;

· hes rahvuslik hüpertensioon - vererõhu tõus ilma proteinuuriata;

· raske preeklampsia - haiguse raskusastme progresseerumine kahe või enama sümptomi lisamisega: BP> 160/110 mm. rt. Art. topeltmõõtmisega 6 tunni jooksul; proteinuuria > 5,0 g/päevas, oliguuria, aju- või nägemissümptomid, kopsuturse, tsüanoos, epigastimaalne valu, maksafunktsiooni häired, trombotsütopeenia, loote kasvupeetus (< 5 центили соот­ветственно гестационному возрасту);

· varajane hüpertensioon - sümptomite kompleksi tekkimine varem kui 34 rasedusnädalal.

· ABI -sündroom- hematolüüs, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine ja trombotsütopeenia.

· Eklampsia- krampide esinemine.

Kardiovaskulaarsed riskimarkerid

Nende uuringute tulemuste mõjul on viimastel aastatel hakanud kogunema andmed kardiovaskulaarse riski patofüsioloogiliste markerite (süsteemne põletikuline reaktsioon, vabade radikaalide oksüdatsioon ja endoteeli düsfunktsioon) sisalduse kohta preeklampsiaga naistel. Need andmed hõlmavad ajavahemikku mitu kuud kuni aastakümneid pärast sünnitust. Kuigi üksikuuringutes on selles osas uuritud naiste arv suhteliselt väike, annab saadud tulemuste identsus põhjust neid üsna veenvateks pidada.

Nende hulgas võib kardiovaskulaarse riski ebasoodsate tagajärgede ja ateroskleroosi varajase arengu prognostiliste tegurite hulka arvata mitteinvasiivse sõeluuringu tulemused, kasutades pärgarterite intima-media kompleksi paksuse kompuutertomograafiat. süda ja viimase lupjumise astme määramine, sealhulgas sümptomiteta patsientidel. Kümneaastase intervalliga kordusuuringu käigus, kus osales 491 tervet naist vanuses 49–70 aastat, kelle sünnitusabi anamneesis oli süvenenud preeklampsia – Utrechti elanikud
(Holland) koos laiendatud uuringuga
lipiidide profiil ja vererõhu mõõtmine, südame pärgarterite mitmekomponendilise CT-ga 62% juhtudest täheldati nende lupjumist. Hüpertensiivsete häirete tekke vahel leiti oluline seos
raseduse ajal ajaloos ja arteriaalse hüpertensiooni esinemine koos süstoolse ja diastoolse vererõhu tõusuga ja kõrge kehamassiindeksiga uuesti läbivaatamise käigus, samuti seos ainevahetushäirete fenotüübi ja endoteeli düsfunktsiooni tuvastamise vahel. naistel 3–12 kuud pärast preeklampsiat, mis näitab ateroskleroosi suurenenud riski.

Need andmed kinnitasid vajadust töötada välja spetsiaalne strateegia naiste raviks pärast preeklampsiat ja sobivaid meetmeid kardiovaskulaarse riski vähendamiseks rasedusele järgnevatel aastatel.

Suurimat tähelepanu pöörati vabade radikaalide oksüdatsiooni ja endoteeli düsfunktsiooni markeritele. Nende hulgas vähenes vasodilataatorvastus atsetüülkoliinile (kõrgema vererõhu taustal kui kontrollrühmas), vasodilatatsiooni märkimisväärne vähenemine neil, kellel oli korduv preeklampsia, samuti raske preeklampsia ja naiste korduvad reproduktiivhäired. Preeklampsia teket noortel naistel peetakse tulevase kardiovaskulaarse riski ennustavaks stressitestiks.

Angiotensiin II retseptori vastaste aktiveeritud autoantikehade tuvastamine 17,2%-l naistest, kellel oli esimese raseduse ajal preeklampsia, näitas ka endoteeli düsfunktsiooni, mis jäi alles pärast sünnitust, mida komplitseeris preeklampsia, kui neid tuvastati 2,9%-l kontrollrühmas. Sünnitusjärgse kardiovaskulaarse riski marker on ka C-reaktiivne valk, mille sisaldus üle 3 mg/l viitab süsteemse põletikulise vastuse olemasolule. Sarnaseid kõrvalekaldeid on täheldatud sisse vereseerum menopausijärgses eas naistel - Islandi elanikel (kuni 8,97–40,6 mg / l) süstoolse vererõhu olulise tõusu, kõrge tihedusega lipoproteiini kolesterooli madala taseme, apolipoproteiin B ja insuliini kõrge taseme taustal. nälgimist ja insuliiniresistentsust võrreldes kontrolliga.

Andmed ägeda müokardiinfarkti esinemissageduse kohta rasedatel saadi Ameerika populatsiooniuuringus aastatel 2000–2002. ÄMI diagnoositi sel perioodil 13 801 499-st sünnitanud naisest 859-l, 626-l (73%) tekkis südameatakk raseduse ajal, 233-l (27%) sünnitusjärgsel perioodil; 44
(5,1%) neist naistest suri, suremus oli
0,35 100 000 sünni kohta. Üldine MI risk raseduse ajal oli 6,2 juhtu 100 000 sünni kohta. AMI tekke tõenäosus raseduse ajal 40-aastastel ja vanematel naistel oli 30 korda kõrgem kui alla 20-aastastel naistel. Ühemõõtmelises analüüsis
leiti, et AMI tekke OR raseduse ajal trombofiiliaga on 22,3, diabeediga - 3,2, hüpertensiooniga - 11,7, suitsetamisega - 8,4, vereülekandega - 5,1, sünnitusjärgse infektsiooniga - 3,2. 30-aastane ja vanem oli ka üks olulisi riskitegureid AMI tekkeks raseduse ajal. Naistel, kellel on esinenud preeklampsiat, võrreldes tüsistusteta reproduktiivse anamneesiga naistega esineb
kardiovaskulaarse riski kahekordne suurenemine pikaajalisel sünnitusjärgsel perioodil.

Südame-veresoonkonna haiguste varasema arengu riski tõendiks on tähelepanekud, mis käsitlevad isheemiliste ajukahjustuste varasemat arengut noortel naistel pärast preeklampsiat. Suur-Washingtoni regioonis läbi viidud paarisjuhtumiuuringus võrreldi 261 isheemilise insuldiga 15–44-aastase naise ja 421 randomiseeritud kontrollnaise ajaloo andmeid. Pärast saadud andmete asjakohast korrigeerimist, võttes arvesse vanust, pariteeti, haridust ja muid näitajaid, selgus, et isheemilise ajuinsuldi tekke OR naistel, kellel oli sünnituse ajal preeklampsia, on 60% kõrgem kui selle arengu OR. naistel, kellel seda ei olnud.

Preeklampsia on ka oluline neerupuudulikkuse riskitegur. Seda kinnitasid sama autorirühma teise uuringu tulemused, mis põhinevad Norra meditsiinilise sünniregistri andmetel, mis eksisteerivad alates 1967. aastast ja sisaldavad andmeid kõigi loodete sünni kohta 16-aastaselt. nädalat ja kõigi neerubiopsia juhtumite register riigis, kus on 1988. aasta (Vastavalt Norra määrusele tehakse neerubiopsia kõigile inimestele, kellel on proteinuuria > 1 g/päevas ja/või seerumi kreatiniinisisaldus > 150 µmol/L). Selles uuringus kasutati andmeid 756 420 naisest, kellel oli esimene üksikrasedus aastatel 1967–1968, umbes 16 aastat pärast võrdlusrasedust, ning kellest 477-le tehti neerubiopsia. Naistel, kes olid 3 või enam korda rasedad ja kellel oli ühel rasedusel preeklampsia, oli lõppstaadiumis neeruhaiguse tekke risk 6,3 (95% CI 4,1 kuni 9,9), 2-3 raseduse korral 15,5 (95% CI 7,8 kuni 9,9). 30.8). Autorid jõudsid järeldusele, et kuigi üldine absoluutne risk lõppstaadiumis neeruhaiguse tekkeks preeklampsiaga naistel on suhteliselt madal, on preeklampsia suurenenud riskitegur neeruhaiguse tekkeks. See uuring kinnitas seost preeklampsia ja väikese kehakaaluga järglaste suure riski vahel ning sellest tulenevalt üsna kõrge riski vahel nende emade pikaajalisel sünnitusjärgsel perioodil neerubiopsia näidustusteks.

Erinevalt sellistest ägedatest preeklampsia tüsistustest nagu müokardiinfarkt ja isheemilised ajuinsuldid, tekib neerupuudulikkus hiljem pärast rasedust, mida komplitseerib preeklampsia.

Ülaltoodud raseduse ajal ülekantud preeklampsia tüsistusi võiks arvestada ateroskleroosi varase arengu valguses. Sarnane järeldus on tehtud intravitaalse ultraheli analüüsi tulemuste põhjal selles naiste kontingendis, tuvastades südame ja reiearteri koronaarsoonte intima-media kompleksi suurema paksuse kui naistel pärast normaalset rasedust. Need andmed saadi 3 kuud pärast sünnitust ja 6 nädalat pärast imetamise lõpetamist. Võrreldes tavapäraselt uuritud kliiniliste kriteeriumidega, ei esinenud lisaks vererõhu kerge tõusu, samuti triglütseriidide ja homotsüsteiini sisalduse tuvastamisele preeklampsiaga naiste vereseerumis, muid erinevusi. uuritavate rühmades, samas kui uuritud veresoone seina paksus oli suurem naistel, kellel oli olnud preeklampsia. Need uuringud on täiendavad tõendid ühelt poolt vaskulaarsüsteemi aterosklerootiliste kahjustuste arenguteede mitmekesisuse ja teiselt poolt ateroskleroosi asümptomaatilise arengu kohta.

Risk haigestuda südame-veresoonkonna haigustesse in vitro viljastamine praegu alaõpitud. Võimas hormonaalne mõju naise kehale, mis viiakse läbi kehavälise viljastamise programmi rakendamisel, loob mitmete tüsistuste ohu, mille hulka kuuluvad ennekõike munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom, mis avaldub paljudes kliinilistes ilmingutes. sümptomid: kergetest biokeemilistest muutustest kuni hüperkoagulatsioonini, peamiste ja perifeersete veresoonte tromboosi tekkega. Kirjanduses on teavet nii venoosse kui arteriaalse tromboosi tekke kohta, harvadel juhtudel ka insuldi ja müokardiinfarkti esinemise kohta kehavälise viljastamise käigus.

Euroopas on erinevate allikate kohaselt arteriaalne hüpertensioon esineb 5-15% rasedatest, samas kui selle avastamise sagedus on majanduslikult arenenud riikides viimase 10-15 aasta jooksul kasvanud peaaegu 1/3 võrra.

rasvunud kannatab 10–30% rasedatest.

Kõigi vormide levimus diabeet rasedatel ulatub 3,5% -ni, 1. ja 2. tüüpi suhkurtõbi esineb 0,5% -l rasedatest ja rasedusdiabeedi levimus on 1-3%.

Suitsetamine raseduse ajal- riskitegur erinevate tüsistuste tekkeks mitte ainult emal, vaid ka lootel. Viimastel aastatel on paljudes maailma riikides suitsetavate naiste arv kasvanud. USA-s suitsetab umbes 30% üle 15-aastastest naistest, kellest vähemalt 16 jätkab suitsetamist raseduse ajal.

Kardiovaskulaarsete patoloogiate levinumad vormid raseduse ajal ja nende ravimeetodid

Kardiovaskulaarsed õnnetused (müokardiinfarkt ja insult) raseduse ajal on suhteliselt haruldased, kuid need on tõsised tüsistused, mis sageli lõppevad surmaga.

müokardi infarkt

Esimest korda kirjeldati rasedate naiste müokardiinfarkti 1922. aastal.

Müokardiinfarkti esinemissagedus raseduse ajal on vahemikus 1 kuni 10 juhtu 100 000 sünnituse kohta. Kuid viimasel ajal, uute, tundlikumate müokardiinfarkti diagnostiliste kriteeriumide tulekuga ja rasedate naiste vanuse tõusuga, on registreeritud suurem arv müokardiinfarkti juhtumeid. Lisaks halvendab müokardiinfarkt oluliselt perinataalseid tulemusi.

Retrospektiivse uuringu (avaldatud 1997. aastal) juhtumikontrolli kohaselt registreeritakse 15–45-aastaste naiste rühmas mitterasedate naiste müokardiinfarkti palju harvemini kui rasedatel.

Angiograafia kohaselt avastati müokardiinfarktiga rasedate naiste koronaararterite ateroskleroos 43% juhtudest, erineva etioloogiaga koronaartromboosi - 21% juhtudest. Üldpopulatsioonis üliharuldast müokardiinfarkti tüsistust – koronaararterite rebendit – teatati 16% juhtudest. 21%-l müokardiinfarkti põdevatest patsientidest aga muutusi koronaarveresoontes ei tuvastatud.

Müokardiinfarktil raseduse ajal on mitmeid tunnuseid (vt tabel 1). Müokardiinfarkti diagnoosimine ja diferentsiaaldiagnoosimine raseduse ajal on äärmiselt keeruline. Rasedatel naistel esineb südameinfarkt sageli ilma valuta. Tokolüütilise ravi (3-adrenomimeetikumid ja magneesiumsulfaat) määramise tulemusena võib normaalse raseduse ajal täheldada selliseid sümptomeid nagu õhupuudus, tahhükardia, ebamugavustunne südame piirkonnas.

EKG registreerimine on vajalik ja sageli otsustav element ägeda müokardiinfarkti äratundmisel, samuti selle staadiumi, lokaliseerimise, ulatuse ja sügavuse määramisel. Ühe EKG salvestusega määratakse ägeda müokardiinfarkti diagnoos ainult 51–65% juhtudest. Samal ajal 37% patsientidest, kellel oli
tehti keisrilõige, EKG-s registreeriti isheemilistega sarnased muutused.

Müokardiinfarkti diagnoosimisel on tavaliselt lisaks kliinilisele pildile oluline roll ka selliste tundlike ja spetsiifiliste biomarkerite nagu kardiospetsiifiliste troponiinide I ja T ning kreatiinfosfokinaasi MB fraktsiooni (CPK MB) määramisel. Neil on nii kõrge tundlikkus kui ka kõrge spetsiifilisus müokardi vigastuste suhtes, isegi müokardi nekroosi mikroskoopilistes piirkondades. Kuid rasedatel ei saa CPK MB määramist kasutada müokardiinfarkti diagnoosimisel, kuna selle aktiivsuse suurenemist võib täheldada ka normaalse raseduse ajal, samuti sünnituse ajal ja varajases sünnitusjärgses perioodis. Ainult kardiospetsiifiliste troponiinide määramine on müokardiinfarkti diagnoosimise kuldstandard, sealhulgas raseduse ajal.

Täiendavate diagnostiliste meetodite, nagu koronaarangiograafia ja müokardi stsintigraafia, kasutamine raseduse ajal on piiratud. Praegu saavad rasedad teha ehhokardiograafiat, et määrata müokardi hüpo- ja akineesia piirkondi.

Müokardiinfarkti diferentsiaaldiagnostika rasedatel toimub samade haigustega nagu üldpopulatsioonis (kopsuemboolia, dissekteeriv aordi aneurüsm, äge perikardiit, interkostaalneuralgia). Sellest hoolimata on raseduse ajal müokardiinfarktil oma eripärad (vt tabel 1). Südameinfarkti raseduse ajal võib komplitseerida kopsuturse - üks peamisi surmapõhjuseid. Kuid raseduse ajal on selle turse tekkeks palju spetsiifilisi riskitegureid: preeklampsia, tokolüütilise ravi kasutamine, lootevee emboolia, septiline šokk, massiivne infusioonravi.

Tabel 1

MI kulgemise ja diagnoosimise tunnused raseduse ajal

	Funktsiooni omadus
Lokaliseerimine	Kõige sagedamini on kahjustatud vasaku vatsakese eesmine ja anterolateraalne sein.
Etioloogia	Koronaarveresoonte aterosklerootilisi kahjustusi tuvastatakse harvemini kui üldpopulatsioonis.
Levimus	1 kuni 10 juhtu 100 000 sünni kohta
Suremus	0,35 100 000 sünni kohta
Raseduse tüsistused ja müokardiinfarkti oht	Kõige sagedamini seostatakse MI riski massiivse vedelikravi, vereülekande, preeklampsia, eklampsia, gestatsioonihüpertensiooni, sünnitusjärgse perioodi infektsiooniga.
Perinataalsed tagajärjed rasedatel naistel	Enneaegseid sünnitusi täheldati 43% juhtudest ja enneaegseid lapsi sündis 40% juhtudest.
	Suudab tuvastada isheemilisi muutusi 37% keisrilõikega patsientidest
Biokeemilised markerid	Rasedatel ei kasutata CPK MB mõõtmist MI diagnoosimisel, kuna see võib suureneda ka normaalse raseduse ajal, samuti sünnituse ajal ja varajases sünnitusjärgses perioodis.

Müokardiinfarkti ravi taktika valikul on 2 lähenemisviisi: konservatiivne meetod ja invasiivne taktika. Raseduse ajal on koronaartrombolüüsi ohutuse küsimust siiani arutatud. Loomkatsetes ei läbinud streptokinaas, koeplasminogeeni aktivaator, platsentat. Kliiniliste uuringute läbiviimine inimestel on aga arusaadavatel põhjustel keeruline. Raseduse ajal on trombolüütilise ravi tüsistused eriti ohtlikud: spontaansed abordid, tupe-, emakaverejooks, normaalse asukohaga platsenta enneaegne eraldumine, mistõttu rasedus ja 1. sünnitusjärgne nädal on trombolüüsi suhteline vastunäidustus. Samuti tuleb meeles pidada, et raseduse ajal on angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, statiinid vastunäidustatud, mitteselektiivseid b-blokaatoreid tuleb kasutada ettevaatlikult. Vastasel juhul ei erine rasedate naiste müokardiinfarkti ravimteraapia tavapärasest.

Invasiivne taktika hõlmab koronaarangiograafiat, millele järgneb müokardi revaskularisatsioon (koronaarangioplastika, koronaararterite šunteerimine – CABG). Ameerika populatsiooniuuringu kohaselt tehti 23% rasedate naiste müokardiinfarkti juhtudest koronaarballoonangioplastika, stentimine oli vajalik 15% juhtudest ja CABG 6% juhtudest.

Insult

Insult raseduse ajal on üks potentsiaalselt eluohtlikumaid olukordi. Emade suremus ulatub 26% -ni ja ellujäänud patsientidel püsivad neuroloogilised häired. Samas on ka perinataalne suremus üsna kõrge. Insult emade suremuse põhjuste struktuuris on 12%. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt põevad naised vanuserühmas 15–35 eluaastat insuldi sagedamini kui mehed; insuldi levimus fertiilses eas naistel on 10,7 juhtu 100 000. See võib olla tingitud spetsiifilistest naiste südame-veresoonkonna haiguste tekke riskifaktoritest, nagu rasedus, suukaudsed rasestumisvastased vahendid, hormoonravi jne.

Insuldi levimus rasedatel on erinevate autorite andmetel vahemikus 11 kuni 200 juhtu 100 000 sünni kohta. A. Jamesi andmetel (üle 3000 insuldi andmeanalüüs raseduse ajal) on insultide levimus 34,2 juhtu 100 000 sünni kohta, suremuskordaja 1,4 100 000 sünni kohta. Insuldi risk raseduse ajal on 3 korda suurem kui naistel üldpopulatsioonis. Enamik insuldi juhtumeid raseduse ajal esineb kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil. 76-89% kõigist insultidest esineb sünnitusjärgsel perioodil. Isheemilise insuldi risk sünnitusjärgsel perioodil on 9,5 korda suurem kui raseduse ajal ja 23 korda suurem kui naissoost üldisel populatsioonil. Rootsi suurima uuringu kohaselt, mis hõlmab umbes 1 000 000 sünnituse analüüsi 8-aastase perioodi jooksul, on nii isheemilise kui hemorraagilise insuldi suurim risk raseduse ajal 2 päeva enne sünnitust ja 1 päev pärast sünnitust. Üldpopulatsioonis on tavaliselt ligikaudu 60% insultidest tingitud tromboosist, 20% - embooliatest, 15% - hemorraagilistest insulditest, 5% on põhjustatud harvadest põhjustest, nagu pärilikud haigused, sidekoe patoloogia, arterite dissektsioon, ainevahetushäired. Raseduse ajal esineb aga isheemilisi ja hemorraagilisi insulte ligikaudu võrdsetes osades. 23% juhtudest ei suudetud nende põhjust usaldusväärselt kindlaks teha. Pakutakse palju erinevaid põhjuseid: infektsioon, kasvaja, pärilik trombofiilia, trauma, somaatiline patoloogia (reumaatiline südamehaigus, süsteemne erütematoosluupus jne). Ateroskleroos kui insuldi põhjus raseduse ajal on vahemikus 15–25%.

Praegu usub enamik neurolooge, et insuldi kahtlusega rasedat tuleks standardse algoritmi järgi uurida. Diagnoos põhineb põhjalikul ajalool, riskitegurite tuvastamisel ja kliiniliste andmete, nimelt neuroloogiliste sümptomite analüüsil. Insuldi põhjus (isheemia või hemorraagia) tuleb võimalikult kiiresti välja selgitada. Isheemilise insuldi korral on iseloomulikum motoorsete, kõne- või muude fokaalsete neuroloogiliste häirete esinemine. Hemorraagilise insuldi korral täheldatakse enamikul juhtudel teadvusehäireid, oksendamist, tugevat peavalu. Siiski puuduvad hemorraagilise ja isheemilise insuldi patognoomilised kliinilised tunnused. Sellised meetodid nagu kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia on hemorraagilise ja isheemilise insuldi diferentsiaaldiagnostika jaoks hädavajalikud.

Rasedus on suhteline vastunäidustus CT-le, röntgenangiograafiale, kuid teatud juhtudel võib uuringu läbi viia ka kõhupiirkonna hoolika kaitsega. Negatiivne kompuutertomograafia ei välista insuldi diagnoosimist. Mõnel juhul kinnitasid hilisema magnetresonantstomograafia ja angiograafia tulemused seda diagnoosi.

Sünnitusjärgne insult esineb tavaliselt 5 päeva kuni 2 nädalat pärast sünnitust. Raseduse ajal esinevaid insuldi kliinilisi sümptomeid, nagu peavalu, nägemishäired, epigastimaalne valu, iiveldus ja oksendamine ning fokaalseid neuroloogilisi defekte peetakse sageli ekslikult preeklampsia ja eklampsia sümptomiteks. Insuldi diferentsiaaldiagnostika raseduse ajal viiakse läbi samade haigusseisunditega nagu üldpopulatsioonis: meningoentsefaliit, traumaatiline ajukahjustus, ajukasvajad, hüpoglükeemia, ureemia, maksapuudulikkus.

Praegu kasutatakse insuldi ravi valikul diferentseeritud lähenemist. Isheemilise insuldi ravi arteri obstruktsioonist (aterotrombootiline insult, sealhulgas arterioarteriaalse emboolia tõttu) tingitud diagnoosi kinnitamisel hõlmab ravimi trombolüüsi võimalust. Trombolüüsil on ranged piirangud: patsiendi vastuvõtmine esimese 3-6 tunni jooksul alates haiguse algusest, stabiilse vererõhuga, mis ei ületa 185/100 mm. rt. Art. ja CT-s muutusi pole. Trombolüütilise ravi kohta insuldi põdevatel rasedatel on vähe teateid. A. Murugappan jt andmetel jäi 8 naisest ellu 7, üks patsient suri (surma põhjuseks oli arterite dissektsioon angiograafia käigus). Seitsmest ellujäänud patsiendist 3-l oli abort, 2-l raseduse katkemine ja 2-l ohutu sünnitus. Pärast insulti on ligikaudu 50% naistest neuroloogiline jääkpuudulikkus. Insuldi ennetamist tuleks läbi viia kõrge riskiga rühmades. Rasedatele patsientidele, kellel on anamneesis reumaatiline palavik, tuleb manustada antibiootikumide profülaktikat, kuna raseduse ajal on suur risk korduda. Südame tehisklappidega patsiendid vajavad erilist jälgimist trombembooliliste tüsistuste tekke suure riski tõttu. Naised, kellel on varem olnud insult, peaksid saama ennetavat ravi kogu raseduse ajal. Aspiriini ja madala molekulmassiga hepariini peetakse valikravimiks.

Südame defektid

Tuleb märkida, et rasedusele iseloomulik tsirkuleeriva vere mahu suurenemine (kuni 30-50% esialgsest ja maksimaalsest 20-24 rasedusnädalaks) loob tingimused müokardi mahu ülekoormuseks ja rasedus ise on teatud südamepuudulikkuse arengumudel, mis seab kõrgendatud nõuded funktsionaalsele reservile.müokard. Enamasti kulgeb südamepuudulikkusega (v.a vasaku atrioventrikulaarse ava stenoos) rasedatel südamepuudulikkuse teke üsna aeglaselt, kliiniliste sümptomitega, mis sõltuvad teatud südamekambrite ülekoormusest (vasaku ja parema vatsakese HF), mis võimaldab õigeaegselt läbi viia vajalikud ravimeetmed, määrata raseduse edasise pikendamise näidustused. Tuleb märkida, et ainult patsiendi hoolikas jälgimine kardioloogi poolt võimaldab kindlaks teha kõige varasemad (ja mittespetsiifilised!) südamepuudulikkuse kliinilised tunnused.

Ema ebasoodsate tagajärgede (kopsuturse, bradükardia või tahhükardia, insult või surm) risk on ligikaudu 4%, kui puuduvad järgmised sümptomid: väljutusfraktsiooni vähenemine alla 40%, aordistenoos klapi pindalaga alla 1,5 cm 2, mitraalstenoos klapi pindalaga alla 1,2 cm 2, anamneesis kardiovaskulaarsed tüsistused (HF, mööduv tserebrovaskulaarne õnnetus või insult) või HF II ja kõrgem FC. Ühe ülaltoodud märgi esinemise korral on tüsistuste risk 27%, kaks või enam - 62%. Tabelis on toodud riskitase seoses erinevate südameriketega emaga.

Vere manööverdamine vasakult paremale. Selle hemodünaamilise häirega kaasnevad kõige levinumad kaasasündinud südamedefektid: kodade ja vatsakeste vaheseina defektid (VSD ja VSD), avatud arterioosjuha. Perifeerne vasodilatatsioon, mida tavaliselt esineb raseduse ajal, leevendab oluliselt nende südamedefektide kulgu. Nendega kaasnev mõõdukas pulmonaalne hüpertensioon on olemuselt hüpervoleemiline ega ületa tavaliselt 30-40 mm Hg. Art. Rasedus ja sünnitus ASD-ga naistel, isegi suurtes mõõtmetes läbi loomuliku sünnikanali, on hästi talutavad. Võib-olla arütmiate (ekstrasüstool, paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia) ja paradoksaalse emboolia areng. Tüsistuste riski suurenemine võib olla ainult üle 1 cm läbimõõduga membraaniosa VSD korral.

Vasaku vatsakese väljavoolutakistus. Vasaku vatsakese väljavoolutrakti obstruktsiooni sündroom esineb aordiklapi stenoosi (kaasasündinud või omandatud), aordi koarktatsiooni ja/või tõusva aordiaortopaatia ning hüpertroofilise kardiomüopaatia korral. Ei ole soovitatav pikendada rasedust aordiklapi stenoosiga, millega kaasnevad kliinilised sümptomid (õhupuudus, lämbumine, stenokardia). Kuid nende sümptomite puudumine ei välista nende esinemist raseduse ajal. Raske aordistenoosi korral piirab vasaku vatsakese hüpertroofia süstoolse rõhu ja selle südamekambri täiturõhu kasvu katsete ajal, sel juhul viiakse läbi operatiivne sünnitus, kerge või mõõduka defektiga - spontaanne sünnitus ilma või piiratud katsetega. Emade suremus korrigeerimata aordi koarktatsiooni korral on kuni 3% ja see on seotud aordi dissektsiooni tõenäosusega kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil. Defekti operatiivne korrigeerimine vähendab oluliselt, kuid ei välista täielikult selle tüsistuse tekkimise ohtu.

Hüpertroofiline kardiomüopaatia tavaliselt raseduse kulgu ei mõjuta, kuid kõrge rõhugradiendi (üle 40 mm Hg) korral on eluohtlike arütmiate välistamiseks soovitatav 24-tunnine Holteri EKG monitooring. Arütmiate tekkega viiakse sotaloolravi läbi jälgimise all. Kõrge rõhugradiendi, kõrge astme ventrikulaarse ekstrasüstooli või III astme mitraalklapi puudulikkuse korral toimub sünnitus, välja arvatud katsed.

Mõõduka ja mõõduka raskusega kopsuarteri stenoos ei mõjuta raseduse ja sünnituse kulgu ning raske stenoosi korral võib täheldada rütmihäireid ja parema vatsakese puudulikkust, seetõttu on viimasel juhul soovitatav operatiivne sünnitus.

Töötatud ja mittekasutatud "sinise" tüüpi defektid. Südamekahjustused, millega kaasneb tsüanoos (Falloti tetraad ja triaad, Eisenmengeri sündroom), on 27–32% komplitseeritud südamepuudulikkuse, trombemboolia, eluiga soodustavate arütmiate, nakkusliku endokardiidiga. Raseduse kandmine nendega on vastunäidustatud.

Patsientidel, kellele tehti Falloti tetradi radikaalne operatsioon, on prognoos hea ja nende 25-aastane elulemus on 94%, mis võimaldab enamikul tüdrukutel jõuda sigimisikka. Patsientidel, kellel on Fallot'i tetraadi mittetäielik korrigeerimine või oluline jääkstenoos või šunt, on HF-i tekkerisk suhteliselt kõrge ning raseduse pikenemise võimalus ja sünnitusviis otsustatakse individuaalselt. Hematokriti tõus üle 60%, arteriaalse vere küllastumise vähenemine alla 80%, rõhu märkimisväärne tõus paremas vatsakeses on halva prognoosi näitajad. Nendel juhtudel täheldatakse 3–17% juhtudest emaga seotud surmaga lõppevaid tüsistusi.

Kui pärast kirurgilist ravi vaheseina jääkdefekti ei esine, on rasedus hästi talutav ja sünnitus toimub loomuliku sünnitusteede kaudu.

Suurte veresoonte transpositsioon on haruldane südamehaigus, mille puhul anatoomiliselt parem vatsake vabaneb süsteemsesse vereringesse ning millega kaasneb südamepuudulikkus ja rütmihäired 7–14% rasedatel.

Reumaatiline südamehaigus. Mitraalstenoos (MS) on rasedate naiste kõige levinum reumaatiline südamehaigus. SM-iga rasedaid naisi iseloomustab suur eluohtlike tüsistuste risk. Selle põhjuseks on eelkõige transmissiivse verevoolu suurenemine, vasaku kodade rõhu tõus ja diastoolse lõõgastusaja lühenemine, mis põhinevad rasedusele iseloomulikul südame väljundi ja pulsisageduse suurenemisel. Rõhu tõus vasakpoolses aatriumis loob tingimused kodade arütmiate tekkeks, mis võib veelgi suurendada ventrikulaarsete kontraktsioonide arvu.

Seega näitavad kirjanduse andmed enamiku mitraalklapi haigust põdevate naiste võimalust sünnitada sünnikanali kaudu. Sünnituse teist etappi on soovitav lühendada, kasutades sünnitusabi tangide või vaakumekstraktorit, tehes epiduraalanesteesiat, et vähendada valu, südame väljundi kõikumisi, samuti vähendada survet vasakpoolses aatriumis ja kopsuarteris. Venoosse tagasivoolu suurenemine varases sünnitusjärgses perioodis võib kaasa tuua märkimisväärse rõhu tõusu vasakpoolses aatriumis ja kopsuarteris koos kopsuturse tekkega.

Raseduse pikenemise näidustuste määramisel tuleb arvestada, et endovaskulaarkirurgia arenguga sai võimalikuks rasedate südamedefektide (mitraalklapi stenoos, ASD ja VSD) korrigeerimine ning edasine sünnitus läbi loomuliku sünnitusteede. . Seega on enamiku kaasasündinud ja omandatud südamedefektide puhul tõelised väljavaated mitte ainult raseduse kandmiseks, vaid ka spontaanseks sünnituseks. Tuleb meeles pidada, et raseduse ja sünnituse prognoosi tuleks hinnata, võttes arvesse muid ekstragenitaalseid ja sünnitusabi patoloogiaid. Gestoosi, arteriaalse hüpertensiooni, suhkurtõve ja muude haiguste lisamine võib halvendada müokardi metaboolseid protsesse, põhjustada müokardi hapnikutarbimise suurenemist kõrge funktsionaalklassi südamepuudulikkuse tekkega. Arsti taktika peaks põhinema ainult rahvusvaheliselt välja töötatud soovitustel koos dünaamiliste kliiniliste ja ehhokardiograafiliste vaatlustega ning vajadusel 24-tunnise Holteri EKG monitooringuga.

Järeldus

Esitatud andmete kohaselt on raseduse ja sünnituse ennetamise, diagnoosimise, ravi ja juhtimise probleem naistel, kellel on sünnitusabi anamneesis ägenenud kardiovaskulaarsed häired ja nende arengut soodustavad riskifaktorid, mis tingib vajaduse moodustada nende juhtimiseks sobivat strateegiat. Samas loob raseduseaegsete kardiovaskulaarsete häirete patobioloogia üksikute komponentide ühisosa ateroskleroosi patogeneesi ja muude teguritega võimalused kõrge kardiovaskulaarse riskirühma naiste varaseks avastamiseks tüsistuste prekliinilises staadiumis. See toob kaasa emade ja imikute suremuse vähenemise ning selle tulemusena optimeerib demograafilist olukorda tervikuna.

Kirjandus

1. Wilkinson L. B., Waring S. V., Cockcroft D. R. Arteriaalne hüpertensioon. Budapest; Elsevier Science Ltd; 2003. aasta.

2. Tkacheva O. N., Barabashkina A. V. Arteriaalse hüpertensiooni patogeneesi, diagnoosimise ja farmakoteraapia aktuaalsed küsimused rasedatel naistel. Moskva: Pagri; 2006.

3. Reece E. A. Rasvumise, raseduse ja sünnituse tulemuste perspektiivid Ameerika Ühendriikides: probleemi ulatus. Olen. J. Obstetr. Gynecol. 2008; 198(1):23-30.

4. Dedov I. I., Shestakova M. V. Suhkurtõbi. M: Universumi kirjastus; 2003. aasta.

6. Tuzcu E., Kapadia S., Tutar E. et al. Koronaararterite ateroskleroosi kõrge levimus asümptomaatilistel teismelistel ja noortel täiskasvanutel / Circulation 2001; 103: 2705-2710.

7. Katz H. Loomuliku äkksurma kohta raseduse ajal. Sünnituse ja sünnituse ajal. Arch. Gynaekol. 1922; 115:283-312.

8. Badui E., Enciso R. Äge müokardiinfarkt raseduse ja sünnituse ajal: ülevaade. Angioloogia 1996; 47:739-

10. Hankins G. D., Wendel G. D., Leveno K. J., Stoneham J. Müokardiinfarkt raseduse ajal: ülevaade. Obstetr. ja Gynecol. 1985; 65:139-146.

11. Hartel D., Sorges E., Carlsson J. et al. Müokardiinfarkt ja trombemboolia raseduse ajal. Hertz 2003; 28(3): 175-184.

12. Roth A., Elkayam U. Rasedusega kaasnev äge müokardiinfarkt. J. Am. Coll. kardiool. 2008; 52:171-180.

13. Ladner H., Danielsen B., Gilbert W. Äge müokardiinfarkt raseduse ja sünnituse ajal: populatsioonipõhine uuring. Obstetr. ja Gynecol. 2005; 105(3): 480-484.

14. James A., Jamison M., Biswas M. et al. Äge müokardiinfarkt raseduse ajal: USA populatsioonipõhine uuring. Tiraaž 2006; 113: 1564-1571.

15. Pelitti D., Sidney S., Quesenberry C., Bernstein A. Insuldi ja müokardiinfarkti esinemissagedus fertiilses eas naistel. Insult 1997; 28(2): 280-283.

16. Vandenbroucke J. P., Koster T., Briet E. Suurenenud venoosse tromboosi risk suukaudsete kontratseptiivide kasutajatel, kes on V faktori Leideni mutatsiooni kandjad. Lancet 1994; 344: 1453-1457.

17. Tan on B. C., van den Bosch M. A., Kemmeren J. M. Suukaudsed kontratseptiivid ja müokardiinfarkti oht. N. Ingl. J. Med. 2001; 345: 1787-1793.

18. Ventura S., Mosher W., Curtin S. et al. Raseduse määrade suundumused Ameerika Ühendriikides, 1976–1997: värskendus. Nat. elutähtis stat. Rep. 2001; 49:1-10.

19. Bellamy L. Preeklampsia ning südame-veresoonkonna haiguste ja vähi risk hilisemas elus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Br. Med. J. 2007; 335:974-985.

20 Beiaen B, Geerinckx K, Vergauwe P. Sisemine kägiveeni tromboos pärast munasarjade stimulatsiooni. Humm. paljunemine. 2001; 16:510-512.

21. Akdemir R., Uyan C., Emiroglu Y. Ägeda müokardiinfarkti sekundaarne tromboos, mis on seotud munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomiga. Int. J. Cardiol. 2002; 83(2): 187-189.

22. Eiford K., juht A., ​​Wee R., Stys P. K. Insult munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi korral raseduse alguses, mida raviti intraarteriaalse rt-PA-ga. Neurology 2002; 59(8): 1270-1272.

23. Palmer C. M. Elektrokardiograafiliste muutuste esinemissagedus keisrilõike ajal piirkondliku tuimestuse all. Anesth. Analg. 1990; 70:36-43.

24. Leiserowitz G., Evans A., Samuels S. Kreatiinkinaas ja selle MB isoensüüm kolmandal trimestril ja sünnitusjärgsel perioodil. J. Reprod. Med. 1992; 37:910-916.

25. Shivers S., Wians S., Keffer H, Ramin S. Ema südame troponiini I tase normaalse sünnituse ja sünnituse ajal. Olen. J. Obstetr. Gynecol. 1999; 180:122-127.

26. Bell D., Nappy J. Müokardiinfarkt naistel: tulemuste sooliste erinevuste kriitiline hindamine. farmatseutiline teraapia. 2000; 20(9): 1034-1044.

27. Sattar N., Greer L. A. Raseduse tüsistused ja ema kardiovaskulaarne risk: sekkumise ja sõeluuringu võimalused? Br. Med. J. 2002; 325:157-160.

28. Vene Föderatsiooni sünnitusabi ja günekoloogiateenistuse tegevuse põhinäitajad föderaalringkondade kontekstis (statistilised materjalid). M.; 2007.

29. Reimold S. C., Rutherford J. D. Südameklapi haigus raseduse ajal. N. Ingl. J. Med. 2003; 349:52-59.

30.ACC/AHA juhised südameklapihaigustega patsientide ravimiseks: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Klappide südamehaigustega patsientide ravikomitee) aruanne. J. Am. Coll. kardiool. 1998; 32: 1486-1588.

31. Maqueda I. G., Romero E. A., Recasens J. D. Guias de practica clinica de la Sociedad Espanola de Cardiologia en la geslante con cardiopatia. Rev. Esp. kardiool. 2000; 53: 1474-1495.

32. Kuleshova A. G. Raseduse tulemused kaasasündinud südamedefektide erinevates hemodünaamilistes rühmades. Patol. ringlus ja kardiokirurgia. 2001; 2:12-18.

33. Tervishoiu- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi korraldus nr 736 05.12.07 "Meditsiiniliste" abortide näidustuste loetelu ". M .; 2007.a.

34. A. D. Makatsaria, Yu. N. Belenkov ja A. P. Veiman (toim.). Rasedus ja kaasasündinud südamerikked. Moskva: Russo; 2001.

35. Abdel-Hady E. S., El-Shamy M., El-Rifai A. A. Südamehaigustest tingitud raseduste ema ja perinataalne tulemus. Int. J. Gynaecol. Obstetr. 2005; 90:21-25.

36. Khairy P., Ouyang D. W., Fernandes S. M. jt. Raseduse tulemused kaasasündinud südamehaigusega naistel. ringlus. 2006; 113:517-524.

37. Breuer H. W. Südame auskultatsioon raseduse ajal Munch. Med. Wschr. 1981; 123: 1705-1707.

38. Arbolishvili G. N., Mareev V. I., Orlova L. A., Belenkov I. N. Südame löögisageduse varieeruvus kroonilise südamepuudulikkuse korral ja selle roll haiguse prognoosimisel. Kardioloogia 2006; 46(12):4-11.

39. Glotova O. V. Sünnitusabi taktika optimeerimine mitraalsüdamehaigusega patsientidel: lõputöö kokkuvõte. dis.... cand. kallis. Teadused. 2005.

40. Frankenstein L., Nelles M., Slavutsky M. et al. Beeta-blokaatorid mõjutavad natriureetiliste peptiidide ja katehhoolamiinide lühiajalist ja pikaajalist prognostilist teavet kroonilise südamepuudulikkuse korral, sõltumata konkreetsetest ainetest. J. Südame kopsusiirdamine. 2007; 26:1033-1039.

41. Kimura K., Ieda M., Kanazawa H. jt. Südame sümpaatiline noorendamine: seos närvifunktsiooni ja südame hüpertroofia vahel. Circ. Res. 2007; 100: 1755-1764.

42. Kiriazis H., Du X. J., Feng X. et al. Säilinud vasaku vatsakese struktuur ja funktsioon südame sümpaatilise hüperinnervatsiooniga hiirtel. Olen. J Physiol. 2005; 289: H1359-H1365.

43. Vabastatud L. A., Stein K. M., Borer J. S. jt. Ülimadala sagedusega südame löögisageduse varieeruvuse seos kroonilise aordi regurgitatsiooni kliinilise kuluga. Olen. J. Cardiol. 1997; 79: 1482-1487.

44. Blase A., Carabello B. Vasaku vatsakese geomeetria ja hüpertroofia seos vasaku vatsakese funktsiooniga südameklapihaiguste korral, J. Heart Valv. Dis., 1995; 4 (lisa II): 132-139.

45. Yamada Y, Okumura K., Hashimoto H. et al. Müokardi atsetüülkoliini ja norepinefriini kontsentratsiooni muutused parema vatsakese hüpertroofia ja puudulikkuse korral. Südame veresooned, 1991; 6:150-157.

46. ​​Lindpaintner K, Lund D. D., Schmid P. O. Kroonilise progresseeruva müokardi hüpertroofia mõjud südame autonoomse innervatsiooni indeksitele. Circ. Res. 1987; 61:55-62.

RASEDUS JA SÜDAME-VERESKONNA HAIGUSED.

Rasedate naiste südame-veresoonkonna haigused on

võtta esikoht kõigi ekstragenitaalsete patoloogiate seas.

Südamehaiguste avastamise sagedus neil jääb vahemikku 0,4

kuni 4,7%. Viimasel ajal on nende arv kasvanud

SVH all kannatavad rasedad ja sünnitanud naised, mida selgitatakse järgmisena

põhjused: südamehaiguste varajane diagnoosimine, laienemine

näidustused raseduse säilitamiseks, naiste rühma suurenemine

naiste opereeriti südant ja raskelt haigete naiste arv

lõuad, kes kas ise või arstide loal otsustavad päästa

haiget raseduse, olles kindel edu meditsiini

teadus ja praktika.

Raseduse ajal on südame-veresoonkonna süsteem terve

naised on läbimas olulisi muutusi. Suureneb -

südame minutimaht (kuni 80%), eriti 26-28 nädala jooksul

delah, sünnituse järkjärgulise langusega. 30-50% vanusest -

BCC-d puuduvad BCP tõttu, saavutades maksimumi 30–36 nädala pärast. Kell 5-6

liitrit suurendab rakuvälise vedeliku mahtu. Loodud

lisakoormus CCC-le ja selle tulemusena

30% tervetest rasedatest kogeb süstoolset nurinat

kopsuarteri ja südame tipu, 2. toon tõuseb

kopsuarteri kohal on erutuvus ja juhtivus häiritud

südamelihase sild, tekivad rütmihäired.

Südamehaiguste hulgas, mis raskendavad rasedust, sagedamini

kõik seal on reuma, omandatud ja kaasasündinud

südamerikked, anomaaliad peamiste veresoonte arengus,

müokardi kahjustused, opereeritud süda, südamehäired

rütm. Raseduse arenemine halvendab SVH kulgu ja võib

võib põhjustada äärmuslike tingimuste tekkimist, mis nõuavad

kiireloomuliste meetmete võtmine mitte ainult sünnitusarstilt, vaid ka

terapeudilt, kardioloogilt, kirurgilt. Üsna kõrge letaalsus

rasedate naiste, sünnitavate naiste, sünnitusjärgsete naiste terviseprobleemid

südamerikked, pulmonaalne hüpertensioon, keeruline kaasasündinud

väärarengud, äge ja krooniline südamepuudulikkus.

Reuma on süsteemne sidekoehaigus, millega kaasneb

valdav südamesüsteemi kahjustus, sagedamini

esineb noortel naistel; põhjustatud β-hemolüütilisest toimest

A-rühma streptokokk.Haiguse patogeneesis

Chenie allergilised ja immunoloogilised tegurid. Võttes arvesse

kliinilised ilmingud ja laboratoorsed andmed eristavad ägedat

aktiivsed ja mitteaktiivsed faasid ning 3 protsessi aktiivsuse astet:

1 on minimaalne, 2 on keskmine ja 3 on maksimaalne aste. asukoha järgi-

satsioonid aktiivse reumaatilise protsessi eraldada kardiit ilma

klapihaigus, korduv kardiit koos klapihaigusega, kar-

kardiaalsete ilminguteta lapsed, artriit, vaskuliit, nefriit ja

jne. Rasedatel esineb reumat 2,3 - 6,3% ja

selle ägenemine esineb 2,5–25% juhtudest, kõige sagedamini aastal

raseduse esimesel 3 ja viimasel 2 kuul, samuti nendel

esimesel aastal pärast sünnitust.

Omandatud reumaatiline südamehaigus on

75-90% kõigist rasedate südamekahjustustest. Kõigist vormidest

Kõige sagedamini täheldatakse reumaatilist päritolu

mitraaldefektid puudulikkuse ja stenoosi kombinatsioonina

vasak atrioventrikulaarne ava, st. kombinatsiooni kujul

mitraalklapi haigus või mitraalklapi haigus. aga

haiguse kliinilises pildis domineerivad tavaliselt märgid

ki- või mitraalstenoos või bikuspidaalliigese puudulikkus

vestlusventiil. Seetõttu mõisted "mitraalstenoos" või

"mitraalpuudulikkus" ei viita mitte ainult puhtale

defektide vormid, aga ka need kombineeritud kahjustuse vormid

pannid, milles domineerib märk

ka. Mitraalstenoosi ja mitraalstenoosi kliinilised sümptomid

puudulikkus sõltub haiguse staadiumist vastavalt klassile

A.N.Bakulevi ja E.A.Damiri 1. klassi astmed - täielik hüvitis,

2. klass - suhteline vereringepuudulikkus. 3.-

raske vereringepuudulikkuse esialgne staadium.

4. klass - raske vereringepuudulikkus, 5. klass - kauge

vereringepuudulikkuse reaalne periood. Üldiselt aktsepteeritud

et bikuspidaalklapi puudulikkus on väike

astme või kombineeritud mitraalklapi haigus ülekaaluga

puudulikkuse prognoos on tavaliselt soodne. Aordi-

nye defektid on palju vähem levinud kui mitraal- ja

valdavalt kombineeritud teiste pahedega. Tihedamini

leitakse aordiklapi puudulikkuse ülekaal

pan ja harvem stenoos. Aordi stenoosi prognoos on rohkem

soodsam kui aordiklapi puudulikkuse korral.

Kaasasündinud südamerikked ja peamiste veresoonte anomaaliad

Praeguseks on kirjeldatud üle 50 vormi. Sagedus vrozh-

Kaasasündinud südamedefektid rasedatel naistel on vahemikus 0,5–10%.

kõigist südamehaigustest. Kõige sagedamini rasedatel naistel,

esineb kodade vaheseina defekt, arteri mittesulgumine-

riaaljuha ja vatsakeste vaheseina defekt. Blaha

Tänu diagnostikatehnoloogia täiustamisele on paljud

roki tuvastatakse juba enne raseduse algust, mis annab

võime lahendada salvestamise või katkestamise probleeme

muudatusi. Naised, kellel on kodade vaheseina defekt

(9-17%), arteriaalse kanali mittesulgemine ja inter-

vatsakeste vahesein (15-29%) on üsna hästi talutavad

rasedus ja sünnitus. Klassikaliste "siniste" kruustangidega: tet-

Rade of Fallot, Eisenmeigeri sündroom, aordi koarktatsioon, stenoos

kopsuarteri suus tekivad väga suured tüsistused,

mis põhjustab surma 40-70% rasedatest.

Lisaks nendele defektidele võib raseduse ja sünnituse kulg olla

vale müokardiit, müokardi düstroofia, müokardiit

kardioskleroos, südame rütmihäired. Külas

talveperioodil on rasedad naised järjest rohkem

kellele tehti südameoperatsioon enne rasedust ja isegi selle ajal

Rasedus. Seetõttu on nn operatsiooni mõiste

rirovanny süda üldiselt ja eriti raseduse ajal.

Tuleb meeles pidada, et mitte alati korrigeeriv

südameoperatsioon viib orgaaniliste muutuste kõrvaldamiseni

nenied klapiaparaadis või kaasasündinud anoomi kõrvaldamine.

ley arengut. Sageli pärast kirurgilist ravi

esineb põhihaiguse kordumine, näiteks resteno-

komissurotoomia jaoks. Seetõttu küsimus säästmise võimalusest

rasedus ja sünnituse lubatavus tuleks otsustada

individuaalselt enne rasedust, olenevalt üldseisundist

patsient.

Iga CVD-ga rase naine peaks

viibima raseduse ajal haiglas vähemalt 3 korda.

Esmalt kuni 12 nädalat. eelistatavalt spetsialiseeritud haiglasse

põhjaliku kardioloogilise ja reumatoloogilise uuringu jaoks

uurima ja lahendama probleemi pikendamise võimaluse kohta

ebakindlus. Kui tuvastatakse 3 ja 4 riskitaset, kuvatakse katkestus

rasedus pärast südame- ja reumavastast ravi

FDI. Teine haiglaravi tuleb läbi viia perioodil

suured hemodünaamilised koormused südamele 28-32 nädalat. Sest

küsitlused ja prof. ravi. Katkestus sellel perioodil on

külgsuunas. Kolmas kohustuslik haiglaravi peab olema

2 nädalat enne sünnitust läbivaatuseks ja sünnituseks ettevalmistamiseks, väljendamiseks

sünnitusplaani saapad.

Tähtajaline kohaletoimetamine (spontaanselt või sünnituse esilekutsumisega) on vastuvõetav

juhtudel, mis on lubatud nendel juhtudel, kui sünnieelne

ettevalmistamisel õnnestus oluliselt parandada hemodünaamikat

terve loote näitajad. Halvenemise tõttu

raseda naise seisundi lahendamine tekitab sageli küsimuse varakult

nominaalne tarne. Parima tulemuse annab sünnituse esilekutsumine

37-38 nädalal. Tarneplaan koostatakse konsultatiivselt

sünnitusabiarsti, kardioloogi ja elustamisarsti osavõtul. Meetodi valik

iga patsiendi puhul rangelt individuaalne, sõltuvalt

sünnitusabi ja somaatiline olukord. Keisrilõike näidustused

jaotised on rangelt piiratud. Pagulusaeg kõigile sünnitusel naistele

tuleb lühendada. Naistel, kellel on mitraalstenoos JA MITTE

Mis tahes astme vereringe PIisav endokardiit.

maht koos dekompensatsiooninähtustega eelmistes sündides - ülekate

nädalavahetuse sünnitusabi tangid. Ja ülejäänutel pole tootmist

rineotoomia.

Pärast loote sündi ja platsenta väljutamist on

verevool siseorganitesse (ja eelkõige või.

kõhuõõne ganam) ja BCC vähenemine ajuveresoontes

aju ja koronaar. Selleks, et vältida seisundi halvenemist

kohe pärast lapse sündi on vaja kasutusele võtta kardio-

toonilised ained. Südamehaigustega vanemad võivad

lasta varvast välja.koju mitte varem kui 2 nädalat hiljem. pärast

sünnitus rahuldavas seisukorras kardiovaskulaarse järelevalve all.

logi elukohas.

EMAKA HEAKOOLISED KASVAJAD.

Praktilise tegevuse käigus annab iga sünnitusarst-gi-

mittekoloog peab kohtuma emakafibroididega patsientidega – üks

naiste suguelundite kõige levinumad kasvajad

rehvid. Günekoloogiliste patsientide seas täheldatakse emaka fibroidid

aastal 10-27%. Emaka müoom on healoomuline kasvaja, mis areneb

yasya emaka lihasmembraanis - müomeetrium. Mõiste "müoom"

atki" on enim aktsepteeritud, sest see annab aimu

leniye kasvaja arengu kohta müomeetriumist. emaka fibroidid on

erineva suurusega müomatoossetest sõlmedest, mis asuvad

kõigis müomeetriumi kihtides.

Selle haiguse etioloogia on praegu esindatud

lyatsya nagu dishormonaalne haigus. Eksperimentides ta

areneb pikaajalise ja pideva östrogeeni manustamisega.

nyh hormoonid. "Kasvutsoonid", kui need aktiveeritakse östrogeeni poolt

kannatavad mitu järjestikust arenguetappi: 1.

aktiivse kasvuidu moodustumine 2. kasvaja kiire kasv

kas ilma eristumismärkideta. 3. ekspansiivne kasv

kasvajad koos nende diferentseerumise ja küpsemisega. Reeglina ak-

aktiivsed tsoonid asuvad anumate kõrval ja neid iseloomustavad

kõrge ainevahetuse tase. Spetsiifilised retseptorvalgud, enter-

jootma seoses hormoonidega, mis moodustavad östrogeeni-retseptori kompleksi.

Iga emaka fibroid on mitmekordne. asub

müomatoossed sõlmed peamiselt emaka kehas (95%) ja palju

harvemini kaelas (5%). Seoses keha lihaste seinaga

emakas on müomatoossete sõlmede kolm vormi: subperitoneaalsed,

intermuskulaarne ja submukoosne. Toimub müomatoossete sõlmede kasv

dit kõhuõõne või emakaõõne suunas. Müomatoosne

sõlmed, mis asuvad emaka sisemisele os-le lähemal, võib

kasvada väikese vaagna külgseina suunas, asub

emaka laia sideme lehtede vahel (intraligamentaarne).

Kõige kiiremini kasvavad lihastevahelised ja submukoossed

sõlmed. Morfoloogiliste tunnuste järgi eristatakse lihtsat müoomi

emakas, areneb healoomulise lihaselise gi-

perplaasia, proliferatiivne müoom, tõeline healoomuline

Emaka fibroidide kliiniline pilt sõltub suuresti sellest

patsiendi vanus, haiguse kestus, fibroidide lokaliseerimine

vaagna sõlmed, samaaegsed suguelundid ja ekstragenitaalsed

patoloogia ja muud tegurid.

Emaka müoomiga patsientide premorbiidne taust on sageli süvenenud

günekoloogilised ja ekstragenitaalsed haigused

ülekantud günekoloogiliste haiguste puhul domineerivad põletikulised

suguelundite litelnye haigused, düsfunktsionaalne ma-

täpne verejooks, endometrioos. Emaka fibroidid on sageli kombineeritud

varitseb tsüstilised muutused munasarjades ja hüperplastilised

mi muutused endomeetriumis.

Kasvaja arengu algfaasis, mis reeglina

langeb kokku naise elu sigimisperioodiga, ilmuvad

pikaajaline ja rikkalik menstruatsioon. Vanemas eas,

võib täheldada atsüklilist verejooksu, mis on iseloomulik

okkad sõlme submukoosseks lokaliseerimiseks, lihastevahelised fibroidid

emakas koos DMK-ga. Menorraagia emaka müoomiga patsientidel võib olla

sisepinna suurenemise tõttu, millega

menstruatsiooni ajal esineb endomeetriumi desquamation. Mitte-

müomeetriumi ja lihastes paiknevate veresoonte kasulikkus

kiht, endomeetriumi hüperplaasia ja selle fibrinolüütilise toime suurenemine

äge tegevus. Suurenenud verekaotus menstruatsiooni ajal

samuti liitumine atsüklilise verejooksuga

põhjustada rauavaegusaneemiat.

Sageli kurdavad emaka fibroididega patsiendid

kas. Valul on erinev päritolu. Pidevalt valutavad

valu alakõhus, alaseljas on kõige sagedamini seotud

kõhukelme venitamine subperitoneaalselt paiknevate sõlmede kasvuga

kalapüük, müomatoossete sõlmede surve närvipõimikutele väikeste

vaagnaluu. Mõnikord on valude põhjuseks düstroofsed, nekrootilised

mõned muutused müomatoosses emakas. Kokkutõmbumine

erinevad valud menstruatsiooni ajal on iseloomulikud limaskestaalusele

kasvaja lokaliseerimine, submukoosse sõlme sünd. Asukoht-

müoomisõlmed emaka alumises kolmandikus, selle esiosas

või tagapindadega võib kaasneda rikkumine

põie või pärasoole funktsioonid. Kõige sagedasem

emaka fibroidide tüsistus on sõlmede nekroos, mis on tingitud

tema toitumise rikkumine. Teine komplikatsioon on väändumine

subperitoneaalse sõlme jalad.

Enamiku patsientide puhul pole diagnoosimine keeruline.

sest rutiinse günekoloogilise läbivaatuse käigus määrake

sõlmelise pinnaga laienenud emakas on jagatud

ness. Kui sõlm sünnib või kui sõlm sünnib, uurimine koos

peeglite võimsus võimaldab teil diagnoosi panna. Keerulisemaga

juhtudel võimaldab emaka fibroidide diagnoos panna sondeerimist

endomeetriumi kuretaaž, ultraheli, hüsterograafia või hüsterograafia

roskoopia.

Emaka fibroidide ravi toimub praegu 2

suunad: 1 konservatiivsed meetodid. 2 töömeetodit.

Ravimeetodi üle otsustamisel võetakse arvesse vanust

patsient, premorbiidne taust, kaasnevad ekstragenitaalsed ja

günekoloogilised haigused, hormonaalsed häired, iseloomulik

kasvaja kasvukiirus ja selle lokaliseerimine.

Näidustused konservatiivse ravi alustamiseks on järgmised:

kasvaja väike suurus, stabiilne suurus, mõõdukas menopaus

ragia. Konservatiivset ravi kohaldatakse ka müo-

minu emakas koos ekstragenitaalsete haiguste raskete vormide esinemisega

vaniya, mis on kirurgias vastunäidustatud. Konservatiivile

meetodid hõlmavad hormoonravi, vitamiiniteraapiat.

Konservatiivse ravi vastunäidustused on järgmised:

puhumistingimused: submukoossed emaka fibroidid, lihastevahelised

sõlme lokaliseerimine tsentripetaalse kasvu ja terava deformatsiooniga

emakaõõs, müomatoosse sõlme nekroos, pahaloomulise kasvaja kahtlus

emaka fibroidide kvalitatiivne degeneratsioon, emaka fibroidide kombinatsioon

kis muu lokaliseerimisega suguelundite kasvajad. Tunnistus

emaka müoomiga patsientide radikaalseks kirurgiliseks raviks

on kasvaja kiire kasv ja suur suurus, väljendatud

patsiendi aneemia hemostaatilise toime puudumisel

ravi, submukoossed emaka fibroidid, emakakaela fibroidid, nekroos

sõlm, põie ja pärasoole düsfunktsioon. hee-

kirurgiline sekkumine, eriti noortel naistel,

võimalused peaksid olema konservatiivsed. Koos kaasnevaga

emakakaela ja eakate patoloogia, peaks operatsiooni maht olema

Südame-veresoonkonna haigused (CVD) rasedatel on kõigi ekstragenitaalsete patoloogiate hulgas esikohal.

Südamehaiguste avastamise sagedus neil jääb vahemikku 0,4–4,7%. Viimasel ajal on suurenenud SVH all kannatavate rasedate ja sünnitusega naiste arv, mis on seletatav mitme põhjusega:

• südamehaiguste varajane diagnoosimine,
• raseduse säilitamise näidustuste laiendamine,
• südameoperatsioonile jäävate naiste ja raskelt haigete naiste arvu kasv, kes kas iseseisvalt või arstide loal otsustavad rasedust säilitada, olles kindlad arstiteaduse ja -praktika edus.

Kõige olulisem hemodünaamiline nihe raseduse ajal on südame väljundi suurenemine. Puhkeolekus on selle maksimaalne tõus 30-45% südame väljundist enne rasedust. Selle näitaja tõus ilmneb juba raseduse varajases staadiumis: 4.-8. nädalal võib see ületada tervete mitterasedate naiste keskmist südame väljundit 15% võrra.

Südame väljundi maksimaalne suurenemine toimub (erinevate autorite sõnul) 20-24 nädala jooksul; 28-32 nädalat; 32-34 nädalat. Südame väljundi suurust mõjutavad oluliselt raseda naise kehaasendi muutused. Südame väljundi suurenedes suureneb vasaku vatsakese töö ja saavutab maksimumi (33-50%) 26-32 rasedusnädalal.

Sünnitushetkeks üksikraseduse korral läheneb vasaku vatsakese töö normaalsele seisundile ja mitmikraseduse korral jääb see kõrgendatud tasemele. Sünnituse ajal täheldatakse vasaku ja parema vatsakese töö järsku suurenemist (30–40%). Varasel sünnitusjärgsel perioodil läheneb vasaku vatsakese töö tiinusperioodi lõpus määratud väärtusele.

Südame verevoolu suurenemise, emaka suuruse vähenemise, vere viskoossuse suurenemise tõttu suureneb südame töö uuesti 3-4 päeva pärast sündi. Kõik see võib ähvardada südame-veresoonkonna haigustega naist vereringe dekompensatsiooni tekkega enne sünnitust, sünnituse ajal ja pärast seda.

Ringleva vere maht

(BCC) suureneb juba raseduse esimesel trimestril ja saavutab maksimumi 29-36 nädalaks. Sünnituse ajal BCC muutusi tavaliselt ei täheldata, kuid varajases sünnitusjärgses perioodis väheneb see märgatavalt (10-15%). Südame-veresoonkonna haigusi põdevatel naistel esineb aga sageli turseid, sealhulgas nn sisemisi.

BCC võib suureneda suure hulga ekstravaskulaarse vedeliku sisenemise tõttu vereringesse, mis võib põhjustada südamepuudulikkuse arengut kuni kopsuturseni. Tänu uteroplatsentaarse vereringe järsule seiskumisele, alumise õõnesveeni kompressiooni kõrvaldamisele, toimub kohe pärast loote sündi BCC kiire suurenemine, mida haige süda ei suuda alati kompenseerida südame väljundi suurenemisega.

Hapniku tarbimine raseduse ajal suureneb ja enne sünnitust ületab algtaseme 15-30%. See on seotudloote ja ema metaboolsete vajaduste suurenemine ningka emasüdame koormuse suurenemisega.Lisaks leiti otsene seos loote kehakaalu ja kraadi vahelema hapnikutarbimise suurenemine.

Sünnituse alguses,hapnikutarbimise suurenemine 25-30%, kontraktsioonide ajal 65-100%, ajalteine ​​periood 70-85%, katsete tipul 125-155%. Varajases sünnitusjärgses perioodisperioodil on hapnikutarbimine endiselt 25% kõrgem võrreldes eelmise aastagasünnieelne tase. Hapniku tarbimise järsk tõus sünnituse ajalon märkimisväärne riskitegur seda haigust põdevatel naistelsüdame-veresoonkonna süsteemist.

Rasedate naiste madalama õõnesveeni kokkusurumise sündroomi ei tohiks pidada märgiks haigused. Pigem on see südame-veresoonkonna ebapiisava kohanemise ilming emaka rõhu suurenemise, rõhu alumisele õõnesveenile ja vere venoosse tagasivoolu südamesse vähenemise tõttu, mille tagajärjeks on vererõhu langus (järsu languse korral tekib minestamine) ja süstoolse vere langusega. surve, teadvusekaotus.

Alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroom võib väljenduda ärevuses, õhupuudustundes, hingamise suurenemises, pearingluses, silmade tumenemises, naha pleekimises, higistamises, tahhükardias. Need märgid võivad esineda ka muudes šokiseisundites. Kuid erinevalt viimasest täheldatakse venoosse rõhu järsku suurenemist jalgades koos muutunud venoosse rõhuga kätes.

Kõige sagedamini esineb sündroom polühüdramnioniga, raseduse ajal suure lootega, arteriaalse ja venoosse hüpotensiooniga, mitmikrasedusega, väikese kasvuga rasedatel naistel. Tavaliselt pole erikohtlemine vajalik. Kui tekib alumise õõnesveeni kokkusurumise sündroom, piisab, kui naine kohe külili keerata.

Esimesed häire tunnused ilmnevad tavaliselt selili lamavatel naistel. Eriti ohtlik on kollapsi (šokk) ilmnemine, mis on tingitud madalama õõnesveeni kokkusurumisest operatiivse sünnituse ajal.

On vaja teada, et madalama õõnesveeni väljendunud pikaajalise kokkusurumise korral väheneb emaka ja neerude verevool ning loote seisund halveneb. Võimalikud on sellised tüsistused nagu platsenta enneaegne irdumine, tromboflebiit ja alajäsemete veenilaiendid, äge ja krooniline loote hüpoksia.

Rääkides südame- ja veresoonkonnahaiguste koosmõjust rasedusega, tuleb märkida, et rasedus ja sellest tulenevad muutused hemodünaamikas, ainevahetuses, kehakaalus (raseduse lõpuks tõus 10-12 kg), vee-soola ainevahetuses. (raseduse ajal suureneb vee üldsisaldus organismis 5-6 l, naatriumisisaldus organismis tõuseb juba 10. rasedusnädalaks 500-600 mmol ja kaaliumisisaldus 170 mmol, naatriumi kuni 870 mmol koguneb kehasse enne sünnitust) nõuavad südamelt suuremat tööd ja raskendavad sageli südame-veresoonkonna haiguste kulgu.

Südame-veresoonkonna haigusi põdevatel naistel võivad hemodünaamilise koormuse muutused ähvardada puude või isegi surmaga.

Rasedus on väga dünaamiline protsess ning muutused hemodünaamikas, hormonaalses seisundis ja paljudes muudes füsioloogilistes tegurites rase naise kehas toimuvad pidevalt ja järk-järgult, mõnikord aga ootamatult. Sellega seoses on oluline mitte ainult õige diagnoos, südame- või veresoonkonnahaiguste nosoloogilise vormi määramine, vaid ka selle haiguse etioloogia ja kardiovaskulaarsüsteemi funktsionaalse seisundi hindamine.

Lisaks on oluline hinnata esmase patoloogilise protsessi (reuma, reumatoidartriit, türeotoksikoos jne) aktiivsuse astet, mis viis südame-veresoonkonna süsteemi kahjustuseni, samuti tuvastada fokaalsed infektsioonid (koletsüstiit, tonsilliit, hambakaaries jne) ja teised kaasuvad haigused.

Need on keerulised, kuid enamasti siiski lahendatavad probleemid, mis kerkivad esile arsti ees, kes otsustab, kas südame-veresoonkonnahaigust põdeval naisel on võimalik rasestuda ja sünnitada ilma tema tervist ja elu ohustamata. teie sündimata lapse tervist ja elu. Südame-veresoonkonna haiguste all kannatava naise raseduse ja sünnituse lubatavuse küsimus tuleks otsustada eelnevalt, ideaalis enne abiellumist. IN

selle küsimuse lahendamisel on teatud eelised nii patsientide dispanserivaatlust teostaval arstil kui ka patsienti pidevalt jälgival raviarstil (piirkonnaarst, perearst, kardioloog). Edaspidi peaks selle küsimuse raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgse perioodi puhul lahendama kardioloog sünnitusarsti-günekoloogiga ühiselt ning vajadusel kaasates ka teiste erialade arste.

Raseduse ajal põhjustab kardiovaskulaarsüsteemi suurenenud koormus füsioloogiliselt pöörduvaid, kuid üsna väljendunud muutusi hemodünaamikas ja südamefunktsioonis. Teadmata tervete rasedate hemodünaamika muutustest, on võimatu seda adekvaatselt hinnata südame-veresoonkonna haiguste puhul.

Koormuse suurenemine on seotud loote vajaduste rahuldamisele suunatud ainevahetuse kiirenemisega, tsirkuleeriva vere mahu suurenemisega, platsenta täiendava vereringesüsteemi ilmnemisega koos raseda naise kehamassi pideva suurenemisega.

Suuruse suurenemisega piirab emakas diafragma liikuvust, suurendab intraabdominaalset rõhku, muudab südame asendit rinnus, mis lõppkokkuvõttes toob kaasa muutused südame töötingimustes. Sellised hemodünaamilised muutused, nagu tsirkuleeriva vere mahu ja südame väljundi suurenemine, võivad olla ebasoodsad ja isegi ohtlikud südame-veresoonkonna haigustega rasedatele naistele, kuna need on haigusest põhjustatud juba olemasolevatele.

Ema hemodünaamika muutus avaldab negatiivset mõju uteroplatsentaarsele vereringele, mis võib mõnel juhul põhjustada loote väärarenguid, sealhulgas kaasasündinud südamerikkeid.

Pikaajaline rasedusaeg asendub lühikese, kuid füüsilise ja vaimse stressi mõttes äärmiselt olulise sünnitusperioodiga. Pärast sünnitusperioodi algab sünnitusjärgne periood, mis ei ole vähem oluline hemodünaamiliste ja muude füsioloogiliste muutuste seisukohalt.

Rasedust raskendavatest südamehaigustest on levinumad reuma, omandatud ja kaasasündinud südamerikked, peaveresoonte arengu anomaaliad, müokardihaigused, opereeritud süda ja südame rütmihäired.

Raseduse arenemine halvendab SVH kulgu ja võib viia äärmuslike seisundite tekkeni, mis nõuavad kiireloomulisi meetmeid mitte ainult sünnitusarstilt, vaid ka terapeudilt, kardioloogilt ja kirurgilt. Rasedate, sünnitanud naiste, omandatud südamedefektide, pulmonaalhüpertensiooni, keeruliste kaasasündinud väärarengute, ägeda ja kroonilise kardiovaskulaarse puudulikkuse (CVS) suremus on üsna kõrge.

Raseduse kriitilised perioodid CVD ägenemiseks.

Raseduse algus - 16 nädalat.

Nendel tähtaegadel on kõige sagedasem reumaatilise südamehaiguse ägenemine.

26-32 nädalat. Maksimaalsed hemodünaamilised koormused, BCC suurenemine, südame väljund, hemoglobiini langus.

35 nädalat - sünnituse algus. Kehakaalu tõus, kopsuvereringe raskused emakapõhja kõrge seisu tõttu, diafragma funktsiooni langus.

Sünnituse algus – sünd lootele. Vererõhu tõus (BP),süstoolne ja südame väljund.

Varajane sünnitusjärgne periood.

Sünnitusjärgsed kollapsid on võimalikud kõhusisese ja emakasisese rõhu järsu muutumise tõttu.

Meetodid CCC uurimiseks rasedatel naistel.

Ajalugu - võib-olla sisaldavad olulist teavet reumaatilise haiguse esinemise aja kohta,südamehaiguste olemasolu kestus, ülekantud reumaatiliste arvrünnakud, vereringehäired jne.

Elektrokardiograafia - elektriliste nähtuste registreerimine, mis esinevad südamelihases, kui see on põnevil.

Vektorkardiograafia - südame hüpertroofia tunnuste tuvastamine.

Röntgenuuring - ilma piisava aluseta ei tohiks seda raseduse ajal teha.

Radionukliidide uurimismeetodid – ei tohi läbi viia raseduse ajal.

Fonokardiograafia on südametegevusest tulenevate helide (toonide ja müra) salvestamise meetod, mida kasutatakse selle töö hindamiseks ja häirete, sealhulgas klapirikete äratundmiseks.

Ehhokardiograafiat kasutatakse hemodünaamika ja kardiodünaamika uurimiseks, südameõõnsuste suuruse ja mahu määramiseks ning müokardi funktsionaalse seisundi hindamiseks. Meetod on emale ja lootele kahjutu.

Reograafia - veresoonte toonuse seisundi, nende elastsuse, verevarustuse määramiseks raseduse ajal.

Testid koormusega - müokardi funktsionaalse seisundi hindamiseks. Ka rasedatel kasutatakse teste veloergomeetri koormusega kuni pulsisageduseni 150 minutis.

Välise hingamise funktsiooni ja happe-aluse seisundi uuringud.

Vereuuringud.

Üldteave SVH-ga rasedate naiste ravi kohta.

Rääkides raseduse ja sünnituse taktikast südame-veresoonkonna haigustega naistel, tuleb öelda, et raseduse säilitamise ja selle ohutuse küsimus emale ja sündimata lapsele tuleks otsustada mitte ainult enne rasedust, vaid ka paremini enne patsiendi rasedust. abielu. Südame-veresoonkonna haiguste all kannatavate rasedate õige ravi ja ravi aluseks on täpne diagnoos, mis võtab arvesse haiguse etioloogiat.

Suured koormused südame-veresoonkonnale raseduse ajal tekivad 7.-8. sünnituskuul ja sünnituse ajal. Seetõttu tuleb rasedaid naisi hospitaliseerida vähemalt kolm korda:

I-haiglaravi - 8-10 rasedusnädalal diagnoosi täpsustamiseks ja raseduse säilimise võimaluse küsimuse lahendamiseks.

Mitraalstenoosiga I st. Reumaatilise protsessi ägenemise puudumisel võib rasedust jätkata.

Mitraalklapi puudulikkus on raseduse vastunäidustuseks ainult südame nõrkuse või reumaatilise protsessi aktiveerumise korral, samuti kui see on kombineeritud südame rütmihäirete ja vereringepuudulikkusega.

Aordiklapi stenoos - rasedus on vastunäidustatud müokardi puudulikkuse nähtude korral, kusjuures rase naise südame suurus on oluliselt suurenenud.

Aordiklapi puudulikkus on otsene vastunäidustus.

Kahvatu tüüpi kaasasündinud väärarengud sobivad rasedusega, välja arvatud juhul, kui sellega kaasneb pulmonaalne hüpertensioon.

Südameoperatsioonijärgseid patsiente koheldakse erinevalt.

Äge reumaatiline protsess või kroonilise ägenemine on raseduse vastunäidustuseks.

Ülaltoodut kokku võttes võib öelda, et kuni 12-nädalase raseduse katkestamise küsimus otsustatakse sõltuvalt defekti tõsidusest, vereringesüsteemi funktsionaalsest seisundist ja reumaatilise protsessi aktiivsuse astmest.

II haiglaravi - 28-29 rasedusnädalal kardiovaskulaarsüsteemi seisundi jälgimiseks ja vajadusel südamefunktsiooni säilitamiseks maksimaalse füsioloogilise stressi perioodil.

III haiglaravi – 37-38 nädalal sünnituseks valmistumiseks ja sünnitusviisi valimiseks.

Vereringepuudulikkuse, reuma ägenemise, kodade virvendusarütmia esinemise, rasedate hilise gestoosi või raske aneemia tunnuste korral tuleb patsient haiglasse paigutada olenemata raseduse kestusest.

Hilisema raseduse katkestamise küsimus on üsna keeruline. Ei ole harvad juhud, kui tekib probleem, mis on patsiendile vähem ohtlik: raseduse katkestamine või selle edasiarendamine. Igal juhul, kui ilmnevad vereringepuudulikkuse või kaasnevate haiguste tunnused, tuleb patsient hospitaliseerida, läbida põhjalik uurimine ja ravi.

Ravi ebaefektiivsuse, südame kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolu korral tehakse otsus rasedus katkestada. Üle 26 nädala kestnud rasedus tuleb katkestada kõhu keisrilõikega.

Siiani on paljud arstid uskunud, et keisrilõikega õigeaegne sünnitus vähendab südame-veresoonkonna süsteemi koormust ja vähendab südamerikete all kannatavate rasedate naiste suremust.

Paljud autorid soovitavad aga tõsiste südamedefektide korral sünnitada keisrilõikega, kuid mitte viimase abinõuna pikaleveninud sünnituste puhul loomuliku sünnikanali kaudu, mida komplitseerib südame dekompensatsioon, vaid ennetava meetmena. õigel ajal.

Viimasel ajal on kardiovaskulaarsete haigustega patsientide keisrilõike näidustusi mõnevõrra laiendatud. Need hõlmavad järgmist.

• vereringepuudulikkus II-B - III etapp;
• reumaatiline südamehaigus II ja III aktiivsuse aste;
• väljendunud mitraalstenoos;
• septiline endokardiit;
• aordi koarktatsioon või kõrge arteriaalse hüpertensiooni või algava aordi dissektsiooni tunnuste esinemine;
• raske püsiv kodade virvendusarütmia;
• ulatuslik müokardiinfarkt ja hemodünaamilise halvenemise tunnused;
• südamehaiguste ja sünnituspatoloogia kombinatsioon.

Keisrilõike vastunäidustuseks on raske pulmonaalne hüpertensioon.

Ise sünnitamine loomuliku sünnitusteede kaudu on lubatud koos vereringe kompenseerimisega patsientidel, kellel on mitraalklapi puudulikkus, kombineeritud mitraalhaigus koos ülekaaluga vasaku antriventrikulaarse avause stenoosiga, aordi südamedefektid, kaasasündinud "kahvatut tüüpi" südamedefektid. , kohustusliku anesteesiaga sünnitusel, et vältida südamepuudulikkuse tekkimist või süvenemist (alustama 2 ml 0,5% diasepaami lahuse ja 1 ml 2% promedooli süstimisega juba esimeste kontraktsioonide ilmnemise hetkest).

Raskete kaasasündinud ja omandatud südamedefektidega patsientide edukat sünnitust saab hõlbustada sünnituse läbiviimine hüperbaarilise hapnikravi all, võttes arvesse HBOT-i võimalikke tüsistusi sünnitusjärgsel perioodil.

Pärast loote sündi ja platsenta väljutamist tungib veri siseorganitesse (ja eelkõige kõhuõõneorganitesse) ning BCC vähenemine aju- ja koronaararterites.

Seisundi halvenemise vältimiseks on vaja kohe pärast lapse sündi manustada kardiotoonseid aineid. Südamehaigusega sünnitavad naised võib elukohajärgse kardioloogi järelevalve all rahuldavas seisundis sünnitusmajast välja kirjutada mitte varem kui 2 nädalat pärast sünnitust.

Reuma ja omandatud südamehaigused (ACD)

Reuma on valdava südamesüsteemi kahjustusega süsteemne sidekoehaigus, mis esineb sagedamini noortel naistel; põhjustatud b-hemolüütilisest A-rühma streptokokk.

Haiguse patogeneesis on allergilised jaimmunoloogilised tegurid. Võttes arvesse kliinilisi ilminguid ja laboratoorseid andmeideristada aktiivseid ja mitteaktiivseid faase ning 3 protsessi aktiivsuse astet: 1 -minimaalne, 2 - keskmine ja 3 - maksimaalne - kraadi.

Aktiivse lokaliseerimise järgireumaatiline protsess eraldada kardiit ilma klapihaiguseta, korduv kardiit koosklapihaigus, kardiit ilma kardiaalsete ilminguteta, artriit, vaskuliit, nefriit jajne. Rasedatel esineb reumat 2,3-6,3% ja selle ägenemist.esineb 2,5-25% juhtudest, kõige sagedamini esimese 3 ja viimase 2 kuu jooksulraseduse ajal, samuti esimese aasta jooksul pärast sünnitust.

Raske on ka aktiivse reuma diagnoosimine raseduse ajal. Sellega seoses tuleks kõrge riskiga rühma klassifitseerida naised, kes on kogenud viimast reuma ägenemist järgmise 2 aasta jooksul enne rasedust. Fokaalse infektsiooni ägenemine, reumaatilise südamehaigusega rasedate ägedad hingamisteede haigused võivad reumat süvendada.

Viimasel ajal on rasedatel ja sünnitusjärgsetel naistel aktiivse reuma diagnoosimiseks kasutatud kõrge diagnostilise väärtusega tsütoloogilisi ja immunofluorestsentsmeetodeid. See kehtib eriti teise meetodi kohta, mis põhineb streptolüsiin-O vastaste antikehade tuvastamisel rinnapiimas ja ternespiimas kaudse immunofluorestsentsreaktsiooni abil.

Raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil kulgeb reumaatiline protsess lainetena. Reuma ägenemise kriitilised perioodid vastavad raseduse algstaadiumile - kuni 14 nädalat, seejärel 20 kuni 32 nädalat ja sünnitusjärgne periood. Raseduseaegset reuma kulgu võib seostada kortikosteroidhormoonide eritumise kõikumisega.

Kuni 14. nädalani on kortikosteroidide eritumine tavaliselt madal. 14. kuni 28. nädalani suureneb see ca 10 korda ja 38.-40. nädalal ca 20 korda ning naaseb oma algsele tasemele sünnitusjärgse perioodi 5.-6. Seetõttu tuleks ennetav retsidiivivastane ravi ajastada kriitilistele perioodidele.

Eriti tähelepanuväärne on reuma tserebraalne vorm, mis esineb kesknärvisüsteemi valdava kahjustusega. Rasedus võib esile kutsuda korea retsidiivide, psühhoosi arengu, aju reumaatilisest vaskuliidist tingitud hemipleegia. Selle reumavormi puhul täheldatakse kõrget suremust, ulatudes 20-25% -ni.

Raseduse tekkimine aktiivse reumaatilise protsessi taustal on väga ebasoodne ja varases staadiumis on soovitatav see katkestada (kunstlik abort), millele järgneb antireumaatiline ravi. Raseduse hilisemates staadiumides toimub varajane sünnitus. Sel juhul on kõige säästvam sünnitusviis keisrilõige, millele järgneb retsidiivivastane ravi. Sünnitusabi taktika valik reumaatilise südamehaigusega rasedatel naistel sõltub südame-veresoonkonna süsteemi funktsionaalsest seisundist. Raseduse ajal peab vereringesüsteem vastama areneva loote vajadustele.

Füsioloogilise raseduse ajal loomulikult arenevad hemodünaamilised nihked võivad põhjustada südamepuudulikkust.

Südamepuudulikkusega rasedatel on suur emade ja perinataalse suremuse ja haigestumuse risk. Seda seletatakse asjaoluga, et rasedus paneb naiste südame-veresoonkonna süsteemile täiendava koormuse.

PPS moodustab 75–90% kõigist rasedate naiste südamekahjustustest. Kõigist reumaatilise päritoluga defektide vormidest täheldatakse mitraaldefekte kõige sagedamini vasaku atrioventrikulaarse ava puudulikkuse ja stenoosi kombinatsioonina, s.o. kombineeritud mitraaldefekti või mitraalhaiguse kujul. Kuid haiguse kliinilises pildis domineerivad tavaliselt kas mitraalstenoosi või bikuspidaalklapi puudulikkuse nähud.

Seetõttu ei tähista terminid "mitraalstenoos" või "mitraalpuudulikkus" mitte ainult väärarengute puhtaid vorme, vaid ka neid kombineeritud klapikahjustuse vorme, mille puhul domineerib defekti märk.

Mitraalstenoosi ja mitraalpuudulikkuse kliinilised sümptomid sõltuvad haiguse staadiumist vastavalt A.N klassifikatsioonile. Bakuleva ja E.A. Damir: 1. - täielik hüvitis, 2. - suhteline vereringepuudulikkus, 3. - raske vereringepuudulikkuse esialgne staadium, 4. - raske vereringepuudulikkus, 5. staadium - vereringepuudulikkuse düstroofiline periood.

Üldtunnustatud seisukoht on, et kerge bikuspidaalklapi puudulikkus või kombineeritud mitraalklapi haigus koos puudulikkuse ülekaaluga on tavaliselt soodsa prognoosiga. Aordi defektid on palju vähem levinud kui mitraal ja need on valdavalt kombineeritud teiste defektidega. Kõige sagedamini leitakse ülekaalus aordiklapi puudulikkus ja harvem stenoos. Aordi stenoosi prognoos on soodsam kui aordiklapi puudulikkuse puhul.

PPS esineb 7-8% rasedatest. Raseduse ja sünnituse tulemuste ennustamiseks on oluline reumaatilise protsessi aktiivsus. Defekti vorm ja arengustaadium, vereringe kompenseerimine või dekompensatsioon, pulmonaalhüpertensiooni aste, rütmihäired, samuti sünnituspatoloogia lisandumine.

Kõik need andmed määravad sünnitusabi taktika valiku raseduse, sünnituse ja sünnitusjärgsel perioodil. Reumatoloogid märgivad, et praegu domineerivad reumaatilise protsessi kustutatud vormid ja seetõttu on nende diagnoosimine kliiniliste, hematoloogiliste ja immunobioloogiliste uuringute põhjal väga keeruline.

mitraalstenoos

Südame aktiivsuse intensiivsus rasedatel suureneb 12-13 nädala jooksul ja saavutab maksimumi 20-30 nädala pärast.

Ligikaudu 85% NENDEST patsientidest on südamepuudulikkuse nähud. Kõige sagedamini ilmuvad või hakkavad nad kasvama täpselt 12-20 rasedusnädalal. Hemodünaamika taastamine algab lapseeas alles 2 nädalat pärast sündi. Raseduse ajal mitraalstenoosiga patsientidel suureneb füsioloogilise hüpervoleemia tõttu, mis suurendab pulmonaalset hüpertensiooni, kopsuturse risk.

Samal ajal ei aita ükski sünnitusviis (sünnitusabi tangide abil, keisrilõikega) kopsuturset peatada. Sellistel juhtudel on kõige usaldusväärsem viis soodsa tulemuse tagamiseks mitraalkommissurotoomia. Seda toimingut saab olenevalt olukorrast soovitada kolme valiku vahel.

Esimene võimalus: tehakse kunstlik abort ja seejärel mitraalkommisurotoomia (pärast esimest menstruatsiooni); 5-6 kuu pärast. pärast edukat südameoperatsiooni võib lubada uuesti rasedust.

Teine võimalus on mitraalkommissurotoomia selle raseduse ajal igal ajal (ravimatute ravimitest põhjustatud kopsutursega), kuid parem 24-32 nädala jooksul, mil spontaanse abordi risk kui reaktsioon kirurgilisele traumale on väiksem (tänu piisavale lõdvestumisele). emakas).

Kolmas võimalus: keisrilõige tehakse 30-40 rasedusnädalal loote piisava küpsusastmega ja üheastmeline (pärast sünnitust) - mitraalkommissurotoomia. Mitraalkommissurotoomia operatsioon raseduse ajal näib olevat radikaalsem klapi voldikute katlakivi eemaldamise ja subvalvulaarsete adhesioonide suurema eraldumise tõttu.

Mitraalpuudulikkus

Selle patoloogiaga rasedus on palju lihtsam. Tavaliselt lõpeb see spontaanse sünnitusega. Väljendunud mitraalpuudulikkuse korral koos märkimisväärse regurgitatsiooni ja vasaku vatsakese järsu suurenemisega on rasedus raske ja seda võib komplitseerida vasaku vatsakese ägeda puudulikkuse areng.

Sellistel naistel ilmnevad või suurenevad südamepuudulikkuse nähud raseduse alguses, millega reeglina kaasneb raskekujuline nefropaatia. Südamepuudulikkuse medikamentoosne ravi on neil juhtudel ebaefektiivne, seetõttu kasutatakse kas raseduse varajast katkestamist (indutseeritud abort, väike keisrilõige) või plaanipäraselt varajast sünnitust kõhu kaudu. Seejärel soovitatakse patsiendil südamehaiguste kirurgilist ravi.

Vene Föderatsioonis on kogemusi kuulproteesi ja allografti implanteerimisel dekompenseeritud mitraalregurgitatsiooniga patsientidele raseduse ajal. Isegi sellistel patsientidel on pärast vaginaalset aborti soovitatav kasutada emakasisest vahendit ja steriliseerida kõhuõõne meetodil.

aordi stenoos

Rasedate naiste omandatud südamedefektide hulgas väärib see haigus tähelepanu. Rasedus ja sünnitus on lubatud ainult vasaku vatsakese hüpertroofia väljendunud tunnuste ja vereringepuudulikkuse sümptomite puudumisel, kuna defekti kompenseerib vasaku vatsakese lihase kontsentriline hüpertroofia, selle seina paksenemine.

Raske aordistenoosi korral, kui on vajalik defekti kirurgiline korrigeerimine - kahjustatud klapi asendamine proteesiga, otsustatakse raseduse kandmise võimalus pärast operatsiooni. Aordipuudulikkus võrreldes aordi stenoosiga on vähem tõsine defekt, kuna see säilitab vereringe kompensatsiooni pikka aega.

Kuid rasedusest tingitud hemodünaamika muutuste ja hilise toksikoosi sagedase lisandumise tõttu võib aordipuudulikkuse kulg olla raskem. Südameaordihaigusega patsientidel on rasedus ja sünnitus loomuliku sünnitusteede kaudu lubatud ainult vereringe kompenseerimise staadiumis.

Sünnituse teises etapis, et vähendada sünnituse stimuleerivat mõju defekti arengule, näidatakse katsete väljalülitamist sünnitusabi tangide abil. Südamepuudulikkuse sümptomitega tuleks rasedust pidada vastuvõetamatuks. Sellest tulenev rasedus kuulub katkestamisele. Kui rasedus on pikaks veninud, on kõige ratsionaalsem varane sünnitus kõhu kaudu koos steriliseerimisega.

Trikuspidaalklapi puudulikkus on tavaliselt reumaatilise iseloomuga. Kõige sagedamini esineb see defekt pulmonaalse hüpertensiooni korral.

Trikuspidaalklapi stenoos - haruldane, peaaegu eranditult naistel, on reumaatilise iseloomuga, tavaliselt kombineeritud mitraalklapi (ja sageli aordi) klapi kahjustusega ja väga harva osutub see "isoleeritud" defektiks.

Kopsuarteri omandatud klapihaigus - kliiniliselt tuvastatakse väga harva. Kõige sagedamini kombineerituna teiste südameklappide kahjustustega.

Multivalvulaarne reumaatiline südamehaigus on üsna tavaline. Nende diagnoosimine on raske, sest. teatud tüüpi defektidele iseloomulikud hemodünaamilised nihked ja nende sümptomid takistavad mõningate hemodünaamiliste nihete ja igale defektitüübile iseloomulike kliiniliste tunnuste ilmnemist.

Samas võib rasedate naiste kaasuvate väärarengute tuvastamine olla määrava tähtsusega, et teha otsus raseduse säilimise võimaluse ja defekti või väärarengute kirurgilise korrigeerimise otstarbekuse kohta. kaasasündinud südamedefektid (CHD).

Tänu diagnostiliste tehnikate täiustamisele, südame- ja suurte veresoonte arengu defektide radikaalse või palliatiivse korrigeerimise kirurgiliste meetodite väljatöötamisele on viimastel aastakümnetel aktiivselt tegeldud kaasasündinud südamerikete täpse diagnoosimise ja ravi küsimustega. Varem jaotati kaasasündinud südamerikked ainult kahte rühma: "sinised" ja "mittesinised" defektid. Praegu on teada umbes 50 kaasasündinud südamedefekti ja suurte veresoonte vormi. Mõned neist on äärmiselt haruldased, teised alles lapsepõlves.

Kodade vaheseina defekt

Kõige sagedamini esinevad kaasasündinud südamedefektidega täiskasvanud (9-17%). See avaldub kliiniliselt reeglina kolmandal või neljandal elukümnendil. Selle südamehaigusega raseduse kulg ja tulemus on tavaliselt soodsad. Harvadel juhtudel on südamepuudulikkuse suurenemise korral vaja rasedus katkestada.

Ventrikulaarse vaheseina defekt

Vähem levinud kui kodade vaheseina defekt. Sageli seotud aordiklapi puudulikkusega. Väikese vatsakeste vaheseina defektiga rasedad taluvad rasedust hästi, kuid defekti suurenedes suureneb risk südamepuudulikkuse tekkeks, mis mõnikord lõppeb surmaga. Võib tekkida sünnitusjärgne paradoksaalne süsteemne emboolia.

Avatud arterioosjuha

Kui kanal on blokeeritud, voolab veri aordist kopsuarterisse. Märkimisväärse verevoolu korral toimub kopsuarteri, vasaku aatriumi ja vasaku vatsakese laienemine. Selle defektiga raseda ravi taktika osas on esmatähtis kanali läbimõõdu diagnoosimine. See ebasoodsa kulgemisega haigus võib raskendada pulmonaalse hüpertensiooni, alaägeda bakteriaalse endokardiidi ja südamepuudulikkuse teket. Raseduse ajal võib pulmonaalse hüpertensiooni algstaadiumis tekkida märkimisväärne rõhu tõus kopsuarteris, millele järgneb parema vatsakese puudulikkuse areng.

Isoleeritud kopsustenoos

See defekt on üks levinumaid kaasasündinud defekte (8-10%). Haigus võib raskendada parema vatsakese puudulikkuse teket, kuna. Rasedus suurendab vere mahtu ja südame väljundit. Kerge kuni mõõduka kopsustenoosi korral võib rasedus ja sünnitus kulgeda ohutult.

Falloti tetraloogia

Falloti tetraad on klassifitseeritud klassikalise "sinise" südamehaiguse hulka. Koosneb parema vatsakese väljavoolutrakti stenoosist, suure vatsakese vaheseina defektist, aordijuure nihkumisest paremale ja parema vatsakese hüpertroofiast. Falloti tetraloogiaga naistel kujutab rasedus ohtu nii emale kui ka lootele. Eriti ohtlik on varajane sünnitusjärgne periood, mil võivad tekkida rasked minestushood.

Falloti tetradi puhul on selliste tüsistuste protsent nagu südamepuudulikkuse teke kõrge ning surmav tulemus emale ja lootele üsna kõrge. Naistel, kes on selle defekti tõttu läbinud radikaalse operatsiooni, on suurem tõenäosus, et rasedus ja sünnitus kulgevad soodsalt.

Eisenmeigeri sündroom - kuulub "siniste" defektide rühma. Neid täheldatakse suurte defektidega südame vaheseinas või suure läbimõõduga fistuliga aordi ja kopsuarteri vahel (st interventrikulaarsete ja interatriaalsete vaheseinte defektidega, avatud arterioosjuhaga). Eisenmeigeri sündroom raskendab sageli kopsuarteri süsteemi tromboosi, ajuveresoonte tromboosi ja vereringehäireid. Eisenmengeri sündroomi korral on nii ema kui ka loote surmaoht väga kõrge.

Kaasasündinud aordistenoos - võib olla subvalvulaarne (kaasasündinud ja omandatud), klapi (kaasasündinud ja omandatud) ja supravalvulaarne (kaasasündinud). Kerge või mõõduka kaasasündinud aordistenoosiga rasedad taluvad rasedust hästi, kuid risk subakuutse bakteriaalse endokardiidi tekkeks sünnitusjärgsel perioodil ei sõltu stenoosi raskusastmest.

Aordi koarktatsioon (aordi maakitsuse stenoos). Defekt on tingitud aordi ahenemisest selle maakitsuse piirkonnas (kaare piir ja aordi laskuv osa). Aordi koarktatsiooni kombineeritakse sageli kahekuuselise aordiklapiga. Aordi koarktatsiooni võivad komplitseerida ajuverejooks, aordi dissektsioon või rebend ja alaäge bakteriaalne endokardiit. Kõige tavalisem surmapõhjus on aordi rebend.

opereeritud süda

Viimasel ajal on üha rohkem rasedaid, kes on läbinud südameoperatsiooni enne rasedust ja isegi raseduse ajal. Seetõttu on kasutusele võetud mõiste nn opereeritud süda üldiselt ja eriti raseduse ajal.

Tuleb meeles pidada, et mitte alati korrigeeriv südameoperatsioon ei vii orgaaniliste muutuste kõrvaldamiseni klapiaparaadis või kaasasündinud anomaaliate kõrvaldamiseni. Sageli täheldatakse pärast kirurgilist ravi põhihaiguse retsidiivi, näiteks komissurotoomia ajal restenoosi kujul. Seetõttu tuleks raseduse säilimise võimalikkuse ja sünnituse lubatavuse küsimus enne rasedust lahendada individuaalselt, sõltuvalt patsiendi üldisest seisundist.

Rütmi ja juhtivuse häired

See patoloogia on oluline ka raseduse ja sünnituse prognoosimisel, tuleb meeles pidada, et rasedus võib iseenesest põhjustada rütmihäireid. Niisiis võib rasedate naiste ekstrasüstooli, paroksüsmaalset tahhükardiat täheldada ilma orgaaniliste muutusteta müokardis. Neid esineb 18,3% rasedatel. Hilise toksikoosi lisandumine aitab veelgi kaasa arütmiate ilmnemisele või intensiivistumisele. Raseduse tulemusele olulist mõju ei ole.

Kodade virvendus koos südame orgaanilise patoloogiaga, eriti mitraalstenoosiga, on raseduse kandmise vastunäidustuseks ja oluline on selle katkestamise meetod. Nende patsientide jaoks on keisrilõige ohtlikum kui sünnitamine loomuliku sünnikanali kaudu võimaliku trombemboolia tõttu kopsuarteri süsteemis.

Vastupidi, atrioventrikulaarse juhtivuse häired (mittetäielik ja täielik südameblokaad) iseenesest ei kujuta rasedale ohtu. Veelgi enam, nendel patsientidel põhjustab rasedus reeglina vatsakeste sageduse tõusu, vältides sellega Adams-Stokes-Morgagni rünnakute riski.

Ainult väga harvaesineva pulsiga - 35 või vähem minutis - sünnituse teises etapis lülitatakse sünnituse kiirendamiseks katsed välja sünnitusabi tangidega. Rasedatele antiarütmiliste ravimite valimisel tuleb arvestada ka nende osade (kinidiin, novokaiinamiid, atropiinsulfaat jt) negatiivset mõju emaka erutuvusele ja loote seisundile.

Mitraalklapi prolaps

Mitraalklapi prolaps on mitraalklapi voldikute paindumine vasakusse aatriumisse ventrikulaarse süstooli ajal. Kerge prolapsi aste tuvastatakse ehhokardiograafia abil. Raske mitraalklapi prolapsi sündroom diagnoositakse kliiniliste andmete ja fonokardiograafia põhjal.

Sõltuvalt voldikute prolapsi astmest areneb mitraalklapi sulgemisfunktsiooni üks või teine ​​puudulikkus koos vere regurgitatsiooniga vasaku aatriumi õõnsusse. Selle patoloogia kliinilised ilmingud on väga mitmekesised - asümptomaatilisest kulgemisest kuni väljendunud kliinilise pildini. Kõige rohkem väljendunud sümptomeid täheldatakse patsientidel, kellel on mitraalklapi mõlema infolehe prolaps.

Praegu on esimest korda uuritud selle sündroomi kulgu kombinatsioonis rasedusega ja on kindlaks tehtud, et mitraalklapi tagumise seina kergelt väljendunud läbipaine ja seetõttu ka kergelt väljendunud regurgitatsioon väheneb koos raseduse suurenemisega. vanuses ja naaseb algsesse olekusse 4 nädalat pärast sündi. Seda võib seletada vasaku vatsakese õõnsuse füsioloogilise suurenemisega raseduse ajal, mis muudab akordide suurust, pikkust ja pingeastet.

Sünnituse läbiviimise taktika on sama, mis füsioloogilise raseduse korral. Raseduse ajal suure läbipainde amplituudiga klappide väljendunud prolaps kulgeb ilma olulise dünaamikata.

Nendel patsientidel tuleb kardiaalsete sümptomite tõsiduse tõttu sünnituskatsed sünnitusabi tangidega välja lülitada. Sünnituspatoloogia kombinatsiooniga (sünnitusnõrkus ja pikaajaline, suur loode, terav pingutus katsete ajal jne) kasutavad nad sünnitust keisrilõike teel.

Müokardiit ja kardiomüopaatia

Erinevate etioloogiate müokardiit rasedatel on suhteliselt haruldane. Nende hulgas on levinum postinfektsioosne müokardiit, mis kulgeb suhteliselt kergesti ja rasedatel võtab mõnikord pika kuuri, millega võib kaasneda püsiv ekstrasüstool. Müokardiit ise südameklappide puudumisel põhjustab harva südamepuudulikkuse arengut.

Infektsioonijärgset müokardiiti saab mõnel juhul ravida ja rasedus võib lõppeda sünnitusega (sageli enneaegne). Kui müokardiiti komplitseerib kodade virvendusarütmia, on oht trombembooliliste komplikatsioonide tekkeks. Raskekujulise müokardiidi korral raseduse varases staadiumis tehakse kunstlik abort (kuni 12 nädalat) hilisemates staadiumides - keisrilõige (väike või varane).

Raseduse ajal on eriti ohtlikud kardiomüopaatiad. Viimastel aastatel on idiopaatiline subaordi hüpertroofiline stenoos muutunud rasedatel naistele sagedamaks. Selle haiguse etioloogia pole teada, sageli täheldatakse perekondlikke juhtumeid. Raseduse ajal võib seisund järsult halveneda, isegi surm pärast sünnitust on võimalik. Kuid vaatamata sellele on kerge ja mõõduka obstruktsiooni korral patsientide nõuetekohase ravi korral rasedus võimalik.

Kardiomüopaatiaga patsientide pikaajaline prognoos on ebasoodne, seetõttu ei tohiks uuesti rasedust lubada. Raske kardiomüopaatia korral on soovitatav rasedus katkestada, olenemata selle ajast.

Hüpertooniline haigus

Rasedus kombinatsioonis hüpertensiooniga esineb 1-3% juhtudest. Ainult kerge hüpertensiooni vormiga, kui hüpertensioon ei ole väljendunud ja ebastabiilne, orgaaniliste muutuste puudumisel südames, s.o. haiguse 1. staadiumis, võib rasedus ja sünnitus normaalselt kulgeda.

Püsiva hüpertensiooni ja olulise vererõhu tõusuga (IIA staadium) halvendab rasedus hüpertensiooni kliinilist kulgu. Haiguse III staadiumiga patsientidel on rasestumisvõime järsult vähenenud ja kui rasedus siiski tekib, siis enamasti lõppeb see spontaanse abordi või loote surmaga.

Hüpertensiooni kulg raseduse ajal on oma eripäraga. Nii langeb paljudel I-IIA staadiumiga patsientidel 15-16 rasedusnädalal vererõhk (sageli normaalsele tasemele), mis on seletatav moodustunud platsenta depressiivse toimega. IIB staadiumiga patsientidel sellist rõhu langust ei täheldata. 24 nädala pärast tõuseb rõhk kõigil patsientidel – nii I ja IIA kui ka IIB staadiumis. Selle taustal liitub sageli (50%) hiline toksikoos.

Seoses uteroplatsentaarsete veresoonte spasmiga halveneb oluliste toitainete ja hapniku kohaletoimetamine lootele, mis põhjustab loote arengu hilinemist. Igal 4-5-ndal patsiendil on loote hüpotroofia. Emakasisese loote surma sagedus ulatub 4,1% -ni. Nendel patsientidel on ka suur risk tavaliselt platsenta kinnituskohtade enneaegseks eraldumiseks. Raseduse enneaegne katkestamine (spontaanne ja operatiivne) on 23%.

Sünnituse ajal võib tekkida hüpertensiivne kriis, millega kaasneb hemorraagia erinevates organites ja ajus.

Nefropaatia muutub sageli eklampsiaks. Seetõttu on rasedate naiste hüpertensiooni õigeaegne diagnoosimine nende haiguste parim ennetamine. Seda saab teha järgmistel tingimustel: varajane juurdepääs sünnituseelsesse kliinikusse, patsiendi läbivaatus terapeudi poolt, pöörates tähelepanu haiguse ajaloo kõikidele üksikasjadele (algus, kulg, tüsistused jne); vererõhu mõõtmine, fluoroskoopia tegemine (vasaku vatsakese ja aordi suurenemise astme määramiseks), samuti EKG.

Sünnitusabi taktika hüpertensiooni korral: raskelt haigetel patsientidel, kes põevad haiguse püsivaid vorme (IIB, III staadium), tehakse abort varajases staadiumis (kunstlik abort, millele järgneb rasestumisvastase spiraali sisestamine emakasse) - kui taotletakse hilises staadiumis rasedus ja tungiv soov last saada, on näidustatud haiglaravi.

Hüpertensiooni ravi hõlmab patsiendile psühho-emotsionaalse rahu loomist, päevarežiimi ranget järgimist, dieeti, ravimteraapiat ja füsioteraapiat.

Narkootikumide ravi viiakse läbi ravimite kompleksi abil, mis mõjutavad haiguse patogeneesi erinevaid seoseid. Rakenda järgmisi antihüpertensiivseid ravimeid: diureetikumid (furosemiid, brinaldiks, diklotiasiid); ravimid, mis toimivad sümpaatilise süsteemi erinevatel tasanditel, sealhulgas b-adrenergilistel retseptoritel (anapriliin, klonidiin, metüüldopa); vasodilataatorid ja kaltsiumi antagonistid (apressiin, verapamiil, fenitidiin); spasmolüütikumid (dibasool, papaveriin, no-shpa, eufilliin).

Füsioterapeutilised protseduurid hõlmavad elektriuni, jalgade ja säärte induktsioonitermiat, perirenaalse piirkonna diatermiat. Hüperbaarilisel hapnikravil on suurepärane mõju.

Platsenta mikromorfomeetrilised uuringud näitasid muutusi platsenta struktuurielementide vahekorras. Intervillousse ruumi pindala, strooma, kapillaarid, veresoonte indeks väheneb, epiteeli pindala suureneb.

Histoloogilisel uurimisel tuvastati fokaalne angiomatoos, süntsütiumis ja trofoblastis levinud düstroofiline protsess, mikroveresoonte fookuskaugus; enamikul juhtudel palju "liimitud" sklerootilist villi, fibroosi ja turse strooma villi.

Platsenta puudulikkuse korrigeerimiseks on välja töötatud ravi- ja ennetusmeetmed, sealhulgas lisaks veresoonte toonust normaliseerivatele ainetele ka platsenta metabolismi, mikrotsirkulatsiooni ja platsenta bioenergeetikat mõjutavaid ravimeid.

Kõigile vaskulaarse düstooniaga rasedatele määratakse ravimid, mis parandavad mikrotsirkulatsiooni (pentoksifülliin, eufilliin), valkude biosünteesi ja bioenergeetikat (Essentiale), mikrotsirkulatsiooni ja valkude biosünteesi (alupent).

Sünnituse ajal on vaja läbi viia anesteesia, kasutades ataraktikat (tazepam), spasmolüütikume (papaveriin) ja narkootilisi aineid (promedol). Kui sünnitus toimub ilma kontrollitud hüpotensioonita, jätkab patsient antihüpertensiivset ravi (dibasool ja papaveriin intramuskulaarselt). Sünnituse teises etapis lülitatakse katsed välja inhalatsioonianesteesia (halotaan) abil sünnitusabi tangidega.

Keisrilõiget kasutatakse tserebrovaskulaarse avarii või sünnituspatoloogiaga patsientidel (tuharseisu esitlus 30-aastastel ja vanematel esmasünnitajatel, sünnituse nõrkus jne). Pikaajalised tulemused näitavad, et pärast sünnitust, eriti nefropaatia korral, haigus sageli progresseerub.

Hüpertensiooniga raseduse ja sünnituse tüsistuste ennetavad meetmed on regulaarne raseda jälgimine naiste konsultatsioonil sünnitusabi-günekoloogi ja üldarsti poolt, raseda kohustuslik kolmekordne hospitaliseerimine ka hea enesetunde korral ning tõhus ambulatoorne antihüpertensiivne ravim. teraapia.

Arteriaalne hüpotensioon

Arteriaalne hüpotensioon on haigus, mida iseloomustab vererõhu langus alla 100/60 mm Hg. Art. (elavhõbeda millimeetrites), mis on põhjustatud veresoonte toonuse rikkumisest. Sarnane seisund esineb noortel naistel üsna sageli, kuid mitte kõiki alanenud vererõhuga inimesi ei peeta haigeks. Paljud ei reageeri üldse vererõhu langusele, säilitavad hea tervise ja töövõime.

See on niinimetatud füsioloogiline või põhiseaduslik hüpotensioon. Hüpotensioon võib olla nii iseseisev vaev kui ka mõne muu haiguse (näiteks nakkusliku) sümptom, seetõttu eristavad arstid primaarset ja sümptomaatilist (teisest haigusest tulenevat) hüpotensiooni.

Primaarset arteriaalset hüpotensiooni võib pidada vaskulaarseks neuroosiks või neurotsirkulatoorseks düstooniaks, millega kaasneb madal vererõhk. Vestluses patsiendiga on sageli võimalik välja selgitada, et haiguse algus on seotud neuropsüühilise trauma, ületöötamise ja emotsionaalse ülepingega.

Iseloomulikud on kaebused peavalu, pearingluse, üldise nõrkuse, südamekloppimise, valu ja muude ebameeldivate aistingute kohta südame piirkonnas, higistamine, mälukaotus, töövõime langus, unetus. Mõnel naisel tekib horisontaalasendist vertikaalasendisse liikumisel (voodist tõusmisel) pearinglus, silmade tumenemine kuni minestamiseni. Sageli ilmneb või tugevneb ärrituvus, kalduvus alaealiseks meeleoluks.

Kui arteriaalne hüpotensioon avaldub ainult vererõhu langusena, siis nimetatakse seda haiguse stabiilseks (kompenseeritud) staadiumiks. Ebastabiilses (dekompenseeritud) staadiumis ilmneb hüpotooniliste kriiside tagajärjel kergesti tekkiv minestus, mis võib areneda hea tervise taustal, ilma lähteaineteta.

Esineb terav nõrkus, pearinglus, uimasus, millega kaasneb naha ja nähtavate limaskestade kahvatus, külm higi, oksendamine võib liituda. BP langeb 80-70/50-40 mm Hg-ni. ja allpool. Hüpotooniline kriis kestab mõnest sekundist minutini.

Kuid mitte kõigil juhtudel arteriaalse hüpotensiooniga ei lange rõhk pidevalt. Põnevusega võib see jõuda normaalsete ja isegi kõrgendatud numbriteni (kuigi see väheneb kiiresti). Ammu on märgatud, et haigusele on vastuvõtlikud asteenilise kehaehitusega naised, kellel on kahvatu nahk ja käed puudutamisel külmad.

Nendel naistel esineb sageli jalgade veenilaiendeid. Südame uurimisel avastavad arstid harva mingeid kõrvalekaldeid, EKG-s pole iseloomulikke muutusi. Ainus asi, millele saab tähelepanu pöörata, on bradükardia või haruldased südamelöögid.

Arteriaalne hüpotensioon võib eelneda rasedusele ja tekkida ka selle ajal, näiteks esimestel kuudel. Üldiselt täheldatakse rasedatel sageli vererõhu muutusi ning süstoolse ja diastoolse rõhu näitajad on miinimumpiiri lähedal, langedes perioodiliselt veelgi madalamale.

Füsioloogilise hüpotensiooniga, millega ei kaasne patoloogilisi sümptomeid, ei ole ravi vaja. Kuid igal juhul peaks naist jälgima sünnituseelse kliiniku üldarst. Sümptomaatiline hüpotensioon nõuab esmalt põhihaiguse ravi.

Arteriaalse hüpotensiooni esinemissagedus rasedatel on erinevate autorite andmetel 4,2-12,2% kuni 32,4%. Arteriaalne hüpotensioon on organismi üldiste häirete tagajärg, mis on üldise haiguse sümptom, kui muutub mitte ainult veresoonte, vaid ka teiste elundite toon.

Arteriaalne hüpotensioon mõjutab negatiivselt raseduse ja sünnituse kulgu, loote ja vastsündinu arengut. Kõige sagedasemad tüsistused raseduse ajal on varajane toksikoos, raseduse katkemise oht, raseduse katkemine, hiline preeklampsia ja aneemia.

Sünnituse sagedasemad tüsistused on lootevee enneaegne eritumine, sünnituse nõrkus, kõhukelme rebendid. Järgnev ja sünnitusjärgne periood 12,3-23,4% naistest raskendab verejooksu.

Sünnitusjärgne periood - emaka subinvolutsioon, lokhiomeeter ja endomüometriit. Suhteliselt väike verekaotus (400-500 ml) arteriaalse hüpotensiooniga sünnitanud naistel põhjustab sageli raske kollapsi.

Kirurgiliste sekkumiste sagedus on: keisrilõige - 4,6%; käsitsi sisestamine emakaõõnde - 15,3%.

Arteriaalse hüpotensiooniga on loote emakasisese hüpoksia ja vastsündinu asfüksia esinemissagedus 30,7%, sünnivigastuste arv suureneb 29,2%ni, enneaegsete imikute arv 17% ja I-II astme alatoitumusega lastel 26,1%. Laste seisundi hindamine Apgari skaala järgi vähenes statistiliselt oluliselt.

Esiteks peate hoolitsema piisava puhkuse ja pika, 10-12-tunnise une eest. Kasulik igapäevane 1-2-tunnine uni. Piisavalt tõhusad ravi- ja ennetusvahendid on füsioteraapia harjutused, hommikused harjutused, jalutuskäigud värskes õhus. Hommikuste harjutuste komplekt peaks olema kõige lihtsam, mitte põhjustama liigset ülekoormust ega väsimust.

Toitumine peab olema võimalikult mitmekesine, kindlasti koos kõrge valgusisaldusega toodetega (kuni 1,5 g/kg kehakaalu kohta). Kanget teed ja kohvi (piima, koorega) võib juua hommikul või pärastlõunal, kuid mitte õhtul, et mitte häirida und. Kasulik on võtta B1-vitamiini (tiamiinbromiid) 0,05 g 3 korda päevas, samuti multivitamiine (undevit, gendevit).

Lisaks võib arst määrata hüperbaarilise hapnikravi seansse, üldist ultraviolettkiirgust, kaela veresoonte toonust suurendavate ravimite elektroforeesi või intranasaalselt. Hea taastava, toniseeriva toime annab pantokriin, mis on ette nähtud 2-4 tabelis.

Või 30-40 tilka sees 2-3 korda päevas. Tõhusad on araalia, zamaniha, leuzea, hiina magnoolia viinapuu, eleutherococcus tinktuurid, mida võetakse 20-30 (kuni 40) tilka 2-3 korda päevas 30 minuti jooksul. enne sööki.