Insuldihaigete taastusravi kliinilised juhised. Uued Euroopa soovitused insuldi ja mööduvate isheemiliste atakkide raviks ja ennetamiseks. Spetsialiseerunud keskuste sertifitseerimine
Ravi taktika (konservatiivne ravi ehk kirurgiline ravi ja operatsiooni aja valimine) otsustamisel lähtutakse haiguse kliinilisest pildist, instrumentaalsete uurimismeetodite andmetest ja neuroloogiliste häirete dünaamika hindamisest.
3.1 Konservatiivne ravi.
Konservatiivne ravi viiakse tavaliselt läbi patsientidele, kellel on väikesemahulised intratserebraalsed hematoomid, mis ei põhjusta väljendunud massiefekti, rasked neuroloogilised häired (ärkveloleku depressioon kuni stuuporini, hemipleegia), aju nihestus ja millega ei kaasne vere läbimurre. ventrikulaarsesse süsteemi oklusiivse hüdrotsefaalia tekkega. Suuremahuliste hematoomide puhul (üle 80 cm3 supratentoriaalsete hematoomide korral), tüve hematoomide ja aju massilise hävimise korral ei ole kirurgiline ravi aga ebasoodsa prognoosi tõttu näidustatud ning patsiente ravitakse sümptomaatilise raviga.Väikese mahuga intratserebraalsete hematoomide, mis ei põhjusta massiefekti ja tõsist neuroloogilist puudujääki, kirurgilist ravi ei soovitata.
Soovituse tugevus: A (tõendite tase: 1 b).
Ajutüve intratserebraalsete hematoomide ja ajusiseste hematoomide kirurgilist ravi, mis on põhjustanud aju massilise hävimise, ei soovitata.
3.2 Kirurgiline ravi.
Kirurgiline ravi on suunatud aju kompressiooni ja dislokatsiooni ning oklusiivse hüdrotsefaalia likvideerimisele, mis viib suremuse olulise vähenemiseni ning mõnel patsiendil, kelle puhul konservatiivne ravi on ebaefektiivne, neuroloogilise defitsiidi vähenemisele juba ägedal perioodil. haigusest.Operatsiooni suhteline vastunäidustus on raske somaatilise patoloogia olemasolu (suhkurtõbi, neeru-maksa-, kardiovaskulaarne ja kopsupatoloogia sub- ja dekompensatsiooni staadiumis, koagulopaatia, sepsis), kontrollimatu arteriaalne hüpertensioon - süstoolne rõhk üle 200 mm.
Ebasoodsa tulemuse riskitegurid kirurgilise ravi ajal on järgmised:
ärkveloleku vähenemine kuni stuuporini ja alla selle;
intratserebraalse hematoomi maht on üle 50 cm3;
massiivne ventrikulaarne hemorraagia;
põiksuunaline nihestus 10 mm või rohkem;
ajutüve tsisternide deformatsioon;
hemorraagia kordumine.
Arutlusel on taalamuse hüpertensiivsete hematoomide kirurgiline eemaldamine mahuga üle 10 cm3 ja kehatüve, millega kaasnevad tõsised neuroloogilised puudujäägid, ning neurokirurgide seas pole selles küsimuses veel välja kujunenud seisukohta.
Kirurgilise ravi meetodi valik.
Kirurgiline sekkumine viiakse läbi kohe pärast uurimist ja hematoomi tüübi määramist. Kui patsient on kompenseeritud seisundis, normaalses ärkvelolekus või mitte sügavamale kui stuupor, ei esine märke aju kompressiooni suurenemisest, küll aga kõrgest vererõhust (süstoolne üle 200 mm), et vältida raskusi intraoperatiivse hemostaasiga ja postoperatiivse retsidiiviga. hematoomi korral on soovitatav operatsioon edasi lükata, kuni vererõhk langeb ja stabiliseerub. Mõnel juhul võib esimese 24 tunni jooksul jätkata hematoomide moodustumist ja on kalduvus retsidiividele, mistõttu mõned neurokirurgid soovitavad mitte teha kirurgilisi sekkumisi 6–24 tunni jooksul alates haiguse algusest.
Hemorraagilise insuldi kirurgilise ravi tingimused.
Operatsioonisaalis kirurgiliste sekkumiste tegemiseks on vajalik mikroskoop ja mikrokirurgiliste instrumentide komplekt veresoonte neurokirurgiliste operatsioonide tegemiseks, neuroendoskoopilised seadmed ja instrumendid ning navigatsiooniseade.
Kõik operatsioonid on soovitatav teha üldnarkoosis.
Soovitatav on eemaldada putamenaalsed ja subkortikaalsed hematoomid mahuga üle 30 cm3, mis põhjustavad tõsist neuroloogilist puudujääki ja/või aju dislokatsiooni (keskjoone struktuuride nihkumine üle 5 mm või ajutüve tsisternide deformatsioon).
Soovituse tugevus: B (tõendite tase: 2 b).
Soovitatav on eemaldada väikeaju hematoom mahuga üle 10-15 cm3, diameetriga üle 3 cm, mis põhjustab ajutüve kompressiooni ja/või oklusiivset vesipead. Aju aksiaalse dislokatsiooni võimaliku suurenemise tõttu ei ole soovitatav teostada ainult välist vatsakeste drenaaži ilma väikeaju hematoomi eemaldamiseta.
Soovituse tugevus: B (tõendite tase: 2 b).
Operatsioon on soovitatav väikeaju hematoomi korral, mille maht on alla 10-15 cm3, põhjustades neljanda vatsakese hemotamponaadi ja oklusiivset hüdrotsefaali.
Taalamuse hemorraagia korral, millega kaasneb ventrikulaarne hemotamponaad ja/või oklusiivne vesipea, soovitatakse kirurgilist ravi.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Operatsiooni ei soovitata ärkveloleku depressiooni korral kuni koomani (GCS – 7 punkti või vähem).
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 3).
Patsiendi kompenseeritud seisundis ei ole soovitatav teha operatsiooni raske arteriaalse hüpertensiooni (üle 200/mm) taustal.
Raske dislokatsiooni sündroomi või eluohtliku aju dislokatsiooni puudumisel CT andmetel on soovitatav putamenaalse ja väikeaju hematoomide minimaalselt invasiivne eemaldamine. Operatsiooni võib täiendada lokaalse fibrinolüüsiga.
Soovitatav on avalikult eemaldada subkortikaalsed hematoomid, samuti putamenaalse ja väikeaju lokaliseerimise hematoomid koos dislokatsiooni sündroomi kiire suurenemise kliinilise pildiga.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 2 b).
Kommentaarid. Subkortikaalsete hemorraagiate korral on vajalik hematoomiõõne mikrokirurgiline revisjon, et eemaldada võimalik angiograafiliselt negatiivne väärareng, mille esinemissagedus võib ulatuda 30% -ni. Putamenaalse ja väikeaju hemorraagia korral on avatud operatsiooni eesmärk kiiresti tekitada aju väline dekompressioon ning vältida või kõrvaldada aju tihenemine ja nihestus.
Subkortikaalsed hematoomid on soovitatav eemaldada ühel minimaalselt invasiivsetest meetoditest (kasutades stereotaksist, endoskoopiat, lokaalset fibrinolüüsi), kui patsiendil on raske somaatiline patoloogia, kuid alles pärast ajuangiograafiat ja veresoonte väärarengute välistamist.
Soovituse tugevus: C (tõendite tase: 4).
American Heart Association ja American Stroke Association (AHA/ASA) on värskendanud oma soovitusi ägeda isheemilise insuldi endovaskulaarse ravi kohta ja soovitavad seda nüüd tungivalt teatud patsientidel. Selle otsuse põhjuseks oli uus teave viiest viimastel kuudel avaldatud uuringust: MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND-IA, SWIFT-PRIME ja REVASCAT. "Erivärskendus 2015. aasta AHA/ASA suuniste kohta varajase ägeda isheemilise insuldi juhtimiseks endovaskulaarsel ravil" avaldati veebis 29. juunil 2015. ajakirjas Stroke.
Teatud insuldihaigete endovaskulaarne ravi on saanud kõrgeima võimaliku soovituse – I klass A-tõendustasemega – ja see on esimene kord, kui seda tüüpi ravi on insuldi korral tungivalt soovitatav. Dokumendis soovitatakse ka võimaluse korral kasutada endovaskulaarseteks sekkumisteks stendiretriivereid, kuna neid on kasutatud uutes positiivsete tulemustega uuringutes ja kuna need näivad tagavat hea reperfusiooni kiiremini. Dokumendis soovitatakse pildistamiseks lihtsat strateegiat, mis lihtsalt kinnitab trombi olemasolu suures arteris ja hindab mitteinvasiivse kompuutertomograafia abil potentsiaalselt elujõulist ajukoe (skoor >6 Alberta insuldiprogrammil). [ASPEKT skaala]). Patsiendi valik selle näitaja jaoks põhines asjaolul, et enamikus positiivsetes uuringutes oli kaasamise kriteeriumiks ASPECT skoor >6 punkti. Madalamate skooridega patsiendid kaasati ainult ühte uuringusse (MR CLEAN) ja sekkumine ei olnud selles alarühmas eriti tõhus. Suuniste autorid kommenteerivad, et erinevates uuringutes on kasutatud erinevaid üsna keerulisi pildistamisalgoritme, mille eesmärk on tuvastada need patsiendid, kes saavad kõige tõenäolisemalt kasu. Kuna aga lähenemised sellele olid kõikides uuringutes erinevad, ei ole eksperdid hetkel kindlad, et keerulisematel algoritmidel on eeliseid töös toodud kõige lihtsama strateegia ees.
Üldiselt võib uue dokumendi põhisätted kokku võtta järgmiselt:
- Ükski neist uutest leidudest ei muuda tõsiasja, et insuldi kahtlusega patsiendid tuleks kiiresti transportida spetsiaalsetesse keskustesse, kus nad saavad ravi kudede plasminogeeni aktivaatoriga (tPA). See on endiselt esimene valik ägeda isheemilise insuldi raviks.
- Kõigil patsientidel, kes vastavad endovaskulaarse ravi sobivuskriteeriumidele, tuleks seda tüüpi ravi kaaluda tPA lisandina. Kui patsiendil on näidustus endovaskulaarseks raviks, tuleb ta viia spetsialiseeritud insuldikeskusesse, kus seda sekkumist saab teha.
- Endovaskulaarset ravi vajavate patsientide kiire transpordi tagamiseks spetsialiseeritud keskustesse on vaja rakendada teatud logistikaskeeme (näiteks ventilaatori struktuur).
Patsiendi sobivuskriteeriumid endovaskulaarseks raviks stentiretriiveriga (I klass, tõendite tase A) on sõnastatud dokumendis, mida käsitletakse järgmiselt:
- Modifitseeritud Rankini skaala (MRS) skoor enne lööki 0-1 punkt;
- Äge isheemiline insult pärast rekombinantset tPA-d manustati intravenoosselt 4,5 tunni jooksul pärast esimeste sümptomite ilmnemist;
- Insuldi põhjuseks on keskmise ajuarteri (MCA) sisemise unearteri ehk proksimaalse osa (M1) oklusioon;
- Vanus 18 aastat või vanem;
- National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) skoor 6 või kõrgem;
- ASPECT skoor 6 punkti või rohkem
- Võimalus alustada ravi (vaskulaarne punktsioon) 6 tunni jooksul alates sümptomite ilmnemisest.
- Reperfusioon tuleb saavutada võimalikult varakult ja kui ravi alustada hiljem kui 6 tundi pärast sümptomite ilmnemist, on endovaskulaarse ravi efektiivsus küsitav.
- Endovaskulaarne ravi on mõistlik alternatiiv, kui tPA on vastunäidustatud hoolikalt valitud eesmise vereringe oklusiooniga patsientidel. Intraarteriaalset trombolüüsi võib kaaluda ka hoolikalt valitud patsientidel, kellel on intravenoosse tPA manustamise vastunäidustused vähem kui 6 tundi pärast insuldi algust, kuid selle tagajärjed pole teada.
- Endovaskulaarne ravi "võib olla mõistlik (kuigi kasu jääb ebaselgeks") hoolikalt valitud patsientidel, kellel on M2 või M3 MCA oklusioon, eesmised ajuarterid, selgroogarterid, basilaararterid või tagumised ajuarterid; mõned patsiendid, kes on nooremad kui 12 aastat; need, kelle insuldieelne mRS skoor on üle 1 punkti, samuti inimestel, kelle tulemus on alla 6 punkti ASPECT skaalal või alla 6 punkti NIHSS skaalal.
- Pärast tPA manustamist ei ole patsientide jälgimine kliinilise vastuse hindamiseks vajalik ja seda ei soovitata enne endovaskulaarse ravi alustamist.
- Kombinatsioonis stendiretriiveriga näib olevat kasulikum kasutada proksimaalset balloonjuhtkateetrit või suure luumeniga distaalset juurdepääsukateetrit, mitte ainult emakakaela juhtkateetrit, ning selle saavutamiseks võivad olla kasulikud täiendavad tehnikad, nagu näiteks intraarteriaalne trombolüüs. optimaalsed angiograafilised tulemused.
- Võib juhtuda, et ägeda isheemilise insuldi endovaskulaarse ravi korral eelistatakse teadlikku sedatsiooni üldanesteesiale. Endovaskulaarse ravi anesteesia tehnika lõplik valik tuleb siiski teha individuaalselt, võttes arvesse patsiendi riskitegureid, protseduuri taluvust ja muid kliinilisi tunnuseid.
Insult (selle sünonüümiks on termin "apopleksia") on ajuvereringe äge häire ja selle tagajärjel ajufunktsioonide häire. Haigus on jagatud kahte suurde rühma: hemorraagiline ja isheemiline.
Hemorraagiline insult on veresoonkonna rebenemise tagajärjel tekkinud verejooks ajju. Sellise rebendi kõige levinum põhjus on kõrge vererõhk (loe edasi).
Isheemiline insult. Põhimõtteliselt on ajuinfarkt ajupiirkondade ebapiisava verevoolu tagajärg. Põhjuseks võib olla veresoone ahenemine või spasm või selle täielik ummistus. Mõnel juhul tekib nende kahe insuldi tüübi kombinatsioon.
Kõige sagedamini esineb apopleksiat keskealistel ja eakatel inimestel. Tuleb märkida, et statistika kohaselt on suremus aju veresoonkonna haigustesse teisel kohal, pärast südame isheemiatõbe on teisel kohal ainult vereringesüsteemi haigused.
Sõltuvalt kahjustuse asukohast võib insult avalduda üldiste aju- ja fokaalsete neuroloogiliste sümptomitena. Üldised aju sümptomid hõlmavad selliseid sümptomeid nagu: teadvuse häired, uimasus, ajas orienteerumise kaotus jne. (Loe rohkem). Fokaalsed sümptomid sõltuvad kahjustatud ajupiirkonna funktsioonist. Näiteks kui piirkond tagab liikumisfunktsiooni, siis võib tekkida nõrkus jäsemetes kuni halvatuseni (loe edasi).
Hemorraagiline insult tekib ootamatult, sageli pärast füüsilist ülepinget, tõsist ärevust või stressi. Seda tüüpi haiguse esilekutsujad võivad hõlmata peavalu ja näo punetust. Isheemiline insult areneb mitme tunni jooksul, sagedamini öösel. Apopleksia sümptomite suurenemine sõltub protsessi lokaliseerimisest (loe edasi).
Kui tekib insult, vajab patsient kiiret haiglaravi. Tuleb meeles pidada, et ravi on kõige tõhusam haiguse esimestel minutitel ja tundidel. Haiglaravi vastunäidustuseks on teadvuseta seisund oluliste elutähtsate funktsioonide kahjustusega. Sel juhul on paigas intensiivne medikamentoosne ravi (loe edasi). Pärast seisundi paranemist paigutatakse patsient haiglasse. Insuldi ravi põhineb vaskulaarse, taastava ja taastusravi kuuril (loe lähemalt).
Apopleksia tulemus, samuti retsidiivi (kordumise) tõenäosus sõltub selle tüübist, asukohast ja kahjustuse olemusest. Patsiendid surevad otseselt insuldi endasse suhteliselt harva, sagedamini kaasnevatesse haigustesse, nagu kongestiivne kopsupõletik. Selgub, et selle diagnoosiga patsient vajab lähimat ja pidevat hooldust. Hooldus peaks hõlmama selliseid tegevusi nagu: patsiendi toitmine, lamatiste vastu võitlemine, soolte puhastamine ja rindkere vibreerimine. Insuldihaige hooldamisel tuleb arvestada paljude pisiasjadega, mida igapäevaelus ignoreeritakse, iseenesestmõistetavaks peetakse (loe edasi).
Insult ja ateroskleroos on omavahel seotud haigused, mis nõuavad kiiret haiglaravi ja asjakohast medikamentoosset ravi.
Lugege ateroskleroosi kohta siit.
Parimal võimalikul viisil suurte veresoonte kahjustuste ravi- unearteri kaelaosa, ligipääsetavad väärarengud ja aneurüsmide rebend - on kirurgiline. Kuid suured ABA-d avalduvad sageli püsiva südamepuudulikkusena imikueas ja neid ei korrigeerita kirurgiliselt. Sellistel juhtudel kasutavad nad kõigepealt toitumisarterite emboliseerimist, et vähendada anomaalia mahtu.
Aneurüsmid lastel on palju vähem levinud kui täiskasvanutel. Küsimus, millal on parem teha lõhkenud aneurüsmi operatsioon - varem või hiljem - ei ole selgelt lahendatud. Praegu uuritakse täiskasvanud patsientidel konservatiivset ravi, et parandada kliinilist seisundit ning vältida hemorraagia ja vasospasmi kordumist.
Tõhususe hindamiseks sarnased lähenemisviisid lastel. Kontrollitud uuringud on vajalikud ja neid pole veel läbi viidud. Mõnes asutuses manustatakse täiskasvanud patsientidele antifibrinolüütilisi aineid, nagu epiziloonaminokaproonhape (amicar). Verejooksu taastamise tõenäosus võib väheneda, kuid täheldatakse igasuguseid hüperkoagulatsiooni tagajärgi, sealhulgas emboolia.
Meie kliinikus vastu võetud lastevastased taktikad rebendiga aneurüsm või ABA hõlmab: vedeliku ja elektrolüütide tasakaalu hoolikat jälgimist, et vältida ADH sobimatu sekretsiooniga seotud tüsistusi; kortüreosteroidide manustamine, kui hematoomiga kaasneb mahuline efekt ja esineb herniatsiooni oht; voodipuhkus ja kirurgiline sekkumine võimalikult varakult, kui patsiendi kliiniline seisund on stabiilne.
Teleangiektaasiaga patsiendid vastavalt tüübile Nishimoto haigus. ja ka neile, kellel unearteri otsene rekonstrueerimine ei ole teostatav (näiteks pärast pea ja kaela kiiritamist suure röntgendoosiga), on võimalik välise ja sisemise unearteri vahele tekitada anastomoosi ( ECA-ICA). 60ndate alguses hakkas arenema mikrokirurgia, mis andis neurokirurgidele stereoskoopilised suurendusinstrumendid ja koaksiaalvalgustuse, mis võimaldab neil töötada läbi väikeste aukude, vältida ulatuslikku tagasitõmbumist ning minimeerida seeläbi kudede ja veresoonte traumasid.
Uus tehnoloogia parandab tulemusi aneurüsmide kirurgiline korrigeerimine ja veresoonte väärarengud ja aju revaskularisatsioon. Väliste ja sisemiste unearterite vahele mikrovaskulaarsete anastomooside tekitamine parandab isheemiliste piirkondade verevarustust. See on näidustatud hüpoperfusiooni ja kollateraalse vereringe puudulikkuse korral koos pöörduvate isheemiliste neuroloogiliste häiretega, st mööduvate isheemiahoogudega, kuid on kasutu lõppenud insuldi korral. Küsimus, kas kahjustus on kirurgiliseks raviks kättesaadav, lahendatakse arteriograafia abil.
Üha enam leviv positroon emissioontomograafia(PET) võimaldab mõõta aju verevoolu ja aitab välja valida need patsiendid, kellele on näidustatud ECA-ICA anastomoosid. Tavaliselt tehakse anastomoos pindmise ajalise arteri ja keskmise ajuarteri vahel. Ajutine arter mobiliseeritakse ja juhitakse läbi väikese uruaugu oimusagarasse, õmmeldakse keskmise ajuarteri ühe kortikaalse haru külge.
Väikelastel on veresooned õhukesed ja operatsioon on tehniliselt keerulisem. Kliinikus Mayo. on selliseid anastomoose teinud aastast 1975. 90% opereeritud patsientidest on endiselt vanemad kui 2 aastat. Kliinilist paranemist täheldati 75% juhtudest. 56 patsiendi hulgas, kellele tehti selles kliinikus Yasergilli meetodil CNA-ICA anastomoos, oli 2 last. Üks neist on kuueaastane tüdruk, kellel on Nishimoto haiguse tüüpi telangiektaasiad; järelkontrolli ajal jäi anastomoos funktsionaalseks ning tema kliiniline seisund stabiliseerus ja paranes.
Teistele seal oli 5 aastane poiss sisemise unearteri hiiglasliku aneurüsmiga, mis väljendub proptoosi ja peavaluna. ICA ligeeriti ja viidi läbi ECA-ICA anastomoos; tulemus on suurepärane. Välja on pakutud veel üks lihtsam tehnika: peanaha arteri siirdamine koos külgneva aponeuroosi ribaga kõvakesta kitsasse lineaarsesse avasse. Sellise entsefaloduroarteriosünangioosi korral jäävad peanaha arteri proksimaalsed ja distaalsed otsad puutumata. Operatsiooni näidustused möödaviigu loomiseks hõlmavad progresseeruvat oklusiooni, stenoosi olemasolu, mis ei ole otseseks sekkumiseks kättesaadav, hiiglaslikke aneurüsme ja fibromuskulaarseid haigusi.
Soovitused insuldi ennetamiseks patsientidel, kellel on olnud tserebrovaskulaarne õnnetus
Esitatakse Ameerika uute soovituste peamised sätted korduva insuldi ennetamiseks. Need hõlmavad riskitegurite kontrolli (arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, düslipideemia jne), sekkumismeetodite kasutamist suurte arterite ateroskleroosiga patsientidel, kardiogeense emboolia ravi põhimõtteid, antitrombootilist ravi mittekardioemboolse insuldi korral ja insuldi ravi. mitmete spetsiifiliste seisundite puhul (arteri dissektsioon, avatud foramen ovale, hüperkoagulatsiooni sündroomid jne). Arvestatakse antikoagulantide kasutamise probleemi pärast ajuverejooksu.
Ajakiri Stroke on avaldanud American Heart Associationi / American Stroke Association Council on Stroke uued soovitused isheemilise insuldi (IS) ennetamiseks IS või mööduva tserebrovaskulaarse õnnetuse (TSI) ellujäänutel. Allpool on nende tõenditel põhinevate soovituste kokkuvõte. Soovitustes kasutatud hinde ja tõendustaseme määratlused on toodud tabelis.
Riskifaktorite kontroll on vajalik kõigi IS või SCI-ga patsientide jaoks
Arteriaalne hüpertensioon
Antihüpertensiivne ravi on soovitatav korduva insuldi ennetamiseks ja muude vaskulaarsete tüsistuste ärahoidmiseks kõigil mittehüperägedatel patsientidel, kellel on olnud insult või insult (I klass, tõendite tase A). Kuna antihüpertensiivsest ravist saavad kasu nii patsiendid, kellel on anamneesis arteriaalne hüpertensioon (HTN) kui ka ilma, kehtib see soovitus kõikidele IS ja SCI-ga patsientidele, olenemata sellest, kas neil on anamneesis hüpertensioon (I klass, tõendite tase B). Sihtvererõhu (BP) absoluutne tase ja selle languse ulatus on ebaselged ja need tuleb individuaalselt määrata, kuid kasu on seotud vererõhu keskmise langusega ligikaudu 10/5 mmHg võrra. Art. ja normaalne vererõhu tase vastavalt JNC-7 soovitustele on< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).
Vererõhu langusega on seostatud mitmeid elustiili muutusi ja neid tuleks kasutada üldise antihüpertensiivse ravi osana (IIb klass, tõendite tase C). Optimaalne ravimirežiim jääb ebaselgeks, kuid olemasolevad tõendid toetavad diureetikumide ning diureetikumide ja AKE inhibiitorite kombinatsioonide kasutamist (I klass, tõendite tase A). Spetsiifiliste ravimite ja sihtmärkide valik tuleks teha individuaalselt, lähtudes andmete analüüsist ja konkreetsetest patsiendi omadustest: nt ekstrakraniaalne tserebrovaskulaarne oklusiivne haigus, neerukahjustus, südamehaigus ja diabeet (IIb klass, tõendite tase C).
Diabeet
Diabeediga (DM) patsiendid peaksid saama rangemat vererõhu ja lipiidide kontrolli (klass IIa, tõendite tase B). Kuigi vererõhu kontrollimiseks sobivad kõik suuremad antihüpertensiivsete ravimite klassid, vajab enamik patsiente rohkem kui ühte ravimit. AKE inhibiitorid ja angiotensiin II retseptori antagonistid aeglustavad kõige tõhusamalt neeruhaiguse progresseerumist ning neid soovitatakse diabeedihaigetele esmavaliku ravimitena (I klass, tõendustase A).
Mikrovaskulaarsete (I klass, tõendite tase A) ja võimalike makrovaskulaarsete (klass IIb, tõendite tase B) tüsistuste riski vähendamiseks IS või SLI ja diabeediga patsientidel on soovitatav glükeemiline kontroll normoglükeemilisele tasemele lähedasel tasemel. Hemoglobiin A 1c ≤ 7% (IIa klass, tõendite tase B).
Kõrgenenud kolesteroolitaseme, kaasuva koronaararteri haiguse või aterosklerootilise päritoluga sümptomitega IS või SCI-ga patsiente tuleb ravida vastavalt riikliku kolesteroolihariduse programmi III – NCEP III soovitustele (I klass, tõendite tase A). Neile soovitatakse määrata statiine. Madala tihedusega lipoproteiinide kolesterooli vähendamise sihttase südame isheemiatõve või sümptomaatilise aterosklerootilise haigusega inimestel on alla 100 mg/dl ja mitme riskifaktoriga patsientidel alla 70 mg/dl (I klass, tõendite tase A ).
Patsientidel, kellel on aterosklerootilise päritoluga IS või SCI kahtlus, kuid kellel ei ole varem statiinide kasutamise näidustusi (normaalne kolesteroolitase, kaasuv südame isheemiatõbi või ateroskleroosi nähud), on soovitatav määrata statiine, et vähendada veresoonte tüsistuste riski. (IIa klass, tõendite tase B).
Madala kõrge tihedusega lipoproteiini kolesteroolitasemega IS või TRBC-ga patsiente saab ravida niatsiini või gemfibrosiiliga (klass IIb, tõendite tase B).
Kõik tervishoiuteenuse osutajad peaksid aktiivselt julgustama IS või SCI-ga patsiente, kes suitsetavad, suitsetamisest loobuma (I klass, tõendite tase A). Soovitatav on vältida keskkonnas tekkivat tubakasuitsu (IIa klass, tõendite tase C). Patsiendi abistamiseks suitsetamisest loobumiseks tuleks kasutada nõustamist ning nikotiini ja suitsetamisest loobumise ravimite kasutamist (IIa klass, tõendite tase B).
Alkoholi tarbimine
Patsiendid, kes kuritarvitavad alkoholi, peaksid oma tarbimise täielikult lõpetama või vähendama seda (IIb klass, tõendite tase C). Kaaluda võib kerget kuni mõõdukat alkoholitarbimist – mitte rohkem kui kaks jooki päevas meestel ja üks jook päevas mitterasedatel (IIb klass, tõendite tase C).
Rasvumine
Kõigil IS ja SCI-ga patsientidel, kes on ülekaalulised, tuleks kaaluda kaalulangust, et hoida kehamassiindeksit vahemikus 18,5–24,9 kg/m2 (klass IIb, tõendite tase C). Arstid peaksid julgustama patsiente säilitama kehakaalu piisava kaloritasakaalu, kehalise aktiivsuse ja käitumisnõustamise kaudu.
Kehaline aktiivsus
Insuldi või insultiga patsientidel, kes võivad olla seotud kehalise aktiivsusega, tuleks kaaluda vähemalt 30-minutilist mõõduka intensiivsusega treeningut vähemalt 30 minutit, et vähendada riskifaktoreid ja kaasuvaid haigusi, mis suurendavad insuldi kordumise tõenäosust (IIb klass). , tõendite tase C). Insuldi tõttu invaliidistunud patsientidel on soovitatav terapeutiline ravirežiim, mis koosneb järelevalve all olevast treeningust.
Sekkumisviisid suurte arterite ateroskleroosiga patsientidele
Ekstrakraniaalne unearteri haigus
Kirurgiline unearteri endarterektoomia (CE) on soovitatav patsientidele, kellele tehti TNM või IS mitte rohkem kui 6 kuud tagasi ja kellel on ipsilateraalse unearteri raske (70–90%) stenoos. Perioperatiivne haigestumus ja suremus CE-sse on alla 6% (I klass, tõendite tase A). Patsientidel, kellel on hiljutine SCI või IS ja mõõdukas (50–69%) ipsilateraalne unearteri stenoos, võib soovitada CE-d patsiendispetsiifiliste tegurite, nagu vanus, sugu, kaasuvad haigused ja esialgsete sümptomite raskusaste (I klass, tõendite tase). A). Kui unearteri stenoos on alla 50%, ei ole CE-le näidustusi.
SCI või IS-ga patsientidel, kellel on näidustatud CE, on soovitatav seda teha 2 nädala jooksul (IIa klass, tõendite tase B).
Sümptomaatilise raske stenoosiga (>70%) patsientidel, kellel kirurgiline juurdepääs stenoosi kohale on raskendatud, patsientidel, kellel on meditsiinilised seisundid, mis suurendavad oluliselt operatsiooni riski, või muude spetsiifiliste asjaolude (nt kiiritusravi) olemasolul. Indutseeritud stenoosi pärast CE-d, võib kaaluda balloonangioplastikat ja unearteri stentimist (CAS), mis on sama tõhusad kui CE (klass IIb, tõendite tase B). ALS on mõistlik, kui seda teevad kirurgid, kelle hinnanguline periprotseduuriline haigestumus ja suremus on 4–6%, mis sarnaneb CE ja ALS kliinilistes uuringutes täheldatuga (IIa klass, tõendite tase B).
Sümptomaatilise unearteri oklusiooniga patsientidel ei ole rutiinne ekstrakraniaalne-intrakraniaalne bypass operatsioon soovitatav (III klass, tõendite tase A).
Ekstrakraniaalne vertebrobasilar haigus
Ekstrakraniaalse sümptomaatilise selgroolüli stenoosiga patsientide endovaskulaarset ravi võib kaaluda, kui sümptomid püsivad vaatamata ravile antitrombootikumide, statiinide ja muude riskifaktorite raviga (klass IIb, tõendite tase C).
Intrakraniaalne ateroskleroos
Endovaskulaarse ravi (angioplastika ja/või stendi paigaldamine) kasulikkus hemodünaamiliselt olulise intrakraniaalse stenoosiga patsientidele, kellel sümptomid püsivad vaatamata ravile (antitrombootikumid, statiinid ja muud riskifaktorite ravid), on ebaselge ja seda peetakse uuritavaks (IIb klass, tõendid C).
Kardiogeense embooliaga patsientide ravi ravimitega
Kodade virvendus
Püsiva või paroksüsmaalse kodade virvendusarütmiaga (AF) IS või SCI-ga patsientidel on soovitatav antikoagulatsioon kohandatud annusega varfariiniga, mille eesmärk on rahvusvaheline normaliseeritud suhe (INR) 2,5 (2,0–3,0) (I klass, tõendite tase A) .
Patsientidele, kes ei saa võtta suukaudseid antikoagulante, on soovitatav aspiriin 325 mg/päevas (I klass, tõendite tase A).
Äge müokardiinfarkt ja vasaku vatsakese tromboos
Ägeda müokardiinfarktiga seotud IS või SCI-ga patsientidel, kellel on ehhokardiograafia või muude meetodite abil tuvastatud vasaku vatsakese intramuraalne tromb, on soovitatav INR-i säilitamiseks 3 kuud kuni 1 aasta võtta suukaudseid antikoagulante. 2,0 kuni 3,0 (IIa klass, tõendite tase B). Koronaararterite haiguse antikoagulantravi ajal tuleb manustada samaaegselt ravi aspiriiniga annuses 162 mg/päevas (klass IIa, tõendite tase A).
Kardiomüopaatia
Laiendatud kardiomüopaatiaga IS või SCI-ga patsientidel võib retsidiivide vältimiseks kaaluda varfariinravi (INR 2,0–3,0) või trombotsüütidevastast ravi (IIb klass, tõendustase C).
Valvulaarne südamehaigus
Reumaatiline mitraalklapi haigus. IS-i või SVM-i ja reumaatilise mitraalklapi haigusega patsientidel, olenemata AF-i olemasolust, on näidustatud pikaajaline varfariinravi INR-i sihtväärtusega 2,5 (2,0-3,0) (IIa klass, tõendite tase C). Täiendava verejooksuriski vältimiseks ei tohi varfariinile rutiinselt lisada trombotsüütide agregatsiooni vastaseid aineid (klass IIb, tõendite tase C).
IS-i või TNM-i ja reumaatilise mitraalklapihaigusega patsientidel, kellel on varfariini võtmise ajal esinenud korduv emboolia, olenemata AF-i olemasolust, on soovitatav lisada aspiriini - 81 mg / päevas (IIa klass, tõendite tase C).
Mitraalklapi prolaps. Patsientidel, kellel on IS või SVM ja mitraalklapi prolaps, on sobiv trombotsüütidevastane ravi (klass IIa, tõendite tase C).
Mitraalrõnga kaltsifikatsioon. IS või SCI ja mitraalrõnga kaltsifikatsiooniga patsientidel võib kaaluda trombotsüütidevastast ravi või varfariini (klass IIb, tõendite tase C).
Aordiklapi haigus. Patsientidel, kellel on IS või SVM ja aordiklapi haigus ilma AF-ita, võib kaaluda trombotsüütidevastast ravi (klass IIb, tõendite tase C).
Proteesitud südameklapid. Kaasaegsete mehaaniliste proteesidega südameklappidega patsientidele, kes on läbinud isheemilise insuldi või TMV, on soovitatav suukaudne antikoagulantravi sihtväärtusega INR 3,0 (2,5–3,5) (I klass, tõendite tase B).
Isheemilise insuldi või süsteemse embooliaga mehaaniliste südameklappidega patsientidel on vaatamata piisavast ravist suukaudsete antikoagulantidega soovitatav lisada suukaudsetele antikoagulantidele aspiriini annuses 75-100 mg päevas ja hoida INR sihttasemel. 3,0 (2,5-3,5) (I klass, tõendite tase B).
IS või SCI-ga patsientidel, kellel on bioproteesitud südameklapid ja kellel ei ole muid trombemboolia allikaid, võib kaaluda antikoagulantravi varfariiniga (INR 2,0–3,0) (IIb klass, tõendite tase C).
Antitrombootiline ravi mittekardioemboolse insuldi või TNM (ateroskleroos, lakunaarne või krüptogeenne infarkt) korral
Mittekardioemboolse IS või SCI-ga patsientidel soovitatakse korduva insuldi ja muude kardiovaskulaarsete sündmuste riski vähendamiseks kasutada trombotsüütidevastaseid aineid, mitte suukaudseid antikoagulante (I klass, tõendite tase A). Esmase ravi vastuvõetavad võimalused on aspiriin (50–325 mg päevas), toimeainet prolongeeritult vabastava aspiriini ja dipüridamooli kombinatsioon ning klopidogreel (klass IIa, tõendite tase A).
Võrreldes ainult aspiriiniga on toimeainet prolongeeritult vabastava aspiriini ja dipüridamooli ning klopidogreeli kombinatsioon ohutu. Võrdlevate kliiniliste uuringute andmete põhjal (klass IIa, tõendite tase A) on aspiriini asemel soovitatud kasutada aspiriini kombinatsiooni pikaajalise dipüridamooliga ning aspiriini monoteraapia asemel võib kaaluda ka klopidogreeli kasutamist (klass). IIb, tõendite tase B). Praegu kättesaadavad andmed on ebapiisavad, et sõnastada tõenditel põhinevaid soovitusi muude trombotsüütide agregatsioonivastaste ravimite kui aspiriini vahel. Trombotsüütide agregatsiooni vastase aine valik tuleb teha individuaalselt, lähtudes patsiendi riskifaktori profiilist, talutavusest ja muudest kliinilistest omadustest.
Aspiriini lisamine klopidogreelile suurendab verejooksu riski ja seda ei soovitata rutiinseks kasutamiseks IS või SCI korral (III klass, tõendite tase A).
Aspiriini suhtes allergilistele patsientidele on soovitatav määrata klopidogreel (klass IIa, tõendite tase B).
Puuduvad tõendid selle kohta, et aspiriini annuse suurendamine patsientidel, kes on selle võtmise ajal läbinud IS, annaks täiendavat kasu. Kuigi kardioembooliata patsientidele pakutakse sageli alternatiivseid trombotsüütide agregatsioonivastaseid aineid, ei ole ühtegi neist monoteraapiana ega kombinatsioonis uuritud patsientidel, kellel tekkis aspiriini võtmise ajal tüsistus.
Insuldi ravi muude spetsiifiliste seisunditega patsientidel
Arteriaalne dissektsioon
IS-i ja ekstrakraniaalse arteri dissektsiooniga patsientidele on soovitav määrata varfariin 3-6 kuuks või trombotsüütide vastased ravimid (IIa klass, tõendustase B). Enamik insuldi või SCI-ga patsiente on näidustatud pikaajaliseks trombotsüütide agregatsioonivastaseks raviks - rohkem kui 3-6 kuud. Korduvate isheemiliste sündmustega patsientidel (IIb klass, tõendite tase C) võib kaaluda üle 3–6 kuu kestvat antikoagulantravi.
Patsientidel, kellel on hoolimata adekvaatsest antitrombootilisest ravist väljakujunenud korduvad isheemilised sündmused, võib kaaluda endovaskulaarset ravi (stentimist) (klass IIb, tõendite tase C). Patsientidel, kes ei ole endovaskulaarse ravi kandidaadid või kellel on see ebaõnnestunud, võib kaaluda operatsiooni (klass IIb, tõendite tase C).
Patent foramen ovale
Patsientidel, kellel on IS või SCI ja avatud foramen ovale, on trombotsüütidevastane ravi sobiv, et vältida kordumist (klass IIa, tõendite tase B). Kõrge riskiga patsientidele, kellel on suukaudsete antikoagulantide kasutamise muud näidustused, nagu hüperkoagulatsioon või veenitromboosi tunnused, sobib varfariin (IIa klass, tõendustase C).
Puuduvad piisavad andmed ovaalse ava sulgemise vajaduse kohta esmase insuldi saanud patsientidel. Sulgemist võib kaaluda patsientidel, kellel esineb optimaalsest ravist hoolimata korduv krüptogeenne insult (klass IIb, tõendite tase C).
Hüperhomotsüsteineemia
IS-i või SCI-ga ja hüperhomotsüsteineemiaga (tasemed > 10 µmol/l) patsientidel on homotsüsteiini taseme alandamiseks, võttes arvesse nende ohutust ja madalat hinda, soovitatav võtta igapäevaselt standardseid multivitamiinipreparaate piisava B6-vitamiini sisaldusega. (1,7 mg päevas), B12 (2,4 mcg päevas) ja folaati (400 mcg päevas) (IIa klass, tõendite tase B). Siiski ei ole tõestatud, et homotsüsteiini taseme alandamine vähendaks insuldi kordumist.
Hüperkoaguleeruvad seisundid
Pärilik trombofiilia. IS-i või SCI-ga ja tuvastatud päriliku trombofiiliaga patsiente tuleb hinnata süvaveenide tromboosi suhtes, mis on näidustus lühi- või pikaajaliseks antikoagulantraviks, olenevalt kliinilistest ja hematoloogilistest parameetritest (I klass, tõendite tase A). Samuti tuleks hoolikalt hinnata insuldi alternatiivsete mehhanismide tõenäosust. Veenitromboosi puudumisel on asjakohane pikaajaline antikoagulantide või trombotsüütidevastane ravi (klass IIa, tõendite tase C). Patsientidel, kellel on anamneesis korduvad trombootilised tüsistused, võib kaaluda pikaajalist antikoagulantravi (klass IIb, tõendite tase C).
Antifosfolipiidide antikehad. Trombotsüütidevastane ravi on näidustatud krüptogeense IS või TNM-i ja antifosfolipiidsete antikehadega patsientidele (IIa klass, tõendite tase B).
IS-i või SCI-ga patsientidele, kes vastavad antifosfolipiidide sündroomi kriteeriumidele koos oklusiivse venoosse või arteriaalse haigusega mitmes elundis, raseduse katkemise ja eluslooduse ("marmorjas nahk") kriteeriumidele, on näidustatud suukaudne antikoagulantravi eesmärgiga INR 2,0 kuni 3,0 (klass IIa, tasemel tõendid B).
Sirprakuline aneemia
Sirprakulise aneemia ja IS või SCI-ga patsientidele kehtivad ülaltoodud üldised ravisoovitused koos riskifaktorite kontrolli ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete kasutamisega (IIa klass, tõendite tase B). Nendel patsientidel võib kaaluda ka täiendavat ravi, sealhulgas regulaarset vereülekannet hemoglobiini S taseme vähendamiseks< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).
Aju siinuste tromboos
Peaaju siinuse tromboosiga patsientidele on isegi hemorraagilise infarkti korral mõistlik määrata fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariin (IIa klass, tõendite tase B). Antikoagulantravi tuleb läbi viia 3–6 kuud, millele järgneb üleminek trombotsüütide vastasele ravile (klass IIa, tõendite tase C).
Insult naistel
Rasedus
Rasedatel naistel, kellel on IS või SVM ja kõrge riskiga trombemboolsed tegurid, nagu koagulopaatia või mehaanilised südameklapid, võib kaaluda järgmisi võimalusi:
- fraktsioneerimata hepariini kasutamine kohandatud annustes kogu raseduse ajal - näiteks subkutaanselt iga 12 tunni järel osalise tromboplastiini aja kontrolli all;
- madala molekulmassiga hepariini kasutamine kohandatud annustes kogu raseduse vältel faktori Xa kontrolli all;
- fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariini kasutamine kuni 13. nädalani, millele järgneb varfariin kuni kolmanda trimestri keskpaigani ja seejärel üleminek tagasi fraktsioneerimata või madala molekulmassiga hepariinile kuni sünnituseni (klass IIb, tõendite tase C).
Väiksema riskifaktoriga rasedatel võib kaaluda fraktsioneerimata või väikese molekulmassiga hepariini manustamist esimesel trimestril, millele järgneb väikeses annuses aspiriini manustamine ülejäänud raseduse ajal (klass IIb, tõendite tase C).
Hormoonravi postmenopausis
Hormoonasendusravi ei soovitata postmenopausis naistele, kellel on IS või SLI (III klass, tõendite tase A).
Antikoagulantide kasutamine pärast ajuverejooksu
Intrakraniaalse ja subarahnoidse verejooksu või subduraalse hematoomiga patsiendid peaksid ägedal perioodil katkestama kõigi antikoagulantide ja trombotsüütide agregatsiooni vastaste ainete kasutamise vähemalt 1-2 nädala jooksul pärast verejooksu ning andma antikoagulandi toime tühistamiseks vajalikke ravimeid - näiteks K-vitamiini, värskelt külmutatud plasmat ( III klass, tõendite tase IN).
Patsientidel, kes vajavad hüpokoagulatsiooni varsti pärast ajuverejooksu, võib intravenoosne hepariin olla ohutum kui suukaudsed antikoagulandid. Suukaudsete antikoagulantide kasutamist võib jätkata 3–4 nädala pärast, jälgides rangelt ja hoides INR-i terapeutilise taseme alumisel piiril (klass IIb, tõendite tase C).
Eriolukorrad: Antikoagulantravi ei tohi pärast subarahnoidaalset hemorraagiat uuesti alustada enne, kui aneurüsmi rebenemise ägedad tagajärjed on täielikult kontrolli all (III klass, tõendite tase C). Intrakraniaalse lobaarse hemorraagia või mikrohemorraagiaga patsientidel, kellel kahtlustatakse magnetresonantstomograafial aju amüloidangiopaatiat, võib korduva intrakraniaalse hemorraagia risk, kui antikoagulantravi tuleb uuesti alustada, olla suurem (IIb klass, tõendite tase C). Hemorraagilise infarktiga patsientidel määrab antikoagulantravi jätkamise võimaluse antikoagulantide kliiniline kulg ja näidustused (IIb klass, tõendite tase C).
Ülevenemaaline avalik organisatsioon
Kinnitatud ülevenemaalise ühiskondliku organisatsiooni “Vene Kiirabi Selts” juhatuse koosolekul 23. jaanuaril 2014 Kaasanis
Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, juhataja. Neuroloogia ja neurokirurgia osakond PSPbSMU nimega Acad.
TsVP uurimisinstituudi direktor ja mina oma nime. , MBF RNRMU fundamentaalse ja kliinilise neuroloogia ja neurokirurgia osakonna professor.
– nimelise SP Peterburi uurimisinstituudi asedirektor teadustöö alal. ", V.Med.A. närvihaiguste osakonna professor. .
nime saanud MBF RNRMU fundamentaalse ja kliinilise neuroloogia ja neurokirurgia osakonna dotsent. , meditsiiniteaduste doktor
Meditsiiniteaduste kandidaat, vabakutseline neuroloogia peaspetsialist, Moskva riigieelarveline asutus “Kiirabi ja kiirabijaam nimega. »
nimelise PSPbSMU neuroloogia ja neurokirurgia osakonna professor. akad.
Definitsioon
Insult on äge tserebrovaskulaarne õnnetus (ACVA), mida iseloomustab fokaalsete neuroloogiliste ja/või tserebraalsete sümptomite äkiline (minutite, harvem tundide jooksul) ilmnemine, mis püsib kauem kui 24 tundi või viib patsiendi surma lühema aja jooksul. tserebrovaskulaarse päritoluga põhjuse tõttu. (National Guide to Neurology, 2010).
Insuldi põhjused | Insuldi riskifaktorid |
Ajuveresoonte oklusioon, esmane trombootiline või kaugest allikast põhjustatud emboolia koos: verehüüvete esinemine südameõõnsustes (koos kodade virvendusarütmiaga, klapipuudulikkusega), nakkav endokardiit, vaskuliit, leukeemia, polütsüteemia Ajuveresoonte rebend ja intratserebraalse ja/või subarahnoidaalse hemorraagia teke koos: arteriaalne hüpertensioon, arteriovenoosne väärareng, aju amüloidne angiopaatia, antikoagulantide ja trombolüütikumide kasutamine, hemorraagilise sündroomiga kaasnevad haigused jne. Aju verevarustuse iseregulatsiooni protsesside ebaõnnestumine (pikaajaline spasm, vasodilatatsioon) | 1. Muutmatu Mees Geneetiline eelsoodumus 2. Muudetav Arteriaalne hüpertensioon Ajuveresoonte ateroskleroos Südame rütmihäired Hüperkolesteroleemia Alkoholi kuritarvitamine Rasvumine Madal füüsiline aktiivsus |
ERABORDA MEDITSIINIABI OSUTAMINE
HAIGLASTEELSE LAAPIS
Telefoniintervjuu (hetk, mil dispetšer kõne saab)
Küsimused helistajale:
Esmane kontakt arstiabi otsijaga on äärmiselt oluline, kuna õigesti vormistatud põhjus meeskonna kutsumiseks võimaldab ratsionaalselt kasutada kiirabi jõudu ja vahendeid. Telefoniintervjuu peaks sisaldama järgmisi kohustuslikke küsimusi, mida arstiabi otsivale isikule esitatakse:
1. Haiguse alguse täpne aeg;
2. Sümptomite ilmnemise määr (kiire, aeglane);
3. näo asümmeetria olemasolu või puudumine;
4. Ülemise ja/või alajäseme ühepoolse nõrkuse olemasolu või puudumine;
5. kõnehäirete olemasolu või puudumine,
Taktika insuldiga patsiendi valvekorras juhtimiseks
Diagnostika
Haiglaeelses staadiumis on vajalik insuldi kiire ja õige diagnoos, on oluline meeles pidada, et insuldi iseloomu (hemorraagiline või isheemiline) täpne määramine on võimalik alles pärast kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia läbiviimist; (MRI) aju haiglas.
Insuldi kliinilist pilti iseloomustab reeglina fokaalsete (või subarahnoidaalse hemorraagia korral aju- ja meningeaalsete) sümptomite äkiline (minutite, vähem kui tundide jooksul) ilmnemine, mis on peamiseks insuldi diagnoosimise kriteeriumiks. Harvem tekib insult une ajal, sel juhul diagnoositakse see reeglina pärast patsiendi ärkamist.
Küsimused patsiendile ja/või teistele
1. Kas haiguse täpne aeg on teada?
2. Millal ja millises järjestuses ilmnesid haiguse kliinilised sümptomid?
3. Kas on mingeid riskitegureid (arteriaalne hüpertensioon, suhkurtõbi, kodade virvendus, südame isheemiatõbi, anamneesis insult)?
4. Kas patsient on siiani olnud puudega ja mis põhjusel?
5. Patsiendi kaebuste kogumine.
Insuldi õigeks diagnoosimiseks uuritakse fokaalseid, aju- ja meningeaalseid sümptomeid.
Insuldi fokaalsed sümptomid
Test kontrollimiseks |
|
1. Ühepoolsed motoorsed häired jäsemetes pareesi (lihasjõu vähenemine) või halvatuse (jäsemete täieliku liikumise puudumine) kujul | Paluge patsiendil paar sekundit oma käsi ette sirutada, pareesi küljel olev käsi langeb kiiremini. Halvatuse korral ei saa patsient üldse kätt enda ees hoida |
2. Kõnehäired (düsartria, afaasia). Afaasia korral võib olla häiritud nii kõne mõistmine kui ka oma kõne, patsiendil on raskusi fraasi ülesehitamisega, raske on leida sõnu või tema kõnet esindab "kõneembool". Raske (täieliku) afaasia korral kõne tootmine puudub. Düsartria korral hääldab patsient sõnu halvasti, kõnet iseloomustab ebamäärasus ja "pudru suus" tunne. | Paluge patsiendil öelda lihtne fraas ja öelda oma nimi. Suulise kõne mõistmise hindamiseks paluge sooritada lihtne käsk (avage ja sulgege silmad, sirutage keel välja) |
3. Näo asümmeetria (nasolabiaalne volt on silunud, suunurk alla vajunud) | Paluge patsiendil naeratada, näidata hambaid, sirutada huuled "torus" välja - asümmeetria muutub ilmseks. |
4. Ühepoolsed tundlikkuse häired (hüpoesteesia) – tuimustunne pooles kehas, käes ja/või jalas | Tehke süste jäsemete või torso sümmeetrilistele aladele paremal ja vasakul. Rikkumise korral ei tunne patsient süste ühel küljel või tunneb neid nõrgemana |
5. Silma motoorsed häired (silmamunade liigutuste piirangud, kuni silmamunade sunnitud pööramiseni küljele) Anisokooria (erinevad pupillide suurused) ilmnemine võib viidata dislokatsiooni sündroomile (temporotentoriaalne hernia). | Paluge patsiendil jälgida liikuvat objekti horisontaalselt mõlemas suunas. |
6. Hemianopsia (nägemisväljade kadu) võib olla isoleeritud fokaalne sümptom, kui visuaalne (kuklakoor) on kahjustatud, muudel juhtudel tuvastatakse ka muud fokaalsed sümptomid | Tooge ese patsiendi vaatevälja (võite kasutada uurija sõrmi) ja küsige, kas patsient seda objekti näeb. Iga silma puhul hinnatakse eraldi ülemist paremat, ülemist vasakut, alumist paremat ja alumist vasakut silma. |
7. Düsfaagia on neelamise rikkumine, patsient võib lämbuda tahke ja vedela toidu neelamisel, lämbuda oma süljega, neelamine võib täielikult puududa. Neelamishäire on tõsine sümptom, mis viitab aspiratsiooni võimalusele (toit, sülg, oksendamine). | Neelamise hindamiseks haiglaeelses keskkonnas ei ole spetsiifilisi teste. Patsiendi enda ja teda ümbritsevate inimeste küsitlemine on kasulik. Düsfaagia on sageli kombineeritud düsartria, nasaalia (nina hääletoon) ja düsfooniaga (muutunud hääletämber). Düsfaagia kahtluse korral ei tohi patsiendile suu kaudu juua, süüa ega ravimeid anda (NHR – mitte midagi suu kaudu) |
Üldised aju sümptomid insuldi korral
Üldised aju sümptomid on: erinevad võimalused teadvuse väljalülitamiseks (uimastus, stuupor, kooma), uimasus (deliirium, amentiivne sündroom, oneiriline sündroom, hämarusseisundid, ambulatoorsed automatismid (somnambulism, transs), akineetilise mutismi sündroom, lukustatud sündroom ) . Üldised aju sümptomid on ka peavalu, iiveldus, oksendamine, pearinglus ja üldised krambid.
Selge teadvuse kriteeriumid: patsient on ärkvel, hindab õigesti keskkonda, orienteerub ajas, kohas ja isiksuses.
Vapustav – unisus (mõõdukas, sügav)- mida iseloomustab tähelepanuhäire, mõtete või tegevuste sidususe kaotus. Uimastamisel on patsient ärkvel, kuid loid, unine, ei suuda täita ülesannet, mis nõuab pidevat tähelepanu, näiteks lahutab järjestikku 100-st 7, on vestluse ajal sageli hajevil, vastab küsimustele pärast korduvaid kordusi, kurnab kiiresti ja jääb magama.
Sopor- patsient avab silmad pärast intensiivset pärssimist või valulikku stimulatsiooni. Reaktsioon suulistele juhistele on nõrk või puudub patsiendilt vastussõna või heli. Samal ajal jäävad sihipärased kaitsereaktsioonid puutumata.
kooma- täielik teadvusekaotus, me ei ärata patsienti.
Pindmine kooma (esimene aste) - patsienti on võimatu äratada, ta reageerib valusatele ärritustele lihtsate, heitlike liigutustega, ärritumisel silmad ei avane.
Sügav kooma (teine aste) - patsient ei reageeri motoorsete reaktsioonidega valulikele stiimulitele.
Atooniline kooma (kolmas aste) - patsiendi reaktsiooni täielik puudumine isegi väga tugeva valuliku stimulatsiooni korral. Täheldada võib lihaste atooniat, arefleksiat, hingamise häireid või puudumist, südametegevuse depressiooni.
Peavalu on kõige tüüpilisem hemorraagilise insuldi korral. Subarahnoidaalse hemorraagia korral on peavalu väga intensiivne, oma olemuselt ebatavaline, tekib "löögina" pähe ja peas võib tekkida kuumatunne, kuumalaine.
Insuldi ajal võivad tekkida ka muud üldised aju sümptomid ( pearinglus, iiveldus, oksendamine), kuid need ei ole spetsiifilised insuldi jaoks.
Insuldi alguses võivad tekkida ka krambihood (toonilised, toonilis-kloonilised, kloonilis-toonilised, generaliseerunud või lokaalsed), kõige sagedamini hemorraagilised.
Meningeaalsed sümptomid
Meningeaalne sündroom on meningeaalsete membraanide ärrituse ilming, selle areng on iseloomulik hemorraagilisele insuldile. Meningeaalsed sümptomid:
Kaelalihaste jäikus - katse kallutada pead passiivselt ettepoole lõuaga rinna poole, kohtab vastupanu, mis on tingitud pingest emakakaela tagumises lihasrühmas. Ärge kontrollige, kas lülisamba kaelaosas on traumaatiline vigastus või seda kahtlustate!!!
Kernigi märk- selili lamava patsiendiga painutab eksamineerija alajäseme puusa- ja põlveliigestest täisnurga all, selles asendis teostab põlveliiges sirutust, mis meningeaalse sündroomi korral tekib vastupanu ja mõnikord põhjustab valu.
Diagnostilised meetmed, mida viivad läbi erakorralise meditsiini meeskond insuldiga patsientidel
· Üldseisundi ja elutähtsate funktsioonide hindamine: teadvuse tase, hingamisteede läbilaskvus, hingamine, vereringe
· Visuaalne hindamine: hoolikalt uurida ja palpeerida pea pehmeid kudesid (traumaatilise ajukahjustuse tuvastamiseks), väliskuulmis- ja ninakäikude uurimine (tserebrospinaalvedeliku ja hemorröa tuvastamiseks);
· Pulsi, pulsi, vererõhu mõõtmine, südame ja kopsude auskultatsioon;
· Elektrokardiograafia;
· Vere glükoosisisalduse määramine;
· Pulssoksümeetria;
· Neuroloogilise seisundi uurimine (vt eespool):
1. Üldised aju sümptomid
2. Meningeaalsed sümptomid
3. Fokaalsed sümptomid
Ravi haiglaeelses staadiumis seisneb kahjustatud elutähtsate funktsioonide stabiliseerimises, et patsient kiiresti transportida ägeda insultiga patsientide raviks spetsialiseeritud osakonda (transpordile kuluva aja minimeerimine, eeldusel, et patsiendi seisund ei kahjusta).
Põhiteraapia juhised
1. Hingamishäirete korrigeerimine. Hingamishäirete vältimiseks on vajalik hingamisteede läbilaskvuse hindamine. Kõigil insuldi põdevatel patsientidel on soovitatav läbida pidev või perioodiline transkutaanne hapnikuküllastuse määramine, kui see indikaator väheneb.< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).
2. Vererõhu korrigeerimine. Insuldi kõige ägedamal perioodil muutub vererõhu tõus peamiseks teguriks, mis tagab aju piisava verevarustuse ajuveresoonte ummistumise ajal ja seetõttu. Insuldi rutiinne vähendamine insuldi korral on vastuvõetamatu! Isheemilise insuldi kahtluse korral on vererõhu järkjärguline langus lubatud, kui süstoolne vererõhk ületab 220 mm Hg. Art., hemorraagilise insuldi kahtluse korral tuleb vererõhku alandada, kui süstoolne vererõhk on üle 180 mm. rt. Art. Vältida tuleks igasugust järsku vererõhu langust ja seetõttu on nifedipiini määramine vastuvõetamatu ning antihüpertensiivsete ravimite intravenoosset boolusmanustamist tuleks piirata. Eelistada tuleks antihüpertensiivsete ravimite pika toimeajaga vorme. Vererõhu tõstmise vajaduse korral on vajalik piisav (kuid mitte ülemäärane!) mahukoormus, mõnikord kombinatsioonis inotroopsete ravimitega (dopamiin algannuses 5 mcg/kg/min või norepinefriin). Glükokortikoidhormoonide (prednisoloon, deksametasoon) kasutamine sel eesmärgil ei ole õigustatud, kuna see ei too kaasa vererõhu olulist kontrollitud tõusu ning sellega kaasneb hüperglükeemia ja haavandite tekke oht.
3. Vee-elektrolüütide ainevahetus. Peamine infusioonilahus on 0,9% naatriumkloriidi lahus. Ringleva vere mahu kiireks täiendamiseks võib aga piisava vererõhu säilitamiseks kasutada 6% või 10% hüdroksüetüültärklise baasil valmistatud preparaate.
Hüpoosmolaalsed lahused (0,45% naatriumkloriidi lahus, 5% glükoosilahus) on insuldi korral vastunäidustatud ajuturse suurenemise ohu tõttu. Glükoosi sisaldavate lahuste rutiinne kasutamine on samuti sobimatu hüperglükeemia ohu tõttu. Ainus näidustus glükoosi sisaldavate lahuste manustamiseks on hüpoglükeemia.
4. Aju turse ja suurenenud ICP. Kõik vähenenud ärkveloleku tasemega patsiendid peaksid olema voodis, pea tõstetud 300 kraadini (ilma kaela painutamata!). Selles patsientide kategoorias tuleb välistada või minimeerida järgmised sümptomid: epilepsiahood, köha, motoorne agitatsioon ja valu. Hüpoosmolaalsete lahuste manustamine on vastunäidustatud!
5. Krambisündroomi leevendamine. Generaliseerunud krambihoogude (toonilised, kloonilised, toonilis-kloonilised krambid kõigis lihasrühmades koos teadvusekaotusega, urineerimine, keele hammustamine) ja fokaalsete krambihoogude (teatud lihasrühmade tõmblused ilma teadvusekaotuseta) leevendamiseks kasutage diasepaami 10 mg aeglaselt IV. , kui see on ebaefektiivne, korrake (10 mg IV) 3-4 minuti pärast (tuleb meeles pidada, et diasepaami maksimaalne ööpäevane annus on 80 mg).
Levinud vead
1. Kaltsiumkloriidi, vikasooli, aminokaproonhappe või askorbiinhappe kasutamine verejooksu peatamiseks hemorraagilise insuldi kahtluse korral (hakkab toime mõne päeva pärast, ei ole OHM-is uuritud).
2. Atsetüülsalitsüülhappe kasutamine kiirabi osutamiseks on vastunäidustatud, kuna on võimatu välistada insuldi hemorraagilist olemust.
3. Furosemiidi kasutamine ajuturse raviks ei ole näidustatud vererõhu võimaliku järsu languse ja ajuisheemia süvenemise, samuti hemokontsentratsiooni tekke tõttu.
4. TIA-ga patsientide hospitaliseerimisest keeldumine. TIA-ga patsiente hospitaliseeritakse samamoodi nagu insuldi põdevaid patsiente.
5. Nootroopikumid insuldi ägedal perioodil (piratsetaam, nootropiil, instenon, pikamilon jne) stimuleerivad ja kurnavad aju, mis on isheemilise kahjustuse tingimustes.
6. Samuti on vaja piirata veresooni laiendavate ravimite (aminofülliin, trental, cavinton, instenon) kasutamist seoses varastamisefekti tekkega.
furosemiid
piratsetaam
aminofülliin
deksametasoon
prednisoloon
nifedipiin
Transport haiglasse
Äge tserebrovaskulaarne õnnetus (sh TIA ja OHE) on näidustus hospitaliseerimiseks insuldi raviks spetsialiseeritud osakonnas. Insuldiga patsientide (1++, A) hospitaliseerimiseks ei ole vastunäidustusi.
Transport toimub kanderaamil, mille peaots on tõstetud 300-ni, olenemata patsiendi seisundi tõsidusest.
Erakorralise meditsiini meeskond, kes transpordib insuldi tunnustega patsienti meditsiiniasutusse, kus on loodud insuldihaigete osakond, teavitab suuliselt eelnevalt meditsiiniasutust (osakonda) insuldi tunnustega patsiendi vastuvõtmisest, näidates ära ligikaudse hinnangu. vastuvõtu aeg (Venemaa Tervishoiuministeeriumi 15. novembri 2012. aasta korraldus nr 000n „Ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetustega patsientidele arstiabi osutamise korra kinnitamise kohta”). Insuldihaigetel on esimese 4,5 tunni jooksul (alates esimeste sümptomite ilmnemisest) vajalik kiireim ja eelisjärjekorras hospitaliseerimine võimaliku trombolüütilise ravi eesmärgil (1++, A). Patsiendid hospitaliseeritakse ilma meditsiinilise organisatsiooni erakorralise meditsiini osakonda läbimata.
KIIRARSTI ANDMINE HAIGLASTAAPIS STATSATSIATSIARSES KIRADA OSAKONNAS
Erakorralise meditsiini meeskond toimetab insuldi tunnustega patsiente meditsiiniasutustesse, mis pakuvad ööpäevaringset neuroloogiaalast arstiabi ja kuhu on loodud insuldihaigete osakond. , mööda statsionaarset erakorralise meditsiini osakonda (vastuvõtuosakond) meditsiiniline organisatsioon (1++, A).
Insuldi tunnustega patsiendid vastuvõtul insuldihaigete osakonna uuringuruumi vaatab läbi valve neuroloog, kes: hindab patsiendi organismi elutähtsate funktsioonide seisundit, patsiendi üldist seisundit ja neuroloogilist seisundit; meditsiinilistel põhjustel viib läbi meetmeid, mille eesmärk on taastada insuldi tunnustega patsiendi keha kahjustatud elutähtsad funktsioonid; korraldab elektrokardiograafiat, vereproovide võtmist trombotsüütide arvu, perifeerse vere glükoosisisalduse, rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR), aktiveeritud osalise tromboplastiini aja (APTT) määramiseks. Trombotsüütide sisalduse, glükoosisisalduse määramine perifeerses veres, MHO, APTT tehakse 20 minuti jooksul alates vereproovi võtmise hetkest, misjärel edastatakse tulemus osakonna valve neuroloogile.
Pärast seda tehakse patsiendile diagnoosi selgitamiseks aju kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI). Uuringu tulemuste põhjal tehtud järeldus edastatakse osakonna valve neuroloogile. Aeg insuldi tunnustega patsiendi osakonda sattumisest kuni osakonna valve neuroloogi aju CT- või MRT-uuringu ja vereanalüüside saamiseni ei tohiks olla pikem kui 40 minutit.
Kui insuldi diagnoos on kinnitatud, saadetakse patsiendid, kellel on haiguse ägedal perioodil igat tüüpi insult, sealhulgas mööduvad isheemilised atakid. Intensiivravi- ja elustamisosakond Insuldihaigete osakonnad. Aeg alates hetkest, mil patsient on meditsiiniasutusse vastu võetud, läheb üle eriosakonda mitte rohkem kui 60 minutit.
Patsiendid, kellel on CT-uuringu või MRI-uuringu järelduste kohaselt tuvastatud hemorraagilise insuldi tunnused, läbivad tulemuste põhjal neurokirurgi konsultatsiooni hiljemalt 60 minuti jooksul alates CT-uuringu tulemuste saamisest. millest arstide konsiilium teeb otsuse ravitaktika ja haiglaravi suuna kohta ( neurokirurgia osakond või BITR-i osakond insuldiga patsientidele).
Ka vastuvõtuetapis võidakse pärast konsiiliumi läbivaatust teha otsus patsiendi hospitaliseerimiseks üldintensiivravi osakonda– mehaanilise ventilatsiooni eeldatava kestusega üle 7 päeva.
Ravi
Põhiteraapia tegevusi viivad läbi osakonna töötajad (BITR-i neuroloog või elustamisarst) vastuvõtul diagnoosimise etapis, seejärel - BITR-i osakonnas (põhi- ja spetsiifiline ravi).
Levinumad vead haiglaravi ajal
Haiglaravist keeldumine (sh TIA või OGE korral)
Spetsialiseeritud osakondadesse üleviimise viivitus,
Hospitaliseerimine teistes osakondades
Haiglaravi, BITR-ist mööda minnes, isegi TIA või OGE korral.
Bibliograafia
Neuroloogia: riiklik juhend / Toim. , . – M.: GEOTAR-Media, 2010. – 1040 s.
Löök: kiil. Giid / , J. Boguslawski, ; Per. inglise keelest; Under. Kindral Ed. . – M.: MEDpress-inform, 2008. – 224 lk.
Insuldi sekundaarne ennetamine / ,. – M.:PAGRI, 2002. – 120 lk.
European Handbook of Neurological Management /Toimetanud N. E. Gilhus, M. P. Barnes ja M. Brainin. – © Blackwell Publishing Ltd., 2011. ISBN978-1-405-18533-2
Insult: praktiline juhend arstidele / toimetanud N. M. Bornstein. – © S. Karger AG, 2009.ISBN978–3–8055–9099–0
Erakorralise arstiabi juhend / Toim. ,
GEOTAR-Meedia, 2006, 820 lk.
Erakorralised seisundid neuroloogias /, FOLIANT, 2004. - 512 lk.
Ägeda tserebrovaskulaarse õnnetusega patsientide ravi haiglaeelses staadiumis. Metoodilised soovitused / Toim. , Moskva, 2010, 35 lk.
Tõendite tasemed | Kirjeldus |
Kvaliteetsed metaanalüüsid, randomiseeritud kontrollitud uuringute (RCT) süstemaatilised ülevaated või väga madala eelarvamuse riskiga RCT-d |
|
Hästi läbiviidud metaanalüüsid, süstemaatilised või väikese erapoolikuse riskiga RCT-d |
|
Metaanalüüsid, süstemaatilised või RCT-d, millel on suur eelarvamuste oht |
|
Juhtumikontrolli või kohortuuringute kvaliteetsed süstemaatilised ülevaated. Juhtumikontrolli või kohortuuringute kvaliteetsed ülevaated, millel on väga väike segavate mõjude või eelarvamuste oht ja mõõdukas põhjusliku seose tõenäosus |
|
Hästi läbi viidud juhtumikontroll- või kohortuuringud, millel on mõõdukas segavate mõjude või eelarvamuste oht ja mõõdukas põhjusliku seose tõenäosus |
|
Juhtumikontrolli või kohortuuringud, millel on suur segavate mõjude või eelarvamuste oht ja mõõduka põhjusliku seose tõenäosus |
|
Mitteanalüütilised uuringud (näiteks: juhtumiaruanded, juhtumite seeriad) |
|
Ekspertide arvamused |
Kirjeldus |
|
Vähemalt üks metaanalüüs, süstemaatiline ülevaade või RCT reitinguga 1++, mis on vahetult kohaldatav sihtpopulatsiooni suhtes ja mis näitab tulemuste usaldusväärsust, või tõendite kogum, sealhulgas 1+ reitinguga uuringute tulemused, mis on sihtpopulatsiooni suhtes vahetult kohaldatavad ja tulemuste üldist jätkusuutlikkust |
|
Tõendite kogum, mis sisaldab 2++ hinnanguga uuringute tulemusi, mis on sihtpopulatsiooni suhtes otseselt rakendatavad ja näitavad tulemuste üldist kindlust, või 1++ või 1+ hinnanguga uuringutest ekstrapoleeritud tõendeid. |
|
Tõendusmaterjali kogum, mis sisaldab 2+ reitinguga uuringute tulemusi, mis on sihtpopulatsioonile otseselt rakendatavad ja näitavad tulemuste üldist kindlust, või 2++ hinnanguga uuringutest ekstrapoleeritud tõendeid |
|
3. või 4. taseme tõendid või ekstrapoleeritud tõendid uuringutest, mille reiting on 2+ |
I. Uued soovitused pööravad rohkem tähelepanu telemeditsiinile , rõhutatakse, et patsiendi seisundit puudutava telemeetrilise teabe kaugedastus võib tagada kõigi meditsiiniteenuste tõhusama koostoime ja kiirendada oluliselt insuldihaigete hospitaliseerimist.
II. Erilist rõhku pannakse aju verevarustuse mööduvate häirete probleemile . Rõhutatakse, et erakorraline hospitaliseerimine ja TIA kahtlusega patsientide seisundi hindamine võivad edaspidi vähendada insuldiriski. Soovitused TIA-ga patsientide erakorraliseks üleviimiseks insuldiosakonda, nende hindamine neurokuvandi abil ja kohene ravi on Euroopas uued. Jaotises “Diagnostika” on täpsustatud neurokuvamise näidustusi: ajuveresoonte erakorraline CT või MR angiograafia on nüüd näidustatud kõigile TIA-ga, kerge insuldi ja sümptomite spontaanse taandarenguga patsientidele.
III. Mõned muudatused mõjutasid peamist insuldi ennetamist käsitlevat jaotist . Taas langetati vererõhu sihttaset, nüüd on see 120/80 mm Hg. Art., See tähendab, et me räägime selle indikaatori normaliseerimisest elustiili muutmise ja agressiivse antihüpertensiivse ravi määramise kaudu. Vereplasma kolesterooli sihtväärtuseks on seatud 3,9 mmol/l.
IV. Peatükis elustiili muutmise kohta Meie jaoks on ilmunud uut teavet vitamiinide, antioksüdantide ja hormoonasendusravi ennetava toime puudumise kohta naistel (sama sekundaarse ennetuse puhul). Kuid mainitakse uuringu tulemusi, mis näitavad, et mõõdukas alkoholitarbimine (12-24 g / päevas puhta etanooli kohta) vähendab insuldi riski. Selliseks ennetamiseks soovitatakse joogina punast veini.
V. Mõtteid trombotsüütide vastase ravi võimaluste kohta on mõnevõrra muutunud insuldi esmasel ennetamisel. Naistele on soovitatav kasutada atsetüülsalitsüülhapet (ASA) väikestes annustes - kuni 100 mg / päevas, kuid selle kasutamise ennetav toime on minimaalne. Meestel on ASA näidanud võimet vähendada müokardiinfarkti, kuid mitte insuldi riski. Ka teisi trombotsüütidevastaseid ravimeid ei soovitata insuldi esmaseks ennetamiseks. Kodade virvendusarütmiaga patsientidel tuleb ASA või varfariini määramisel arvestada insuldiriskiga. Insuldiriski vähendamiseks on soovitatav kasutada väikeseid ASA annuseid patsientidel, kellel on üle 50% sisemise unearteri asümptomaatiline stenoos.
VI. Hiljutiste uuringute tulemuste kohaselt unearterite operatsioonid ei soovitata patsientidele, kellel on märkimisväärne asümptomaatiline stenoos (60–99%), välja arvatud patsiendid, kellel on naastude ebastabiilsuse tõttu kõrge insuldirisk. Seda tingimust soovituste eelmises versioonis ei olnud. Asümptomaatilise unearteri stenoosiga patsientidel ei soovitata teha unearteri angioplastikat koos stendi paigaldamisega või ilma. Asümptomaatilise stenoosiga patsientide unearterite operatsiooni efektiivsuse uuringu tulemused näitasid, et hoolimata ipsilateraalse insuldi ja üldiselt insuldi tekkeriski vähenemisest, on kirurgilise ravi absoluutne kasu väike (umbes 1% inimese kohta). aastal), samas kui intraoperatiivse insuldi või surma esinemissagedus on 3%. Näidatud on, et konservatiivset ravi eelistatakse enamiku asümptomaatiliste isikute puhul ja kirurgilist sekkumist kaaluvad ainult keskused, kus operatsioonisisese tüsistuste määr on 3% või vähem.
VII. Trombotsüütide vastased ained– ASA, klopidogreel, dipüridamool, triflusal ja nende kombinatsioonid on sekundaarsetes insuldiennetusrežiimides võtnud veelgi tugevamad positsioonid. Uutes soovitustes selgitatakse trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainete ja suukaudsete antikoagulantide kasutamise näidustusi. Märgitakse, et vanadus ei ole takistuseks varfariini kasutamisele ning rangete vastunäidustuste olemasolul pakutakse alternatiivina välja ASA ja dipüridamooli väikeste annuste kombinatsioon, kuigi sellel soovitusel on IV klassi tõendid.
VIII. Uus jaotises "Sekundaarne ennetamine". Ilmunud on soovitused uneaegsete hingamishäirete, näiteks uneapnoe raviks, kasutades seadmeid pideva positiivse hingamisteede rõhu hoidmiseks. Krüptogeense insuldiga patsientidel on soovitatav avatud foramen ovale endovaskulaarne sulgemine.
IX. Jaotis "Insuldi põhiteraapia" jäi praktiliselt muutumatuks, kuigi patsientide toitumise, neurogeense düsfaagiaga patsientide ravi ja selle tunnustamise peatükki laiendati mõnevõrra.
X. Ei soovitata ägeda isheemilise insuldiga patsientidele fraktsioneerimata hepariini, madala molekulmassiga hepariinide ja heparinoidide varajane manustamine, kuna hemorraagia oht on ülekaalus nende kasutamise eelistest. Antikoagulandid on näidustatud ainult patsientidele, kellel on kõrge alajäsemete süvaveenide tromboosi oht, et vältida kopsuemboolia teket.
XI. Soovitus jääb kehtima 325 mg ASH määramisel kõigile patsientidele esimese 48 tunni jooksul alates insuldi algusest. Tuleb märkida, et klopidogreeli, dipüridamooli või nende kombinatsiooni kasutamise kohta isheemilise insuldi ägedal perioodil ei ole uuringuid läbi viidud.
XII. Saadud uued andmed ajuturse ravi kohta – isheemilise insuldiga patsientide üks peamisi surmapõhjuseid, on selgitatud kirurgilise dekompressiooni ja ventrikulostoomi näidustusi; Tserebraalne hüpotermia ei ole osutunud efektiivseks tursete ravis ja kortikosteroide ei soovitata selle seisundi korral kasutada.
XIII. Insuldi tüsistuste ennetamist ja ravi käsitlevas jaotises Märgiti, et antibiootikume ei ole kohane määrata profülaktiliselt ilma infektsiooni olemasolu kinnitamata.
XIV. Uutes soovitustes kirjeldatakse üksikasjalikult insuldihaigete taastusravi järjepidevust insuldiosakonnast ambulatoorsesse staadiumisse. Tõenduspõhiseid uuringuid taastusravi kohta veel läbi viidud ei ole, seetõttu on kõik rehabilitatsioonimeetmed (füsioteraapia, tegevusteraapia, füsioteraapia, nõelravi jne) endiselt soovitatavad, kuid soovituste klass on madal.