स्ट्रोक के रोगियों के पुनर्वास के लिए नैदानिक ​​दिशानिर्देश। स्ट्रोक और क्षणिक इस्केमिक हमलों के उपचार और रोकथाम के लिए नई यूरोपीय सिफारिशें। विशिष्ट केन्द्रों का प्रमाणीकरण

उपचार की रणनीति (रूढ़िवादी उपचार, या सर्जिकल उपचार और सर्जरी के समय का चयन) पर निर्णय रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर, वाद्य अनुसंधान विधियों के डेटा और तंत्रिका संबंधी विकारों की गतिशीलता के आकलन पर आधारित है।

3.1 रूढ़िवादी उपचार।

  रूढ़िवादी उपचार आम तौर पर छोटे-मात्रा वाले इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा वाले रोगियों के लिए किया जाता है जो एक स्पष्ट बड़े पैमाने पर प्रभाव का कारण नहीं बनते हैं, गंभीर तंत्रिका संबंधी विकार (स्तब्धता, हेमटेरेगिया के बिंदु तक जागने का अवसाद), मस्तिष्क अव्यवस्था और रक्त के टूटने के साथ नहीं होते हैं ऑक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस के विकास के साथ वेंट्रिकुलर सिस्टम में। हालाँकि, बड़ी मात्रा वाले हेमटॉमस (सुपरटेंटोरियल हेमटॉमस के लिए 80 सेमी3 से अधिक), स्टेम हेमटॉमस और मस्तिष्क के बड़े पैमाने पर विनाश के लिए, प्रतिकूल पूर्वानुमान के कारण सर्जिकल उपचार का संकेत नहीं दिया जाता है और रोगियों का इलाज रोगसूचक उपचार के साथ किया जाता है।
  छोटी मात्रा वाले इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा का सर्जिकल उपचार जो बड़े पैमाने पर प्रभाव नहीं डालता है और गंभीर न्यूरोलॉजिकल कमी की सिफारिश नहीं की जाती है।
  सिफ़ारिश की ताकत: ए (साक्ष्य का स्तर: 1 बी)।
  ब्रेनस्टेम के इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा और इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा के सर्जिकल उपचार की सिफारिश नहीं की जाती है, जिससे मस्तिष्क का बड़े पैमाने पर विनाश हुआ है।

3.2 शल्य चिकित्सा उपचार.

  सर्जिकल उपचार का उद्देश्य मस्तिष्क के संपीड़न और अव्यवस्था को खत्म करना है, साथ ही साथ ओक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस, जिससे मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी आती है, और कुछ रोगियों में जिनमें रूढ़िवादी उपचार अप्रभावी है, तीव्र अवधि में पहले से ही न्यूरोलॉजिकल घाटे में कमी आती है। रोग का.
  सर्जरी के लिए एक सापेक्ष मतभेद गंभीर दैहिक विकृति विज्ञान (मधुमेह मेलेटस, वृक्क-यकृत, हृदय और फुफ्फुसीय रोगविज्ञान उप- और विघटन, कोगुलोपैथी, सेप्सिस के चरण में), अनियंत्रित धमनी उच्च रक्तचाप - 200 मिमी से अधिक सिस्टोलिक दबाव की उपस्थिति है।
  सर्जिकल उपचार के दौरान प्रतिकूल परिणाम के जोखिम कारक हैं:
  जागरुकता में कमी से लेकर स्तब्धता और उससे भी नीचे तक;
  इंट्रासेरेब्रल हेमेटोमा की मात्रा 50 सेमी3 से अधिक है;
  बड़े पैमाने पर वेंट्रिकुलर रक्तस्राव;
  अनुप्रस्थ अव्यवस्था 10 मिमी या अधिक;
  ब्रेनस्टेम सिस्टर्न की विकृति;
  रक्तस्राव की पुनरावृत्ति.
  10 सेमी 3 से अधिक की मात्रा वाले थैलेमस के उच्च रक्तचाप वाले हेमटॉमस और गंभीर न्यूरोलॉजिकल घाटे के साथ ट्रंक को सर्जिकल हटाने की सलाह पर चर्चा की जा रही है, और न्यूरोसर्जनों के बीच इस मामले पर अभी तक कोई स्थापित राय नहीं है।
  शल्य चिकित्सा उपचार पद्धति का चयन.
  हेमेटोमा के प्रकार की जांच और निर्धारण के तुरंत बाद सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। यदि रोगी क्षतिपूर्ति अवस्था में है, सामान्य जागरुकता या स्तब्धता से अधिक गहरी कमी नहीं है, मस्तिष्क संपीड़न में वृद्धि का कोई संकेत नहीं है, लेकिन उच्च रक्तचाप (200 मिमी से अधिक सिस्टोलिक), इंट्राऑपरेटिव हेमोस्टेसिस और पोस्टऑपरेटिव पुनरावृत्ति के साथ कठिनाइयों से बचने के लिए हेमेटोमा, रक्तचाप कम होने और स्थिर होने तक सर्जरी स्थगित करने की सलाह दी जाती है। कुछ मामलों में, पहले 24 घंटों के दौरान, हेमेटोमा बनना जारी रह सकता है और दोबारा होने का खतरा होता है, इसलिए कुछ न्यूरोसर्जन बीमारी की शुरुआत से 6-24 घंटों के भीतर सर्जिकल हस्तक्षेप नहीं करने का सुझाव देते हैं।
  रक्तस्रावी स्ट्रोक के सर्जिकल उपचार के लिए शर्तें।
  ऑपरेटिंग रूम में सर्जिकल हस्तक्षेप करने के लिए, संवहनी न्यूरोसर्जिकल ऑपरेशन, न्यूरोएंडोस्कोपिक उपकरण और उपकरण और एक नेविगेशन इकाई करने के लिए एक माइक्रोस्कोप और माइक्रोसर्जिकल उपकरणों का एक सेट होना आवश्यक है।
  सभी ऑपरेशन सामान्य एनेस्थीसिया के तहत करने की सलाह दी जाती है।
  30 सेमी3 से अधिक की मात्रा वाले पुटामेनल और सबकोर्टिकल हेमटॉमस को हटाने की सिफारिश की जाती है, जो गंभीर न्यूरोलॉजिकल घाटे और/या मस्तिष्क अव्यवस्था (5 मिमी से अधिक की औसत संरचनाओं का विस्थापन या मस्तिष्क स्टेम सिस्टर्न की विकृति) का कारण बनता है।
  सिफ़ारिश की ताकत: बी (साक्ष्य का स्तर: 2 बी)।
  10-15 सेमी3 से अधिक की मात्रा और 3 सेमी से अधिक के व्यास वाले अनुमस्तिष्क हेमेटोमा को हटाने की सिफारिश की जाती है, जिससे मस्तिष्क स्टेम और/या ऑक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस का संपीड़न होता है। मस्तिष्क के अक्षीय अव्यवस्था में संभावित वृद्धि के कारण अनुमस्तिष्क हेमेटोमा को हटाए बिना केवल बाहरी वेंट्रिकुलर जल निकासी करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।
  सिफ़ारिश की ताकत: बी (साक्ष्य का स्तर: 2 बी)।
  10-15 सेमी3 से कम मात्रा वाले अनुमस्तिष्क हेमेटोमा के लिए सर्जरी की सिफारिश की जाती है, जिससे चौथे वेंट्रिकल का हेमोटैम्पोनैड और ओक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस होता है।

  थैलेमस में रक्तस्राव के लिए सर्जिकल उपचार की सिफारिश की जाती है, जिसमें वेंट्रिकुलर हेमोटैम्पोनैड और/या ऑक्लूसिव हाइड्रोसिफ़लस शामिल होता है।
  सिफ़ारिश की ताकत: सी (साक्ष्य का स्तर: 3)।
  कोमा की स्थिति तक जागृति के अवसाद (जीसीएस - 7 अंक या उससे कम) के लिए सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती है।
  सिफ़ारिश की ताकत: सी (साक्ष्य का स्तर: 3)।
  रोगी की क्षतिपूर्ति स्थिति में गंभीर धमनी उच्च रक्तचाप (200/मिमी से अधिक) की पृष्ठभूमि के खिलाफ सर्जरी करने की अनुशंसा नहीं की जाती है।

  सीटी डेटा के अनुसार गंभीर अव्यवस्था सिंड्रोम या जीवन-घातक मस्तिष्क अव्यवस्था की अनुपस्थिति में पुटामेनल और अनुमस्तिष्क हेमटॉमस को न्यूनतम आक्रामक तरीके से हटाने की सिफारिश की जाती है। ऑपरेशन को स्थानीय फाइब्रिनोलिसिस के साथ पूरक किया जा सकता है।

  अव्यवस्था सिंड्रोम में तेजी से वृद्धि की नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ सबकोर्टिकल हेमटॉमस, साथ ही पुटामेनल और सेरिबेलर स्थानीयकरण के हेमटॉमस को खुले तौर पर हटाने की सिफारिश की जाती है।
  सिफ़ारिश की ताकत: सी (साक्ष्य का स्तर: 2 बी)।
  टिप्पणियाँ।सबकोर्टिकल हेमोरेज के मामले में, संभावित एंजियोग्राफिक रूप से नकारात्मक विकृति को दूर करने के लिए हेमेटोमा गुहा का माइक्रोसर्जिकल संशोधन आवश्यक है, जिसकी घटना 30% तक पहुंच सकती है। पुटामेनल और अनुमस्तिष्क रक्तस्राव के लिए, ओपन सर्जरी का उद्देश्य मस्तिष्क के बाहरी विघटन को जल्दी से बनाना और मस्तिष्क के बढ़ते संपीड़न और अव्यवस्था को रोकना या समाप्त करना है।
  यदि रोगी को गंभीर दैहिक विकृति है, तो न्यूनतम इनवेसिव तरीकों (स्टीरियोटैक्सिस, एंडोस्कोपी, स्थानीय फाइब्रिनोलिसिस का उपयोग करके) में से एक का उपयोग करके सबकोर्टिकल हेमेटोमा को हटाने की सिफारिश की जाती है, लेकिन केवल सेरेब्रल एंजियोग्राफी और संवहनी विकृति के बहिष्कार के बाद।
  सिफ़ारिश की ताकत: सी (साक्ष्य का स्तर: 4)।

अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन और अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन (एएचए/एएसए) ने तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के लिए एंडोवास्कुलर थेरेपी के संबंध में अपनी सिफारिशों को अद्यतन किया है और अब कुछ रोगियों में इसकी दृढ़ता से अनुशंसा करते हैं। इस निर्णय का कारण हाल के महीनों में प्रकाशित पांच अध्ययनों से मिली नई जानकारी थी: एमआर क्लीन, एस्केप, एक्सटेंड-आईए, स्विफ्ट-प्राइम और रेवास्कैट। "एंडोवस्कुलर थेरेपी पर प्रारंभिक तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के प्रबंधन के लिए 2015 एएचए/एएसए दिशानिर्देशों का विशेष अपडेट" 29 जून 2015 को ऑनलाइन प्रकाशित किया गया था। स्ट्रोक पत्रिका में.

कुछ स्ट्रोक के रोगियों में एंडोवस्कुलर उपचार को उच्चतम संभावित सिफारिश प्राप्त हुई है - साक्ष्य ए के स्तर के साथ कक्षा I - और यह पहली बार है कि स्ट्रोक के लिए इस प्रकार की चिकित्सा की दृढ़ता से सिफारिश की गई है। दस्तावेज़ यह भी अनुशंसा करता है कि जब भी संभव हो एंडोवास्कुलर हस्तक्षेप के लिए स्टेंट रिट्रीवर्स का उपयोग किया जाए क्योंकि उनका उपयोग सकारात्मक परिणामों के साथ नए अध्ययनों में किया गया है और क्योंकि वे अधिक तेज़ी से अच्छा रीपरफ्यूजन प्रदान करते हैं। इमेजिंग के लिए, दस्तावेज़ एक सरल रणनीति की सिफारिश करता है जो एक प्रमुख धमनी में थ्रोम्बस की उपस्थिति की पुष्टि करता है और मूल्यांकन करता है कि गैर-इनवेसिव कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी स्ट्रोक स्केल अल्बर्टा स्ट्रोक प्रोग्राम पर स्कोर> 6) का उपयोग करके संभावित रूप से व्यवहार्य मस्तिष्क ऊतक है या नहीं [पहलू पैमाना])। इस सूचक के लिए रोगी का चयन इस तथ्य पर आधारित था कि अधिकांश सकारात्मक अध्ययनों में, समावेशन मानदंड >6 अंक का ASPECT स्कोर था। कम स्कोर वाले मरीजों को केवल एक परीक्षण (एमआर क्लीन) में शामिल किया गया था, और इस उपसमूह में हस्तक्षेप विशेष रूप से प्रभावी नहीं था। दिशानिर्देश लेखक टिप्पणी करते हैं कि विभिन्न अध्ययनों में उन रोगियों की पहचान करने के उद्देश्य से विभिन्न प्रकार के काफी जटिल इमेजिंग एल्गोरिदम का उपयोग किया गया है, जिन्हें सबसे अधिक लाभ होने की संभावना है। हालाँकि, चूंकि सभी अध्ययनों में इसके दृष्टिकोण अलग-अलग थे, फिलहाल विशेषज्ञ निश्चित नहीं हैं कि अधिक जटिल एल्गोरिदम का पेपर में शामिल सबसे सरल रणनीति पर कोई फायदा है।

सामान्य तौर पर, नए दस्तावेज़ के मुख्य प्रावधानों को निम्नानुसार संक्षेप में प्रस्तुत किया जा सकता है:

1. इन नए निष्कर्षों में से कोई भी इस तथ्य को नहीं बदलता है कि स्ट्रोक होने के संदेह वाले मरीजों को तुरंत विशेष केंद्रों में ले जाया जाना चाहिए जहां वे ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर (टीपीए) उपचार प्राप्त कर सकते हैं। यह अभी भी तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के इलाज की पहली पंक्ति है।
2. उन सभी रोगियों में जो एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए पात्रता मानदंडों को पूरा करते हैं, इस प्रकार के उपचार को टीपीए के सहायक के रूप में माना जाना चाहिए। यदि रोगी को एंडोवास्कुलर उपचार के लिए संकेत मिलता है, तो उसे एक विशेष स्ट्रोक केंद्र में ले जाया जाना चाहिए जहां यह हस्तक्षेप किया जा सकता है।
3. विशेष केंद्रों में एंडोवस्कुलर उपचार की आवश्यकता वाले रोगियों के तेजी से परिवहन को सुनिश्चित करने के लिए, कुछ रसद योजनाओं (उदाहरण के लिए, एक प्रशंसक संरचना) को लागू करना आवश्यक है।

स्टेंट रिट्रीवर (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) के साथ एंडोवास्कुलर उपचार के लिए रोगी पात्रता मानदंड निम्नानुसार चर्चा किए गए दस्तावेज़ में तैयार किए गए हैं:

• स्ट्रोक से पहले संशोधित रैंकिन स्केल (एमआरएस) स्कोर 0-1 अंक;
• लक्षणों की पहली शुरुआत के 4.5 घंटों के भीतर पुनः संयोजक टीपीए को अंतःशिरा में प्रशासित करने के बाद तीव्र इस्कीमिक स्ट्रोक;
• स्ट्रोक का कारण मध्य मस्तिष्क धमनी (एमसीए) के आंतरिक कैरोटिड या समीपस्थ भाग (एम1) का अवरुद्ध होना है;
• आयु 18 वर्ष या उससे अधिक;
• नेशनल इंस्टीट्यूट ऑफ हेल्थ स्ट्रोक स्केल (NIHSS) का स्कोर 6 या अधिक;
• ASPECT स्कोर 6 अंक या अधिक
• लक्षणों की शुरुआत से 6 घंटे के भीतर उपचार (संवहनी पंचर) शुरू करने की संभावना।

• पुनर्संयोजन यथाशीघ्र प्राप्त किया जाना चाहिए, और यदि लक्षणों की शुरुआत से 6 घंटे के बाद उपचार शुरू किया जाता है, तो एंडोवास्कुलर उपचार की प्रभावशीलता संदिग्ध है।
• एंडोवास्कुलर थेरेपी एक उचित विकल्प है जब टीपीए को पूर्वकाल परिसंचरण रोड़ा वाले सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों में contraindicated है। स्ट्रोक शुरू होने के 6 घंटे से कम समय के भीतर अंतःशिरा टीपीए के लिए मतभेद वाले सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों में इंट्रा-धमनी थ्रोम्बोलिसिस पर भी विचार किया जा सकता है, लेकिन इसके परिणाम अज्ञात हैं।
• एम2 या एम3 एमसीए, पूर्वकाल सेरेब्रल धमनियों, कशेरुका धमनियों, बेसिलर धमनी, या पश्च मस्तिष्क धमनियों के अवरोध वाले सावधानीपूर्वक चयनित रोगियों में एंडोवास्कुलर थेरेपी "उचित हो सकती है (हालांकि लाभ अस्पष्ट रहता है); 12 वर्ष से कम उम्र के कुछ रोगी; जिनका प्री-स्ट्रोक एमआरएस स्कोर 1 अंक से अधिक है, साथ ही ऐसे व्यक्ति जिनका स्कोर ASPECT पैमाने पर 6 अंक से कम है या NIHSS पैमाने पर 6 अंक से कम है;
• टीपीए प्रशासन के बाद, नैदानिक ​​​​प्रतिक्रिया का आकलन करने के लिए रोगियों की निगरानी की आवश्यकता नहीं है और एंडोवास्कुलर उपचार के लिए आगे बढ़ने से पहले इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है।
• स्टेंट रिट्रीवर के साथ संयोजन में, अकेले सर्वाइकल गाइड कैथेटर के बजाय समीपस्थ बैलून गाइड कैथेटर या बड़े-लुमेन डिस्टल एक्सेस कैथेटर का उपयोग करना अधिक फायदेमंद प्रतीत होता है, और इंट्रा-धमनी थ्रोम्बोलिसिस जैसी अतिरिक्त तकनीकें इसे प्राप्त करने के लिए उपयोगी हो सकती हैं। इष्टतम एंजियोग्राफिक परिणाम।
• ऐसा हो सकता है कि तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक के एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए, सामान्य एनेस्थीसिया के बजाय सचेत बेहोशी को प्राथमिकता दी जाएगी। हालाँकि, एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए एनेस्थेटिक तकनीक का अंतिम विकल्प रोगी के जोखिम कारकों, प्रक्रिया के प्रति सहनशीलता और अन्य नैदानिक ​​विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए व्यक्तिगत आधार पर किया जाना चाहिए।

स्ट्रोक (इसका पर्यायवाची शब्द "एपोप्लेक्सी" है) मस्तिष्क परिसंचरण का एक गंभीर विकार है, और इसके परिणामस्वरूप, मस्तिष्क के कार्यों में व्यवधान होता है। रोग को दो बड़े समूहों में विभाजित किया गया है: रक्तस्रावी और इस्कीमिक।

रक्तस्रावी स्ट्रोक एक रक्त वाहिका के फटने के परिणामस्वरूप मस्तिष्क में होने वाला रक्तस्राव है। इस तरह के टूटने का सबसे आम कारण उच्च रक्तचाप है (और पढ़ें)।

इस्कीमिक आघात। मूलतः, मस्तिष्क रोधगलन मस्तिष्क के क्षेत्रों में अपर्याप्त रक्त प्रवाह का परिणाम है। इसका कारण रक्त वाहिका का सिकुड़ना या ऐंठन, या उसका पूर्ण अवरोध हो सकता है। कुछ मामलों में, इन दो प्रकार के स्ट्रोक का संयोजन होता है।

अधिकतर, एपोप्लेक्सी मध्यम आयु वर्ग और बुजुर्ग लोगों में होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, आंकड़ों के अनुसार, मस्तिष्क के संवहनी रोगों से मृत्यु दर कोरोनरी हृदय रोग के बाद संचार प्रणाली के रोगों के बाद दूसरे स्थान पर है।

घाव के स्थान के आधार पर, स्ट्रोक सामान्य मस्तिष्क और फोकल न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के रूप में प्रकट हो सकता है। सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षणों में निम्नलिखित लक्षण शामिल हैं: बिगड़ा हुआ चेतना, स्तब्धता, समय में अभिविन्यास की हानि, आदि। (और पढ़ें)। फोकल लक्षण मस्तिष्क के प्रभावित क्षेत्र के कार्य पर निर्भर करते हैं। उदाहरण के लिए, यदि क्षेत्र गति का कार्य प्रदान करता है, तो अंग में कमजोरी विकसित हो सकती है, यहाँ तक कि पक्षाघात की स्थिति तक (और पढ़ें)।

रक्तस्रावी स्ट्रोक अचानक होता है, अक्सर शारीरिक अत्यधिक परिश्रम, गंभीर चिंता या तनाव के बाद। इस प्रकार की बीमारी के अग्रदूतों में सिरदर्द और चेहरे का लाल होना शामिल हो सकता है। इस्केमिक स्ट्रोक कई घंटों में विकसित होता है, अधिकतर रात में। एपोप्लेक्सी के बढ़ते लक्षण प्रक्रिया के स्थानीयकरण पर निर्भर करते हैं (और पढ़ें)।

यदि स्ट्रोक होता है, तो रोगी को तत्काल अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि बीमारी के पहले मिनटों और घंटों में चिकित्सा सबसे प्रभावी होती है। महत्वपूर्ण महत्वपूर्ण कार्यों की हानि के साथ अस्पताल में भर्ती होने के लिए एक अचेतन अवस्था है। इस मामले में, गहन औषधि चिकित्सा लागू है (और पढ़ें)। हालत में सुधार होने के बाद मरीज को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है। स्ट्रोक का उपचार संवहनी, पुनर्स्थापनात्मक और पुनर्वास चिकित्सा के पाठ्यक्रम पर आधारित है (और पढ़ें)।

एपोप्लेक्सी का परिणाम, साथ ही पुनरावृत्ति (पुनरावृत्ति) की संभावना, इसके प्रकार, स्थान और घाव की प्रकृति पर निर्भर करती है। मरीजों की सीधे स्ट्रोक से मृत्यु अपेक्षाकृत कम ही होती है, अधिकतर संबंधित बीमारियों से होती है, जैसे कंजेस्टिव निमोनिया से। यह स्पष्ट हो जाता है कि इस निदान वाले रोगी को निकटतम, निरंतर देखभाल की आवश्यकता होती है। देखभाल में ऐसी गतिविधियाँ शामिल होनी चाहिए जैसे: रोगी को खाना खिलाना, बिस्तर के घावों से लड़ना, आंतों को साफ करना और छाती में कंपन करना। स्ट्रोक के रोगी की देखभाल करते समय, कई छोटी-छोटी बातों को ध्यान में रखना आवश्यक है जिन्हें रोजमर्रा की जिंदगी में नजरअंदाज कर दिया जाता है, मान लिया जाता है (और पढ़ें)।

स्ट्रोक और एथेरोस्क्लेरोसिस परस्पर संबंधित बीमारियाँ हैं जिनके लिए तत्काल अस्पताल में भर्ती होने और उचित दवा चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

एथेरोस्क्लेरोसिस के बारे में यहां पढ़ें।

सर्वोत्तम संभव तरीके से बड़े वाहिका घावों का उपचार- कैरोटिड धमनी का ग्रीवा भाग, सुलभ विकृतियाँ और टूटा हुआ धमनीविस्फार - शल्य चिकित्सा है। हालाँकि, बड़े एबीए अक्सर शैशवावस्था में लगातार हृदय विफलता के रूप में प्रकट होते हैं और सर्जिकल सुधार के अधीन नहीं होते हैं। ऐसे मामलों में, वे विसंगति की मात्रा को कम करने के लिए सबसे पहले भोजन धमनियों के एम्बोलिज़ेशन का सहारा लेते हैं।

बच्चों में धमनीविस्फारवयस्कों की तुलना में बहुत कम आम हैं। टूटे हुए धमनीविस्फार के लिए सर्जरी कब करना बेहतर है - जल्दी या बाद में - यह सवाल स्पष्ट रूप से हल नहीं हुआ है। वर्तमान में, नैदानिक ​​​​स्थिति में सुधार करने और पुन: रक्तस्राव और वाहिका-आकर्ष को रोकने के लिए वयस्क रोगियों में रूढ़िवादी उपचार का अध्ययन किया जा रहा है।

प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए बच्चों में समान दृष्टिकोण. नियंत्रित अध्ययन की आवश्यकता है और अभी तक आयोजित नहीं किया गया है। कुछ संस्थानों में, वयस्क रोगियों को एपिज़िलॉन एमिनोकैप्रोइक एसिड (एमिकर) जैसे एंटीफाइब्रिनोलिटिक एजेंट दिए जाते हैं। पुनः रक्तस्राव की संभावना कम हो सकती है, लेकिन एम्बोलिज्म सहित हाइपरकोएग्यूलेशन के सभी प्रकार के परिणाम नोट किए जाते हैं।

हमारे क्लिनिक में स्वीकार किया गया बच्चों के विरुद्ध रणनीतिटूटे हुए धमनीविस्फार या एबीए में शामिल हैं: अनुचित एडीएच स्राव से जुड़ी जटिलताओं से बचने के लिए द्रव और इलेक्ट्रोलाइट संतुलन की सावधानीपूर्वक निगरानी; यदि हेमेटोमा के साथ वॉल्यूमेट्रिक प्रभाव होता है और हर्नियेशन का खतरा होता है तो कॉर्थायरोस्टेरॉयड का प्रशासन; यदि रोगी की नैदानिक ​​स्थिति स्थिर है तो बिस्तर पर आराम और यथाशीघ्र सर्जिकल हस्तक्षेप।

प्रकार के अनुसार टेलैंगिएक्टेसिया के रोगी निशिमोटो की बीमारी. और उन लोगों के लिए भी जिनमें कैरोटिड धमनी का सीधा पुनर्निर्माण संभव नहीं है (उदाहरण के लिए, एक्स-रे की एक बड़ी खुराक के साथ सिर और गर्दन के विकिरण के बाद), बाहरी और आंतरिक कैरोटिड धमनियों के बीच एनास्टोमोसेस बनाना संभव है ( ईसीए-आईसीए)। 60 के दशक की शुरुआत में, माइक्रोसर्जरी का विकास शुरू हुआ, जिससे न्यूरोसर्जनों को त्रिविम आवर्धक उपकरण और समाक्षीय रोशनी मिली, जो उन्हें छोटे छिद्रों के माध्यम से काम करने, व्यापक प्रत्यावर्तन से बचने और इस तरह ऊतकों और रक्त वाहिकाओं को आघात को कम करने की अनुमति देती थी।

नई तकनीक से परिणाम बेहतर होते हैं धमनीविस्फार का शल्य चिकित्सा सुधारऔर संवहनी विकृतियाँ और मस्तिष्क पुनरोद्धार। बाहरी और आंतरिक कैरोटिड धमनियों के बीच माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसेस के निर्माण से इस्कीमिक क्षेत्रों में रक्त की आपूर्ति में सुधार होता है। यह प्रतिवर्ती इस्केमिक न्यूरोलॉजिकल विकारों के साथ हाइपोपरफ्यूजन और संपार्श्विक परिसंचरण की अपर्याप्तता की उपस्थिति में संकेत दिया जाता है, यानी, इस्किमिया के क्षणिक हमलों के साथ, लेकिन पूर्ण स्ट्रोक के मामलों में बेकार है। यह सवाल कि क्या कोई घाव सर्जिकल उपचार के लिए सुलभ है, धमनीविज्ञान का उपयोग करके हल किया जाता है।

तेजी से व्यापक हो रहा पॉज़िट्रॉनिक उत्सर्जन टोमोग्राफी(पीईटी) मस्तिष्क रक्त प्रवाह को मापने की अनुमति देता है और उन रोगियों का चयन करने में मदद करता है जिनके लिए ईसीए-आईसीए एनास्टोमोसेस संकेतित हैं। एनास्टोमोसिस आमतौर पर सतही अस्थायी धमनी और मध्य मस्तिष्क धमनी के बीच बनाया जाता है। टेम्पोरल धमनी को गतिशील किया जाता है और टेम्पोरल लोब में एक छोटे गड़गड़ाहट वाले छेद के माध्यम से पारित किया जाता है, जो मध्य मस्तिष्क धमनी की कॉर्टिकल शाखाओं में से एक में सिल दिया जाता है।

छोटे बच्चों में वाहिकाएँ पतली होती हैं और ऑपरेशन तकनीकी रूप से अधिक कठिन होता है। क्लिनिक में मेयो. 1975 से इस तरह के एनास्टोमोसेस का प्रदर्शन कर रहा है। ऑपरेशन किए गए 90% मरीज़ अभी भी 2 साल से अधिक उम्र के हैं। 75% मामलों में नैदानिक ​​सुधार देखा गया। इस क्लिनिक में यासेरगिल विधि का उपयोग करके सीएनए-आईसीए एनास्टोमोसिस कराने वाले 56 रोगियों में से 2 बच्चे थे। उनमें से एक निशिमोटो रोग प्रकार के टेलैंगिएक्टेसियास से पीड़ित छह वर्षीय लड़की है; फॉलो-अप के दौरान, एनास्टोमोसिस क्रियाशील रहा और उसकी नैदानिक ​​स्थिति स्थिर और बेहतर हो गई।

दूसरों के लिए वहां एक 5 साल का लड़का थाआंतरिक कैरोटिड धमनी के एक विशाल धमनीविस्फार के साथ, प्रॉपटोसिस और सिरदर्द से प्रकट। आईसीए को लिगेट किया गया और ईसीए-आईसीए एनास्टोमोसिस का प्रदर्शन किया गया; परिणाम उत्कृष्ट है. एक और, सरल तकनीक प्रस्तावित की गई है: एपोन्यूरोसिस की आसन्न पट्टी के साथ खोपड़ी धमनी का ड्यूरा मेटर के एक संकीर्ण रैखिक उद्घाटन में प्रत्यारोपण। ऐसे एन्सेफैलोडुरोआर्टेरियोसिनेंजियोसिस के साथ, खोपड़ी की धमनी के समीपस्थ और बाहर के सिरे बरकरार रहते हैं। बाईपास बनाने के लिए सर्जरी के संकेतों में प्रगतिशील रोड़ा, स्टेनोसिस की उपस्थिति जो सीधे हस्तक्षेप तक पहुंच योग्य नहीं है, विशाल धमनीविस्फार और फाइब्रोमस्कुलर रोग शामिल हैं।

सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना से पीड़ित रोगियों में स्ट्रोक की रोकथाम के लिए सिफारिशें

बार-बार होने वाले स्ट्रोक की रोकथाम के लिए नई अमेरिकी सिफारिशों के मुख्य प्रावधान प्रस्तुत किए गए हैं। वे जोखिम कारकों (धमनी उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस, डिस्लिपिडेमिया, आदि) के नियंत्रण को कवर करते हैं, बड़ी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में पारंपरिक दृष्टिकोण का उपयोग, कार्डियोजेनिक एम्बोलिज्म के लिए उपचार के सिद्धांत, गैर-कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक और स्ट्रोक उपचार के लिए एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी कई विशिष्ट स्थितियों के लिए (धमनी विच्छेदन, खुले फोरामेन ओवले, हाइपरकोएग्यूलेशन सिंड्रोम, आदि)। सेरेब्रल हेमरेज के बाद एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग करने की समस्या पर विचार किया जाता है।

जर्नल स्ट्रोक ने आईएस या क्षणिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (टीएसआई) से बचे लोगों में इस्केमिक स्ट्रोक (आईएस) की रोकथाम के लिए स्ट्रोक पर अमेरिकन हार्ट एसोसिएशन/अमेरिकन स्ट्रोक एसोसिएशन काउंसिल की नई सिफारिशें प्रकाशित की हैं। नीचे इन साक्ष्य-आधारित अनुशंसाओं का सारांश दिया गया है। अनुशंसाओं में प्रयुक्त ग्रेड और साक्ष्य के स्तर की परिभाषा तालिका में दी गई है।

आईएस या एससीआई वाले सभी रोगियों के लिए जोखिम कारक नियंत्रण आवश्यक है

धमनी का उच्च रक्तचाप

स्ट्रोक या स्ट्रोक (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) वाले सभी गैर-हाइपरएक्यूट रोगियों में बार-बार होने वाले स्ट्रोक को रोकने और अन्य संवहनी जटिलताओं को रोकने के लिए एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी की सिफारिश की जाती है। चूंकि धमनी उच्च रक्तचाप (एचटीएन) के इतिहास वाले और बिना इतिहास वाले दोनों रोगियों को एंटीहाइपरटेंसिव थेरेपी से लाभ होता है, यह सिफारिश आईएस और एससीआई वाले सभी रोगियों पर लागू होती है, भले ही उच्च रक्तचाप (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी) का इतिहास मौजूद हो। लक्षित रक्तचाप (बीपी) का पूर्ण स्तर और इसकी कमी की सीमा अस्पष्ट है और इसे व्यक्तिगत किया जाना चाहिए, लेकिन लाभ लगभग 10/5 मिमीएचजी की बीपी में औसत कमी के साथ जुड़ा हुआ है। कला। और जेएनसी-7 सिफ़ारिशों के अनुसार, सामान्य रक्तचाप स्तर है< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

कई जीवनशैली में संशोधन बीपी में कमी के साथ जुड़े हुए हैं और इन्हें सामान्य एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) के हिस्से के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए। इष्टतम दवा आहार अस्पष्ट है, लेकिन उपलब्ध साक्ष्य मूत्रवर्धक और मूत्रवर्धक और एसीई अवरोधकों (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) के संयोजन के उपयोग का समर्थन करते हैं। डेटा विश्लेषण और विशिष्ट रोगी विशेषताओं के आधार पर विशिष्ट दवाओं और लक्ष्यों का चयन व्यक्तिगत किया जाना चाहिए: उदाहरण के लिए, एक्स्ट्राक्रानियल सेरेब्रोवास्कुलर ऑक्लूसिव रोग, गुर्दे की हानि, हृदय रोग और मधुमेह (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर C)।

मधुमेह

मधुमेह मेलिटस (डीएम) वाले मरीजों को रक्तचाप और लिपिड (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी) का कड़ा नियंत्रण प्राप्त करना चाहिए। यद्यपि उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के सभी प्रमुख वर्ग बीपी नियंत्रण के लिए उपयुक्त हैं, अधिकांश रोगियों को एक से अधिक दवाओं की आवश्यकता होती है। एसीई अवरोधक और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर विरोधी गुर्दे की बीमारी की प्रगति को धीमा करने में सबसे प्रभावी हैं और मधुमेह के रोगियों में पहली पंक्ति की दवाओं (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) के रूप में अनुशंसित हैं।

आईएस या एसएलआई और मधुमेह के रोगियों में माइक्रोवास्कुलर (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) और संभवतः मैक्रोवास्कुलर (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर बी) जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, नॉर्मोग्लाइसेमिक के करीब स्तर पर ग्लाइसेमिक नियंत्रण की सिफारिश की जाती है। लक्ष्य हीमोग्लोबिन ए 1 सी ≤ 7% (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर बी)।

ऊंचे कोलेस्ट्रॉल स्तर, सहवर्ती कोरोनरी धमनी रोग, या एथेरोस्क्लोरोटिक मूल के लक्षणों वाले आईएस या एससीआई वाले मरीजों को राष्ट्रीय कोलेस्ट्रॉल शिक्षा कार्यक्रम III - एनसीईपी III (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) की सिफारिशों के अनुसार प्रबंधित किया जाना चाहिए। उन्हें स्टैटिन निर्धारित करने की अनुशंसा की जाती है। कोरोनरी हृदय रोग या रोगसूचक एथेरोस्क्लोरोटिक रोग वाले व्यक्तियों के लिए कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन कोलेस्ट्रॉल में कमी का लक्ष्य स्तर 100 मिलीग्राम/डीएल से कम है, और कई जोखिम कारकों वाले रोगियों के लिए 70 मिलीग्राम/डीएल से कम है (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) ).

आईएस या एससीआई वाले रोगियों में एथेरोस्क्लोरोटिक उत्पत्ति का संदेह है, लेकिन स्टैटिन के उपयोग के लिए कोई पूर्व संकेत नहीं हैं (सामान्य कोलेस्ट्रॉल स्तर, कोई सहवर्ती कोरोनरी हृदय रोग या एथेरोस्क्लेरोसिस के लक्षण नहीं), संवहनी जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए स्टैटिन निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर B)।

कम एचडीएल कोलेस्ट्रॉल स्तर वाले आईएस या टीआरबीसी वाले मरीजों का इलाज नियासिन या जेमफाइब्रोज़िल (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर बी) से किया जा सकता है।

सभी स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को सक्रिय रूप से धूम्रपान करने वाले आईएस या एससीआई वाले रोगियों को धूम्रपान छोड़ने के लिए प्रोत्साहित करना चाहिए (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए)। पर्यावरणीय तंबाकू के धुएं से बचने की सिफारिश की जाती है (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर C)। रोगी को धूम्रपान छोड़ने में मदद करने के लिए, परामर्श और निकोटीन का उपयोग और धूम्रपान बंद करने वाली दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी)।

शराब की खपत

जो मरीज़ शराब का दुरुपयोग करते हैं, उन्हें इसका सेवन पूरी तरह से बंद कर देना चाहिए या कम कर देना चाहिए (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर C)। हल्की से मध्यम शराब की खपत पर विचार किया जा सकता है - पुरुषों के लिए प्रति दिन दो से अधिक पेय और गैर-गर्भवती महिलाओं के लिए प्रति दिन एक पेय (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

मोटापा

आईएस और एससीआई वाले सभी रोगी जो अधिक वजन वाले हैं, उन्हें 18.5 और 24.9 किग्रा/एम2 (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) के बीच बॉडी मास इंडेक्स बनाए रखने के लिए वजन घटाने पर विचार किया जाना चाहिए। चिकित्सकों को रोगियों को पर्याप्त कैलोरी संतुलन, शारीरिक गतिविधि और व्यवहार संबंधी परामर्श के माध्यम से वजन बनाए रखने के लिए प्रोत्साहित करना चाहिए।

शारीरिक गतिविधि

स्ट्रोक या स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए जो शारीरिक गतिविधि में शामिल हो सकते हैं, उन्हें जोखिम कारकों और सहवर्ती बीमारियों को कम करने के लिए कम से कम 30 मिनट तक मध्यम-तीव्रता वाले व्यायाम पर विचार करना चाहिए जो स्ट्रोक पुनरावृत्ति (कक्षा IIb) की संभावना को बढ़ाते हैं। , साक्ष्य का स्तर C). स्ट्रोक से विकलांग रोगियों के लिए, पर्यवेक्षित व्यायाम के चिकित्सीय आहार की सिफारिश की जाती है।

बड़ी धमनियों के एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण

एक्स्ट्राक्रानियल कैरोटिड धमनी रोग

सर्जिकल कैरोटिड एंडाटेरेक्टॉमी (सीई) की सिफारिश उन रोगियों के लिए की जाती है, जो 6 महीने से अधिक समय पहले इप्सिलेटरल कैरोटिड धमनी के गंभीर (70-90%) स्टेनोसिस के साथ टीएनएम या आईएस से गुजरे थे। सीई के लिए पेरिऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर 6% से कम है (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए)। हाल के एससीआई या आईएस और मध्यम (50-69%) इप्सिलैटरल कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस वाले रोगियों में, रोगी-विशिष्ट कारकों जैसे कि उम्र, लिंग, सह-रुग्णताएं और प्रारंभिक लक्षणों की गंभीरता (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर) के आधार पर सीई की सिफारिश की जा सकती है। ए)। जब कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस 50% से कम होता है, तो सीई के लिए कोई संकेत नहीं होते हैं।

एससीआई या आईएस वाले रोगियों के लिए जिनमें सीई का संकेत दिया गया है, यह सिफारिश की जाती है कि इसे 2 सप्ताह (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी) के लिए किया जाए।

रोगसूचक गंभीर स्टेनोसिस (>70%) वाले रोगियों में, जिनमें स्टेनोसिस स्थल तक सर्जिकल पहुंच मुश्किल है, ऐसी चिकित्सीय स्थितियों वाले रोगियों में जो सर्जरी के जोखिम को काफी बढ़ा देते हैं, या अन्य विशिष्ट परिस्थितियों की उपस्थिति में, जैसे विकिरण- सीई के बाद प्रेरित स्टेनोसिस, बैलून एंजियोप्लास्टी और कैरोटिड धमनी स्टेंटिंग (सीएएस), जो सीई के समान प्रभावी हैं, पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIबी, साक्ष्य का स्तर बी)। एएलएस उचित है जब सर्जनों द्वारा 4-6% की अनुमानित पेरिप्रोसेड्यूरल रुग्णता और मृत्यु दर के साथ प्रदर्शन किया जाता है, जैसा कि सीई और एएलएस (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी) के नैदानिक ​​​​परीक्षणों में देखा गया है।

रोगसूचक कैरोटिड रोड़ा वाले रोगियों में, नियमित एक्स्ट्राक्रैनियल-इंट्राक्रैनियल बाईपास सर्जरी की सिफारिश नहीं की जाती है (कक्षा III, साक्ष्य का स्तर ए)।

एक्स्ट्राक्रानियल वर्टेब्रोबैसिलर रोग

एक्स्ट्राक्रानियल रोगसूचक वर्टेब्रल स्टेनोसिस वाले रोगियों के एंडोवास्कुलर उपचार पर विचार किया जा सकता है जब जोखिम कारकों (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) के लिए एंटीथ्रोम्बोटिक्स, स्टैटिन और अन्य उपचार के बावजूद लक्षण बने रहते हैं।

इंट्राक्रानियल एथेरोस्क्लेरोसिस

हेमोडायनामिक रूप से महत्वपूर्ण इंट्राक्रानियल स्टेनोसिस वाले रोगियों के लिए एंडोवास्कुलर थेरेपी (एंजियोप्लास्टी और/या स्टेंट प्लेसमेंट) का लाभ, जिनमें उपचार के बावजूद लक्षण बने रहते हैं (एंटीथ्रोम्बोटिक्स, स्टैटिन और जोखिम कारकों के लिए अन्य उपचार) अस्पष्ट हैं और इसे जांचात्मक माना जाता है (कक्षा IIb, का स्तर) साक्ष्य C).

कार्डियोजेनिक एम्बोलिज्म वाले रोगियों का औषध उपचार

दिल की अनियमित धड़कन

लगातार या पैरॉक्सिस्मल एट्रियल फाइब्रिलेशन (एएफ) वाले आईएस या एससीआई वाले रोगियों के लिए, खुराक-समायोजित वारफारिन के साथ एंटीकोआग्यूलेशन की सिफारिश की जाती है, जिसका लक्ष्य अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) 2.5 (2.0-3.0) (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) है। .

मौखिक एंटीकोआगुलंट्स लेने में असमर्थ रोगियों के लिए, एस्पिरिन 325 मिलीग्राम / दिन की सिफारिश की जाती है (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए)।

तीव्र रोधगलन और बाएं निलय घनास्त्रता

तीव्र रोधगलन से जुड़े आईएस या एससीआई वाले रोगियों के लिए, जिनमें इकोकार्डियोग्राफी या अन्य तरीकों का उपयोग करके बाएं वेंट्रिकल के इंट्राम्यूरल थ्रोम्बस की पहचान की जाती है, आईएनआर को स्तर पर बनाए रखने के लिए 3 महीने से 1 वर्ष तक मौखिक एंटीकोआगुलंट्स लेने की सलाह दी जाती है। 2.0 से 3.0 (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर B)। कोरोनरी धमनी रोग के लिए थक्कारोधी चिकित्सा के दौरान, 162 मिलीग्राम/दिन की खुराक पर एस्पिरिन के साथ सहवर्ती चिकित्सा दी जानी चाहिए (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर ए)।

कार्डियोमायोपैथी

डाइलेटेड कार्डियोमायोपैथी वाले आईएस या एससीआई वाले रोगियों में, पुनरावृत्ति को रोकने के लिए वारफारिन थेरेपी (आईएनआर 2.0-3.0) या एंटीप्लेटलेट थेरेपी (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) पर विचार किया जा सकता है।

वाल्वुलर हृदय रोग

आमवाती माइट्रल वाल्व रोग।आईएस या एसवीएम और रूमेटिक माइट्रल वाल्व रोग वाले रोगियों में, एएफ की उपस्थिति की परवाह किए बिना, दीर्घकालिक वारफारिन थेरेपी को 2.5 (2.0-3.0) (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर सी) के लक्ष्य INR के साथ संकेत दिया जाता है। रक्तस्राव के अतिरिक्त जोखिम से बचने के लिए, एंटीप्लेटलेट एजेंटों को नियमित रूप से वारफारिन (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) में नहीं जोड़ा जाना चाहिए।

आईएस या टीएनएम और रुमैटिक माइट्रल वाल्व रोग वाले रोगियों में, जिन्होंने एएफ की उपस्थिति की परवाह किए बिना, वार्फरिन लेते समय आवर्ती एम्बोलिज्म का अनुभव किया है, एस्पिरिन - 81 मिलीग्राम / दिन (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर सी) जोड़ने की सिफारिश की जाती है।

माइट्रल वाल्व प्रोलैप्स.आईएस या एसवीएम और माइट्रल वाल्व प्रोलैप्स वाले रोगियों में, एंटीप्लेटलेट थेरेपी उपयुक्त है (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर सी)।

माइट्रल एनलस कैल्सीफिकेशन।आईएस या एससीआई और माइट्रल एनलस कैल्सीफिकेशन वाले रोगियों में, एंटीप्लेटलेट थेरेपी या वारफारिन पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

महाधमनी वाल्व रोग.आईएस या एसवीएम और एएफ के बिना महाधमनी वाल्व रोग वाले रोगियों में, एंटीप्लेटलेट थेरेपी (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) पर विचार किया जा सकता है।

कृत्रिम हृदय वाल्व.आधुनिक यांत्रिक कृत्रिम हृदय वाल्व वाले रोगियों के लिए जो इस्केमिक स्ट्रोक या टीएमवी से गुजर चुके हैं, उन्हें 3.0 (2.5-3.5) (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी) के लक्ष्य INR के साथ मौखिक एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी की सिफारिश की जाती है।

यांत्रिक कृत्रिम हृदय वाल्व वाले रोगियों के लिए, जो मौखिक एंटीकोआगुलंट्स के साथ पर्याप्त चिकित्सा के बावजूद, इस्केमिक स्ट्रोक या प्रणालीगत एम्बोलिज्म से पीड़ित हैं, उन्हें 75-100 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर मौखिक एंटीकोआगुलंट्स में एस्पिरिन जोड़ने और लक्ष्य स्तर पर आईएनआर बनाए रखने की सलाह दी जाती है। 3.0 (2.5-3.5) (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर बी)।

बायोप्रोस्थेटिक हृदय वाल्व वाले आईएस या एससीआई वाले रोगियों में और थ्रोम्बोम्बोलिज्म का कोई अन्य स्रोत नहीं होने पर, वारफारिन (आईएनआर 2.0-3.0) के साथ एंटीकोग्यूलेशन पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

गैर-कार्डियोएम्बोलिक स्ट्रोक या टीएनएम (एथेरोस्क्लेरोसिस, लैकुनर या क्रिप्टोजेनिक रोधगलन) के लिए एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

नॉनकार्डियोएम्बोलिक आईएस या एससीआई वाले रोगियों में, बार-बार होने वाले स्ट्रोक और अन्य हृदय संबंधी घटनाओं (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) के जोखिम को कम करने के लिए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स के बजाय एंटीप्लेटलेट एजेंटों की सिफारिश की जाती है। प्रारंभिक चिकित्सा के लिए स्वीकार्य विकल्प एस्पिरिन (50 से 325 मिलीग्राम/दिन), विस्तारित-रिलीज़ एस्पिरिन और डिपाइरिडामोल और क्लोपिडोग्रेल (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर ए) का संयोजन हैं।

अकेले एस्पिरिन की तुलना में, विस्तारित-रिलीज़ एस्पिरिन और डिपाइरिडामोल और क्लोपिडोग्रेल का संयोजन सुरक्षित है। हेड-टू-हेड क्लिनिकल परीक्षण (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर ए) के आंकड़ों के आधार पर अकेले एस्पिरिन के बजाय लंबे समय तक काम करने वाले डिपाइरिडामोल के साथ एस्पिरिन के संयोजन का सुझाव दिया गया है, और एस्पिरिन मोनोथेरेपी (कक्षा IIb) के बजाय क्लोपिडोग्रेल पर भी विचार किया जा सकता है। , साक्ष्य का स्तर B). वर्तमान में उपलब्ध डेटा एस्पिरिन के अलावा अन्य एंटीप्लेटलेट दवाओं के बीच चयन पर साक्ष्य-आधारित सिफारिशें तैयार करने के लिए अपर्याप्त है। रोगी के जोखिम कारक प्रोफ़ाइल, सहनशीलता और अन्य नैदानिक ​​विशेषताओं के आधार पर एंटीप्लेटलेट एजेंट का चयन व्यक्तिगत किया जाना चाहिए।

क्लोपिडोग्रेल में एस्पिरिन मिलाने से रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है और आईएस या एससीआई (कक्षा III, साक्ष्य का स्तर ए) में नियमित उपयोग के लिए इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है।

एस्पिरिन से एलर्जी वाले रोगियों में, क्लोपिडोग्रेल (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर बी) निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।

इस बात का कोई सबूत नहीं है कि आईएस से गुजर चुके मरीजों में एस्पिरिन की खुराक बढ़ाने से अतिरिक्त लाभ मिलता है। यद्यपि वैकल्पिक एंटीप्लेटलेट एजेंटों को अक्सर कार्डियोएम्बोलिज्म के बिना रोगियों को पेश किया जाता है, उनमें से किसी का भी, मोनोथेरेपी या संयोजन के रूप में, उन रोगियों में अध्ययन नहीं किया गया है, जिन्होंने एस्पिरिन लेते समय एक जटिलता विकसित की है।

अन्य विशिष्ट स्थितियों वाले रोगियों में स्ट्रोक का उपचार

धमनी विच्छेदन

आईएस और एक्स्ट्राक्रानियल धमनी विच्छेदन वाले रोगियों के लिए, 3-6 महीने के लिए वारफारिन या एंटीप्लेटलेट दवाएं (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी) निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। स्ट्रोक या एससीआई वाले अधिकांश रोगियों को दीर्घकालिक एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए संकेत दिया जाता है - 3-6 महीने से अधिक। बार-बार होने वाली इस्केमिक घटनाओं (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर C) वाले रोगियों में 3-6 महीने से अधिक समय तक चलने वाली एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पर विचार किया जा सकता है।

पर्याप्त एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी के बावजूद अच्छी तरह से स्थापित आवर्ती इस्केमिक घटनाओं वाले रोगियों में, एंडोवास्कुलर थेरेपी (स्टेंटिंग) पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)। उन रोगियों में जो एंडोवास्कुलर थेरेपी के लिए उम्मीदवार नहीं हैं या असफल रहे हैं, सर्जरी पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

पेटेंट फोरामेन ओवले

आईएस या एससीआई और पेटेंट फोरामेन ओवले वाले रोगियों में, पुनरावृत्ति को रोकने के लिए एंटीप्लेटलेट थेरेपी उपयुक्त है (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर बी)। उच्च जोखिम वाले रोगियों में जिनके पास मौखिक एंटीकोआगुलंट्स के लिए अन्य संकेत हैं, जैसे कि हाइपरकोगुलेबिलिटी या शिरापरक घनास्त्रता के सबूत, वारफारिन उपयुक्त हो सकता है (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर सी)।

पहले स्ट्रोक वाले रोगियों में फोरामेन ओवले को बंद करने की आवश्यकता पर अपर्याप्त डेटा है। उन रोगियों में बंद करने पर विचार किया जा सकता है जो इष्टतम उपचार (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) के बावजूद बार-बार क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक का अनुभव करते हैं।

हाइपरहोमोसिस्टीनीमिया

आईएस या एससीआई और हाइपरहोमोसिस्टीनीमिया (स्तर > 10 μmol/l) वाले रोगियों में, होमोसिस्टीन के स्तर को कम करने के लिए, उनकी सुरक्षा और कम लागत को ध्यान में रखते हुए, विटामिन बी 6 की पर्याप्त मात्रा के साथ प्रतिदिन मानक मल्टीविटामिन तैयारी लेने की सलाह दी जाती है। (1.7 मिलीग्राम/दिन), बी 12 (2.4 एमसीजी/दिन) और फोलेट (400 एमसीजी/दिन) (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी)। हालाँकि, होमोसिस्टीन के स्तर को कम करने से स्ट्रोक की पुनरावृत्ति को कम करना सिद्ध नहीं हुआ है।

हाइपरकोएग्युलेबल अवस्थाएँ

वंशानुगत थ्रोम्बोफिलिया।आईएस या एससीआई और स्थापित वंशानुगत थ्रोम्बोफिलिया वाले मरीजों का मूल्यांकन गहरी शिरा घनास्त्रता के लिए किया जाना चाहिए, जो नैदानिक ​​​​और हेमेटोलॉजिकल मापदंडों (कक्षा I, साक्ष्य का स्तर ए) के आधार पर अल्पकालिक या दीर्घकालिक एंटीकोआगुलेंट थेरेपी के लिए एक संकेत है। स्ट्रोक के वैकल्पिक तंत्र की संभावना का भी सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए। शिरापरक घनास्त्रता की अनुपस्थिति में, एंटीकोआगुलंट्स या एंटीप्लेटलेट थेरेपी का दीर्घकालिक उपयोग उचित है (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर सी)। आवर्ती थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के इतिहास वाले रोगियों में, दीर्घकालिक एंटीकोआगुलेंट थेरेपी पर विचार किया जा सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडीज।क्रिप्टोजेनिक आईएस या टीएनएम और एंटीफॉस्फोलिपिड एंटीबॉडी (वर्ग IIa, साक्ष्य का स्तर बी) वाले रोगियों के लिए एंटीप्लेटलेट थेरेपी का संकेत दिया गया है।

आईएस या एससीआई वाले मरीज़ जो कई अंगों में रोड़ा शिरापरक या धमनी रोग, गर्भपात और लिवेडो ("मार्बल्ड त्वचा") के साथ एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम के मानदंडों को पूरा करते हैं, उन्हें 2.0 से 3.0 (वर्ग IIa) के लक्ष्य INR के साथ मौखिक एंटीकोआगुलेंट थेरेपी का संकेत दिया जाता है। स्तरीय साक्ष्य B).

दरांती कोशिका अरक्तता

सिकल सेल रोग और आईएस या एससीआई वाले रोगियों के लिए, उपरोक्त सामान्य उपचार सिफारिशें, जोखिम कारक नियंत्रण और एंटीप्लेटलेट एजेंटों के उपयोग के साथ लागू होती हैं (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी)। इन रोगियों में, हीमोग्लोबिन एस के स्तर को कम करने के लिए नियमित रक्त आधान सहित अतिरिक्त चिकित्सा पर भी विचार किया जा सकता है< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

सेरेब्रल साइनस का घनास्त्रता

सेरेब्रल साइनस थ्रोम्बोसिस वाले रोगियों में, यहां तक ​​कि रक्तस्रावी रोधगलन की उपस्थिति में, अनफ्रैक्शनेटेड या कम आणविक भार हेपरिन (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर बी) निर्धारित करना उचित है। एंटीकोआगुलेंट थेरेपी 3-6 महीने तक की जानी चाहिए, इसके बाद एंटीप्लेटलेट थेरेपी (कक्षा IIa, साक्ष्य का स्तर C) में संक्रमण किया जाना चाहिए।

महिलाओं में स्ट्रोक

गर्भावस्था

आईएस या एसवीएम और उच्च जोखिम वाले थ्रोम्बोम्बोलिक कारकों जैसे कोगुलोपैथी या मैकेनिकल हृदय वाल्व वाली गर्भवती महिलाओं में, निम्नलिखित विकल्पों पर विचार किया जा सकता है:

• गर्भावस्था के दौरान अनुकूलित खुराक में अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन का उपयोग - उदाहरण के लिए, आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय के नियंत्रण में हर 12 घंटे में सूक्ष्म रूप से;
• कारक Xa के नियंत्रण में गर्भावस्था के दौरान अनुकूलित खुराक में कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग;
• 13वें सप्ताह तक अनफ्रैक्शनेटेड या कम-आणविक-भार वाले हेपरिन का उपयोग, उसके बाद तीसरी तिमाही के मध्य तक वारफारिन का उपयोग और फिर प्रसव तक अनफ्रैक्शनेटेड या कम-आणविक-भार वाले हेपरिन पर वापस स्विच करना (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

कम जोखिम वाले कारकों वाली गर्भवती महिलाओं में, पहली तिमाही में अनफ्रैक्शनेटेड या कम आणविक भार हेपरिन शुरू करने पर विचार किया जा सकता है, इसके बाद गर्भावस्था के शेष समय के लिए कम खुराक वाली एस्पिरिन दी जा सकती है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)।

रजोनिवृत्ति के बाद हार्मोनल थेरेपी

आईएस या एसएलआई (कक्षा III, साक्ष्य का स्तर ए) वाली पोस्टमेनोपॉज़ल महिलाओं के लिए हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है।

मस्तिष्क रक्तस्राव के बाद थक्कारोधी का उपयोग

इंट्राक्रानियल और सबराचोनोइड रक्तस्राव या सबड्यूरल हेमेटोमा वाले मरीजों को रक्तस्राव के बाद कम से कम 1-2 सप्ताह के लिए तीव्र अवधि में सभी एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट एजेंटों को बंद कर देना चाहिए और एंटीकोआगुलेंट प्रभाव को उलटने के लिए आवश्यक दवाएं देनी चाहिए - उदाहरण के लिए, विटामिन के, ताजा जमे हुए प्लाज्मा ( कक्षा III, साक्ष्य का स्तर IN)।

जिन रोगियों को मस्तिष्क रक्तस्राव के तुरंत बाद हाइपोकोएग्यूलेशन की आवश्यकता होती है, उनके लिए अंतःशिरा हेपरिन मौखिक एंटीकोआगुलंट्स की तुलना में अधिक सुरक्षित हो सकता है। मौखिक एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग सख्त निगरानी के तहत 3-4 सप्ताह के बाद फिर से शुरू किया जा सकता है और चिकित्सीय स्तर (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) की निचली सीमा पर आईएनआर बनाए रखा जा सकता है।

विशेष परिस्थितियाँ: सबराचोनोइड रक्तस्राव के बाद एंटीकोआगुलेंट थेरेपी को फिर से शुरू नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि टूटे हुए धमनीविस्फार का तीव्र क्रम पूरी तरह से नियंत्रित न हो जाए (कक्षा III, साक्ष्य का स्तर सी)। इंट्राक्रानियल लोबार हेमोरेज या माइक्रोहेमोरेज वाले रोगियों में और चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग पर सेरेब्रल अमाइलॉइड एंजियोपैथी होने का संदेह होने पर, यदि एंटीकोआगुलंट्स को फिर से शुरू करने की आवश्यकता होती है, तो आवर्तक इंट्राक्रैनील हेमोरेज का जोखिम अधिक हो सकता है (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी)। रक्तस्रावी रोधगलन वाले रोगियों में, एंटीकोआगुलेंट थेरेपी जारी रखने की संभावना नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम और एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के संकेतों (कक्षा IIb, साक्ष्य का स्तर सी) द्वारा निर्धारित की जाती है।

अखिल रूसी सार्वजनिक संगठन

23 जनवरी 2014 को कज़ान में अखिल रूसी सार्वजनिक संगठन "रूसी सोसायटी ऑफ़ इमरजेंसी मेडिकल केयर" के बोर्ड की बैठक में अनुमोदित किया गया

रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रमुख। न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग PSPbSMU का नाम Acad के नाम पर रखा गया है।

टीएसवीपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक और मेरे नाम पर। , एमबीएफ आरएनआरएमयू के फंडामेंटल एंड क्लिनिकल न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के प्रोफेसर के नाम पर रखा गया।

- एसपी के सेंट पीटर्सबर्ग रिसर्च इंस्टीट्यूट में वैज्ञानिक कार्य के लिए उप निदेशक का नाम। ", वी.मेड.ए. के तंत्रिका रोग विभाग के प्रोफेसर। .

एमबीएफ आरएनआरएमयू के फंडामेंटल एंड क्लिनिकल न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर के नाम पर रखा गया। , चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर

चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, न्यूरोलॉजी में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, मॉस्को राज्य बजटीय संस्थान "एम्बुलेंस और आपातकालीन चिकित्सा देखभाल स्टेशन का नाम। »

पीएसपीबीएसएमयू के न्यूरोलॉजी और न्यूरोसर्जरी विभाग के प्रोफेसर के नाम पर रखा गया। अकाद.

परिभाषा

स्ट्रोक एक तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (एसीवीए) है, जो अचानक (मिनटों के भीतर, कम अक्सर घंटों के भीतर) फोकल न्यूरोलॉजिकल और/या सेरेब्रल लक्षणों की उपस्थिति की विशेषता है जो 24 घंटे से अधिक समय तक बनी रहती है या कम समय में रोगी की मृत्यु का कारण बनती है। सेरेब्रोवास्कुलर उत्पत्ति के कारण के कारण समय की अवधि। (नेशनल गाइड टू न्यूरोलॉजी, 2010)।

स्ट्रोक के कारण

स्ट्रोक के जोखिम कारक

मस्तिष्क वाहिकाओं का अवरोध, प्राथमिक थ्रोम्बोटिक या दूर के स्रोत से एम्बोलिज्म के कारण: हृदय की गुहाओं में रक्त के थक्कों की उपस्थिति (आलिंद फिब्रिलेशन, वाल्वुलर दोष के साथ), संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ, वाहिकाशोथ, ल्यूकेमिया, पॉलीसिथेमिया सेरेब्रल वाहिका का टूटना और इंट्रासेरेब्रल और/या सबराचोनोइड रक्तस्राव का विकास: धमनी का उच्च रक्तचाप, धमनी-शिरा की गलत बनावट, सेरेब्रल अमाइलॉइड एंजियोपैथी, थक्कारोधी और थ्रोम्बोलाइटिक्स का उपयोग, रक्तस्रावी सिंड्रोम के साथ होने वाली बीमारियाँ, आदि। मस्तिष्क को रक्त आपूर्ति की स्व-नियमन प्रक्रियाओं की विफलता (लंबे समय तक ऐंठन, वासोडिलेशन)

1. अपरिवर्तनीय पुरुष आनुवंशिक प्रवृतियां 2. परिवर्तनीय धमनी का उच्च रक्तचाप मस्तिष्क वाहिकाओं का एथेरोस्क्लेरोसिस हृदय ताल गड़बड़ी हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया शराब का दुरुपयोग मोटापा कम शारीरिक गतिविधि

आपातकालीन चिकित्सा देखभाल का प्रावधान

प्रीहॉस्पिटल स्टेज पर

टेलीफोन साक्षात्कार (जिस क्षण डिस्पैचर कॉल प्राप्त करता है)

कॉल करने वाले के लिए प्रश्न:

चिकित्सा सहायता चाहने वाले व्यक्ति के साथ पहला संपर्क अत्यंत महत्वपूर्ण है, क्योंकि किसी टीम को बुलाने का सही ढंग से बनाया गया कारण आपातकालीन चिकित्सा सेवा के बलों और साधनों के तर्कसंगत उपयोग की अनुमति देगा। टेलीफोन साक्षात्कार में चिकित्सा सहायता चाहने वाले व्यक्ति से पूछे जाने वाले निम्नलिखित अनिवार्य प्रश्न शामिल होने चाहिए:

1. रोग की शुरुआत का सही समय;

2. लक्षणों की शुरुआत की दर (तेज़, धीमी);

3. चेहरे की विषमता की उपस्थिति या अनुपस्थिति;

4. ऊपरी और/या निचले अंग की एकतरफा कमजोरी की उपस्थिति या अनुपस्थिति;

5. वाणी विकारों की उपस्थिति या अनुपस्थिति,

स्ट्रोक के मरीज़ को कॉल पर प्रबंधित करने की युक्तियाँ

निदान

प्रीहॉस्पिटल चरण में, स्ट्रोक का त्वरित और सही निदान आवश्यक है; यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि स्ट्रोक की प्रकृति (रक्तस्रावी या इस्केमिक) का सटीक निर्धारण केवल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग करने के बाद ही संभव है। एक अस्पताल में मस्तिष्क का (एमआरआई)।

स्ट्रोक की नैदानिक ​​तस्वीर, एक नियम के रूप में, अचानक (मिनटों के भीतर, घंटों से भी कम) फोकल (या सबराचोनोइड रक्तस्राव के मामले में सेरेब्रल और मेनिन्जियल) लक्षणों की उपस्थिति से होती है, जो स्ट्रोक के निदान के लिए मुख्य मानदंड है। आमतौर पर, स्ट्रोक नींद के दौरान विकसित होता है, इस मामले में, एक नियम के रूप में, इसका निदान रोगी के जागने के बाद किया जाता है।

रोगी और/या अन्य लोगों के लिए प्रश्न

1. क्या बीमारी का सही समय ज्ञात है?

2. रोग के नैदानिक ​​लक्षण कब और किस क्रम में प्रकट हुए?

3. क्या कोई जोखिम कारक हैं (धमनी उच्च रक्तचाप, मधुमेह मेलेटस, आलिंद फिब्रिलेशन, कोरोनरी हृदय रोग, स्ट्रोक का इतिहास)?

4. क्या मरीज आज तक विकलांग हुआ है और किस कारण से?

5. रोगी शिकायतों का संग्रह.

स्ट्रोक का सही निदान करने के लिए फोकल, सेरेब्रल और मेनिन्जियल लक्षणों की जांच की जाती है।

स्ट्रोक में फोकल लक्षण

	जांचने के लिए परीक्षण करें
1. पैरेसिस (मांसपेशियों की ताकत में कमी) या पक्षाघात (अंगों में गति की पूर्ण कमी) के रूप में अंगों में एकतरफा मोटर विकार	रोगी को कुछ सेकंड के लिए अपनी भुजाओं को आगे की ओर फैलाए रखने के लिए कहें; पैरेसिस की ओर की भुजा तेजी से गिर जाएगी। लकवे की स्थिति में रोगी अपना हाथ बिल्कुल भी सामने नहीं रख पाएगा
2. वाणी विकार (डिसरथ्रिया, वाचाघात)। वाचाघात के मामले में, संबोधित भाषण और स्वयं के भाषण दोनों की समझ ख़राब हो सकती है; रोगी को वाक्यांश बनाने में कठिनाई होती है, शब्दों को ढूंढना मुश्किल होता है, या उसके भाषण को "भाषण एम्बोलस" द्वारा दर्शाया जाता है; गंभीर (कुल) वाचाघात में कोई भाषण उत्पादन नहीं होता है। डिसरथ्रिया के साथ, रोगी शब्दों का खराब उच्चारण करता है, भाषण में अस्पष्टता होती है, और "मुंह में दलिया" की भावना होती है)।	रोगी को एक सरल वाक्यांश कहने और उसका नाम बताने के लिए कहें। बोले गए भाषण की समझ का आकलन करने के लिए, एक सरल आदेश निष्पादित करने के लिए कहें (अपनी आँखें खोलें और बंद करें, अपनी जीभ बाहर निकालें)
3. चेहरे की विषमता (चिकनी नासोलैबियल तह, मुंह का झुका हुआ कोना)	रोगी को मुस्कुराने, अपने दाँत दिखाने, अपने होठों को एक "ट्यूब" में फैलाने के लिए कहें - विषमता स्पष्ट हो जाएगी।
4. एकतरफा संवेदनशीलता विकार (हाइपोस्थेसिया) - आधे शरीर, हाथ और/या पैर में सुन्नता की भावना	दाएँ और बाएँ अंगों या धड़ के सममित क्षेत्रों पर इंजेक्शन लगाएँ। यदि कोई उल्लंघन होता है, तो रोगी को एक तरफ इंजेक्शन महसूस नहीं होंगे या वे कमजोर महसूस होंगे
5. ओकुलोमोटर विकार (नेत्रगोलक की गतिविधियों में प्रतिबंध, नेत्रगोलक को बगल की ओर जबरन घुमाने तक) एनिसोकोरिया (विभिन्न पुतली के आकार) की उपस्थिति अव्यवस्था सिंड्रोम (टेम्पोरोटेंटोरियल हर्नियेशन) का संकेत दे सकती है।	रोगी को दोनों दिशाओं में क्षैतिज रूप से चलती वस्तु का अनुसरण करने के लिए कहें।
6. हेमियानोप्सिया (दृश्य क्षेत्रों का नुकसान) एक पृथक फोकल लक्षण हो सकता है जब दृश्य (ओसीसीपिटल) कॉर्टेक्स क्षतिग्रस्त हो जाता है, अन्य मामलों में, अन्य फोकल लक्षणों का पता लगाया जाएगा;	किसी वस्तु को रोगी के दृष्टि क्षेत्र में लाएँ (आप परीक्षक की उंगलियों का उपयोग कर सकते हैं) और पूछें कि क्या रोगी इस वस्तु को देखता है। प्रत्येक आँख के लिए ऊपरी दाएँ, ऊपरी बाएँ, निचले दाएँ और निचले बाएँ का अलग-अलग मूल्यांकन किया जाता है।
7. डिस्पैगिया निगलने में गड़बड़ी है, ठोस और तरल भोजन निगलते समय रोगी का दम घुट सकता है, उसकी अपनी लार का दम घुट सकता है, निगलना पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकता है। निगलने में कठिनाई एक गंभीर लक्षण है जो आकांक्षा (भोजन, लार, उल्टी) की संभावना का संकेत देता है।	प्री-हॉस्पिटल सेटिंग में निगलने का मूल्यांकन करने के लिए कोई विशिष्ट परीक्षण नहीं हैं। रोगी से स्वयं और उसके आस-पास के लोगों से पूछताछ करना उपयोगी होता है। डिस्फेगिया को अक्सर डिसरथ्रिया, नासालिया (नाक से आवाज का स्वर) और डिस्फोनिया (आवाज का बदला हुआ समय) के साथ जोड़ा जाता है। यदि डिस्पैगिया का संदेह है, तो रोगी को मुंह से पीने के लिए कुछ भी, भोजन या दवा नहीं दी जानी चाहिए (एनएचआर-मुंह से कुछ भी नहीं)

स्ट्रोक में सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षण

सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षणों में शामिल हैं: चेतना को बंद करने के लिए विभिन्न विकल्प (आश्चर्यजनक, स्तब्धता, कोमा), स्तब्धता (प्रलाप, एमेंटिव सिंड्रोम, वनैरिक सिंड्रोम, ट्वाइलाइट स्टेट्स, एंबुलेटरी ऑटोमैटिज्म (सोमनामुलिज्म, ट्रान्स), एकिनेटिक म्यूटिज्म सिंड्रोम, "लॉक-इन" सिंड्रोम ) . सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षणों में सिरदर्द, मतली, उल्टी, चक्कर आना और सामान्यीकृत ऐंठन भी शामिल हैं।

स्पष्ट चेतना के लिए मानदंड:रोगी जाग रहा है, पर्यावरण का सही आकलन करता है, समय, स्थान और व्यक्तित्व में उन्मुख है।

आश्चर्यजनक - उनींदापन (मध्यम, गहरा)- बिगड़ा हुआ ध्यान, विचारों या कार्यों की सुसंगतता का नुकसान। स्तब्ध होने पर, रोगी जाग रहा है, लेकिन वह सुस्त है, उनींदा है, उस कार्य को पूरा नहीं कर सकता है जिस पर निरंतर ध्यान देने की आवश्यकता है, उदाहरण के लिए, क्रमिक रूप से 100 से 7 घटाना, बातचीत के दौरान अक्सर विचलित होता है, बार-बार दोहराने के बाद सवालों का जवाब देता है, जल्दी ही थक जाता है और सो जाता है.

सोपोर- रोगी तीव्र अवरोध या दर्दनाक उत्तेजना के बाद अपनी आँखें खोलता है। मौखिक निर्देशों पर प्रतिक्रिया कमजोर या अनुपस्थित है, रोगी से प्रतिक्रिया शब्द या ध्वनि प्राप्त करना असंभव है। साथ ही, लक्षित रक्षात्मक प्रतिक्रियाएं बरकरार रहती हैं।

प्रगाढ़ बेहोशी- चेतना की पूर्ण हानि, हम रोगी को नहीं जगाएंगे।

सतही कोमा (प्रथम डिग्री) - रोगी को जगाना असंभव है, वह सरल, अनियमित गतिविधियों के साथ दर्दनाक जलन पर प्रतिक्रिया करता है, चिढ़ होने पर आँखें नहीं खुलती हैं।

गहरी कोमा (दूसरी डिग्री) - रोगी दर्दनाक उत्तेजनाओं के प्रति मोटर प्रतिक्रियाओं के साथ प्रतिक्रिया नहीं करता है।

एटोनिक कोमा (तीसरी डिग्री) - बहुत मजबूत दर्दनाक उत्तेजना के लिए भी रोगी की प्रतिक्रिया की पूर्ण अनुपस्थिति। मांसपेशियों की शिथिलता, एरेफ्लेक्सिया, बिगड़ा हुआ या अनुपस्थित श्वास, हृदय गतिविधि का अवसाद देखा जा सकता है।

रक्तस्रावी स्ट्रोक के लिए सिरदर्द सबसे आम है। सबराचोनोइड रक्तस्राव के साथ, सिरदर्द बहुत तीव्र, असामान्य प्रकृति का होता है, सिर पर "झटका" जैसा होता है, और सिर में गर्मी, गर्म लहर की अनुभूति हो सकती है।

स्ट्रोक के दौरान, अन्य सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षण भी हो सकते हैं ( चक्कर आना, मतली, उल्टी), हालाँकि वे स्ट्रोक के लिए विशिष्ट नहीं हैं।

स्ट्रोक की शुरुआत में ऐंठन वाले दौरे (टॉनिक, टॉनिक-क्लोनिक, क्लोनिक-टॉनिक, सामान्यीकृत या स्थानीय) भी हो सकते हैं, जो अक्सर रक्तस्रावी होते हैं।

मेनिन्जियल लक्षण

मेनिन्जियल सिंड्रोम मेनिन्जियल झिल्ली की जलन का प्रकटन है, इसका विकास रक्तस्रावी स्ट्रोक की विशेषता है। मेनिन्जियल लक्षण:

गर्दन की मांसपेशियों की कठोरता - ठुड्डी को छाती से सटाकर सिर को निष्क्रिय रूप से आगे की ओर झुकाने का प्रयास पश्च ग्रीवा मांसपेशी समूह में तनाव के कारण प्रतिरोध को पूरा करता है। यह जांच न करें कि सर्वाइकल स्पाइन में कोई दर्दनाक चोट है या ऐसा संदेह है!!!

कर्निग का लक्षण- रोगी को अपनी पीठ के बल लिटाकर, परीक्षक निचले अंग को कूल्हे और घुटने के जोड़ों पर एक समकोण पर मोड़ता है, इस स्थिति में वह घुटने के जोड़ में विस्तार करता है, जो मेनिन्जियल सिंड्रोम में प्रतिरोध का सामना करता है और कभी-कभी दर्द का कारण बनता है।

स्ट्रोक के रोगियों में आपातकालीन चिकित्सा टीम द्वारा किए गए नैदानिक ​​उपाय

· सामान्य स्थिति और महत्वपूर्ण कार्यों का आकलन: चेतना का स्तर, वायुमार्ग धैर्य, श्वास, रक्त परिसंचरण

· दृश्य मूल्यांकन: सिर के कोमल ऊतकों की सावधानीपूर्वक जांच करें और स्पर्श करें (दर्दनाक मस्तिष्क की चोट की पहचान करने के लिए), बाहरी श्रवण और नाक मार्ग की जांच करें (मस्तिष्कमेरु द्रव और रक्तस्राव की पहचान करने के लिए);

· नाड़ी, हृदय गति, रक्तचाप, हृदय और फेफड़ों का श्रवण माप;

· इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी;

· रक्त ग्लूकोज परीक्षण;

· पल्स ओक्सिमेट्री;

· न्यूरोलॉजिकल स्थिति की जांच (ऊपर देखें):

1. सामान्य मस्तिष्क संबंधी लक्षण

2. मेनिन्जियल लक्षण

3. फोकल लक्षण

प्रीहॉस्पिटल चरण में उपचार में बिगड़े हुए महत्वपूर्ण कार्यों को स्थिर करना शामिल है ताकि रोगी को तीव्र स्ट्रोक वाले रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग में जल्दी से पहुंचाया जा सके (परिवहन के दौरान लगने वाले समय को कम किया जा सके, बशर्ते रोगी की स्थिति को कोई नुकसान न हो)।

बुनियादी चिकित्सा के निर्देश

1. श्वसन संबंधी विकारों का सुधार। श्वास संबंधी विकारों को रोकने के लिए, वायुमार्ग धैर्य का मूल्यांकन आवश्यक है। यदि यह संकेतक कम हो जाता है, तो स्ट्रोक वाले सभी रोगियों को ऑक्सीजन संतृप्ति के निरंतर या आवधिक ट्रांसक्यूटेनियस निर्धारण से गुजरने की सलाह दी जाती है< 94% необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При снижении уровня сознания (менее 8 баллов по Шкале Комы Глазго), аспирации или высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, тахипноэ более 35-40 в 1 минуту показана интубации трахеи и проведение ИВЛ. Фельдшерские выездные бригады скорой медицинской помощи используют альтернативные методики (двухпросветную ларингеальную трубку, комбитюб, ларингеальную маску).

2. रक्तचाप सुधार. स्ट्रोक की सबसे तीव्र अवधि में, मस्तिष्क वाहिकाओं में रुकावट के दौरान मस्तिष्क में पर्याप्त रक्त आपूर्ति बनाए रखने के लिए रक्तचाप में वृद्धि मुख्य कारक बन जाती है, और इसलिए स्ट्रोक में स्ट्रोक की नियमित कमी अस्वीकार्य है!यदि सिस्टोलिक रक्तचाप 220 मिमी एचजी से अधिक हो तो इस्केमिक स्ट्रोक का संदेह होने पर रक्तचाप में धीरे-धीरे कमी की अनुमति है। कला।, यदि रक्तस्रावी स्ट्रोक का संदेह है, तो सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी से अधिक होने पर रक्तचाप कम किया जाना चाहिए। एचजी कला। रक्तचाप में किसी भी तेज गिरावट से बचा जाना चाहिए, और इसलिए निफ़ेडिपिन का नुस्खा अस्वीकार्य है, और एंटीहाइपरटेन्सिव दवाओं के अंतःशिरा बोलस प्रशासन को सीमित किया जाना चाहिए। उच्चरक्तचापरोधी दवाओं के लंबे समय तक काम करने वाले रूपों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। यदि रक्तचाप बढ़ाना आवश्यक है, तो पर्याप्त (लेकिन अत्यधिक नहीं!) वॉल्यूमेट्रिक लोड आवश्यक है, कभी-कभी इनोट्रोपिक दवाओं (5 एमसीजी/किलो/मिनट की प्रारंभिक खुराक पर डोपामाइन या नॉरपेनेफ्रिन) के संयोजन में। इस उद्देश्य के लिए ग्लुकोकोर्तिकोइद हार्मोन (प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन) का उपयोग उचित नहीं है, क्योंकि इससे रक्तचाप में महत्वपूर्ण नियंत्रित वृद्धि नहीं होती है और हाइपरग्लेसेमिया और अल्सर के गठन के जोखिम के साथ होता है।

3. जल-इलेक्ट्रोलाइट चयापचय। मुख्य जलसेक समाधान 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान है। हालाँकि, पर्याप्त रक्तचाप बनाए रखने के लिए, परिसंचारी रक्त की मात्रा को जल्दी से भरने के लिए, हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च 6% या 10% पर आधारित तैयारी का उपयोग किया जा सकता है।

सेरेब्रल एडिमा के बढ़ने के जोखिम के कारण हाइपोस्मोलल समाधान (0.45% सोडियम क्लोराइड समाधान, 5% ग्लूकोज समाधान) स्ट्रोक के लिए अनुशंसित नहीं हैं। हाइपरग्लेसेमिया के खतरे के कारण ग्लूकोज युक्त समाधानों का नियमित उपयोग भी अनुचित है। ग्लूकोज युक्त समाधानों के प्रशासन के लिए एकमात्र संकेत हाइपोग्लाइसीमिया है।

4. मस्तिष्क में सूजन और आईसीपी में वृद्धि। जागृति के कम स्तर वाले सभी रोगियों को सिर को 300 डिग्री तक ऊंचा करके (गर्दन को झुकाए बिना!) बिस्तर पर रखना चाहिए। इस श्रेणी के रोगियों में, निम्नलिखित को बाहर रखा जाना चाहिए या कम किया जाना चाहिए: मिर्गी के दौरे, खांसी, मोटर उत्तेजना और दर्द। हाइपोस्मोलल समाधानों का प्रशासन वर्जित है!

5. ऐंठन सिंड्रोम से राहत. सामान्यीकृत ऐंठन दौरे (चेतना की हानि, पेशाब, जीभ काटने के साथ सभी मांसपेशी समूहों में टॉनिक, क्लोनिक, टॉनिक-क्लोनिक ऐंठन) और फोकल ऐंठन दौरे (चेतना की हानि के बिना कुछ मांसपेशी समूहों में ऐंठन) से राहत के लिए, डायजेपाम 10 मिलीग्राम IV का धीरे-धीरे उपयोग करें। , यदि अप्रभावी हो, तो 3-4 मिनट के बाद दोहराएं (10 मिलीग्राम IV) (यह याद रखना चाहिए कि डायजेपाम की अधिकतम दैनिक खुराक 80 मिलीग्राम है)।

आम त्रुटियों

1. संदिग्ध रक्तस्रावी स्ट्रोक के मामलों में रक्तस्राव को रोकने के लिए कैल्शियम क्लोराइड, विकासोल, एमिनोकैप्रोइक एसिड या एस्कॉर्बिक एसिड का उपयोग (कुछ दिनों के बाद काम करना शुरू होता है, ओएचएम में इसका अध्ययन नहीं किया गया है)।

2. आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं के लिए एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड का उपयोग वर्जित है क्योंकि स्ट्रोक की रक्तस्रावी प्रकृति को बाहर करना असंभव है।

3. रक्तचाप में संभावित तेज कमी और सेरेब्रल इस्किमिया के बिगड़ने के साथ-साथ हेमोकोनसेंट्रेशन के विकास के कारण सेरेब्रल एडिमा के उपचार के लिए फ़्यूरोसेमाइड के उपयोग का संकेत नहीं दिया गया है।

4. टीआईए वाले मरीजों को अस्पताल में भर्ती करने से इंकार करना। टीआईए के मरीजों को स्ट्रोक के मरीजों की तरह ही अस्पताल में भर्ती किया जाता है।

5. स्ट्रोक की तीव्र अवधि में नॉट्रोपिक्स (पिरासेटम, नॉट्रोपिल, इंस्टेनॉन, पिकामिलोन, आदि) मस्तिष्क को उत्तेजित और ख़राब करते हैं, जो इस्केमिक क्षति की स्थिति में है।

6. चोरी प्रभाव के विकास के कारण वैसोडिलेटिंग दवाओं (एमिनोफिललाइन, ट्रेंटल, कैविंटन, इंस्टेनॉन) के उपयोग को सीमित करना भी आवश्यक है।

furosemide

piracetam

aminophylline

डेक्सामेथासोन

प्रेडनिसोलोन

nifedipine

अस्पताल तक परिवहन

तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना (टीआईए और ओएचई सहित) स्ट्रोक के इलाज के लिए एक विशेष विभाग में अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है। स्ट्रोक (1++, ए) वाले रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने के लिए कोई मतभेद नहीं हैं।

मरीज की स्थिति की गंभीरता की परवाह किए बिना, सिर के सिरे को 300 तक ऊपर उठाकर स्ट्रेचर पर ले जाया जाता है।

स्ट्रोक के लक्षण वाले मरीज को एक चिकित्सा संगठन में ले जाने वाली एक आपातकालीन चिकित्सा टीम, जिसमें स्ट्रोक के मरीजों के लिए एक विभाग बनाया गया है, मौखिक रूप से स्ट्रोक के लक्षण वाले मरीज के प्रवेश के बारे में चिकित्सा संगठन (विभाग) को पहले से सूचित करती है, जो अनुमानित संकेत देती है। प्रवेश का समय (रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश दिनांक 15 नवंबर 2012 संख्या 000n "तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटनाओं वाले रोगियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया के अनुमोदन पर")। स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए, पहले 4.5 घंटों में (जिस क्षण से पहले लक्षण प्रकट होते हैं), संभावित थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (1++, ए) के उद्देश्य से सबसे तेज़ और प्राथमिकता अस्पताल में भर्ती होना आवश्यक है। मरीजों को किसी चिकित्सा संगठन के आपातकालीन विभाग से गुज़रे बिना अस्पताल में भर्ती किया जाता है।

रोगी आपातकालीन विभाग में अस्पताल स्तर पर आपातकालीन चिकित्सा देखभाल का प्रावधान

एक एम्बुलेंस टीम स्ट्रोक के लक्षण वाले मरीजों को उन चिकित्सा संगठनों तक पहुंचाती है जो न्यूरोलॉजी के क्षेत्र में चौबीसों घंटे चिकित्सा देखभाल प्रदान करते हैं और जिसमें स्ट्रोक वाले मरीजों के लिए एक विभाग बनाया गया है। , आंतरिक रोगी आपातकालीन विभाग (रिसेप्शन विभाग) को दरकिनार करते हुएचिकित्सा संगठन (1++, ए)।

प्रवेश पर स्ट्रोक के लक्षण वाले मरीज़ स्ट्रोक के रोगियों के लिए विभाग के परीक्षण कक्ष मेंड्यूटी पर मौजूद एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा जांच की जाती है, जो: रोगी के शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों की स्थिति, रोगी की सामान्य स्थिति, न्यूरोलॉजिकल स्थिति का आकलन करता है; चिकित्सीय कारणों से, स्ट्रोक के लक्षणों वाले रोगी के शरीर के बिगड़े हुए महत्वपूर्ण कार्यों को बहाल करने के उद्देश्य से उपाय करता है; प्लेटलेट्स की संख्या, परिधीय रक्त में ग्लूकोज का स्तर, अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर), सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) निर्धारित करने के लिए इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, रक्त नमूनाकरण का आयोजन करता है। प्लेटलेट सामग्री, परिधीय रक्त में ग्लूकोज, एमएचओ, एपीटीटी का निर्धारण रक्त के नमूने के क्षण से 20 मिनट के भीतर किया जाता है, जिसके बाद परिणाम विभाग के ड्यूटी पर न्यूरोलॉजिस्ट को भेजा जाता है।

इसके बाद, निदान को स्पष्ट करने के लिए रोगी को मस्तिष्क की कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) या चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) से गुजरना पड़ता है। शोध के परिणामों के आधार पर निष्कर्ष विभाग के ड्यूटी पर न्यूरोलॉजिस्ट को स्थानांतरित कर दिया जाता है। स्ट्रोक के लक्षण वाले रोगी को विभाग में भर्ती करने से लेकर विभाग में ड्यूटी पर तैनात न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा मस्तिष्क का सीटी स्कैन या एमआरआई स्कैन और रक्त परीक्षण प्राप्त करने तक का समय 40 मिनट से अधिक नहीं होना चाहिए।

जब स्ट्रोक के निदान की पुष्टि हो जाती है, तो रोग की तीव्र अवधि में क्षणिक इस्केमिक हमलों सहित सभी प्रकार के स्ट्रोक वाले रोगियों को भेजा जाता है। स्ट्रोक के रोगियों के लिए गहन देखभाल और पुनर्जीवन इकाई विभाग. किसी रोगी को चिकित्सा संगठन में भर्ती करने से लेकर किसी विशेष विभाग में स्थानांतरित करने तक का समय होता है 60 मिनट से अधिक नहीं.

जिन मरीजों में सीटी अध्ययन या एमआरआई अध्ययन के निष्कर्ष के अनुसार रक्तस्रावी स्ट्रोक के लक्षण पाए गए हैं, उन्हें परिणामों के आधार पर सीटी अध्ययन के परिणाम प्राप्त होने के 60 मिनट के भीतर न्यूरोसर्जन से परामर्श लेना चाहिए। जिनमें से डॉक्टरों की एक परिषद उपचार की रणनीति और अस्पताल में भर्ती होने की दिशा पर निर्णय लेती है ( न्यूरोसर्जिकल विभागया स्ट्रोक के रोगियों के लिए बीआईटीआर विभाग)।

इसके अलावा प्रवेश चरण में, परिषद द्वारा जांच के बाद, रोगी को अस्पताल में भर्ती करने का निर्णय लिया जा सकता है सामान्य गहन चिकित्सा इकाई में- 7 दिनों से अधिक की यांत्रिक वेंटिलेशन की अनुमानित अवधि के साथ।

इलाज

प्रवेश पर निदान चरण में विभाग के कर्मचारियों (न्यूरोलॉजिस्ट या बीआईटीआर के पुनर्जीवनकर्ता) द्वारा बुनियादी चिकित्सा गतिविधियाँ की जाती हैं, फिर - बीआईटीआर विभाग (बुनियादी और विशिष्ट चिकित्सा) में।

अस्पताल में भर्ती होने के दौरान सबसे आम गलतियाँ

अस्पताल में भर्ती होने से इंकार (TIA या OGE सहित)

विशिष्ट विभागों में स्थानांतरण में देरी,

अन्य विभागों में अस्पताल में भर्ती

टीआईए या ओजीई के मामले में भी, बीआईटीआर को दरकिनार करते हुए अस्पताल में भर्ती होना।

ग्रन्थसूची

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प्रीहॉस्पिटल चरण में तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना वाले रोगियों का प्रबंधन। विधिवत सिफारिशें / एड। , मॉस्को, 2010, 35 पी।

साक्ष्य के स्तर	विवरण
	उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी), या आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा
	पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ अच्छी तरह से संचालित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित विश्लेषण या आरसीटी
	पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम के साथ मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या आरसीटी
	केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च-गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षाएँ। मामले-नियंत्रण या समूह अध्ययन की उच्च-गुणवत्ता वाली समीक्षा जिसमें भ्रमित करने वाले प्रभाव या पूर्वाग्रह का बहुत कम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना होती है
	भ्रामक प्रभाव या पूर्वाग्रह के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ अच्छी तरह से संचालित केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन
	जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ केस-नियंत्रण या समूह अध्ययन
	गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (उदाहरण के लिए: केस रिपोर्ट, केस श्रृंखला)
	विशेषज्ञों की राय

	विवरण
	कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटिंग 1++, सीधे लक्षित आबादी पर लागू होती है और परिणामों की मजबूती प्रदर्शित करती है, या 1+ रेटिंग वाले अध्ययनों के परिणामों सहित साक्ष्य का एक समूह, सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होता है और परिणामों की समग्र स्थिरता का प्रदर्शन
	साक्ष्य का एक समूह जिसमें 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों के परिणाम शामिल हैं जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की सामान्य मजबूती प्रदर्शित करते हैं, या 1++ या 1+ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य शामिल होते हैं।
	साक्ष्य का एक समूह जिसमें 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों के परिणाम शामिल हैं जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की सामान्य मजबूती प्रदर्शित करते हैं, या 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य शामिल होते हैं।
	स्तर 3 या 4 साक्ष्य या 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों से निकाले गए साक्ष्य

यूरोपीय स्ट्रोक एसोसिएशन (ईएसए) और यूरोपीय स्ट्रोक पहल (ईयूएसआई) के विशेषज्ञों द्वारा संयुक्त रूप से तैयार स्ट्रोक और क्षणिक इस्केमिक हमलों (टीआईए) के उपचार और रोकथाम के लिए सिफारिशों के एक नए संस्करण की रिहाई मुख्य में से एक बन गई। XVII यूरोपीय स्ट्रोक सम्मेलन की घटनाएँ, जो इस वर्ष मई में नीस (फ्रांस) में हुई थीं। सिफारिशों के पूर्ण पाठ का रूसी अनुवाद तीव्र मस्तिष्कवाहिकीय दुर्घटनाओं की समस्या पर अग्रणी रूसी विशेषज्ञों में से एक - चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर वी.आई. द्वारा तैयार किया गया था। स्कोवर्त्सोवा। न्यूरोलॉजिस्ट, जिनके लिए अखबार का यह अंक मुख्य रूप से संबोधित है, इसे एक अलग ब्रोशर के रूप में पाएंगे।

मैं। नई सिफारिशों में टेलीमेडिसिन पर अधिक ध्यान दिया गया है , इस बात पर जोर दिया गया है कि रोगी की स्थिति के बारे में टेलीमेट्रिक जानकारी का दूरस्थ प्रसारण सभी चिकित्सा सेवाओं के बीच अधिक प्रभावी बातचीत सुनिश्चित कर सकता है और स्ट्रोक के रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने में काफी तेजी ला सकता है।

द्वितीय. मस्तिष्क को रक्त आपूर्ति के क्षणिक विकारों की समस्या पर विशेष जोर दिया जाता है . इस बात पर जोर दिया गया है कि आपातकालीन अस्पताल में भर्ती और संदिग्ध टीआईए वाले रोगियों की स्थिति का आकलन बाद में स्ट्रोक के जोखिम को कम कर सकता है। टीआईए वाले मरीजों को स्ट्रोक यूनिट में आपातकालीन स्थानांतरण, न्यूरोइमेजिंग और तत्काल उपचार का उपयोग करके उनका मूल्यांकन करने की सिफारिशें यूरोप में नई हैं। "डायग्नोस्टिक्स" अनुभाग में, न्यूरोइमेजिंग के संकेतों को और अधिक स्पष्ट किया गया है: मस्तिष्क वाहिकाओं की आपातकालीन सीटी या एमआर एंजियोग्राफी अब टीआईए, मामूली स्ट्रोक और लक्षणों के सहज प्रतिगमन वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दी गई है।

तृतीय. कुछ परिवर्तनों ने प्राथमिक स्ट्रोक रोकथाम अनुभाग को प्रभावित किया . लक्ष्य रक्तचाप स्तर फिर से कम कर दिया गया, अब यह 120/80 मिमी एचजी है। कला।, यानी हम जीवनशैली में बदलाव और आक्रामक एंटीहाइपरटेन्सिव थेरेपी निर्धारित करके इस संकेतक को सामान्य करने की बात कर रहे हैं। रक्त प्लाज्मा कोलेस्ट्रॉल का लक्ष्य मान 3.9 mmol/l निर्धारित किया गया है।

चतुर्थ. जीवनशैली में संशोधन पर अध्याय में महिलाओं में विटामिन, एंटीऑक्सिडेंट और हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी लेने से निवारक प्रभाव की कमी के बारे में हमारे लिए नई जानकारी सामने आई है (माध्यमिक रोकथाम के लिए भी यही बात है)। लेकिन एक अध्ययन के नतीजे बताए गए हैं, जो बताते हैं कि मध्यम शराब का सेवन (शुद्ध इथेनॉल के संदर्भ में 12-24 ग्राम / दिन) स्ट्रोक के जोखिम को कम करता है। ऐसी रोकथाम के लिए पेय के रूप में रेड वाइन की सिफारिश की जाती है।

वी एंटीप्लेटलेट थेरेपी की संभावनाओं के बारे में विचार कुछ हद तक बदल गए हैं स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम में. एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) कम खुराक में - 100 मिलीग्राम / दिन तक - महिलाओं के लिए अनुशंसित है, लेकिन इसके उपयोग का निवारक प्रभाव न्यूनतम है। पुरुषों में, एएसए ने मायोकार्डियल रोधगलन के जोखिम को कम करने की क्षमता प्रदर्शित की है, लेकिन स्ट्रोक की नहीं। प्राथमिक स्ट्रोक की रोकथाम के लिए अन्य एंटीप्लेटलेट दवाओं की भी सिफारिश नहीं की जाती है। आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में, एएसए या वारफारिन निर्धारित करने का निर्णय लेते समय स्ट्रोक के जोखिम पर विचार किया जाना चाहिए। 50% से अधिक आंतरिक कैरोटिड धमनी के स्पर्शोन्मुख स्टेनोसिस वाले रोगियों के लिए स्ट्रोक के जोखिम को कम करने के लिए एएसए की छोटी खुराक की सिफारिश की जाती है।

VI. हाल के अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, कैरोटिड धमनियों पर ऑपरेशन प्लाक अस्थिरता के कारण स्ट्रोक के उच्च जोखिम वाले रोगियों को छोड़कर, महत्वपूर्ण स्पर्शोन्मुख स्टेनोसिस (60-99%) वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है। यह शर्त सिफ़ारिशों के पिछले संस्करण में मौजूद नहीं थी. स्टेंट प्लेसमेंट के साथ या उसके बिना कैरोटिड एंजियोप्लास्टी, स्पर्शोन्मुख कैरोटिड स्टेनोसिस वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं है। स्पर्शोन्मुख स्टेनोसिस वाले रोगियों में कैरोटिड धमनियों पर सर्जरी की प्रभावशीलता के एक अध्ययन के परिणामों से पता चला है कि, सामान्य रूप से इप्सिलेटरल स्ट्रोक और स्ट्रोक के विकास के जोखिम में कमी के बावजूद, सर्जिकल उपचार का पूर्ण लाभ छोटा है (लगभग 1% प्रति) वर्ष), जबकि इंट्राऑपरेटिव स्ट्रोक या मृत्यु की घटना 3% है। यह संकेत दिया गया है कि अधिकांश स्पर्शोन्मुख व्यक्तियों के लिए रूढ़िवादी उपचार को प्राथमिकता दी जाती है, और केवल 3% या उससे कम की इंट्राऑपरेटिव जटिलता दर वाले केंद्र ही सर्जिकल हस्तक्षेप पर विचार करेंगे।

सातवीं. एंटीप्लेटलेट एजेंट- एएसए, क्लोपिडोग्रेल, डिपिरिडामोल, ट्राइफ्लूसल और उनके संयोजनों ने माध्यमिक स्ट्रोक रोकथाम आहार में और भी मजबूत स्थिति ले ली है। नई सिफारिशें एंटीप्लेटलेट एजेंटों और मौखिक एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग के संकेतों को स्पष्ट करती हैं। यह ध्यान दिया गया है कि बुढ़ापा वारफारिन के उपयोग में बाधा नहीं है, और सख्त मतभेदों की उपस्थिति में, एएसए और डिपाइरिडामोल की कम खुराक का संयोजन एक विकल्प के रूप में प्रस्तावित है, हालांकि इस सिफारिश में चतुर्थ श्रेणी के साक्ष्य हैं।

आठवीं. "माध्यमिक रोकथाम" अनुभाग में नया नींद के दौरान श्वास संबंधी विकारों के उपचार के लिए सिफारिशें सामने आई हैं, जैसे स्लीप एपनिया, लगातार सकारात्मक वायुमार्ग दबाव बनाए रखने के लिए उपकरणों का उपयोग करना। क्रिप्टोजेनिक स्ट्रोक वाले रोगियों में, पेटेंट फोरामेन ओवले के एंडोवास्कुलर को बंद करने की सिफारिश की जाती है।

नौवीं. अनुभाग "बुनियादी स्ट्रोक थेरेपी" वस्तुतः अपरिवर्तित रहा, हालाँकि रोगी के पोषण, न्यूरोजेनिक डिस्पैगिया वाले रोगियों के प्रबंधन और इसकी पहचान पर अध्याय को कुछ हद तक विस्तारित किया गया था।

एक्स। तीव्र इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों के लिए अनुशंसित नहीं अखण्डित हेपरिन, कम आणविक भार हेपरिन और हेपरिनोइड का प्रारंभिक प्रशासन उनके उपयोग के लाभों पर रक्तस्राव के जोखिम की प्रबलता के कारण होता है। फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के विकास को रोकने के लिए केवल निचले छोरों की गहरी शिरा घनास्त्रता के उच्च जोखिम वाले रोगियों में एंटीकोआगुलंट्स का संकेत दिया जाता है।

XI. सिफ़ारिश मान्य बनी हुई है स्ट्रोक की शुरुआत से पहले 48 घंटों में सभी रोगियों को 325 मिलीग्राम एएसए निर्धारित करने पर। यह ध्यान दिया गया है कि इस्केमिक स्ट्रोक की तीव्र अवधि में क्लोपिडोग्रेल, डिपाइरिडामोल या उनके संयोजन के उपयोग पर कोई अध्ययन नहीं किया गया है।

बारहवीं. सेरेब्रल एडिमा के उपचार के संबंध में नया डेटा प्राप्त हुआ - विशेष रूप से इस्केमिक स्ट्रोक वाले रोगियों में मृत्यु के मुख्य कारणों में से एक, सर्जिकल डीकंप्रेसन और वेंट्रिकुलोस्टॉमी के संकेत स्पष्ट किए गए हैं। सेरेब्रल हाइपोथर्मिया को एडिमा के इलाज में प्रभावी नहीं दिखाया गया है, और इस स्थिति के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की सिफारिश नहीं की जाती है।

XIII. स्ट्रोक की जटिलताओं की रोकथाम और उपचार पर अनुभाग में यह नोट किया गया कि संक्रमण की उपस्थिति की पुष्टि किए बिना रोगनिरोधी रूप से एंटीबायोटिक्स लिखना अनुचित है।

XIV. नई सिफ़ारिशों में स्ट्रोक के रोगियों के पुनर्वास की निरंतरता का विस्तार से वर्णन किया गया है स्ट्रोक विभाग से बाह्य रोगी चरण तक। पुनर्वास पर अभी तक साक्ष्य-आधारित शोध नहीं किया गया है, इसलिए सभी पुनर्वास उपायों (भौतिक चिकित्सा, व्यावसायिक चिकित्सा, फिजियोथेरेपी, एक्यूपंक्चर, आदि) की अभी भी सिफारिश की जाती है, लेकिन सिफारिशों का वर्ग कम है।