Вакуум-экстракция плода или кесарево: когда она предпочтительнее, а когда нет? Безопасна ли вакуумная экстракция плода в родах

Если извлечение плода во время родового процесса происходит с помощью специального акушерского приспособления – вакуумного препарата, то этот процесс определяется в акушерстве, как вакуум-экстракция. Рассмотрим основные показания к применению этой родоразрешающей процедуры.

Необходимость применения вакуум-экстрактора

Во время родовой деятельности у каждой роженицы существует определенный риск перинатальной заболеваемости плода и его смерти в результате острой кислородной недостаточности. Недостаток кислорода может наблюдаться в период всего процесса родоразрешения женщины.

К сожалению, медицинская статистика является не очень утешительной. Приблизительно 70% всех смертей детей во время родов и до наступления их 12 месяцев происходит по причине черепно-мозговой травмы, полученной в период родовой деятельности и непосредственно во время родов.

Возможные осложнения вакуум-экстракции плода заключаются в механических повреждениях (разрывах влагалища), промежности, больших и малых половых губ. Со стороны плода возможно повреждение мягких тканей головки и обильное кровоизлияние.

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum - пустота; extrahere - вытягивать) - акушерская родоразрешающая операция извлечения живого плода во время родов с помощью специального аппарата - вакуум-экстрактора, чашечка которого присасывается к предлежащей части плода (головке) за счет разрежения воздуха.

В нашей стране вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов и в последнее время отмечается все более редкое ее применение. Низкий процент вакуум-экстракции объясняется расширением показаний к операции кесарева сечения в интересах плода.

Устройство вакуум-экстрактора Мальмстрома (рис. 25.34,а). Аппарат снабжен комплектом (7 штук) металлических чашечек (колпачков), различающихся диаметром (от 15 до 60 мм). Для экстракции головки доношенного плода используют обычно три большие чашечки (диаметром 40-60 мм) с закругленным гладким краем и вогнутой внутренней поверхностью. В центре чашечки имеется отверстие, прикрытое тонкой металлической пластинкой, которая не закрывает отверстие. К пластинке прикрепляется цепочка, пропущенная через резиновую трубку. Цепочка соединяет чашечку с металлическим краном, служащим для закрепления цепочки. Имеется устройство с вакуумметром для создания отрицательного давления.

Наиболее целесообразно использовать эластические (силиконовые, резиновые) чашечки больших размеров, которые менее травматичны для плода и для матери.

Для создания вакуума в настоящее время созданы аппараты с регулируемым отрицательным давлением (рис. 25.34,6).

Показания к наложению вакуум-экстрактора. Показаниями к вакуум-экстракции служат:

1) слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

2) низкое поперечное стояние стреловидного шва;

3) начавшаяся острая гипоксия плода.

Условиями для наложения вакуум-экстрактора являются:

1. Живой плод.

2. Полное раскрытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Нахождение головки плода в широкой или узкой части полости малого таза.

5. Соответствие между размерами малого таза и головкой плода.

6. Точное знание топографических соотношений в малом тазе в момент наложения вакуум-экстрактора.

7. Опорожненный мочевой пузырь.

Противопоказания к наложению вакуум-экстрактора следующие:

1. Мертвый плод.

2. Неполное раскрытие маточного зева.

3. Гидроцефалия, анэнцефалия.

4. Разгибательные предлежания и высокое прямое стояние стреловидного шва.

5. Анатомически (II-III степень сужения) и клинически узкий таз.

6. Глубоко недоношенный плод.

7. Высокое расположение головки (прижата, стоит малым или большим сегментом во входе в таз).

8. Заболевания матери, требующие выключения потуг (гестоз, преэклампсия, эклампсия, гипертоническая болезнь, пороки сердца с явлениями декомпенсации и др.).

Подготовка к операции. Подготовка такая же, как и при всех влагалищных операциях.

Рис. 25.34.

А - внешний вид; б - схема

Перед операцией опорожняют мочевой пузырь с помощью эластического катетера. Ингаляционный и внутривенный наркоз противопоказаны, так как роженица должна тужиться при экстракции. Для обезболивания, особенно у первородящих, показано проведение двусторонней новокаиновой анестезии срамных нервов, что также способствует расслаблению мышц промежности. Непосредственно перед операцией производят влагалищное исследование для выяснения акушерской ситуации.

При наложении вакуум-экстрактора обязательны наличие ассистента, присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего техникой реанимации новорожденных.

Техника операции. Правой рукой под контролем пальцев левой руки вводят во влагалище боковой стороной чашечку № 5-7 в зависимости от емкости влагалища, высоты промежности. Очень важно правильно фиксировать чашечку на головке плода. Прикрепление чашечки в области малого родничка способствует сгибанию головки и правильному механизму родов. Расположение чашечки на границе между малым и большим родничком способствует разгибанию при тракции. При фиксации чашечки сбоку от стреловидного шва возникает асинклитическое вставление головки (рис. 25.35).

Рис. 25.35..

А - типы фиксации: 1 - сгибательный (идеальный), 2 - разгибательный, 3 - парамедиальный; б - локализация чашечки вакуум-экстрактора на головке плода: 1 - в области малого родничка, 2 - в области заднего угла большого родничка; 3 - парамедиальное расположение при асин-клитизме.

После того как чашечка подведена к головке, надо убедиться, что не захвачены края шейки или стенка влагалища, затем следует прижать чашечку к головке. Помощник соединяет шланги от чашечки и вакуум-аппарата и медленно (в течение 2-4 мин) с помощью ручного насоса или специального аппарата создает отрицательное давление 520 мм рт. ст. (0,7-0,8 кг/см2). При этом под колпачком чашечки на головке образуется родовая опухоль ("шиньон"), за счет которой удерживается чашечка. Слишком быстрое создание вакуума может вызвать образование кефалогематомы.

После создания вакуума следует еще раз проверить правильность расположения чашечки вакуум-экстрактора на головке. Убедившись, что чашечка наложена правильно, приступают к тракциям. Акушер располагает пальцы руки на резиновом шланге непосредственно у самой чашечки (иногда на расстоянии) и производит тракции синхронно с потугами, соответственно проводной оси таза и механизму родов (рис. 25.36, 25.37). При неправильном направлении тракций чашечка может соскочить и нанести серьезную травму роженице. Во время тракций можно производить ротацию головки в нужном направлении.

Перед прорезыванием теменных бугров следует произвести рассечение промежности (срединно-латеральная эпизиотомия). При прорезывании теменных бугров чашечку отделяют от головки после ликвидации вакуума. Затем головку выводят ручными приемами. Длительность операции не должна превышать 15-20 мин, так как нарастает риск кровоподтека, образования кефалогематомы, травмирования головного мозга.

В случае соскальзывания чашечки ее нельзя перекладывать более 2 раз ввиду большой травматичности для плода. Соскальзывание чашечки свидетельствует, как правило, о неправильном выборе метода родоразрешения. Если головка расположена достаточно высоко, приходится иногда прибегать к кесареву сечению. При нахождении ее в полости малого таза необходимо наложить щипцы.

Неэффективность вакуум-экстракции наблюдается в 1-27 % случаев.

После операции наложения вакуум-экстрактора, особенно если операция была трудной, показаны ручное отделение последа и контрольное обследование стенок матки для выяснения ее целости. Во всех случаях после вакуум-экстракции плода показан осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, а при нарушении их целости необходимо наложение швов.

Рис. 25.36.

(а) и начало тракции (б)

Рис. 25.37..

Для профилактики кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо внутривенное введение утеротонических средств (метилэргометрин, окситоцин).

Осложнения. Осложнения во время операции вакуум-экстракции могут наблюдаться со стороны как матери (разрывы промежности, влагалища, малых и больших половых губ, клитора, шейки матки и редко разрыв нижнего сегмента матки, мочевого пузыря, симфиза), так и плода (ссадины и ранения на головке, кефалогематомы, внутричерепные кровоизлияния и др.).

При наложении вакуум-экстрактора по поводу гипоксии плода у 20,2 % детей в дальнейшем наблюдаются нарушения функции центральной нервной системы. Установлена связь таких нарушений с длительностью вакуум-экстракции и тяжестью асфиксии до операции.

Вакуум-экстракция применяется при острой нехватки кислорода или при слабой родовой деятельности, не поддающейся корректировке лекарственными средствами (простагландинами или ). Чтобы исключить неблагоприятные , соблюдают следующие условия проведения вакуум-экстракции плода: маточный зев должен быть полностью открытый, ребенок должен быть живой, его головка должна находиться в родовых путях.

Вакуум-экстракция плода проводится следующим образом. Роженице вводят катетер в мочевой пузырь, применяют анестезию, выполняют обследование родовых путей. Затем открывает одной рукой вход во влагалище, а другой рукой вводит внутрь чашку приспособления, размещает ее на голове ребенка, создает отрицательное давление в чаше. Затем роженица по команде доктора начинает тужиться, а врач в это время должен вытягивать плод.

Вакуумные роды не используют при нераскрытом маточном зеве, при слишком высоко расположенной , а также если ребенок или плод недоношен. Противопоказаниями для вакуум-экстракции также являются: тяжелое состояние роженицы, которое исключает вероятность потуг, родоразрешение раньше времени, несоответствие размеров головки малыша и таза женщины, разгибательные виды предлежания плода.

Ваккум-экстракция не применяется, если роженице запрещено тужиться по определенным показаниям.

Какие могут быть последствия вакуум-экстракции

Вакуум-экстракия – не слишком эффективная и травматичная процедура, поэтому в большинстве случаев используется вместо нее кесарево . Во время проведения вакуумных родов может быть повреждена нежная ребенка. Если процедура затянется, для сохранения жизни малыша его придется вытаскивать щипцами. К другим последствиям вакуум-экстракции является соскальзывание чашки аппарата малыша, отсутствие движения ребенка по родовым путям, родовые травмы малыша.

При вакуум-экстракции матке и влагалищу роженицы могут быть нанесены травмы.

Последствия родовой травмы могут быть разнообразными: кровоизлияния в головной мозг, парезы, параличи, судороги, отставание роста и развития конечностей, нарушение мышечного тонуса, гидроцефалия, внутричерепная гипертензия, гипертензионный синдром, поражение черепных нервов, перинатальная энцефалопатия (ПЭП), церебральный паралич (ДЦП), задержка речевого развития, задержка психомоторного развития, пневмония, минимальная мозговая дисфункция, уросепсис.

Существует мнение, что для его наложения требуется меньше опыта и навыков. Частично это правда, но в этом утверждении заложена потенциальная опасность. Подход «наложи экстрактор и включи» широко распространен, его сторонники считают, что экстракция плода - простой и безопасный метод при слабости родовой деятельности и менее опасный, чем наложение акушерских щипцов. Предоперационная подготовка и условия, необходимые для проведения обоих операционных пособий, одинаковые.

По сравнению с наложением акушерских щипцов риск травматизации влагалища и промежности матери при вакуум-экстракции ниже. Кроме того, для проведения вакуум-экстракции нет необходимости в таком обезболивании, как для наложения акушерских щипцов (эпидуральная или спинальная анестезия), достаточно пудендальной блокады.

Существует множество разных видов вакуум-экстракторов, но все они делятся на две принципиально различные группы - с мягкими и жесткими чашечками. Первоначально жесткие чашечки изготавливалиизметалла (вакуум-экстрактор Мальмстрема и модификация Берда). Немного позднее начали производить жесткие пластиковые чашечки. В 1970-е гг. были разработаны чашечки из более мягкого материала в целях предотвращения травматизации черепа плода, частой при использовании жестких чашечек. Первыми из них были силиконовые чашечки Кобаяши. С тех пор разработано много видов эластичных чашечек. При их применении процент поверхностных повреждений черепа, как правило, ниже, но процент удачно завершенных родов при использовании жестких чашечек выше. Принципы наложения обоих видов чашечек одинаковы.

Сгибание и вакуум-экстракция плода

«Выполнение некоторых действий при вакуум-экстракции требует приложения большой силы. Это связано с тем, что направление приложения усилий неправильное, так как головка недостаточно согнута и при начале тракций проходит через лобковый симфиз, вместо того чтобы пройти под лонной дугой»

Основным и наиболее важным моментом является определение точки сгибания, которая расположена на 3 см кпереди от малого родничка. Если тракции начинать, наложив вакуум-экстрактор на эту точку, головка сгибается и проходит по родовому каналу своим наименьшим размером - малым косым (9,5 см). У большинства вакуум-экстракторов диаметр чашечки составляет 5 или 6 см. Таким образом, если чашечка наложена так, что ее край расположен у края малого родничка, то ее середина находится точно над точкой сгибания. Другим способом определения правильности наложения чашечки является измерение расстояния между ее передним краем и большим родничком. Расстояние от края большого родничка до точки сгибания составляет около 6 см. Итак, если чашечка вакуум-экстрактора наложена правильно, расстояние между передним ее краем и большим родничком должно составлять приблизительно 3 см (ширина двух пальцев). Кроме того, при выполнении сгибания следует избегать асинклитизма, наличие которого увеличивает размер головки, которым она проходит по родовым путям. Если при наложении чашечки вакуум-экстрактора стреловидный шов не проходит через ее центр, тракции в таком положении приведут к асинклитическому вставлению. Существует четыре возможных варианта наложения чашечки вакуум-экстрактора:

• медиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути наименьшими размерами (малым косым и бипариетальным);
• медиальное разгибательное - головка проходит через родовые пути прямым размером;
• парамедиальное сгибательное - головка проходит через родовые пути большим парамедиальным размером;
• парамедиальное разгибательное, при котором создается наихудшее положение - сочетание прямого и парамедиального размеров.

Процент травматизации головки плода минимален при правильном наложении чашечки вакуум-экстрактора.

Правильным расположением чашечки является срединное расположение относительно стреловидного шва над точкой сгибания. После наложения чашечки следует создать вакуум около 0,2 кг/см 2 , затем указательным пальцем провести по краю чашечки, проверяя, не захвачены ли ткани матери. Если все выполнено правильно, нужно создать вакуум до 0,8 кг/см2. После всех проверок и создания нужного давления не следует задерживать начало тракций более чем на 1-2 мин, т.к. на головке плода сформируется опухоль.

Как у жестких, так и у мягких чашечек край загнут внутрь, поэтому диаметр по наружному краю больше, чем по внутреннему, что создает предпосылки к возникновению опухоли головки. Различие в давлении снаружи и внутри чашечки препятствует ее соскальзыванию, а также приводит к тому,что эффективный диаметр чашечки увеличивается с 5 до 6 см.

Сила тракций, необходимая для снятия чашечки, зависит от ее диаметра и степени разрежения вакуума. Можно рассчитать силу тракции, только необходимо учитывать, что силу следует прикладывать перпендикулярно плоскости чашечки. Сила тракции - это максимально возможная сила относительно вакуума, созданного внутри чашечки, при условии тракций под прямым углом к ее поверхности. Также существует добавочная сила тяги тканей, захваченных чашечкой вакуум-экстрактора. Некоторые используют максимальное давление в 760 мм рт. ст., т.к. этот уровень близок к полному вакууму. При вычислении силы исходят из перпендикулярных тракций и исключают эффект смещения. Есть простое правило, позволяющее выполнить это условие, - направление тяги не должно выходить за область проекции окружности чашечки вакуум-экстрактора. Тракции, проводимые под определенным углом к поверхности чашечки, корректируют согласно вектору силы.

На практике тракции следует проводить одновременно со схватками и потугами пациентки. Тракции проводят одной рукой, указательный и средний пальцы которой лежат на перекладине экстрактора, большой палец другой руки кладут на внешнюю поверхность чашечки, а указательный палец - на кости черепа рядом с чашечкой. Так можно контролировать развитие клинической ситуации, которую Дж. Берд называл «негативными тракциями»: мягкие ткани головки плода перемещаются, а кости черепа остаются на прежнем месте.

Повторные неэффективные тракции приводят к тому, что создается перепад давления, в результате повышается риск возникновения внутричерепной гематомы и гематомы мягких тканей головы. Большим пальцем можно контролировать соскальзывание чашечки, а указательным - перемещение костей черепа относительно родового канала в результате тракций. Таким образом, вакуум-экстракцию осуществляют обеими руками - большим пальцем левой руки прижимают чашечку к поверхности черепа, указательным пальцем контролируют опускание головки, в то время как правой рукой осуществляют тракции перпендикулярно плоскости чашечки. Эти движения следует отработать на манекене.

В некоторых вакуум-экстракторах, в частности в широко распространенном OmniCup, есть индикатор силы тракций. По данным клинических исследований, большинство родов были осуществлены при использовании силы тракций « 9 кг, но иногда требуется до * 14 кг.

Преимуществами жестких чашечек является меньшая вероятность соскальзывания, а также возможность их использования при заднем виде затылочного предлежания или при разогнутом положении головки и поперечном стоянии стреловидного шва. Недостатками мягких чашечек являются, во-первых, наличие центрального стрежня, препятствующего наложению чашечки на точку сгибания при большинстве разгибательных предлежаний; во-вторых, более затрудненный, по сравнению с жесткими чашечками, процесс контролирования вакуум-экстракции с помощью пальцев левой руки. Однако при вакуум-экстракции мягкой чашечкой можно поместить пальцы левой руки по периферии чашечки и осуществлять контроль процесса по тем же принципам.

Нельзя осуществлять попытки ротации головки плода тракциями в косом направлении. При правильном наложении чашечки во время тракции происходит самостоятельная ротация головки плода.

Если головка плода опустилась до промежности путем вакуум-экстракции, а затем тракции стали менее эффективными, следует пропальпировать пространство между головкой плода и крестцом. А. Вакка описал случаи нахождения ручки плода между его головкой и крестцом матери и назвал это состояние «вклинением ручки», способным удлинить время рождения головки. В данной ситуации следует ввести в это пространство руку и, обхватив запястье плода, облегчить рождение задней ручки.

Если во время вакуум-экстракции чашечка соскальзывает, следует тщательно оценить сложившуюся ситуацию. Если вакуум-экстракция плода все же возможна и необходима, чашечку накладывают снова и возобновляют тракции. Если ротация произошла и головка опустилась до уровня промежности, роды можно закончить путем наложения акушерских щипцов. Такое решение требует тщательной оценки, т.к. риск травмы плода очень велик.

Вакуум-экстракцию условно разделяют на две фазы. Фаза опускания длится от наложения чашечки до момента, когда головка опускается на тазовое дно, и чашечка вакуум-экстрактора видна у входа во влагалище. Фаза изгнания длится от момента, когда чашечка полностью видна у входа во влагалище, до рождения головки.

Тракции во время одной схватки рассматривают как одно потягивание. Следует ожидать, что после трех потягиваний головка плода родится или, по крайней мере, опустится до такой степени, что чашечка будет полностью видна, поэтому роды через естественные родовые пути действительно возможны и безопасны. Иногда для бережного рождения головки необходимо от двух до четырех тракций. Следовательно, трех потягиваний во время трех схваток должно быть достаточно для ротации и опускания головки, затем для безопасного атравматичного рождения головки нужны еще несколько потягиваний. Таким образом, в подавляющем большинстве случаев от наложения чашечки до рождения головки проходит 20 мин.

После рождения головки давление в чашечке выравнивается, и ее снимают. У всех детей, родившихся путем вакуум-экстракции, необходимо подозревать наличие подапоневротической гематомы и обследовать их после рождения.

В послеродовом периоде следует объяснить пациентке последствия и возможные осложнения после родов путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора. Также нужно рассказать ей, что с вероятностью более чем 80% в последующих родах не понадобятся оперативные пособия.