Заболевания мочевыделительной системы при беременности. В каких случаях необходимо лечение. Механизм возникновения инфекций мочевыводящих путей во время беременности
Беременность это не только приятные моменты ожидания встречи с малышом, но еще и полная трансформация функциональности всех внутренних систем и органов. Организм женщины испытывает сильную нагрузку особенно в последнем триместре. В этот период иммунная система снижается, происходят физиологические изменения мочевыводящей системы и создаются все условия для образования инфекции в почках. В этой статье мы расскажем об инфекции почек при беременности, ее симптомах, причинах образования и методах лечения.
Причины образования инфекции
Образование инфекций мочеполовой системы в период беременности считается самой распространённой. По статистике 10% беременных женщин страдают от таких инфекций:
- пиелонефрит;
- цистит острой формы;
- бактериурия бессимптомная.
Причиной образования бактерий в мочеполовой системе служит анатомическая особенность строения женских половых органов. Мочеполовые органы расположены близко к анусу, который достаточно короткий, что в свою очередь облегчает задачу передвижения бактерий по каналу в почки и мочевой пузырь. В период беременности мочевыводящая система:
- уменьшает способность сокращений мышц разных отделов;
- почечная лоханка расширяется и увеличивается в размере;
- мочеточники приобретают удлиненную форму;
- почки смещаются;
- движение мочи замедляется.
Для информации! Прогестерон способен расслабить мускулатуру в организме беременной женщины, вследствие чего возникает застой мочи и размножение бактерий и микроорганизмов.
Как правило, основные изменения в женском организме происходят на 12 неделе беременности, что способствует большему риску образования инфекции в почках. Еще причиной образования заболевания может стать элементарное несоблюдение правил личной гигиены, хронические формы заболеваний и нарушения эндокринной системы.
Симптомы заболевания
Все инфекционные заболевания мочевыводящих путей имеют практически одинаковые симптомы, которые проявляются в:
- постоянном желании сходить в туалет, при условии практически полупустого мочевого пузыря;
- приступах боли внизу живота и в области поясницы;
- ощущении дискомфорта или жжения в процессе мочеиспускания, полового акта;
- моча становится мутной, может иметь неприятный запах или вкрапления кровяных сгустков.
Для информации! В инфекционный период субфебрильная температура может подняться до 37,5С градусов, но чаще всего температурный режим остается в норме.
Симптомы почечной инфекции могут протекать как незаметно для женщины, так и внезапно проявиться, выражаются они:
- повышенном потоотделении, ознобе;
- лихорадке или резком повышении температуры;
- приступах тошноты и рвоты;
- сильными болями внизу живота, боку, в области подреберья.
Для информации! Бактериурия бессимптомная приводит к преждевременному рождению ребенка с маленьким весом. Если заболевание оставить без внимания, риск образования почечной инфекции возрастает до 40%.
Чаще всего женщина не сразу замечает инфекцию, например, цистит, т.к. из-за роста плода количество мочеиспусканий увеличивается. Однако, если вы заметили какие-то изменения, незамедлительно обращайтесь к специалисту.
Диагностика инфекции в почках
Установление диагноза и назначение лечения определяется только после проведения лабораторного исследования. Беременной женщине назначают:
- бактериологическое исследование урины;
- анализ мочи по методу Нечипоренко;
- общий анализ мочи;
- общий анализ крови.
Все анализы сдаются один раз в месяц каждой беременной женщиной, при необходимости лечащий врач может попросить их дополнительную сдачу. Если же предварительное лабораторное заключение подтверждает наличие заболевания, назначается инструментальное диагностирование с использованием:
- ультразвукового исследования мочевыводящей системы, почек и прилегающих к ним органов;
- радиоизотопного исследования;
- рентгенологического исследования;
- компьютерной томографии.
Для информации! УЗИ позволяет определить размер, нарушенную структуру и происходящие изменения в почках.
Чаще всего диагностика состоит исключительно из УЗИ, это связано с возможным мутагенным влиянием оборудования на плод.
Методы лечения почечной инфекции при беременности
Лечение инфекционных заболевания мочевыводящих путей у беременных проходит исключительно в стационаре под наблюдением лечащего врача. Только лечащий врач способен дать адекватную оценку, а также рассчитать возможные риски воздействия лекарственных препаратов на организм женщины и развитие плода. Методика лечения зависит от поразившей инфекции, разберем наиболее распространённые:
- Цистит - лечение проходит без приема антибиотиков, назначают защищенные препараты пенициллина или цефалоспорина, курс лечения длится две недели. После устранения симптомов проводят повторное исследование мочи.
- Пиелонефрит - при выраженных симптомах инфекции у беременной женщины ее помещают в стационар и проводят лечение внутривенными антибиотиками. В процессе терапии проводят контроль общего состояния женщины и плода, это необходимо для избежания преждевременных родов.
Для информации! Для избежания образования рецидива рекомендуется пройти антибактериальную терапию. В качестве лекарственного препарата назначают Канефрон, в его составе содержатся растительные компоненты, оказывающие мочегонный и противовоспалительный эффект.
При ярковыраженном обострении почечной инфекции в третьем триместре и наличии лихорадки и интоксикации организма, женщине проводят внеплановое кесарево сечение для сохранения ее жизни и плода.
Профилактика заболевания
Основная опасность развития инфекции в период беременности заключается в ее необратимых процессах и негативном влиянии на здоровье и развитие плода. Осложнения почечной инфекции могут проявиться:
- анемией;
- образованием гестоза;
- образованием токсического шока;
- скачками артериального давления;
- недостаточность и воспаление плаценты;
- недостатком кислорода для плода;
- преждевременной родовой деятельностью;
- смертью плода.
В качестве профилактики и сохранения здоровья и жизни матери и плода специалисты рекомендуют выполнять следующие меры:
- планирование беременности, своевременное прохождение обследования и лечение всех хронических заболеваний;
- нормализовать гормональный фон при помощи лекарственных препаратов;
- при отсутствии выраженной отечности употреблять достаточное количество жидкости;
- не сдерживать себя при каждом позыве к мочеиспусканию;
- в период беременности исключить спринцевание;
- соблюдать правила личной гигиены, носить свободное нижнее белье и не принимать ванну;
- своевременно сдавать анализы и сообщать о наличии подозрительных симптомов;
- при наличии хронического заболевания принимать лекарственные средства растительного происхождения.
Помните, любая инфекция мочеполовой системы в период беременности имеет ряд своих особенностей и показаний. Своевременно становитесь на учет в женскую консультацию, сдавайте необходимые анализы, а главное всегда сообщайте о любых симптомах или явлениях, доставляющих дискомфорт. Помните, своевременное лечение - залог здоровья не только беременной женщины, но и будущего малыша.
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
Главный нефролог Департамента здравоохранения
Н.А.Томилина
Москва 2005
Учреждение-разработчик: ММА им.И.М.Сеченова, кафедра нефрологии и гемодиализа факультета послевузовского профессионального образования врачей
Составители: к.м.н. Н.Б.Гордовская, к.м.н. Н.Л.Козловская, д.м.н. В.А.Рогов, под редакцией:
д.м.н. профессора Е.М.Шилова, д.м.н. профессора Т.А.Протопоповой
Рецензент: заведующий кафедрой нефрологии Российской академии последипломного обучения д.м.н. профессор В.М.Ермоленко
Предназначение: äëÿ врачей-терапевтов поликлиник и стационаров общего профиля, женских консультаций и роддомов, акушеров-гинекологов
Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения Правительства Москвы и не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения
Введение
Инфекция мочевых путей (ИМП) - общее понятие, отражающее внедрение микроорганизмов в ранее стерильную мочевую систему. ИМП часто встречается в амбулаторной и во внутрибольничной практике и поражает преимущественно женщин. Распространенность ИМП у них увеличивается с возрастом, составляя 20% в период 16-35 ëåò è 35% â 36-65 лет (у мужчин соответственно 1 и 20%).
Высокая частота ИМП у женщин обусловлена анатомическими, физиологическими и гормональными особенностями женского организма. К ним относятся:
- короткая уретра;
- близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и половым путям, которые в высокой степени колонизированы различными микроорганизмами;
- нарушение гормонального фона вследствие использования оральных контрацептивов;
- атрофия слизистой влагалища, снижение рН, уменьшение образования слизи, ослабление местного иммунитета, нарушение микроциркуляции в органах малого таза в период менопаузы.
При беременности появляются дополнительные факторы, способствующие высокой частоте развития ИМП. Это:
- гипотонияирасширениеЧЛСимочеточников,отмечаемоеуже нараннихсрокахбеременности,чтообусловленогиперпрогестинемией. По мере увеличения срока гестации, к гормональным причинам дилатации присоединяются механические (воздействие увеличенной матки). Эти изменения приводят к нарушению уродинамики;
- увеличение рН мочи вследствие бикарбонатурии, развивающейся как компенсаторная реакция в ответ на гиперкапнию (развитие дыхательного алкалоза в результате физиологической гипервентиляции, свойственной беременным женщинам).
ИМП классифицируют по локализации (ИМП верхних и нижних мочевых путей), по этиологии (бактериальные, вирусные, грибковые), по характеру течения (неосложненные и осложненные). Инфекции верхних отделов мочевых путей включают в себя пиелонефрит, абсцесс
è карбункул почки, апостематозный пиелонефрит; инфекции нижних мочевых путей - цистит, уретрит. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию. Осложненные инфекции возникают при наличии структурных изменений почек и других отделов мочевыводящего тракта, а также серьезных сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета и др.); неосложненные развиваются в отсутствие какой-либо патологии.
БольшинствослучаевИМПуженщинпредставляетсобойвосходящую инфекцию, когда микроорганизмы из перианальной области проникают в уретру, мочевой пузырь, а далее через мочеточники в почки.
Мочевая инфекция у беременных
Мочевая инфекция во время беременности может проявляться бессимптомной бактериурией, острым циститом и острым пиелонефритом (обострением хронического пиелонефрита).
Бессимптомная бактериурия (ББ)
Под ББ понимают бактериурию, количественно соответствующую истинной (более 100 000 бактерий в 1 мл мочи) минимум в двух пробах при отсутствии клинической симптоматики инфекции.
Распространенность ББ в популяции женщин в возрасте 15-34 летсоставляетпримерно3%,асредибеременныхженщин-6%,варьи- руя от 2 до 9% и более, в зависимости от их социально-экономического положения. У большинства пациенток бактериурия отражает колонизацию периуретральной области, имевшуюся до беременности и рассматривается как фактор риска острого гестационного пиелонефрита, который развивается у 30-40% женщин с нелеченной до беременности ББ. ББ, несмотря на отсутствие клинических проявлений, создающее обманчивое впечатление благополучия, ассоциирована с высокой частотой акушерских осложнений: преждевременных родов, преэклампсии, антенатальной гибели плода, гипотрофии новорожденного. У беременных с ББ чаще отмечают развитие анемии. Персистированию бактериурии способствуют как особенности организма «хозяина» (дефекты местных защитных механизмов - недостаточная выработка нейтрализующих антител), так и микроорганизма, обладающего определенным набором факторов вирулентности (адгезины, гемолизин, К-антиген и др.). Основным возбудителем ББ (как и других видов ИМП) является кишечная палочка. При отсутствии предрасполагающих к развитию ИМП структурных изменений мочевыводящих путей, иммунодефицита и др., ББ не имеет существенного клинического значения и не требует лечения, однако контролируемые исследования, проведенные в последние годы, убедительно показали необходимость лечения ББ у беременных женщин.
Диагностика
Бактериурия - наличие роста микроорганизмов (≥ 10 5 КОЕ/мл) одного и того же вида в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом 3-7 дней (минимум 24 часа), если она собрана с соблюдением правил асептики.
Причиной бактериурии может быть загрязнение проб мочи, которое следует подозревать, если высеваются различные возбудители или неуропатогенные микроорганизмы. Для диагностики ББ необходимо выполнение бактериологического анализа мочи.
ББ следует дифференцировать с бактериальным вагинозом, который у 20% женщин не диагностируется до беременности.
ББ у беременных является показанием к назначению антибактериальной терапии. При выборе антимикробного препарата следует учитывать его безопасность для плода. Лечение целесообразно проводить после 12 недели беременности.
Препараты выбора:
- амоксициллин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 3 ð/ñóò èëè
- цефалексин внутрь 3-5 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò èëè
- цефуроксим аксетил внутрь 3-5 ñóò ïî 250-500 мг 2 р/сут. Альтернативные препараты:
- нитрофурантоин внутрь 3-5 сут по 100 мг 3 р/сут. Препараты резерва:
- амоксициллин/клавуланат внутрь 3 дня по 625 мг 3 р/сут. Пенициллины, нитрофураны рекомендовано принимать с расти-
тельными препаратами, закисляющими мочу для усиления их действия (клюквенный или брусничный морс).
Профилактическая антибактериальная терапия бессимптомной бактериурии снижает вероятность возникновения острого пиелонефрита у 70-80 % беременных (Kiningham R, 1993).
Острый цистит
Острый цистит является наиболее распространенным вариантом ИМП у женщин. При беременности он развивается в 1-3% случаев, чащев1триместре,когдаматкаещенаходитсявмаломтазеиоказывает давление на мочевой пузырь.
Клинически цистит проявляется учащенным и болезненным мочеиспусканием, болями или дискомфортом в области мочевого пузыря, императивными позывами, терминальной гематурией. Возможны общие симптомы - недомогание, слабость, субфебрилитет. Для диагностики имеет значение выявление лейкоцитурии (пиурии), гематурии, бактериурии. Посев мочи, как правило, не требуется, так как основным возбудителем является кишечная палочка, хорошо поддающаяся коротким курсам антимикробной терапии. Необходимо помнить, что частые позывы к мочеиспусканию, дискомфорт в надлобковой области, «слабый мочевой пузырь», никтурия могут быть
обусловлены самой беременностью и не являются показаниями к назначению терапии. Антибактериальные препараты следует назначать лишь при обнаружении бактериурии, гематурии и/или лейкоцитурии.
Препараты выбора:
- амоксициллин внутрь 5-7 äíåé ïî 500 ìã 3 ð/ñóò;
- цефалексин внутрь 5-7 ñóò ïî 500 ìã 4 ð/ñóò;
- цефуроксим аксетил внутрь 5-7 äíåé ïî 250 -500 ìã 2 ð/ñóò;
- фосфомицин трометамол внутрь 3 г однократно. Альтернативные препараты:
- амоксициллин/клавуланат внутрь 5-7 äíåé ïî 625 ìã 3 ð/ñóò;
- нитрофурантоин внутрь 5-7 äíåé ïî 100 ìã 4 ð/ñóò.
После завершения антимикробной терапии целесообразно использование растительных уроантисептиков с целью закрепления достигнутого эффекта (фитолизин, канефрон, брусничный лист и др.)
Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита)
Пиелонефрит представляет собой инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением тубуло-интер- стициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и, нередко, с вовлечением паренхимы. Пиелонефрит занимает первое место в структуре экстрагенитальной патологии. Во время беременности частота его достигает 10% и выше.
По данным Минздрава РФ в 2001 году 22% беременных женщин перенесли гестационный пиелонефрит или обострение хронического пиелонефрита. Гестационный пиелонефрит - тяжелое заболевание, которое может оказать неблагоприятное воздействие на течение беременности и состояние плода.
Исследованиями последних лет установлено, что гестационный пиелонефрит ассоциирован с высокой частотой развития гестозов, характеризующихся ранним началом и тяжелым течением, самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, которые отмечаются у 15-20% беременных с этой патологией. Частым следствием гестационного пиелонефрита являются гипотрофия и синдром задержки внутриутробного развития плода, выявляемые у 12-15% новорожденных. Кроме того, у женщин, перенесших гестационный пиелонефрит, часто развивается железодефицитная анемия (в 35-42% наблюдений) (Елохина Т.Б. и соавт., 2003). Во время беременности нередко наблюдается и обострение ранее существовавшего у пациентки хронического пиелонефрита.
Среди факторов риска развития пиелонефрита во время беременности наиболее важными являются: ББ (у 30-40% пациенток), пороки развития почек и мочевых путей (у 6-18%), камни почек и мочеточ- ников (около 6%), рефлюксы на различных уровнях, воспалительные заболевания женских половых органов, сексуальная активность, метаболические нарушения. Риск мочевой инфекции увеличивают хронические заболевания почек, имеющиеся у женщин: поликистоз почек, губчатая почка, интерстициальный нефрит, ХГН. Развитию гестационного пиелонефрита способствуют и нарушения уродинамики, обусловленные беременностью (расширение внутриполостной системы почки).
Таким образом, группу повышенного риска для возникновения гестационного пиелонефрита составляют:
- беременные, ранее перенесшие урологические заболевания;
- латентно протекающие заболевания почек;
- ÁÁ;
- наличие интеркуррентных воспалительных заболеваний;
- местные факторы, нарушающие уродинамику (крупный плод, узкий таз, многоводие, многоплодие).
Этиология и патогенез
Наиболее частыми возбудителями гестационного пиелонефрита являются представители семейства Enterobacteriaceae (грамотрицательные палочки), из которых на долю кишечной палочки приходится 75-85 %, клебсиеллы и протея 10-20%, синегнойной палочки - 7%. Сравнительнорежепиелонефритвызываютграмположительныекокки (стрептококки группы В, энтерококки, стафилококки) - около 5% случаев. В последние годы в развитии тяжелых форм пиелонефрита возросла роль госпитальных штаммов грамотрицательных бактерий, отличающихся высокой вирулентностью и множественной резистентностью к антимикробным препаратам, как возбудителей.
Острый пиелонефрит беременных почти в половине случаев развивается на 20-30 неделях и в трети - на 31-40 неделях беременности. После родов опасность развития пиелонефрита остается высокой еще в течение 2-3 недель, пока сохраняется дилатация верхних мочевых путей. Послеродовый пиелонефрит является, как правило, обострением хронического процесса, существовавшего до беременности.
Патогенетической основой развития инфекции является нарушение кровообращения в почке, главным образом венозного оттока, обусловленное расстройствами уродинамики. Повышение внутрилоханочного и внутричашечного давления в результате нарушенного пассажа мочи ведет к сдавлению тонкостенных вен почечного синуса,
разрыву форникальных зон чашечек с прямым попаданием инфекции из лоханки в венозное русло почки.
Клиническая картина и течение пиелонефрита
Острый пиелонефрит беременных обычно начинается с симптомов острого цистита (учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная гематурия). Спустя 2-5 дней (особенно без лечения) присоединяются лихорадка с ознобами и потами, боли в поясничной области, явления интоксикации (головная боль, иногда рвота, тошнота). В анализе мочи - лейкоцитурия, иногда пиурия, бактериурия, микрогематурия, цилиндрурия. Протеинурия, как правило, незначительная. Макрогематурия возможна при почеч- ной колике, обусловленной МКБ, сосочковым некрозом. В крови отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом (возможны лейкемоидные реакции), в тяжелых случаях - умеренное снижение уровня гемоглобина диспротеинемия с преобладанием α-2 глобулинемии. При тяжелом течении гестационного пиелонефрита, сопровождающемся высокой лихорадкой и катаболизмом, возможно развитие олигурии в результате экстраренальных потерь жидкости (обильная потливость при недостаточном потреблении). В этих случаях могут отмечаться признаки нарушения функции почек: снижение СКФ и повышение уровнякреатининасыворотки.У3-5%пациентоксострымгестацион- ным пиелонефритом возможно развитие ОПН, вклад в которую вносит тяжелый воспалительный процесс per se (как таковой) и вызванные им гиперкатаболизм и падение АД, а также локальное нарушение гемодинамики. Последнее, как полагают, обусловлено высокой чувствительностью стенки сосудов при беременности к вазоактивному эффекту бактериальных эндотоксинов или цитокинов (Petersson C. et al., 1994).
Ó 20-30% женщин, перенесших в прошлом острый пиелонефрит, возможно обострение процесса во время беременности, особенно в поздние сроки.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Для постановки диагноза гестационного пиелонефрита имеют значение местные симптомы (боль и напряжение мышц в поясничной области, положительный симптом поколачивания), исследования осадка мочи количественными методами, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое сканирование почек. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты, крупные гнойники в паренхимепочки,дилатациючашечно-лоханочнойсистемы.Рентгено- логическиеметодыисследования(обзорнаяиэкскреторнаяурография, радиоизотопная ренография) используются только в послеродовом
периоде. Применение обзорной урографии допустимо после 2-îãî месяца беременности при показаниях к оперативному вмешательству.
Дифференциальный диагноз гестационного пиелонефрита сложен. При наличии лихорадки его следует проводить с инфекцией респираторного тракта, виремией, токсоплазмозом (серологический скрининг), при острых абдоминальных болях - с острым аппендицитом, острым холециститом, желчной коликой, гастроэнтеритом, фиброматозом матки, отслойкой плаценты и другими причинами.
Для острого аппендицита характерна локализация болей по центру или в правом нижнем квадранте живота, рвота, повышение температуры (обычно не столь значительное как при пиелонефрите) без озноба и потливости.
Для острого холецистита или холелитиаза характерна боль в верхнем правом квадранте живота с иррадиацией в правое плечо, возможны желтуха, лихорадка и лейкоцитоз. Решающим для дифференциального диагноза является ультразвуковое исследование брюшной полости.
Упорные боли и гематурия при пиелонефрите могут быть связаны как с его осложнениями (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки), так и с другими причинами. Так, иногда анатоми- ческие изменения, обусловленные беременностью, могут проявляться очень значительным растяжением лоханок и мочеточников, что приводит к так называемому «синдрому чрезмерного растяжения» и/или внутрилоханочной гипертензии. Определенным ориентиром для дифференциального диагноза служит улучшение симптоматики после позиционной терапии (придание положения на «здоровом» боку, коленно-локтевого положения), при отсутствии облегчения показана катетеризация, в том числе катетером-стентом, и даже нефростомия. Осложнения гестационного пиелонефрита могут представлять угрозу жизни женщины. Наиболее грозным из них является респираторный дистресс-синдром взрослых, сопровождающийся печеночными и гематологическими нарушениями, сепсис, бактериемический шок, нетравматические разрывы мочевого тракта. Диагностику латентно текущего хронического пиелонефрита у беременных может затруднять присоединение нефропатии беременных с тяжелым гипертоническим синдромом, маскирующей основное заболевание.
Лечение гестационного пиелонефрита представляет собой сложную задачу, поскольку применяемые антимикробные препараты должны сочетать эффективность в отношении возбудителя с безопасностью для плода. Особенности уродинамики при беременности и связанные с ними особенности течения пиелонефрита обуславливают
принципы лечения этого вида ИМП. К ним относятся: необходимость длительной терапии, комплексный подход к лечению, включающий сочетание терапевтических и при необходимости хирургических методов; максимальная индивидуализация терапии, направленная на устранение конкретной причины нарушений уродинамики у каждой пациентки.
Терапевтические методы:
- антибактериальные препараты (антибиотики, уроантисептики);
- дезинтоксикационная терапия;
Фитопрепараты.
Методы восстановления уродинамики:
- позиционная терапия;
- катетеризация мочеточников, в том числе катетером-стентом. Хирургические методы:
- декапсуляция почки;
- вскрытие гнойных очагов;
- наложение нефростомы;
Нефрэктомия.
Основой антибактериальной терапии являются антибиотики. Антибиотики могут оказывать эмбрио- и фетотоксическое действие. Риск возникновения патологических изменений в организме плода особенно велик в первые 10 недель беременности (период эмбриогенеза), поэтому выбор антибиотика полностью зависит от срока беременности. Условием успешной антибактериальной терапии является восстановление нормального пассажа мочи, идентификация возбудителя с определением его чувствительности.
Впериодбеременностивозможноназначениепрепаратовизгруппы бета-лактамов: аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), высоко активные в отношении кишечной палочки, протея, энтерококков.Однако их недостатком является подверженность действию специфических ферментов - бета-лактамаз, высокая частота устойчивости внебольничных штаммов кишечной палочки к ампициллину (свыше 30%) случаев, поэтому препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат), активные как в отношении грамотрицательных бактерий, выделяющих бета-лактамазы, так и стафилококков.
Препаратами, специально предназначенными для лечения инфекций, вызванных синегнойной палочкой, являются карбенициллин, уреидопенициллины.
Наряду с пенициллинами применяют и другие бета-лактамные антибиотики - цефалоспорины, создающие в паренхиме почки и моче высокие концентрации и обладающие умеренной нефротоксичностью.
Не оставляйте без внимания возникновение даже незначительных инфекционных заражений мочеполовых органов. Они могут привести к тяжелым последствиям.
Инфекции мочевыводящих путей
Инфекционное поражение мочевыводящих путей у беременных женщин встречается часто. Около 10% из них страдают различными инфекционными заболеваниями, причиной которых, однако, не всегда являются болезнетворные микроорганизмы. Заболевание может возникнуть и вследствие переохлаждения и, что чаще всего случается, из-за обезвоживания организма. Необходимая для развития ребенка вода поступает к нему из вашей крови, поэтому вам следует больше пить жидкости. Если вы пьете недостаточно, то ваша кровь становится более густой, и моча вызывает раздражение мочевыводящих путей.
Симптомы
- Вы ощущаете легкое жжение во время мочеиспускания. Наличие в моче болезнетворных микробов можно быстро установить с помощью контрольной полоски специальных тестов. Обнаружение в моче нитритов служит сигналом инфекционного заражения.
- У вас частые, как днем, так и ночью, позывы к мочеиспусканию, в процессе которого вы испытываете резкое жжение. Это клинические признаки инфекционного заражения.
В любом случае вы должны обратиться к врачу. Вам придется сделать анализ мочи на наличие в ней болезнетворных микробов. Чаще всего это кишечная палочка Эшерихия коли, обитающая у здорового человека в кишечнике, для нормального функционирования которого она необходима. Проникновение кишечной палочки в мочевыводящие пути вызывает колибациллез - заболевание, требующее специального лечения. Инфекционное заболевание мочевыводящих путей может быть спровоцировано и другими микроорганизмами.
Если в моче будут обнаружены микробы, врач назначит соответствующее лечение.
Не занимайтесь самолечением, используя прописанные ранее в подобном случае лекарства. Заболевание может быть вызвано микроорганизмами другого типа, и вы рискуете получить осложнения.
Последствия
Оставленные без внимания инфекционные заболевания мочевыводящих путей могут иметь тяжелые последствия:
- для матери: если инфекция проникает в почки;
- для ребенка: угнетает его развитие;
- существует риск выкидыша или преждевременных родов на более позднем сроке беременности.
Предупреждение
- Регулярно пейте много жидкости.
- Старайтесь находиться в тепле. Избегайте переохлаждения и воздействия высокой влажности.
- Контролируйте кислотность мочи с помощью контрольной бумажной полоски специальных тестов, которая меняет цвет в зависимости от кислой или нейтральной реакции мочи. Чтобы восстановить кислотно-щелочное равновесие при резком окислении мочи, пейте минеральную воду, сливовый сок, молоко, ешьте вареные фрукты и овощи. Если моча недостаточно кислая (это способствует развитию микробов), вам следует употреблять больше мяса и пить чай.
При правильно сбалансированном питании моча будет иметь, как это и должно быть, нейтральную реакцию.
Генитальные инфекции
Беременность сопровождается повышенной вагинальной секрецией, то есть появляются бели (патологические вагинальные выделения). Они не должны вызывать особого беспокойства, кроме тех случаев, когда имеют необычные свойства.
Симптомы
- У вас подозрительные выделения - более обильные, чем обычно, более густые или имеющие неприятный запах.
- Вы испытываете зуд и жжение в области наружных половых органов.
- Половые сношения вызывают болевые ощущения.
- Ваш партнер тоже является носителем инфекции.
В любом случае вы должны немедленно посетить врача-гинеколога. Лабораторные исследования вагинальных выделений помогут установить вид инфекции, поразившей половые органы. Предписанное лечение должен пройти и ваш партнер.
Последствия
Не игнорируйте инфекционные заболевания. Своевременное лечение позволит избежать тяжелых последствий. В противном случае вам грозит:
- самопроизвольный выкидыш в первые три месяца беременности;
- преждевременные роды, если заболевание возникает на более позднем сроке беременности;
- острое инфекционное заболевание во время родов - родильная горячка;
- в дальнейшем хроническое воспаление матки и маточных труб;
- заражение ребенка во время родов.
Предупреждение
Единственно возможное средство предупреждения инфекционных заболеваний - это личная гигиена.
- После каждого стула необходимо удалять остатки экскрементов, совершая движения от наружных половых органов к заднему проходу, чтобы не занести во влагалище обитающие в кишечнике микробы.
- После каждого стула следует подмываться.
- Часто меняйте полотенце и туалетные перчатки.
- Ваш партнер тоже должен строго соблюдать правила личной гигиены, особенно перед половыми сношениями.
Соблюдение нескольких простых правил личной гигиены поможет вам избежать многих неприятностей, связанных с инфекционными заболеваниями.
Инфекции половых органов
- Чрезмерно обильные жидкие выделения с отвратительным запахом, зуд во влагалище - характерные признаки микоза! Это заболевание чаще всего вызывает грибок Кандида, стремительно размножающийся в кислой среде. Во время беременности как раз и происходит повышение кислотности влагалищной среды. Это предусмотрено природой для защиты плода от чрезмерного размножения обитающих во влагалище обычных микробов. Кислая среда влагалища способствует развитию микоза.
- Если выделения густые и дурнопахнущие, то это означает, что половые органы заражены микробами, вид которых точно установить можно только при лабораторных исследованиях. Результат исследований позволит определить необходимый для лечения антибиотик, который назначают в виде вагинальных свечей. В случае необходимости проводится антигрибковый курс лечения.
Курс лечения должен назначать только врач-гинеколог.
Одним из наиболее распространенных осложнений гестационного процесса являются инфекционно-воспалительные заболевания мочевых путей (ИМП). В последние десятилетия данная патология осложняет от 18 до 42% всех беременностей и частота ее неуклонно растет. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с изначальной предрасположенностью беременных женщин к развитию ИМП. Здесь имеются в виду те физиологическими изменениями в почках, мочеточниках и мочевом пузыре, которые происходят под действием гормональных и механических факторов, а именно - расширение полостей, снижение тонуса гладкомышечных элементов, гидрофильность тканей. Все это способствуют нарушению пассажа мочи, формированию системы рефлюксов и беспрепятственной реализации инфекционного процесса при наличии возбудителя. Кроме того, существенное значение имеют современные особенности микробиологического спектра с преобладанием резистентной условно-патогенной флоры, а также снижением общего уровня соматического здоровья у женщин детородного возраста.Основной отличительной чертой заболеваний мочевых путей у беременных является преобладание стертых, мало-симптомных форм с минимальным количеством клинических проявлений и лабораторных маркеров.
Тем не менее, при этом реализуется негативное влияние инфекционного процесса на течение беременности, резко возрастает количество осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. В этой связи вопросам своевременной диагностики и полноценного лечения инфекций мочевых путей на всех этапах гестации необходимо уделять особое внимание.
Принято выделять инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей. К первым относят
пиелонефрит (серозный и гнойный), ко вторым - уретрит, цистит и бессимптомную бактериурию (ББ). Неосложненные ИМП - острый цистит и острый пиелонефрит. Остальные заболевания считаются осложненными ИМП. Любая форма инфекции мочевых путей у беременных требует активной терапии, в том числе и бессимптомная бактериурия.
Показано, что при отсутствии антибактериального лечения ББ прогрессирует в гестационный пиелонефрит в 14-57% случаев.
Причины инфекции мочевых путей:
Главной причиной инфекции мочеполовых путей считается инфекционный агент. Среди неспецифических возбудителей наиболее часто (44%) встречаются представители энтеро-бактерий: кишечная палочка, (лидирует по частоте), клеб-сиелла, протей, энтеробактер. Второе место по частоте занимают грамположительные кокки (36%) - стафилококки, энтерококки, стрептококки. На долю ферментирующих и не ферментирующих грамотрицательных бактерий приходится 19-20%. Существенная роль принадлежит неспорообразующей анаэробной флоре (пептострептококкам, вейлонеллам и др.). У 7% пациентов причинно-значимым возбудителем являются грибы рода Candida.Микробные ассоциации выявляются в 8% случаев. Известно, что за последние годы существенно изменилась чувствительность микроорганизмов к антибактериальным агентам. В частности, число резистентных штаммов E.coli к полусинтетическим пенициллинам достигает 30-50%, к защищенным пенициллинам превышает 20%. Такая же устойчивость регистрируется в отношении большинства нефторированных хинолонов, а нитроксалин неэффективен более чем в 80% случаев.
Роль специфических возбудителей (хламидий, представителей семейства микоплазм, вирусов) определяется их особой тропностью к тканям мочевых путей, приводящей к формированию длительно текущих интерстициальных нефритов. Хламидий, микоплазмы и уреаплазмы обнаруживаются у 45% беременных с инфекцией мочеполовых путей, вирусы (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, энтеровирусы) - у 50%. Как правило, эти микроорганизмы ассоциированы с определенными представителями неспецифической флоры - стафилококками, энтерококками, клебсиеллой, неспорообразующими анаэробами. В то же время, кишечная палочка чаще высевается у пациенток, не имеющих специфических инфекций.
Источником инфицирования мочевых путей может быть любой инфекционно-воспалительный очаг в организме, но у беременных наибольшее значение имеют возбудители, локализованные в половых путях и кишечнике, причем играют роль не только воспалительные, но и дисбиотические процессы. В этой связи в группу риска по развитию инфекции мочеполовых путей у беременных входят пациентки с воспалительными процессами гениталий и бактериальным вагинозом, женщины, имеющие партнера с воспалительной патологией полового аппарата, ведущие интенсивную половую жизнь. Имеет значение длительное применение КОК или спермицидов накануне беременности. Кроме того, факторами риска являются дисбактериоз кишечника и воспалительные процессы в нем. Указывают на роль особенностей анатомического строения таза, когда расстояние между анусом и наружным отверстием мочеиспускательного канала менее 5 см.
Пути распространения инфекции различны. Восходящий путь преобладает при инфекции нижних отделов мочевых путей, а также в условиях нарушения нормальной уродинамики, формирования системы рефлюксов с поэтапным забросом мочи из преддверия влагалища в почечные лоханки. Однако при развитии пиелонефрита основным путем распространения инфекции является гематогенный.
Считается, что для реализации инфекционного процесса, помимо микробного агента, необходимо наличие предрасполагающих патогенетических факторов, среди которых важнейшими являются: изменение иммунореактивности организма, нарушение уродинамики (обструктивное или динамическое), эндокринная патология (особенно сахарный диабет), уже имеющаяся патология органов мочевой системы, наследственная предрасположенность. Как правило, у каждой беременной имеется комбинация нескольких факторов.
Самым закономерным из них является динамическое нарушение оттока мочи. В первом триместре оно связано преимущественно с гормональной перестройкой организма (повышением уровня прогестерона), во втором и третьем триместрах - с механическим фактором сдавления почек и мочеточников в связи с ростом и ротацией матки. События компрессионного характера характерны для следующих категорий женщин (группы риска по развитию пиелонефрита): с крупным плодом, многоплодием, многоводием, узким тазом. Нарушение углеводного обмена в виде сниженной толерантности к глюкозе - самый частый вариант гестационного сахарного диабета, обнаруживаемый в 3-10% случаев по отношению ко всем беременностям, - ассоциирован с ИМП в 100% наблюдений. Среди наследственных факторов особое значение имеет наличие ИМП в анамнезе у матери, что повышает риск рецидивирующих инфекций мочеполовых путей у беременной в 2-4 раза.
Пиелонефрит:
Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки, ее почечных канальцев, а также полостей. С точки зрения отрицательного влияния на течение гестационного процесса среди различных инфекций мочеполовых путей именно пиелонефрит имеет наибольшее значение. Пиелонефрит при беременности может быть продолжением хронического процесса, имевшегося у женщины ранее. В этом случае он обычно носит латентный характер (в 75%) или же сопровождается обострениями. Если пиелонефрит обнаружился впервые на любом сроке, он считается ассоциированным с беременностью - гестационным, при этом возможен острый, латентный или рецидивирующий вариант течения. Клинико-лабораторные проявления и тактические принципы однотипны в обоих случаях, но хронический процесс определяет худшие стартовые условия и сложности лечения (например, резистентность флоры).Виды пиелонефрита:
серозный пиелонефрит (97%), при котором формируется многоочаговая лейкоцитарная инфильтрация соединительной ткани почки со сдавлением и нарушением функции почечных канальцев; лечение преимущественно консервативное.гнойный пиелонефрит (3%) бывает недеструктивный (апостематозный) и деструктивный (субкапсулярный абсцесс и карбункул почки), всегда требует оперативного лечения.
Пиелонефрит чаще обнаруживается у первородящих женщин (66%), обычно проявляется во втором-третьем триместрах беременности (начиная с 22-28 недель). Однако в последнее время все чаще наблюдается более раннее начало заболевания - в первом триместре (примерно в 1/3 случаев). Поражение почек нередко двухстороннее, но с одной стороны (как правило, справа) процесс более выражен.
Симптомы пиелонефрита у беременных
Острый пиелонефрит - инфекционно-воспалительное заболевание с общими и локальными симптомами. Общие симптомы появляются первыми, они связаны с интоксикацией организма. Это общая слабость, недомогание, головные боли, потеря аппетита. Возможны тошнота и рвота, жидкий стул. Отмечаются мышечные боли и ломота во всем теле. Температура от субфебрильной до гектической, ознобы, потливость. На 2-3-й день заболевания появляются локальные симптомы. Прежде всего, это болевой синдром. У беременных он, как правило, нерезко выражен даже при гнойном процессе (в противном случае следует думать о мочекаменной болезни). Боли локализуются в пояснице, носят односторонний или опоясывающий характер, могут отдавать в ногу, усиливаются в положении на контралатеральном боку, а также при глубоком вдохе, кашле, чихании. Положение в постели вынужденное - на больном боку.
Симптом Пастернацкого может быть положительным, но отрицательный не свидетельствует об отсутствии пиелонефрита. Более достоверна болезненность при пальпации мочеточниковых точек, расположенных на уровне пупка, отступя от него в обе стороны на 3-4 см (если позволяет срок беременности). При раздражении париетальной брюшины могут появляться пери-тонеальные знаки. Другим типичным проявлением считаются дизурические расстройства. Диурез адекватен или несколько повышен, характерна никтурия. Снижение диуреза является симптомом, свидетельствующим о нарушении пассажа мочи в связи с закупоркой мочеточников воспалительным детритом. Это опасный знак, указывающий на возможную быструю трансформацию серозного процесса в гнойный и требующий немедленного вмешательства в виде катетеризации мочеточников. Обострения хронического пиелонефрита , а также рецидивирующий гестационный пиелонефрит, имеют схожие с острым процессом клинические проявления, но симптомы обычно более стерты, а порой и минимальны.
Латентный пиелонефрит:
Это состояние характеризуется скудной клинической симптоматикой, непостоянством и мозаичностью отклонений в анализах мочи. В то же время, некоторая минимальная активность патологического процесса присутствует перманентно. Далеко не всегда она своевременно оценивается и подвергается лечению.Считается, что думать о латентном ПН следует в тех случаях, когда обнаруживается комбинация трех-четырех из нижеперечисленных признаков:
наличие в анамнезе повторяющихся циститов;
периодический субфебрилитет;
жалобы на слабость, ночные поты, головные боли;
бледность, сероватый цвет лица, мешки под глазами;
пастозность лица и кистей рук;
ноющие боли в пояснице, появляющиеся в связи с физической нагрузкой или переохлаждением;
внезапно возникающие и спонтанно исчезающие эпизоды дизурии;
устойчивое снижение удельного веса мочи;
периодическое появление небольшой протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии, кристаллурии, бактериурии;
изменение эхоструктуры почек.
Лабораторная диагностика пиелонефрита:
Изменения в анализах мочи1. Пиелонефрит сопровождается нарушением концентрационной функции почек, снижением реабсорбции воды, поэтому наиболее постоянным признаком является снижение удельного веса мочи ниже 1015 на фоне небольшого повышения диуреза и никтурии (проба Зимницкого обязательна).
2. Кислотность мочи, в норме составляющая 6,2-6,8, при пиелонефрите нередко меняется, сдвигаясь в щелочную сторону.
3. Глюкозурия обнаруживается, как правило, при активации воспалительного процесса и связана с нарушением процессов реабсорбции в канальцах почек.
4. Часто наблюдается протеинурия, но она не достигает высоких цифр и суточная экскреция белка не превышает 1 г.
5. Лейкоцитурия обычно соответствует степени выраженности воспалительного процесса. При латентном течении пиелонефрита она бывает минимальной. В норме, количество лейкоцитов в одном поле зрения при микроскопии окрашенного осадка мочи не превышает 4. Лейкоциты разрушаются, если до начала исследования (центрифугирования) прошло несколько часов, а также при щелочной реакции мочи.
Для обнаружения скрытой лейкоцитурии используют подсчет форменных элементов в 1 мл мочи (не должно быть более 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов). Можно применять пробу с преднизолоновой нагрузкой (подсчет лейкоцитов в двух порциях мочи - до- и после введения 30 мг преднизо-лона в/м). Этот тест считается положительным, если во второй порции количество лейкоцитов не менее чем в 2 раза выше по сравнению с первой и при этом более 4 (например, было 2-3 - стало 4-6).
6. При пиелонефрите возможна микрогематурия. При отсутствии мочекаменной болезни, гломерулонефрита, гидронефроза или туберкулеза почки стойкий характер микрогематурии, не исчезающий после санации, указывает на высокую вероятность интерстициального нефрита, вызванного специфическими возбудителями (хламидиями, микоплазмами, вирусами).
7. Цилиндры - характерны только гиалиновые. Другие варианты цилиндрурии возможны при тяжелой патологии почек.
8. Кристаллы солей свидетельствуют о дисметаболической нефропатии - нарушении антикристаллизационной устойчивости мочи. Причины последней различны, в том числе указывается на роль воспалительных процессов. Значение неслучайного события имеет лишь стойкая оксалатная и урат-ная кристаллурия. Установлена связь между оксалурией и хла-мидийной инфекцией.
9. Бактерии в моче могут присутствовать в минимальном количестве, их содержание в 1 мл мочи не должно превышать 104 КОЁ.
Кроме того:
Представители кишечной группы (E.coli, Klebsiella spp., Proteus spp. и др.), а также Enterococcus в мочевых путях считаются патогенными возбудителями всегда и вне зависимости от концентрации требуют обязательной элиминации;
Staphylococcus epiderm. не допускается в титре более 103 КОЕ;
При наличии проявлений активности процесса или на фоне антибактериальной терапии любая монокультура возбудителя в титре более 102 КОЕ считается причинно значимой.
Для выявления бактериурии используются методы подсчета количества бактерий при микроскопии окрашенного осадка мочи, нитрит-тест и «золотой стандарт» - посев мочи на среды с идентификацией микроорганизмов и подсчетом КОЕ. При оценке результатов посева необходимо учитывать следующее:
Информативны результаты 2-3 последовательных посевов или одного посева с провокацией (фуросемидом в дозе 20 мг);
Стерильные посевы не являются доказательством отсутствия инфицирования, так как ряд уропатогенов (анаэробы, внутриклеточные бактерии, вирусы) не растут на обычных средах;
Низкая (неистинная) бактериурия может быть связана с медленным ростом на средах некоторых уропатогенных штаммов;
Ложноположительные результаты наблюдаются в 20% случаев в связи с некорректным исследованием (пробу следует доставить в лабораторию в течении 1 часа или хранить до суток при температуре +2-4°)
во всех случаях идентифицированный в посеве возбудитель может не являться причинно значимым в патогенезе данного воспалительного процесса.
Изменения в анализах крови:
Острый и обострение хронического ПН сопровождаются изменениями крови воспалительного характера (лейкоцитоз, сдвиг влево, лимфопения, существенное повышение СОЭ) разной степени выраженности, появлением С-реактивного белка, анемией, гипо- и диспротеинемией. Отрицательная динамика анализов крови при наличии клинических симптомов ПН должна настораживать в плане риска трансформации серозного процесса в гнойный.При латентном процессе (хроническом и гестационном) в общем анализе крови может отмечаться (не всегда) небольшая лимфопения, а также признаки железодефицитного состояния.
Повышение содержания азотистых шлаков (обычно не остаточного азота, а его фракций) возможно при тяжелом течении заболевания, либо при наслоении ПН на исходную патологию почек (гломерулонефрит, нефропатии различного происхождения, ХПН). Исследование функций фильтрации (проба Реберга) и ре-абсорбции проводится по показаниям (обязательно при сочетании ПН и гестоза).
Дополнительные методы исследования:
Во время беременности существуют значительные ограничения в отношении дополнительных, особенно лучевых, методов исследования. Разрешены следующие:1. УЗИ органов мочевой системы. Критериями наличия пиелонефрита являются:
асимметричные изменения почек;
расширение и деформация почечной лоханки;
огрубение контура чашечек, уплотнение сосочков;
неоднородность паренхимы;
тени в лоханках;
расширение верхних отделов мочеточников (указывает на нарушение пассажа мочи).
2. Хромоцистоскопия и ретроградная катетеризация мочеточников. Позволяют уточнить сторону поражение и, самое главное, установить и устранить задержку пассажа мочи. Показаны до 36 недель беременности.
3. Радиоизотопная ренография с технецием. Разрешена во 2 и 3 триместрах. Лучевая нагрузка минимальна.
Осложнения беременности, связанные с инфекцией мочевых путей. Наименьшее отрицательное влияние на течение беременности оказывают неосложненные инфекции мочевых путей - острый цистит и пиелонефрит, при условии их правильного лечения. При неадекватной терапии возникает риск развития инфекционных осложнений у плода. Тем не менее, острый пиелонефрит в 1 триместре беременности является показанием для ее прерывания в связи с необходимостью антибактериальной терапии. Бессимптомная бактериурия опасна, в основном тем, что очень часто (более чем в половине случаев) в отсутствии лечения реализуется в пиелонефрит. Чаще всего осложнения беременности бывают сопряжены с рецидивирующей и латентной формами гестационного и особенно хронического пиелонефрита.
Наиболее характерные осложнения у беременных:
1. Угроза прерывания беременности (30-60%); чаще в 1 и 2 триместрах, носит упорное течение, плохо поддается токолитической терапии, обычно купируется на фоне антибактериального и противовоспалительного лечения.2. Хроническая фето-плацентарная недостаточность на фоне морфо-функциональной перестройки плаценты (особенно при специфической инфекции); с учетом компенсированных и субкомпенсированных форм частота достигает 100% случаев. Может приводить к ЗВРП, хронической и острой гипоксии плода. Перинатальная смертность колеблется от 60 до 100%.
3. Инфекционная патология плаценты, оболочек, плода (плацентиты, хорионамниониты, многоводие, ВУИ). Контаминация возбудителями элементов плодного яйца осуществляется преимущественного гематогенным путем.
4. Гестоз осложняет до 30% беременностей на фоне пиелонефрита, характеризуется ранним началом и тенденцией к прогрессированию.
5. Инфекционная патология гениталий - в 80% случаев, причем почти у половины женщин обнаруживаются инфекции, передаваемые половым путем. Практически в 100% наблюдений - дисбиотические процессы.
6. Железодефицитные состояния (обычно в виде латентного дефицита) - у 80-90%; следует помнить, что назначение железосодержащих препаратов допустимо только после купирования активности инфекционно-воспалительного процесса, ввиду их способности провоцировать воспалительного процесса.
7. Недостаточная готовность (незрелость) шейки матки к родам (не.менее 40%) - обусловлена нарушением процессов трансформации соединительной ткани (в частности, коллагеновых волокон), обеспечивающей эластичность и растяжимость этого органа.
8. Высокая частота несвоевременного разрыва плодных оболочек, аномалий сократительной деятельности матки. Характер аномалий СДМ различен, а при специфической инфекции тесно связан с видом возбудителя.
В частности, для инфицирования представителями семейства микоплазм типично формирование патологического прелиминарного периода, первичной слабости и дискоординации СДМ (45%). При хламидийной инфекции очень часто (примерно в 25%) наблюдается чрезмерная сократительная активность матки, приводящая к быстрым и стремительным родам.
9. Острая задержка мочи после родов связана с нарушением пассажа мочи по причине механического препятствия в мочеточнике (детрит). В таких случаях катетеризация мочевого пузыря неэффективна. Требуется в/венное введение кристаллоидов, спазмолитиков, салуретиков с последующей катетеризацией мочеточников (при отсутствии эффекта).
10. Инфекционно-воспалительные осложнения в послеродовом периоде - эндометрит, расхождение швов.
Группы риска у беременных при инфекции мочевых путей:
1 (минимальный) - неосложненная инфекция мочеполовых систем, бессимптомная бактериурия;2 (средний риск) - хронический пиелонефрит (любой вариант течения), рецидивирующий и латентный гестационный пиелонефрит;
3 (высокий риск) - хронический пиелонефрит единственной почки, пиелонефрит с хронической почечной недостаточностью; в этих случаях беременность противопоказана, однако при пиелонефрите единственной почки имеется положительный опыт ведения беременных в стационарах 1 уровня.
Наблюдение за беременными с пиелонефритом:
1. При постановке на учет в женскую консультацию беременную с хроническим заболеванием почек необходимо направить в профильный стационар для уточнения диагноза и выбора метода лечения. Последующие госпитализации показаны при:активации ПН;
латентном процессе, не поддающемся амбулаторной санации;
возникновении акушерских осложнений, требующих стационарного лечения.
2. На всех этапах наблюдения - динамический контроль анализов мочи с акцентированием внимания на гипостенурии, лейкоцитурии, микрогематурии и малой бактериурии. При появлении признаков ИМП - соответствующее амбулаторное или стационарное лечение.
3. Выявление очагов инфекции (в том числе и специфической) в организме, прежде всего в половых путях, адекватная санация, коррекция дисбактериоза.
4. Регулярная оценка состояния плода, проведение мероприятий, направленных на профилактику и лечение ХФПН.
5. Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, гестоз др.)
6. Дородовая госпитализация в 38-39 недель (с целью уточнить активность ИМП, выяснить степень зрелости шейки матки, провести соответствующую подготовку, осуществить санацию половых путей, иков, салуретикоаспазмолитиков, салуретикоа. Требуется вэтельным родам и дискоординацииоценить состояние плода, выбрать способ родоразрешения).
8. Родоразрешение проводится в срок доношенной беременности. ИМП, даже часто рецидивирующая и требующая неоднократной антибактериальной терапии, не является показанием для досрочного родоразрешения, если нет особых обстоятельств - прогрессирующего страдания плода, тяжелых акушерских осложнений (гестоз, не поддающийся коррекции, отслойка плаценты и др.), падения диуреза при компрессии мочеточника беременной маткой, если катетеризация мочеточников не дает эффекта.
Лечение инфекции мочевых путей:
1. Режим и диета. Постельный режим необходим только при плохом самочувствии и симптомах интоксикации. Следует избегать положения на спине, так как в этом случае диурез падает на 20%. Предпочтительно лежать на здоровом боку для декомпрессии поврежденной почки. Несколько раз вдень полезно принимать коленно-локтевое положение.Исключение соли из пищевого рациона не требуется, но слишком острые и соленые блюда не рекомендуются. Ограничения жидкости нет, питье нейтральное или щелочное, за исключением клюквенного (брусничного) морса, обладающего бактерицидным действием в почках. Стойкая кристаллурия требует коррекция диеты. В частности, при оксалурии не рекомендуется частое употребление молока, яиц, бобовых, чая, ограничиваются бульоны, картофель. Напротив, показаны кисломолочные продукты, каши, овощи, фрукты (особенно яблоки). Разрешается отварное мясо и рыба.
2. Антибактериальная терапия является важнейшим звеном в лечении ИМП. Основные принципы а/б терапии состоят в следующем:
адекватный выбор препарата для стартовой эмпирической терапии;
переход на монотерапию после идентификации возбудителя;
своевременный контроль эффективности лечения (первичная оценка через 48-72 часа) с частой и быстрой сменой препаратов при отсутствии клинических и лабораторных признаков улучшения;
соблюдение оптимальной продолжительности лечения.
1 триместр беременности:
В I триместре беременности антибактериальную терапию необходимо минимизировать с целью зашиты плода от тератогенного и эмбриотоксического воздействия. В случае ББ или латентного пиелонефрита (без признаков активности) допускается фитотерапия (фитолизин, канефрон, ренсепт) с соблюдением следующих условий: длительность терапии не менее 4-6 недель, санация половых путей, использование эубиотиков. При наличии клинических и лабораторных маркеров активности воспалительного процесса необходимо назначение антибактериальных препаратов. Продолжительность лечения при остром цистите 3-5 дней, при остром пиелонефрите - 7 дней, при обострении хронического пиелонефрита - 10 дней с последующим переходом на фитотерапию. В первом триместре разрешено использовать полусинтетические пенициллины. Наибольшую эффективность показывают ингибиторзащищенные пенициллины. В частности, амоксициллин/клавуланат (амоксиклав, аугментин) - по 0,625 каждые 8 часов или по 1 г каждые 12 часов; в/венно по 1,2-2,4 г каждые 8 часов.2 и 3 триместры беременности:
Функционирование плаценты определяет несколько иные принципы лечения инфекции мочевых путей на этом этапе беременности. При остром уретрите, цистите и ББ используют короткий курс лечения (от 3 до 7 дней) и только один антибактериальный препарат с последующей фитотерапией. Применяют ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав 0,625 г 3 раза в день), цефалоспарины 2-3 генерации (цефуроксим 0,25-0,5 г. 2-3 раза в день, цефтибутен 0,4 г. 1 раз в сутки). Эффективны и нитрофураны: фуразидин (фурагин) или нитрофурантоин (фурадонин) 0,1 г. 3-4 раза в сутки. Считается, что 5-дневный курс лечения В-лактамными антибиотиками превосходит по эффективности 3-дневный курс, а нитрофураны должны назначаться минимум на 7 дней. Выгодной альтернативой является однократный (при неосложненном цистите и уретрите) или двукратный (при ББ) прием фосфомицина (монурала), обладающего широким спектром действия и активного в отношении E.coli в 100% случаев. Препарат назначается по 3 г внутрь на ночь после опорожнения мочевого пузыря.Лечение при осложненных формах инфекции мочевых путей:
продолжительность терапии не менее 14 дней (в противном случае вероятность рецидива не менее 60%);обязательная комбинация двух препаратов (обычно антибиотика и уроантисептика или двух антибиотиков) в параллельном или последовательном режиме;
у женщин с высоким риском рецидивирования процесса применение после основного антибактериального лечения поддерживающей супрессивной терапии (0,1 г. фурагина ежедневно на ночь после опорожнения мочевого пузыря до 3 мес. или 3 г. фосфамицина - 1 раз в 10 дней).
Препараты для лечения инфекции мочевых путей у беременных:
Используются препараты, рекомендованные в первом триместре, а также другие группы антибактериальных средств.Цефалоспорины (ЦС). Применяя эти средства для лечения ИМП, следует учитывать, что ЦС I поколения активны, в основном, в отношении грамположительных кокков, у ЦС II и III поколений - преимущественная активность против грамотрицательных бактерий. ЦС IV поколения более устойчивы к действию (S-лактамаз и активны как против грамположительных, так и против грамотрицательных микроорганизмов. Однако все ЦС не действуют на MRSA, энтерококки, имеют низкую антианаэробную активность.
Аминогликозиды (АГ). Основное клиническое значение АГ связано с их широким спектром действия, особой активностью в отношении грамотрицательных бактерий, высокой концентрацией в тканях почки, низкой аллергенностью. Поэтому АГ показаны для стартовой эмпирической терапии ПН, особенно в сочетании с ЦС. Из нежелательных реакций отмечают нефро- и ототоксичность, которые наиболее выражены у препаратов I поколения (в акушерстве не используются), а также при длительном применении (более 7-10 дней), быстром в/венном введении. Суточная доза АГ (или 2/3 ее) может быть использована в виде однократного введения.
Макролиды(МЛ).
Обладают, в основном, бактериостатическим действием в отношении грамположительных кокков (энтерококки устойчивы) и внутриклеточных возбудителей. При лечении" ПН МЛ чаще всего используются как препараты второго ряда у пациенток со специфической инфекцией.
Как правило назначается джозамицин (вильпрафен), он экскретируется с мочой до 20%, доза 1-2 г/сутки в 2-3 приема.
спирамицин (ровамицин) - с мочой выводится 10-14%, суточная доза 9 млн. МЕ/сутки (в 3 приема);
Линкозамиды. Имеют узкий спектр активности (грамположительные кокки, неспорообразующие анаэробы, микоплазмы) и бактериостатическое действие. Выводятся преимущественно с мочой. Актуальны в тех случаях, когда предполагается или доказана значимость анаэробной флоры (линкомицин, линкоцин - суточная доза от 1,2 до 2,4 г.
Уроантисептики. Являются препаратами второго ряда, обладают бактерицидным или бактериостатическим действием. Как монотерапия при осложненных ИМП могут быть использованы для лечения латентного процесса в амбулаторных условиях, а также для супрессивного лечения. Не назначаются после 38 недель беременности (риск развития ядерной желтухи у плода). Нитрофураны имеют широкий спектр активности, создают высокие концентрации в интерстиции почки - фуразидин (фурагин), нитрофурантоин (фурадонин) назначаются по 300-400 мг в сутки не менее, чем на 7 дней. Препараты 8-оксихинолонов (5-НОК, нитроксалин) малоцелесообразны, так ка резистентность E.coli к ним составляет 92%. Хинолоны I поколения (нефторированные) активны в отношении грамотрицательных бактерий, наиболее эффективны препараты пипемидовой кислоты (палин, пимидель 0,8 г/сутки или уротрактин 1 г/сутки).
Оценка эффективности лечения:
1. При правильно подобранном лечении улучшение самочувствия и уменьшение клинической симптоматики наступают быстро - на 2-3 день. Прекращение симптомов достигается к 4-5 дню.2. Нормализация анализов мочи и гемограммы - к 5-7 дню (лечение не прекращать).
3. Обязательный компонент критерия излечения - эрадикация возбудителя, на фоне успешной а/б терапии моча должна быть стерильной к 3-4 дню.
4. Сохранение симптомов заболевания и изменений лабораторных показателей требует быстрой смены антибиотиков (с учетом чувствительности или эмпирической комбинации с широким спектром).
5. Ухудшение состояния, нарастание интоксикации, признаки нарушения пассажа мочи (снижение диуреза, расширение мочеточников) требуют решения вопроса о катетеризации мочеточников (временной или постоянной самоудерживающимся катетером-стентом) и не исключают оперативного лечения (нефростома, декапсуляция почки).
Инфицирование мочевыводящей системы, которая в обычных условиях должна быть стерильной, означает факт наличия в ней микроорганизмов, с последующим вероятным развитием воспалительного процесса. Частота инфекций мочевыводящей системы у беременных составляет от 4 до 8%. Наличие только бактерий в моче без видимых клинических проявлений заболевания ( бессимптомная бактериурия ) отмечается от 2% до 13% случаев. Такие заболевания, как острое воспаление мочевого пузыря ( острый цистит ) и острое воспаление почек ( острый пиелонефрит ) имеют место в 1-2%. Хроническое воспаление почек ( хронический пиелонефрит ) имеет место у 10-30% беременных.
К воспалительным заболеваниям нижнего отдела мочевыводящей системы относят: острый уретрит, острый цистит, бессимптомную бактериурию . Воспалительными заболевания верхнего отдела мочевыделительной системы являются: пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки . Воспалительные заболевания, которые возникают на фоне уже существующей патологии мочевыделительной системы, (мочекаменная болезнь, стриктура мочеточника, почечная недостаточность и др.) характеризуются как осложненные.
Причинами, которые влияют на предрасположенность женщин к возникновению инфекции, являются: короткая уретра, близость мочеиспускательного канала к прямой кишке и к наружным половым органам, изменения гормонального фона. Во время беременности дополнительно создаются условия для застоя мочи и нарушения ее оттока за счет значительного расширения лоханок почек, удлинения мочеточников, снижения тонуса и сократительной способности мышц различных отделов мочевыделительной системы, смещения почек. Кроме того, отток мочи из почек ухудшается из-за механического давления беременной матки на мочеточники. В этой связи у 1/3 беременных возникает обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что способствует распространению возбудителей инфекции в верхние отделы мочевыводящей системы.
Факторами риска развития инфекции мочевыделительной системы являются: неупорядоченная половая жизнь и частая смена половых партнеров, несоблюдение правил личной и половой гигиены, предшествующие воспалительные заболевания половых органов ( воспаление шейки матки , матки и придатков матки), наличие очагов хронической инфекции в организме, эндокринная патология ( сахарный диабет), патология мочевыделительной системы ( мочекаменная болезнь, хронический цистит, аномалии развития почек ).
Принимая во внимание предрасполагающие обстоятельства и факторы риска развития воспалительных заболеваний мочевыделительной системы всем беременным при постановке на учет в женскую консультацию, целесообразно проводить скрининговое обследование включающее исследование мочи с помощью бактериального посева .
Наиболее частым возбудителем воспалительных заболеваний мочевыводящей системы является кишечная палочка (80%). Другими типичными возбудителями данной группы заболеваний являются клебсиелла , энтеробактер (10-15%), а также стафилококки и стрептококки (5-10%).
Бессимптомная бактериурия характеризуется наличием бактерий в моче без клинических проявлений инфекции. Данная патология является фактором риска развития острого пиелонефрита требует проведения специфической антибактериальной терапии. К диагностическим признакам бессимптомной бактериурии относятся выявление в моче бактерий принадлежащих к одному виду, в количестве большем и равном 105 КОЕ/мл в двух пробах взятых с интервалом более 24 часов (3-7 дней) при отсутствии клинических признаков инфекции.
Цистит
Острый цистит является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний мочевыводящей системы у беременных и встречается преимущественно в первом триместре. Типичными симптомами острого цистита являются: болезненное мочеиспускание, частые императивные позывы, боль над лобком, наличие элементов крови в последней порции мочи. Эти явления сопровождаются такими общими симптомами, как слабость, недомогание, некоторое повышение температуры тела. В анализе мочи выявляются лейкоциты и бактерии.
Лечение беременных, выбор препарата и его дозы осуществляется только лечащим врачом. При лечении воспалительных заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей у беременных применение антибактериальных препаратов при возможности следует отложить на сроки более 12 недель. Во II триместре возможно использование амоксициллина/клавуланат, цефалоспоринов 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим аксетил), в III триместре целесообразно применение цефалоспоринов 3 и 4-го поколений (цефотаксим, цефтазидим, цефтибутен, цефепим, цефаперазон/сульбактам). При этом бывает достаточно однократного приема препарата или короткого 3-х дневного курса, после окончания которого необходимо провести повторное культуральное исследование через 7-14 дней с целью оценки эффективности лечения. В тех случаях, когда проведенная терапия оказывается неэффективной, проводят второй курс лечения с использованием других препаратов. Если же и после второго курса отмечается рост микроорганизмов, необходимо исключить мочекаменную болезнь, сахарный диабет и другие заболевания мочевыводящих путей с дальнейшим проведением соответствующего лечения с использованием монурала в дозе 3 г каждые 10 дней или фурагина в дозе 50-100 мг 1 раз в сутки. Кроме того, проводятся повторяющиеся исследования мочи до срока родов. После завершения антибактериальной терапии целесообразно использовать растительные уроантисептики (фитолизин, канефрон, брусничный лист, клюквенный морс).
Пиелонефрит представляет собой неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением в патологический процесс клубочков и сосудов, то есть паренхимы почки. Во время беременности острый пиелонефрит чаще развивается в конце второго триместра беременности, а после родов опасность его развития сохраняется в течение 2-3 недель. Выделяют острый (серозный и гнойный) и хронический (латентный и рецидивирующий) пиелонефрит.
Диагностическими признаками острого пиелонефрита являются такие клинические проявления, как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия. В моче выявляются лейкоциты и бактерии. Чаще всего при остром пиелонефрите поражается правая почка. Это связано с тем, что правая яичниковая вена проходит кпереди от мочеточника и, расширяясь во время беременности, оказывает дополнительное давление на мочеточник. Кроме того, беременная матка разворачивается вправо и, также сдавливает правый мочеточник. В тех случаях, когда лечение оказывается малоэффективным воспаление может распространиться и на левую почку.
Для выявления острого или хронического пиелонефрита широко используется и ультразвуковое исследование . Эхографическими признаками острого пиелонефрита являются: увеличение размеров почки, понижение эхогенности паренхимы почки из-за отека, участки пониженной эхогенности округлой формы, представляющие собой пораженные воспалением пирамиды почки, расширение чашечно-лоханочной системы, признаки отека околопочечной клетчатки. При хроническом далеко зашедшем процессе при УЗИ отмечается уменьшение размеров почки при относительном увеличении площади чашечно-лоханочной системы по отношению к ее паренхиме, выявляется неоднородность эхоструктуры паренхимы почек, неровность контуров почек, расширение чашечно-лоханочной системы почек.
При наличии острого или обострения хронического пиелонефрита все беременные должны быть немедленно госпитализированы в специализированные учреждения. В стационаре проводится бактериологическое исследование крови и мочи, осуществляется контроль выделительной функции почек, оценка их функции. Антибактериальная терапия проводится путем внутривенного или внутримышечного введения антибиотиков . При отсутствии улучшения в течение 48-72 часов необходимо исключать осложненные заболевания почек, выраженное нарушение оттока мочи по мочеточникам или устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. В качестве антибактериальной терапии при пиелонефрите используют: амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3-4 раза в сутки, внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или цефуроксим натрия в/в или в/м 0,75-1,5 г - 3 раза в сутки, или цефотаксим в/в или в/м по 1г 2 раза в сутки, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки, или цефиксим 400 мг 1 раз в сутки. В качестве альтернативной схемы может быть использован азтреонам в/в 1 г - 3 раза в сутки или тиенам в/м по 500 мг 2 раза в сутки.
Для лечения острого пиелонефрита в послеродовом периоде препаратами выбора являются: амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 раза в сутки, далее внутрь по 625 мг 3 раза в сутки, или левофлоксацин в/в, внутрь по 500 мг 1 раз в сутки или офлоксацин в/в, внутрь по 200 мг 2 раза в сутки или пефлоксацин в/в, внутрь по 400 мг 2 раза в сутки. Лечение острого пиелонефрита должно продолжаться не менее 2-3 недель. Критериями излеченности является отсутствие клинической симптоматики и трехкратное отрицательное бактериологическое исследование мочи через 5-7 дней после отмены антибиотиков.
Профилактика пиелонефрита направлена на выявление ранних признаков заболевания и предупреждение его обострения. Среди методов профилактики инфекции мочевых путей и в частности острого пиелонефрита наиболее значимым является обильное и кислое питье (1,5-2 л жидкости, клюквенный или брусничный морс). У женщин группы высокого риска целесообразно также применение фитопрепаратов включая канефрон, брусничный лист, толокнянку, фитолизин.