Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни по резус-фактору иванова анастасия викторовна. Сразу после рождения ребенка у него опре

Fetal Blood Transfusion (Intrauterine Transfusion; IUT; Intraperitoneal Transfusion; IPT)

Описание

Переливание крови выполняется, когда ребенок, который находится еще в утробе матери страдает от тяжелой анемии. Анемия - недостаток красных кровяных телец (эритроцитов). Когда анализ крови ребенка покажет слишком низкое их количество, потребуется переливание крови. Переливание означает введение ребенку красных кровяных клеток от донора.

Есть два типа переливания крови для плода:

• Внутрисосудистое переливание крови (ВСПК) осуществляется через живот матери в пуповину плода - наиболее распространенная процедура;
• Внутрибрюшинное переливание крови (ВБПК) осуществляется через живот матери и матки в брюшную полость плода - как правило, выполняется только если ВСПК невозможно сделать из-за позиции ребенка и пуповины.

Причины проведения эмбрионального переливания крови

Фетальное переливание крови проводится, если ребенок в утробе матери страдает от тяжелой анемии и может умереть без переливания крови. Анемию может вызвать:

• Резус-несовместимость - мать и ребенок имеют различный тип крови, антитела матери лизируют (разрушают) клетки крови плода;
• Парвовирус В19 - вирусная инфекция у матери.

Цели переливания крови:

• Предотвращение или лечение водянки плода перед родами. Водянка вызывает тяжелую анемию у плода, и у него развивается сердечная недостаточность. Это приводит к накоплению жидкости в коже, легких, животе или в области сердца;
• Для предотвращения преждевременных родов.

Возможные осложнения внутриутробного переливания крови

Возможные осложнения для матери и плода включают в себя:

• Необходимость срочно провести кесарево сечение после процедуры;
• Преждевременный разрыв плодных оболочек и/или преждевременные роды
• Реакция "трансплантат против хозяина" у плода (редкое расстройство, при котором клетки крови донора атакуют клетки ребенка);
• Синяки или болезненность живота;
• Кровотечение, спазмы или утечка жидкости из влагалища;
• Инфекция;
• Повреждение плода;
• Введение слишком большого количества крови;
• Фетальное кровотечение.

Нужно обсудить эти риски с врачом перед процедурой.

Как проводится внутриутробное переливание крови?

Подготовка к процедуре

Чтобы убедиться, что плод имеет тяжелую анемию или водянку плода, врач может назначить некоторые анализы:

• Амниоцентез - отбирается образец околоплодной жидкости;
• Кордоцентез - отбор крови из пуповины;
• Ультразвуковое обследование - тест, который использует звуковые волны для изучения внутренних органов;
• Если у плода обнаружена водянка, переливания крови будет сделано сразу.

Перед переливанием может быть назначено:

• Введение обезболивающего;
• Внутривенная инъекция миорелаксантов.

Анестезия

Применяется местная анестезия, которая обезболит небольшой участок брюшной полости.

Описание процедуры внутриутробного переливания крови

При проведении ВСПК плод будет парализован в течение короткого времени. Это необходимо для обеспечения доступа к сосудам плода и уменьшения вреда для плода. Во время обеих ВСПК и ВБПК врач будет наблюдать за плодом с помощью УЗИ. Ультразвук будет использоваться чтобы:

• Показывать положение плода;
• Направлять иглу через амниотическую полость к сосуду в пуповине;
• Показывать частоту сердцебиения плода.

Врач вставляет иглу в живот. Используя УЗИ, врач убедиться, что игла вставлена правильно. Игла будет проходить через живот матери и вставляется в пуповину или в брюшную полость плода. После этого плоду производится переливание крови.

До вывода иглы врач возьмет у плода образец крови. Это необходимо для определения гематокрита плода. Врач выяснит, достаточно ли было одного переливания, или нужно провести процедуру повторно.

Переливание, возможно, придется повторять каждые 2-4 недели, пока врач не решит, что ребенок находится в безопасности.

Сколько времени займет внутриутробное переливание крови?

Внутрисосудистое переливание 10 мл крови займет 1-2 минуты. Обычно во время одной процедуры переливается 30-200 мл крови.

Повредит ли переливание матери и ребенку?

Вы будете чувствовать боль и мышечный спазм в месте, где доктор вставляет иглу. Если вскоре предстоят роды, или если процедура займет много времени, то матка будет воспаленной.

Среднее время пребывания в больнице

Эта процедура проводится в стационаре. После переливания вы сможете отправиться домой. Если возникнут осложнения, возможно, нужно будет сделать кесарево сечение.

Уход после эмбрионального переливания крови

Врач может предоставить:

• Антибиотики для предотвращения инфекции;
• Лекарства для предотвращения сокращения матки или родов.

Обязательно следуйте указаниям врача.

Когда ваш ребенок родится, ему сразу нужно сделать анализ крови. Врач будет внимательно следить за ребенком, чтобы предотвратить:

• Анемию;
• Повреждение печени;
• Застойную сердечную недостаточность;
• Нарушение дыхания;
• Другие осложнения, если ребенок родился преждевременно.

Связь с врачом после эмбрионального переливания крови

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

• Признаки инфекции, включая лихорадку или озноб;
• Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из места введения иглы;
• Вы не чувствуете, что ребенок двигается как обычно;
• Отход околоплодных вод (признак родов);
• Другие признаки начала родов:
• Сокращения матки;
• Боль в спине, которая появляется и пропадает;
• Вагинальное кровотечение.

Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание крови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител.
Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.

Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности. В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-RhjfD) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в крови матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре.
Было установлено, что введение резус-отрицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.

Если точно известно, что отец резус-отрицателен , проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.

Таким образом, резус-отрицательных беременных , у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, - вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, - матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.

Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина . Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, - любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина - 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer-Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери.

В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям рН и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.

Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВО или другими, не резус и не АВО-антигенами.

АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и В-антигенньгх участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мишеням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в амниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко. He-резус и не-АВО гемолитическая болезнь часто связана с переливанием крови, поскольку «совместимость» крови определяется только по антигенам АВО и Dd. Тактика ведения беременности при этих видах сенсибилизации та же, что и при резус-сенсибилизации. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов, связанных с нулевым или очень низким риском гемолитической болезни, лечения не требуется.

ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА

Основой изосерологической несовместимости крови матери и плода явля­ется неоднородность у них антигенных факторов эритроцитов крови, чаще по системе резус, реже по системе АВО. Вследствие проникновения факто­ров крови плода, обладающих антигенными свойствами, в кровоток матери, у которой они отсутствуют, в ее организме вырабатываются аллоиммунные антитела, которые через плаценту проникают к плоду, и в его организме возникает реакция антиген-антитело. Подобная реакция приводит к агглю­тинации и гемолизу эритроцитов плода, анемии, образованию непрямого билирубина - к гемолитической болезни плода и новорожденного (ГБП и ГБН).

При изосерологической несовместимости крови матери и плода заболе­вание может проявляться как во время беременности (ГБП), так и после рождения ребенка (ГБН).

Гемолитическая болезнь (синоним: эритробластоз ) нередко является причиной смерти плода и новорожденного , повышенной заболеваемости в постнатальном периоде и последующие годы жизни.

Значительное снижение перинатальной смертности и заболеваемости детей было достигнуто благодаря применению заменного переливания крови новорожденным с ГБН , а также введением матери антирезус-иммуноглобу­лина (Rh IgG) после прерывания беременности любым путем (аборт, вне­маточная беременность, роды). Введенный Rh IgG связывает Rh-антигены, которые могут поступать в кровоток матери при прерывании беременности, и тем самым предотвращает выработку материнских антител и Rh-иммунзацию.

Издавна акушеры знали о заболеваниях (семейная желтуха ,эритробластоз ) новорожденных, сопровождающихся желтухой, нередко со смертельным исходом. Однако причина и патогенез гемолитической болезни стали из­вестны только с 1940 г., когда американские ученые K.Landsteiner и A.Wiener обнаружили белковый фактор в эритроцитах, который обладал антигенными свойствами. Этими учеными в эксперименте было показано, что эритроциты обезьян (макака-резус ) при введении кроликам вызывали у последних вы­работку антител. Реакция антиген-антитело (сыворотка иммунизированно­го кролика и эритроциты человека), выражающаяся в агглютинации, была обнаружена у 15 % людей. У остального населения подобный антиген, названный D-фактором, резус-фактором (Rh), содержится в эритроцитах, а также может быть в лейкоцитах, тромбоцитах и других клетках тканей. В последующем было доказано, что, помимо резус-фактора, в эритроцитах могут быть обнаружены и другие антигены, качественно отличающиеся друг от друга, - С (Rh") и Е (Rh"). Антиген С (Rh") содержится в крови 70 % людей, антиген Е (Rh") - 30 %. По существу кровь может считаться резус-отрицательной только в тех случаях, когда в ней отсутствуют все 3 разно видности резус-фактора. Резус-отрицательная кровь не лишена антигенных свойств, в ней обнаруживают связанные с эритроцитами аллели антигенов С, D, Е: с, d, e (система Нг), из них только антиген с может иметь значение в развитии иммуноконфликта в системе мать-плод.

Сложность системы резус обусловливается большим количеством мутаций каждого гена.

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов, расположенных на одной хромосоме, причем гены D и d, Сие, Еие находятся во взаимоисключающих отношениях. Присутствие D-антигена на эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом, возможны 3 генотипа: DD - гомозиготный , Dd - гетерозиготный и dd - гомозиготный . Все 3 гена одной хромосомы наследуются одновременно.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного может развиться также при несовместимости крови матери и плода по система АВО. Анти­гены А и В плода могут проникать во время беременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных а- и р-антител соответственно и развитию у плода реакции антиген-антитело (Аа, ВР). При этом иммуно­логическая несовместимость проявляется в том случае, если у матери 0(1) группа крови, а у плода - А(П) или В(Ш).

Групповая несовместимость крови матери и плода встречается чаще (1 случай на 200-256 родов), но ГБП и ГБН протекают легче. Это объясняется защитной функцией околоплодных оболочек и околоплодных вод. Значи­тельно реже ГБП и ГБН возникают при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам: Келл (К, к), Даффи (Fy a -Fy b), Кидд (Ik a), MNSs, PP, Лютеран (Lu a -Lu b), Льюис и др.

Гемолитическая болезнь плода . Этиология и патогенез. ГБП и ГБН развиваются в том случае, если кровь матери резус-отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Однако заболевание возможно также при резус-положительной крови матери и резус-отрицательной крови плода, при сенсибилизации к антигену с.

Как правило, ГБП и ГБН возникают после предшествующей резус-иммунизации, которая может наступить после попадания даже небольшого количества эритроцитов, содержащих Rh, в кровоток матери: переливание крови без учета резус-принадлежности, внутримышечное введение крови, а также попадание резус-положительных эритроцитов в кровоток матери во время предыдущей или настоящей беременности, сопровождающейся нару­шением целости ворсин хориона или плаценты.

Резус-фактор формируется в ранние сроки беременности (по некоторым данным, начиная с 3-8-го дня беременности), эритроциты плода в крови беременных могут появляться при сроке 6-8 нед. Продолжительность цир­куляции эритроцитов плода в кровотоке матери точно не установлена, однако известно, что аборты в ранние сроки гестации и внематочная бере­менность способствуют иммунизации - выработке антител в материнском организме. Роды особенно часто являются причиной попадания антигенов в кровоток матери с ее последующей сенсибилизацией. Опасность сенсибилизации увеличивается при оперативных родах, особенно во время кесарева сечения и ручного отделения плаценты. В меньшей степени вероятно по­падание эритроцитов плода в кровоток матери в процессе беременности, но и это не исключено при наличии факторов, способствующих нарушению целости ворсин хориона и плаценты: амниоцентез , угроза прерывания беременности ,предлежание плаценты , отслойка плаценты , наружный поворот плода , внутриутробная смерть плода . Даже небольшое количество антигена, попадающее в кровоток матери, может оказать выраженное сенсибилизи­рующее воздействие, вызвать выработку антител. Иммунизация может про­изойти и в процессе первой беременности, так как эритроциты плода могут попасть в кровоток матери, начиная с I триместра (6,7 %). Во II триместре гестации эритроциты плода обнаруживают у 15,9 %, в III - у 28,9 % бере­менных. Для иммунизации достаточно введения женщине с резус-отрица­тельной кровью 0,1 мл резус-положительной крови (этот факт доказан G.K.Cohen и соавт. в 1964 г. в экспериментах на добровольцах). Раз возникнув, антитела не исчезают, и чувствительность к повторному попаданию в организм резус-положительных эритроцитов велика.

После первой беременности иммунизируются 10 % женщин, но и при последующих беременностях возможна иммунизация такого же числа жен­щин, если она не произошла после первой беременности.

Тяжесть течения ГБП во многом зависит от вида антител, продуцируемых иммунной системой матери. Основную роль в развитии ГБП играют неполные антитела, относящиеся к IgG, которые легко проникают через плацентарный барьер. Полные антитела, относящиеся к IgM, имеют боль­шую молекулярную массу и практически не проникают через плацентарный барьер.

Антирезус-антитела матери , попадая в кровоток плода, вызывают агглютинацию его эритроцитов или сначала их блокаду, а затем агглютина­цию. В последующем независимо от варианта воздействия комплексы эрит­роцитов разрушаются, выделяется большое количество непрямого билиру­бина, возникают анемия и гипербилирубинемия. Если эритроциты не разру­шаются в кровяном русле, то они накапливаются в селезенке и там подвер­гаются гемолизу под воздействием фагоцитов.

Обычно в том случае, если в организме появляется непрямой билирубин, он быстро переводится в прямой путем присоединения двух молекул глюкуроновой кислоты, вырабатываемой в печени. Прямой билирубин вы­водится почками. Непрямой билирубин плода может в определенном коли­честве выводиться трансплацентарно, а затем переходить в прямой в орга­низме матери. Однако часть непрямого билирубина циркулирует в организ­ме плода, чему способствует функциональная незрелость его печени. Кроме того, увеличение очагов эритропоэза в печени, расширение желчных протоков желчью, подвергшейся сгущению, приводят к изменению паренхимы печени и нарушению ее архитектоники. Последствиями этого являются уменьшение продукции протеинов в печени, гипопротеинемия ,портальная гипертензия , асцит и генерализованные отеки . У плода при гемолитической болезни наряду с гипербилирубинемией возникают анемия и, следовательно, тканевая гипоксия с ацидозом. Непрямой билирубин является жирорастворимым, поэтому легко проникает в ткани, богатые липидами, подавляя ферментативные процессы. В связи с этим при гипербилирубинемии часто поражается мозговая ткань, особенно ядра головного мозга.

В зависимости от степени иммунизации ГБП может развиться в различ­ные сроки беременности, иногда очень рано, начиная с 22-23 нед. При любом сроке беременности могут отмечаться наиболее тяжелые проявления заболевания -общая водянка , отечная форма ГБП . Чаще же заболевание возникает в первые часы и дни после рождения. В зависимости от степени тяжести заболевание может проявляться в анемической, желтушной форме и форме универсального отека. При всех формах выражена анемия.

При ГБП вследствие анемии, гипербилирубинемии, тканевой гипоксии, ацидоза нередко наблюдаются нарушения сердечной деятельности и состо­яния ЦНС. При ГБП беременность на всем протяжении может осложняться угрозой ее прерывания (поздний выкидыш, преждевременные роды).

Диагностика основывается на выявлении ряда признаков, свя­занных с иммунизацией матери, развитием гипербилирубинемии, анемии и гипоксии плода.

При определении тактики врача во время беременности, выборе способа и сроков родоразрешения, помимо выявления ГБП, очень важна оценка степени тяжести заболевания.

Важным признаком является обнаружение антител в крови матери. Этот диагностический тест не является абсолютным, так как антитела не исчезают после их выработки в организме матери, даже если в последующем не развивается заболевание плода или если у плода резус-отрицательная кровь. Однако в комплексе с другими признаками наличие антител позволяет с некоторой долей вероятности предположить ГБП.

Определенное значение имеет динамика титра антител . Титр антител отражает наибольшее разведение сыворотки крови (1:2, 1:4, 1:8, 1:16 и т.д.), при котором еще происходит гемолиз добавляемых к ней резус-положитель­ных эритроцитов. Во время беременности титр антител может повышаться, несколько снижаться и колебаться. Нарастание титра антител не всегда определяется повышением степени иммунизации, иногда это объясняется попаданием их в кровяное русло из других клеток, а снижение - наоборот, связыванием их клетками. Тем не менее повышение титра антител, особенно значительное (на 3-4 порядка), учитывают как косвенный признак ухудше­ния течения ГБП.

Гипербилирубинемия и анемия являются одними из основных призна­ков ГБП, поэтому чрезвычайно важно определение степени их выраженнос­ти, о чем с известной долей вероятности можно судить по оптической плотности билирубина (ОПБ) в околоплодных водах. ОПБ повышается по мере увеличения концентрации билирубина, экскретируемого почками плода. Околоплодные воды получают путем пункции передней стенки жи­вота, матки, околоплодных оболочек (см. Амниоцентез).

В околоплодных водах определяют ОПБ, титр антител, в случае необходимости - группу крови плода. При последнем амниоцентезе перед ро-доразрешением околоплодные воды исследуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса или определение соотношения содержания лецитина и сфингомиелина).

ОПБ устанавливают с помощью спектрофотометрии при длине волны 450 нм по отношению к дистиллированной воде. При этом нормальная величина билирубинового пика, как правило, не превышает 0,1. При ОПБ от 0,1 до 0,15 можно предположить наличие ГБП легкой степени. В том случае, если ОПБ составляет от 0,15 до 0;2, можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни. ОПБ от 0,2 и выше, как правило, свидетельствует о развитии у плода тяжелой формы ГБП либо его внутриутробной гибели. При оценке ОПБ могут быть полу­чены ложноположительные результаты вследствие попадания в иглу крови матери (при производстве амниоцентеза), мекония, мочи или асцитической жидкости плода. ОПБ может быть снижена при разведении билиру­бина большим количеством око­лоплодных вод при многоводии, что нередко наблюдается при ГБП. Более точно оценить тяжесть гемолитического процесса можно при исследовании ОПБ амниотической жидкости при различных длинах волн света - от 300 до 700 нм. В таких случаях вычисляют ЛЕ, наносят на график, разделен­ный на 3 зоны в зависимости от степени тяжести гипербилируби-немии и срока гестации. От того, в какую зону попадает установлен­ное значение ОПБ, зависит даль­нейшая тактика врача. Важную роль в диагностике ГБП имеет УЗИ, которое целесо­образно проводить в следующие сроки беременности: 20-22, 24- 26, 30-32, 34-36 нед и непосред­ственно перед родоразрешением. УЗИ позволяет выявить измене­ния как плаценты, так и плода. В зависимости от степени тяжести заболевания наблюдается увеличе­ние толщины плаценты (в норме она зависит от срока гестации, со­ставляя в III триместре в среднем 34-36 мм). Превышение нор­мальной для срока гестации тол­щины плаценты на 0,5-1,0 см и более указывает на возможное заболевание плода, в связи с чем требуется провести повторное УЗИ. При отечной форме ГБП толщина плаценты может достигать 60-80 мм.

При гемолитической болезни УЗИ позволяет выявить у плода увеличение размеров печени и селезенки. Признаками отечной формы гемолити­ческой болезни являются выраженная гепатоспленомегалия , асцит , многоводие . При выраженной водянке плода отмечаются, кроме того,кардиомегалия и перикардиальный выпот , гидроторакс , повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его стенки, отек подкожной жировой клетчатки в области головы и конечностей плода. Дополнительными ульт­развуковыми критериями оценки степени тяжести заболевания плода могут служить расширение вены пуповины (до 10 мм и более), повышенная скорость кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость обратно пропорциональна содержанию гемоглобина у плода).

В связи с тем что плод при ГБП переносит гипоксию, степень выраженности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания, важно получить информацию о его функциональном состоянии. С этой целью проводят определение биофизического профиля по видоизмененнойшкале Vintzileos (1983). В отличие от маловодия, которое является неблаго­приятным фактором у беременных без изосерологической несовместимости, при наличии таковой учитывают степень многоводия, а вместо степени зрелости плаценты - ее толщину. Остальные критерии шкалы (сердечная деятельность, дыхательные движения, двигательная активность, тонус) оце­ниваются по стандартной схеме (см. Дополнительные методы исследования. Определить наличие и степень тяжести ГБП возможно, проводя анализ крови плода, полученной из сосудов пуповины путем ее пункции (кордо­центез ; см.Дополнительные методы исследования).

Кордоцентез позволяет произвести непосредственное исследование пуповинной крови с определением группы крови и резус-принадлежности плода, уровня гемоглобина, билирубина, сывороточного белка и гематокрита, прямой пробы Кумбса. Наиболее важным критерием ГБП считают гематокрит (Ht), который, с одной стороны, свидетельствует о степени гемо­лиза, а с другой, является показателем компенсаторных возможностей гемопоэза. Снижение Ht на 10-15 % указывает на тяжелую форму ГБП (в норме Ht до 26 нед составляет 35 %, позднее - от 38 до 44 %).

Ведение беременности и родов

У всех беременных при первом посещении врача определяют (или проверяют) группу и резус-при­надлежность крови.

У беременных с группой крови 0(1) в том случае, если у мужа иная группа, необходимо исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител. У пациенток с резус-отрицательной кровью следует, начиная с ранних сроков, проводить анализ крови на наличие антител и определения их титра: до 20 нед беременности 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 2 нед. Для установления предполагаемой резус-принадлежности плода выявляют наличие резус-фактора у отца. Необходимо также проведение непрямой реакции Кумбса, которая позволяет определить, какие антитела циркулиру­ют в крови, связанные или свободные.

В отсутствие антител до 28 нед беременности многие исследователи рекомендуют беременным с резус-отрицательной кровью с профилактичес­кой целью внутримышечно вводить 300 мг Rh Ig, который может блокиро­вать резус-антитела. Важно, чтобы препарат, содержащий антитела, не про­ходил через плаценту.

Определение состояния плода на основании результатов оценки биофи­зического профиля и УЗИ проводят еженедельно, начиная с 31-32 нед. У беременных группы высокого риска развития ГБП (наличие в анамнезе у беременных с резус-отрицательной кровью поздних выкидышей, прежде­временных родов, мертворождений, ГБН, переливания крови без учета Rh-принадлежности). УЗИ нужно проводить ежедневно или с интервалом 1-2 дня.

С целью снижения сенсибилизации матери эритроцитами плода всем беременным с резус-отрицательной кровью даже в отсутствие у них резус-антител, а также при наличии АВО-сенсибилизации рекомендуется провести 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии по 10-12 дней при сроке 10-12, 22-24, 32-34 нед. Женщины, у которых наблюдается осложненное течение беременности (угроза прерывания , токсикозы , гестозы ), должны быть госпитализированы в отделение патологии беременных, где наряду с лечением основного заболевания проводят курс десенсибили­зирующей терапии. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия вклю­чает внутривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы с 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы. Внутрь назначают рутин по 0,02 г 3 раза, теоникол по 0,15 г 3 раза или метионин по 0,25 г и кальция глюконат по 0,5 г 3 раза, препараты железа (ферроплекс по 1-2 драже 3 раза и др.), токоферола ацетат (вита­мин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомендуется применять антигистаминные препараты (0,05 г димедрола, 0,025 г супрастина).

Беременным, в анамнезе которых имеются самопроизвольные выкидыши и роды плодом с отечной или тяжелой желтушной формой гемолити­ческой болезни, при высоком титре резус-антител в специализированном учреждении можно проводить плазмаферез, заключающийся в изъятии у беременных определенного объема (250-300 мл) плазмы, содержащей анти­тела, с помощью различных аппаратов (РК-0,5 "АМИНКО" и др.). Заме­щение изъятой плазмы производят коллоидными, кристаллоидными и бел­ковыми препаратами и одновременно возвращают в кровоток форменные элементы крови беременной. Плазмаферез выполняют 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23-24 нед беременности до родоразрешения; плазмаферез можно проводить и до беременности в качестве подготовки к ней.

С целью уменьшения степени резус-сенсибилизации осуществляют гемосорбцию с использованием активированного угля для сорбции свободных антител (см. рис.). Применение гемосорбции оправдано у беременных с крайне отя­гощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши , рождение мерт­вого ребенка ). Наиболее оптимальным сроком начала проведения гемосорб­ции считается 20-24 нед беременности. Гемосорбцию проводят в стацио­наре. За один сеанс гемосорбции через гемосорбент перфузируется 8--12 л крови (2-3 ОЦК). Интервал между сеансами - 2 нед. Курс сорбционной терапии необходимо заканчивать за 1 нед до предполагаемого срока родоразрешения.

Схема подключения устройства для проведения гемосорбции : 1 - катетеры, введенные в сосуды (в вену или в вену и артерию) ; 2 - трубчатая магистраль для забора крови ; 3 - насос для прокачивания крови ; 4 - пузырьковые камеры ; 5 - устройство для подачи гепарина ; 6 - манометры с делительными камерами, отделяющими их от непосредственного контакта с кровью ; 7 - колонка с сорбентом ; 8 - магнитный клапан для защиты пациента от воздушной эмболии ; 9 - трубчатая магистраль для возврата крови . Стрелками показано направление движения крови по системе.

В настоящее время широко проводят лечение ГБП путемвнутриматочных гемотрансфузий под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное перели­вание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Су­ществуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии. Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стен­ки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

В последние годы предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфу­зии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокрит менее 30 %.

С целью проведения внутрисосудистой гемотрансфузии выполняют кордоцентез, при этом вену пуповины пунктируют в непосредственной близос­ти от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения предтрансфузионного гематокрита плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокрита и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний ) внутривенно или внутримышечно. Оп­ределение необходимости и времени проведения последующих гемотранс­фузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных пока­зателях гемоглобина и гематокрита у плода.Проведение амниоцентеза после внутриутробной трансфузии не имеет смысла, так как амниотическая жид­кость после этой процедуры обычно окрашена кровью, что может привести к ложноположительным результатам определения оптической плотности. Эффективность лечения тяжелых форм ГБП с помощью внутрисосудистого переливания крови составляет 85-91 %, при внутрибрюшном - 66 %.

Беременных, у которых отмечается резус-сенсибилизация, следует направлять в родильный дом при сроке беременности 34-36 нед, при АВ0-сенсибилизации - 36-37 нед для дополнительного обследования и решения вопроса о родоразрешении. При наличии ГБП необходимо досрочное родоразрешение, так как к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду. Оптимальные срок родоразрешения - 37-38 нед. беременности, так как при более раннем родоразрешении вследствие функ­циональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь протекает более тяжело, ребенок чаще страдает от респираторного дистресс-синдрома . Однако, если объективные данные свидетельствуют о выражен­ном страдании плода, если женщина имеет отягощенный акушерский анамнез , родоразрешение возможно и в более ранние сроки беременности. При этом необходимо провести мероприятия, направленные на ускорение созре­вания легких недоношенного плода . Назначают дексаметазон по 2 мг 4 раза в сутки за 2-3 дня до предполагаемых родов.

При выраженной отечной форме ГБП беременность прерывают при любом сроке. Если к моменту родоразрешения при УЗИ определяют очень большие размеры живота плода, целесообразно выпустить асцитическую жидкость путем прокола передней брюшной стенки матери, матки и перед­ней стенки живота плода.

Как правило, родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушер­ских осложнений (предлежание плаценты , неправильное положение плода , рубец на матке ,выпадение пуповины и т.п.).

Родовозбуждение нужно начинать с создания глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона в течение 2-3 дней (в зависимости от состоя­ния шейки матки). При готовности шейки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется, через 5-6 ч после амниотомии начинают родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка его быстро отделяют от матери во избежание массивного попадания резус-антител в кровоток новорожденного. Из пуповины берут кровь для определения со­держания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-при­надлежности. Проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую обнаружить эритроциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглютина­ции крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса). Учитывая склон­ность плода и новорожденного с гемолитической болезнью к кровоизлия­ниям, следует бережно вести второй период родов. Целесообразны эпидуральная анестезия и рассечение промежности. При АВО-сенсибилизации ведение родов не имеет каких-либо особенностей.

В последующем при необходимости заменного переливания крови новорожденным с гемолитической болезнью используют пуповинные сосуды, поэтому скобку на пуповину не накладывают. Пуповину перевязывают на расстоянии 2-3 см от пупочного кольца.

Профилактика резус-сенсибилизации. Профилактические мероприятия заключаются в следующем: любое переливание крови произ­водить с учетом резус-принадлежности крови реципиента и донора; необ­ходимо сохранить первую беременность у женщин с резус-отрицательной кровью; профилактика и лечение осложнений беременности; проведение десенсибилизирующей терапии; осуществление специфической профилак­тики резус-сенсибилизации у женщин с резус-отрицательной кровью путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беремен­ности.

Иммуноглобулин-антирезус вводят по одной дозе внутримышечно однократно. Родильнице указанную дозу назначают в течение 48 ч после родов, а лучше - 24 ч, при аборте - по окончании операции. После кесарева сечения и ручного отделения плаценты дозу препарата необходимо удвоить.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные ли­тературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрица­тельная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилак­тики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

Когда мужчина и женщина принимают решение стать родителями, они вряд ли выясняют группу крови и резус-фактор друг друга. Этот вопрос иногда возникает на этапе планирования беременности, но чаще всего – уже во время нее, когда иммунитет матери атакует развивающегося ребенка из-за разницы в группе крови.

Чтобы такая иммунная атака не привела к внутриутробной гибели или не вызвала рождение ребенка с крайне тяжелыми повреждениями, ее нужно остановить. Одним из методов терапии конфликта по резусу или группе является внутриутробное переливание крови плоду. Так называется введение в пуповинную вену развивающегося малыша резус-отрицательных эритроцитов. Они станут выполнять свою ключевую функцию – перенос кислорода к органам, но при этом не будут отмечены иммунитетом матери как чужеродные.

Внутриутробная трансфузия эритроцитов проводится по строгим показаниям, только в стационаре. Это инвазивная (то есть требующая прокола) методика, сопряженная с определенными рисками для плода. Ее можно выполнять несколько раз во время беременности, начиная с 22 недели.

Особенности организмов матери и ребенка

Каждая клетка – как попадающая в организм, так и являющаяся его частью – обязана «представиться» иммунитету. Для этого она выставляет на своей поверхности специальные белки, по которым лейкоциты понимают, что за структура у этой клетки, какую функцию она выполняет, «своя» она или «чужая». Такие белки называются антигенами.

Когда антигены говорят о потенциальной враждебности структуры, против них вырабатываются антитела – «родные» белки. Последние «приклеиваются» к антигену и вызывают себе на «подмогу» те иммунные клетки, которые занимаются уничтожением чужих клеток.

Кроме того, иммунитет «фиксирует» строение инородной структуры: он «записывает» его на особых антителах памяти (иммуноглобулинах класса G). Они «патрулируют» организм, проникая, благодаря своему маленькому размеру, во все его «укромные места». Если они замечают такую же клетку, как уничтоженная ранее, поднимают по тревоге весь иммунитет.

Кровь – особая жидкость, которая по своей природе является тканью. Она строится из жидкой части – плазмы, и клеток, которые в ней плавают. Каждая клетка крови «выставляет наружу» свои антигены. В том числе так делают и эритроциты: они показывают специальные антигены. По ним и определяют группу крови и резус-фактор.

Эритроциты очень важны для организма, поэтому он их защищает особым образом. Так, при оценке группы крови по системе AB0 (а, б, ноль) обнаружено, что на эритроцитах имеются антигены A и B, но при этом в плазме крови имеются антитела альфа и бета, которые будут склеивать эритроциты, которые имеют отличающиеся антигены: альфа будет склеивать эритроциты, несущие антиген A, а бета – антиген B.

Группы крови имеют такие особенности:

• если группа первая (ее называют нулевой), то в плазме будут растворены антитела альфа и бета, а на эритроцитах антигенов не будет вообще;
• вторая группа A: здесь на эритроцитах есть антиген A, а в плазме – антитела бета;
• третья группа B: на эритроцитах – антиген B, а в плазме антитела альфа;
• четвертая группа называется AB. На эритроцитах человека с этой группой есть 2 антигена – A и B, а в плазме отсутствуют антитела.

Если у мамы имеется I группа крови, т. е. в плазме есть и ɑ-, и β-антитела, а развивающийся плод «заполучил» II или III группу, мамины альфа- или бета-антитела направляются к нему и атакуют эритроциты ребенка. Такая несовместимость по группе крови формируется в 2% случаев при браке женщины с I группой и мужчины с другой группой крови.

Чаще всего случается . В этом случае у матери на эритроцитах не содержится особых белков, а у плода – содержится, поэтому иммунитет матери атакует своего ребенка против своего желания.

Конфликт по резус-фактору приводит к серьезным повреждениям плода. Если это первая беременность, то это опасно для малыша только в тех случаях, если до этого женщине переливали резус-положительную кровь, у нее были выкидыши или аборты. Такое может случиться, когда во время вынашивания первого ребенка проводились инвазивные процедуры: пункция пуповинных сосудов, прокол плодного пузыря, биопсия плодовой оболочки хориона.

Антитела могут попасть к ребенку и во время родов, особенно при , потребности в отделении плаценты руками акушера, или когда роды начались после ее отслойки. Гемолитическая болезнь плода развивается, если будущая мать перенесла грипп или другую вирусную инфекцию, страдает диабетом или – что возможно очень редко – сама родилась от резус-положительной матери.

Если же этого не было, и иммунитет матери первый раз встретил эритроциты с наличием на них резус-фактора, он вырабатывает антитела – иммуноглобулины M. Это крупные молекулы, которые в кровоток плода не попадают и повреждений его не вызывают.

Вторая и последующие беременности резус-отрицательной женщины все более угрожающие: в ее крови уже имеются «антитела памяти» — иммуноглобулины G, которые из-за своего мелкого размера попадают к плоду. Под влиянием этих антител повреждаются эритроциты – носители резус-положительного антигена.

Это приводит к развитию анемии (уменьшению концентрации гемоглобина), увеличению органов (особенно печени и селезенки), страданию головного мозга, почек и сердца. Значительно снижается количество белка, особенно альбумина, вследствие чего во всех полостях (в том числе и между легкими и плеврой, а также сердцем и его «рубашкой») появляется жидкость. Гемолитическая анемия может закончиться самопроизвольным выкидышем или мертворождением.

Принцип метода внутриутробного переливания

Внутриутробное переливание крови при резус-конфликте предполагает введение в пуповинную вену таких эритроцитов, на которые не будет направлена атака материнских антител; при этом те красные тельца крови, которые образовались у самого плода, остаются в его кровотоке. Билирубин – токсичное для мозга вещество, образуемое из гемоглобина распадающихся эритроцитов – просто выводится через плаценту.

При внутриутробном переливании производится введение отмытых эритроцитов 1 группы (на них нет антигенов), которые предварительно облучены рентгеновскими или гамма-лучами для профилактики их отторжения организмом ребенка. Отмытых – значит, что они отделены от лейкоцитов, тромбоцитов (потому что на этих клетках тоже есть свои антигены) и плазмы крови.

Таким образом, в организм плода попадают эритроциты, которые смогут переносить кислород к внутренним органам ребенка, так как они не будут восприниматься материнским иммунитетом как «вражеские» и не будут разрушаться. Это также приведет к уменьшению иммунной атаки на организм ребенка, в результате гемолитическая болезнь плода будет протекать легче.

Чаще всего резус-конфликт у повторно беременных развивается позже 26 недели беременности, но даже если это происходит раньше, то до 24 недели ткани плода не сильно страдают от дефицита гемоглобина. Внутриутробное переливание производится, начиная с 22-24 недели до 34-35 недели включительно.

Терапия гемолитической болезни, в период внутриутробного нахождения плода, была предложена еще в 1963 году. Она выполнялась с помощью введения резус-отрицательной крови в брюшную полость развивающегося ребенка. Метод введения отмытых эритроцитов в сосуды пуповины появился гораздо позже, и оказалось, что его эффективность выше (86% против 48%).

Показания и противопоказания

Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов плоду показано при наиболее тяжелых случаях иммунологических конфликтов по группе или резус-фактору. Основные показания к этому лечению определяются по данным УЗИ, которое проводится резус-отрицательным беременным, вынашивающим ребенка от резус-положительного мужчины, 4 раза с 20 по 36 неделю гестации. Это:

• выявление у плода жидкости в брюшной полости;
• увеличение размеров печени плода;
• ускорение скорости кровотока в средней мозговой артерии;
• утолщение плаценты;
• расширение вен пуповины;
• снижение баллов КТГ, по которым оценивается состояние плода.

На повышение титра антирезусных антител у матери тоже обязательно смотрят при определении показаний к внутриутробной гемотрансфузии. Но все же прямой зависимости между этим анализом и тяжестью поражений плода нет, поэтому его результаты не имеют решающего значения.

Противопоказания

Сюда относятся все случаи, не подпадающие под показания. Если резус- или групповой конфликт вызвал развитие не отечной, а желтушной формы гемолитической болезни, ее обычно лечат уже после рождения ребенка.

Как проводится переливание?

Расскажем о том, как происходит внутриутробное переливание крови. Оно выполняется в операционной акушерского стационара (роддома), где работает врач, владеющий методикой подобной гемотрансфузии.

Производится манипуляция следующим образом. Беременная ложится на спину, ее живот обрабатывается антисептиками. Далее под контролем УЗИ экспертного класса производится прокол передней стенки живота в том месте, где проходят сосуды пуповины. Игла проходит сквозь оболочки плода (амниоцентез) и должна попасть в вену пуповины (кордоцентез). Из этой вены берется кровь, которую срочно исследуют лабораторно в течение 3-5 минут, и потом вводится рассчитанное количество препарата-миорелаксанта, который обездвиживает плод.

Игла остается в вене, пока проводится исследование плодовой крови на предмет его группы и резус-фактора, и гематокрит (соотношение клеточной части крови к плазме). Если эти анализы дополнительно подтверждают, что гемотрансфузия необходима, приступают непосредственно к ней: со скоростью 5-10 мл/минуту вводят рассчитанную дозу предварительно подготовленных отмытых эритроцитов I группы крови.

Риски и последствия

Гемотрансфузия, проводимая внутриутробно, несет в себе значительные риски. В опытных руках манипуляция способна продлить беременность на 1-3 недели и существенно уменьшить тяжесть протекания гемолитической болезни новорожденного.

Тем не менее, последствия внутриутробного переливания крови плоду могут быть весьма опасными:

1. , которые могут наступить как сразу после манипуляции, так и в ближайшие 4 недели.
2. Рефлекторная (то есть в ответ на стимуляцию нервных окончаний, подходящих к пуповине) остановка сердца плода.
3. Аллергия на вводимые лекарства.
4. Образование тромбов в сосудах пуповины, которые могут закупорить артерии, питающие жизненно важные органы плода.
5. Инфицирование пуповины.
6. Травма мягких тканей плода.
7. Большая потеря ребенком крови.
8. Сдавливание пупочной вены.

Тем не менее, эта манипуляция значительно увеличивает шансы на то, что гемолитическая болезнь не вызовет гибель или инвалидность новорожденного.

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду — это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе — в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой.

— Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно?

— Внутриутробное переливание крови плоду — переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Все время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода.

Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода.

Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались в результате бездетными.

— На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру?

— Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

— После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления?

— Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня.

— При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов?

— Нет, такой необходимости нет.

— В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания?

— Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, что одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

— Могут ли возникнут ь какие-либо осложнения?

— Внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии часто сопровождающей резус-конфликт может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды.

Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно и достигнут необходимый результат — все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

— Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов?

— На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно — мы всегда получаем адекватный результат.

Лилия Туруллина