Внутриутробное переливание крови. Как проводится переливание? Сразу после рождения ребенка у него определяют

В РНПЦ «Мать и дитя» гемолитическую болезнь плода теперь лечат переливанием донорской крови. Здесь освоен метод внутриутробной гемотрансфузии.

Виталий Дорошевич, заместитель директора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя»:

Гемолитическая болезнь плода — самое тяжелое осложнение резус-конфликта у беременных.

Приблизительно 20% женщин имеют отрицательный резус-фактор, а их ребенок наследует отцовский положительный. При обмене кровью через плаценту эритроциты матери воспринимают эритроциты плода как чужеродные, и происходит выработка антител (резус-сенсибилизация), что может вызвать у него анемию, интоксикацию, нарушить жизненно важные функции.

Вероятность резус-конфликта повышается с каждой последующей беременностью. При первой он развивается у одной из 16 резус-отрицательных будущих мам, при второй — у каждой четвертой. И чаще всего на сроке свыше 26 недель.

Ежегодно 4-5 женщин поступало в центр с гемолитической болезнью плода. Как правило, их досрочно родоразрешали, а малышам проводили заменное переливание крови, но это не всегда помогало. Выживала примерно половина детей. Внутриутробная трансфузия — единственная возможность пролонгировать беременность и избежать тяжелого прогноза для жизни ребенка.

В нынешнем году в центре наблюдались 34 беременные с резус-сенсибилизацией. У 4 из них развилась гемолитическая болезнь плода. Показаниями для внутриутробного переливания крови стали повышение титра антирезусных антител у матери, многоводие, изменение толщины и объема плаценты, увеличение печени, асцит у плода и др.

Максим Белуга, аспирант РНПЦ «Мать и дитя»:

Полость матки и плодный пузырь пунктируются иглой через переднюю брюшную стенку. Далее следует прокол вены пуповины (кордоцентез). Манипуляция проходит под строжайшим контролем УЗИ экспертного класса. Поскольку попасть в сосуд очень сложно из-за движений плода, вводятся лекпрепараты для миорелаксации.

После этого берется проба крови, которую исследуют в течение 3-5 минут. При подтверждении
резус-положительной принадлежности плода, учитывая его предполагаемую массу и величину гематокрита, определяют тяжесть заболевания и рассчитывают необходимый объем трансфузии в соответствии со сроком беременности. Для переливания используются только отмытые эритроциты 1-й группы резус-отрицательной облученной донорской крови (массу готовят по заказу в РНПЦ детской онкологии и гематологии). Скорость введения — 5-10 мл/мин.

Процедура занимает 40-50 мин. По окончании осуществляется контрольный забор крови для определения эффективности гемотрансфузии и необходимости ее повторения. Проводится с интервалом в 2-3 недели.

Одной пациентке мы сделали переливание на 34-й неделе. Спустя 11 дней на свет появился малыш с нормальными показателями крови. Другой провели 4 гемотрансфузии, начиная с 24 недель, что позволило пролонгировать беременность до 35 недель.

Для постановки вмешательства на поток необходимо усовершенствовать диагностику резус-конфликта матери и плода в районах, чтобы резус-отрицательных женщин направляли в РНПЦ с показаниями на кордоцентез и внутриутробную гемотрансфузию. Соответствующая инструкция № 080-0709 от 18.12.2009 «Алгоритм проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии» утверждена.

Биологически абсолютно несовместимы по резус-фактору или же наличия парвовируса В19 у матери. Следствием чего является , чреватой смертью ребенка и последствиями для здоровья беременной женщины. Врачам, пытаясь сохранить жизнь будущему малышу, приходиться идти на внутриутробное переливание крови плоду ребенка. Уровень развития современной медицины позволяет решить и эту проблему. В этой статье мы рассмотрим в чем опасность процедуры внутриутробного переливания крови и попытаемся сделать прогноз на послеоперационную жизнь ребенка.

Как проводится

Внутриутробное плоду существует с конца прошлого века. За это время медики успели её досконально изучить и усовершенствовать, но все же она не полностью безопасна. Как и на любое подобное вмешательство, изначально на это решение проблемы надеяться не стоит.

Очень важно провести процедуры подготовительного характера до , или на очень ранних сроках беременности.

После появления УЗИ () и развития медицины в целом, стало возможно проводить внутриутробное переливание крови плоду посредством ввода донорской крови напрямую в пуповину плода, при местной анестезии. Ранее она проводилась путем вливания в брюшную полость ребёнка, и не давала возможности более глубоко, и тщательно контролировать процесс. Хотя сейчас применяются оба способа проведения операции, причём весьма успешно.

При достижении требуемого возраста, конфликтующие с организмом матери эритроциты плода, заменяются на более подходящие по , посредством ввода иглы прямо в вену пуповины. Сложно поймать тот самый момент, ведь плод ребенка пребывает в постоянном движении, и если попасть в артерию и ввести кровь то жизнь малышу уже не спасти.

Биологические особенности и соображения безопасности жизни плода делают невозможным внутриутробное переливание крови ребенка ранее 22 недели беременности, и могут периодически повторяться пока врач не убедиться в безопасности малыша. Обычно операция внутриутробного переливания крови длится не более часа, хотя в зависимости от случая, бывает и больше.

Сама проводится на стационаре, хотя после её окончания вы можете уйти домой. Ну а если возникнут , для сохранения жизни матери, делается кесарево сечение.

Риски

Несмотря на весь тот прорыв в медицине, и усовершенствования которые произошли в течении последних лет, внутриутробное переливание крови плоду не является достаточно безопасной процедурой что бы результат всегда был только положительным.

Много чего зависит и от квалификации врача, производящего операцию и степени следования его строгим указаниям. Халатное отношение к процедуре может принести массу неприятностей и последствий. Некоторые из них просто непоправимы. Медицинский персонал, который не провёл дезинфекцию инструментов, повергает риску ребенка. Это может произойти даже из-за неаккуратного обращения с иглой при вводе крови. Неправильный прокол может привести к большой потери крови у плода, провоцирует преждевременные роды и сдавливанию , что в свою очередь приводит к летальному исходу еще не родившийся ребёнка.

Риск такого переливания крови плоду опасен и для матери ребёнка. Самые опасные осложнения происходят и из-за банальных причин. Таких как вливание большего количества крови чем это нужно.

Прогнозы

Даже если операция внутриутробного переливания крови ребенку прошла успешно и никаких явных осложнений не произошло, никто не дает гарантий, что они в прошлом. Рекомендуется постоянно держать связь с врачом и следуйте его указаниям. Он должен предложить антибиотики для предотвращения заражения инфекциями и лекарства для предотвращения сокращения матки или родов.

Послеоперационная связь с врачом обеспечит вас, при любых изменениях самочувствия, неотложной помощью. Большинство мам и детей, которые перенесли подобную внутриутробную операцию, чувствуют себя достаточно комфортно, и живут полноценной жизнью.

Гипербилирубинемия не оказывает значительного влияния на состояние плода, так как печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия опасна для новорожденного.

По данным вскрытий плодов, умерших от гемолитической болезни, наблюдают характерную водянку со вздутием живота и выраженным подкожным отеком. Всегда отмечают выраженную анемию с преобладанием незрелых форм эритроцитов. При вскрытии обнаруживают асцит, чрезмерно увеличенные печень и селезенку; их нижние полюсы могут достигать подвздошного гребня. В обоих органах отмечают выраженный экстрамедуллярный эритропоэз, большое количество эритробластов. Все это приводит к нарушению нормальной анатомии. Полости сердца обычно расширены, мышечная стенка гипертрофирована. Вдоль венечных сосудов можно обнаружить очаги эритропоэза. Часто выявляется гидроторакс. В легких обнаруживают полнокровие и большое число эритробластов. В почках может быть выраженный эритропоэз, но они обычно нормальных размеров. В костном мозге отмечают полицитемию. Характерный вид и у плаценты: выраженный отек, увеличение размеров. Масса ее часто достигает 50% от массы плода. Плацента и оболочки в большей или меньшей степени окрашены в желтый цвет из-за желчных пигментов, выделяемых почками плода. В ворсинах хориона - отек, стромальная гиперплазия, увеличение числа капилляров.

Несмотря на хорошо известную картину патологических изменений, хронология процесса не совсем ясна. Сначала считали, что водянка - это следствие сердечной недостаточности, развившейся на фоне тяжелой анемии и гиперволемии плода, но сейчас стало известно, что у живорожденных детей с водянкой не отмечено ни значительной желудочковой недостаточности, ни гиперволемии. Более новая точка зрения состоит в том, что асцит у плода - это результат гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани развивается гипопротеинемия как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечивать нормальный перенос аминокислот и пептидов. Это в свою очередь ведет к нарастанию асцита и последующему генерализованному отеку. С разработкой методики кордоцентеза стало возможным понять патофизиологию водянки. Действительно, у пораженных плодов часто обнаруживают гипопротеинемию и гипоальбуминемию, а у плодов с водянкой это - обязательная находка. Эти данные доказывают, что гипопротеинемия играет главную роль в генезе водянки плода. Выявлено, что водянка не развивается до тех пор, пока уровень гемоглобина у плода не снижается менее 40 г/л. Средний уровень гематокритного числа при водянке составляет 10,2%.

Распад эритроцитов, повреждение функции почек, печени и головного мозга плода происходят в результате воздействия неполных антител, переходящих к плоду от матери. При воздействии неполных антител развивается тромбоз капилляров и ишемический некроз тканей. В печени плода снижается синтез белков, возникает гипо- и диспротеинемия, в результате - снижается онкотическое давление плазмы, повышается сосудистая проницаемость, нарастают отечность, анасарка. При разрушении эритроцитов выделяются тромбопластические факторы, развивается ДВС-синдром, возникают нарушение микроциркуляции, глубокие метаболические расстройства у плода.

Гемолитическая болезнь часто развивается у новорожденного из-за массивного поступления материнских антител в его кровоток в процессе рождения, до пересечения пуповины.

В первые часы после рождения происходит накопление токсичного непрямого билирубина в тканях ребенка. В клетках нервной системы нарушаются процессы клеточного дыхания (билирубиновая энцефалопатия), в результате чего может наступить смерть ребенка или стойкие неврологические нарушения (глухота, слепота), сохраняющиеся на всю жизнь.

Диагностика гемолитической болезни новорожденного

Сразу после рождения ребенка у него определяют:

группу крови;

резус-фактор;

гемоглобин (в норме - 38,4 г/л);

количество эритроцитов (в норме - 6,0 10|2/л);

Для определения блокирующих (полных) антител проводят непрямую пробу Кумбса, позволяющую выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами; почасовой прирост билирубина, увеличение его содержания свыше 5,13 мкмоль/л в 1 ч свидетельствует о нарастании тяжести желтухи.

Гемолитическая болезнь новорожденного характеризуется быстрым нарастанием анемии, желтухи, содержанием непрямого токсичного билирубина и быстрым почасовым его приростом. У новорожденного появляется вялость, гипорефлексия, снижение тонуса, снижение сосательного рефлекса, апноэ.

Сущность гемолитической болезни плода заключается в гемолизе эритроцитов, анемии, билирубиновой интоксикации. Вследствие распада эритроцитов под воздействием противорезусных антител матери происходит нарастание токсичного непрямого билирубина. Печень теряет способность переводить непрямой билирубин в прямой, который растворяется в воде и выводится из организма почками. Развивается гипоксия, тяжелая интоксикация.

Формы гемолитической болезни новорожденного

Выделяют три формы гемолитической болезни:

Гемолитическая анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой.

Кратко рассмотрим эти клинические формы, которые отражают тяжесть заболевания.

Гемолитическая анемия - наиболее легкая форма заболевания. У новорожденного снижен уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Кожные покровы бледные, отмечается небольшое увеличение печени и селезенки. Содержание гемоглобина и билирубина может находиться на нижней границе нормы или несколько ниже.

Анемическая форма гемолитической болезни является следствием воздействия небольшого количества резус-антител на доношенный или почти доношенный плод (37-40 нед).

Изоиммунизация плода происходит чаще в родах. Ведущим признаком нетяжелого повреждения является анемия.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой - более частая и тяжелая форма заболевания. Основными симптомами являются: гипер- или нормохромная анемия, желтуха и гепатоспленомегалия. В этих случаях имеет место желтушное окрашивание околоплодных вод, кожных покровов, первородной смазки, пуповины, плаценты и плодовых оболочек. Содержание непрямого билирубина составляет более 50-60 мкмоль/л. Состояние новорожденного постепенно ухудшается, появляются судорожные подергивания, нистагм, гипертонус.

При быстром повышении почасового прироста билирубина в 5-10 раз развивается «ядерная желтуха», свидетельствующая о поражении ЦНС, когда могут возникнуть слепота, глухота, умственная неполноценность. Содержание гемоглобина составляет ниже 38 г/л.

Желтушная форма возникает, если антитела действуют на зрелый плод непродолжительное время. Декомпенсации защитно-приспособительных механизмов не происходит, плод рождается жизнеспособным.

После рождения быстро развиваются желтуха, интоксикация непрямым билирубином. Нередко присоединяются инфекционные осложнения (пневмония, респираторный дистресс-синдром, омфалит). После 7 сут жизни патогенное воздействие проникших в кровь плода антител прекращается.

Гемолитическая анемия в сочетании с желтухой и водянкой - наиболее тяжелая форма заболевания. Новорожденные, как правило, либо рождаются мертвыми, либо умирают в раннем неонатальном периоде. Клиническими симптомами заболевания являются: анемия, желтуха и общий отек (асцит, анасарка), выраженная спленомегалия. Нередко развивается геморрагический синдром.

Проникновение антител матери через плаценту происходит далеко не всегда, тяжесть поражения плода не всегда соответствует титру (концентрации) резус-антител в крови беременной женщины.

У части резус-отрицательных женщин в связи с патологией беременности и плацентарной недостаточностью резус-антитела проникают в организм плода в течение беременности. При этом возникают фетопатии: врожденная форма гемолитической болезни новорожденного (отечная, желтушная), рождение мацерированных плодов. У доношенных плодов гемолитическая болезнь новорожденных встречается в десятки раз чаще, чем у недоношенных. Это свидетельствует об усилении транспорта изоантител через плаценту перед родами и в процессе родов.

При отечной форме гемолитической болезни новорожденного имеются выраженные признаки незрелости даже у доношенных новорожденных. В брюшной, плевральной полостях, в полости перикарда содержится большое количество жидкости, в тканях печени, почек, селезенки различные кровоизлияния. Селезенка увеличена в 5- 10 раз, вилочковая железа уменьшена на 50%, печень увеличена в 2 раза, в легких выражены признаки гипоплазии.

Непосредственной причиной смерти новорожденных при отечной форме гемолитической болезни являются тяжелые дистрофические изменения жизненно важных органов, невозможность самостоятельного дыхания.

Отечная форма гемолитической болезни новорожденного развивается при повторном воздействии во время беременности умеренного количества резус-антител. Основным признаком тканевых реакций является развитие компенсаторно-приспособительных процессов, разнообразие и выраженность которых увеличиваются со сроком внутриутробной жизни плода (увеличение размеров сердца, печени, селезенки, лимфатических узлов).

В связи с этим, несмотря на продолжающееся повторное проникновение изоантител, плод выживает, но у него возникают дистрофические процессы в органах и тканях, нарушается развитие легких и почек. Из-за высокой проницаемости сосудов появляются отеки, масса плода не соответствует гестационному сроку и увеличена в 1,5-2 раза. Плод, родившийся живым, чаще всего умирает.

Внутриутробная смерть плода с мацерацией при изоиммунологическом конфликте происходит у сенсибилизированных женщин при массивном прорыве плацентарного барьера для антител в сроке 26-28 нед беременности. Незрелость органов и систем плода обусловливает быстрое развитие дистрофических процессов и некротических изменений, и плод умирает. В более позднем сроке (34-36 нед) к такому же исходу приводит действие очень большого количества антител.

Лечение гемолитической болезни плода

В настоящее время для лечения гемолитической болезни плода проводят внутриматочные гемотрансфузии под контролем ультразвука. Гемотрансфузии плоду можно проводить начиная с 18 нед беременности. Внутриутробное переливание крови создает предпосылки для пролонгирования беременности. Существуют внутрибрюшной и внутрисосудистый способы гемотрансфузии.

Техника внутрибрюшной трансфузии заключается в проколе брюшной стенки матери, стенки матки, брюшной стенки плода и введении в его брюшную полость одногруппной и резус-отрицательной эритроцитной массы, которая адсорбируется лимфатической системой и достигает сосудистой системы плода.

Предпочтение отдают внутрисосудистой гемотрансфузии плоду, показаниями к которой при резус-сенсибилизации являются выраженная анемия и гематокритное число менее 30%.

С целью проведения внутрисосудистой гемо-трансфузии выполняют кордоцентез. Вену пуповины пунктируют в непосредственной близости от ее вхождения в плаценту. Проводник извлекают из иглы и производят забор крови для определения гематокритного числа плода. Эритроцитную массу медленно вводят через иглу, после чего забирают вторую пробу крови для определения конечного плодового гематокритного числа и оценки адекватности проведенной терапии. Для остановки движений плода, вследствие которых игла может быть вытолкнута им из вены пуповины, плоду вводят ардуан (пипекуроний) внутривенно или внутримышечно. Определение необходимости и времени проведения последующих гемотрансфузий плоду основывается на результатах УЗИ, посттрансфузионных показателях гемоглобина и гематокритного числа у плода.

Переливаемые компоненты поступают непосредственно в кровеносное русло плода, что может спасти его жизнь в случае тяжелого заболевания.

Внутрибрюшное переливание следует проводить только в том случае, если срок беременности меньше 22 нед или проведение внутрисосудистого переливания затруднено. В плазме, взятой при кордоцентезе, определяют концентрацию фетального гемоглобина, группу крови и кариотип плода. Очевидно, что у плода с резус-отрицательной кровью не разовьется гемолитическая болезнь, связанная с несовместимостью по антигенам группы резус.

Лечение гемолитической болезни новорожденного

На сегодняшний день с позиций доказательной медицины эффективны методы лечения гемолитической болезни новорожденного:

заменное переливание крови;

фототерапия;

внутривенное введение стандартных иммуноглобулинов.

Заменное переливание крови. Заменное переливание крови новорожденному основано на выведении резус-антител и билирубина. Нарастание титра антител у матери во время беременности до 1:16 и выше должно насторожить неонатолога в отношении гемолитической болезни у новорожденного. Особенно неблагоприятным фактом является снижение титра антител перед родами, что свидетельствует о риске их перемещения к плоду.

Тяжелую форму гемолитической болезни можно предполагать при наличии желтушного окрашивания кожи, сыровидной смазки, последа, околоплодных вод, отечности и увеличения печени плода.

К факторам риска билирубиновой энцефалопатии относятся:

низкая масса тела новорожденного (менее 1500 г);

гипопротеинемия (содержание общего белка менее 50 г/л);

гипогликемия (содержание глюкозы менее 2,2 ммоль/л);

анемия (гемоглобин менее 140 г/л);

появление желтухи в первые 12 ч жизни; внутриутробное инфицирование плода.

Показания к заменному переливанию крови:

появление желтухи сразу после родов или в первые часы жизни;

быстрый почасовой прирост билирубина в первые часы жизни 6,8 ммоль/л);

низкий уровень гемоглобина (ниже 30 г/л). Для заменного переливания крови используют одногруппную или 0(1) группы резус-отрицательную эритроцитную массу и плазму [одногруппную или AB(IV)].

При конфликте по системе AB0 эритроцитная масса должна быть 0(1) группы, суспензированная в плазме AB(IV) группы. При несовместимости крови по редким факторам проводят индивидуальный подбор доноров.

У новорожденного выводят 40-50 мл крови и вводят столько же эритроцитной массы. При повторном заменном переливании дозы уменьшают в 2 раза. Таким образом, общий объем эритроцитной массы составляет 70 мл на 1 кг массы тела ребенка.

Заменное переливание крови является эффективным способом удаления из организма новорожденного токсичных продуктов гемолиза, а именно непрямого билирубина, антител и недоокисленных продуктов межуточного обмена. Тем не менее возможные осложнения: сердечная недостаточность, воздушная эмболия, инфекция, анемия, геморрагический синдром и др.

Фототерапия. В 1958 г. Cremer и соавт. обнаружили, что свет разрушает непрямой билирубин. Поэтому был предложен метод фототерапии - облучение тела новорожденного с помощью флюоресцентной лампы.

Желтая окраска билирубина связана с наличием в нем полосы поглощения света в синей области спектра при длине волны 460 нм.

Фототерапия способствует превращению свободного билирубина в коже и капиллярах в нетоксичные метаболиты (биливердин), которые выделяются с мочой и желчью плода. При этом альбумины теряют способность связывать билирубин.

Свет проникает в кожу новорожденного на глубину до 2 см.

Показаниями к фототерапии являются:

конъюгационная желтуха у доношенных новорожденных с уровнем непрямого билирубина в сыворотке до 170-188 мкмоль/л и более;

гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору и групповой несовместимости;

состояние после заменного переливания крови при тяжелой гемолитической болезни;

профилактика у новорожденных из группы риска по развитию гипербилирубинемии (перинатальная гипоксия, незрелые и недоношенные новорожденные, нарушение терморегуляции).

При фототерапии возможно развитие токсических эффектов у новорожденных (эритема, диспепсия, ожоги, гипогидратация, «синдром бронзового ребенка»). При значениях прямого билирубина в сыворотке крови больше 85 мкмоль/л фототерапию следует прекратить.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами. Иммуноглобулины (в высоких дозах) блокируют Fс-рецепторы, которые участвуют в цитотоксической реакции антиген - антитело и тем самым снижают гипербилирубинемию.

Новорожденным внутривенно вводят ИмБио-иммуноглобулины в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 3 дней в сочетании с фототерапией.

Таким образом, комплекс терапии гемолитической болезни новорожденного, включающий заменное переливание крови, фототерапию и внутривенное введение иммуноглобулина, позволяет снизить частоту и тяжесть этой патологии, а также улучшить здоровье и прогноз развития детей.

Считается, что после первой беременности резус-положительным плодом сенсибилизация происходит у 10% резус-отрицательных женщин. При каждой последующей беременности резус-положительным плодом иммунизируется 10%.

Важно произвести примерный расчет количества доз иммуноглобулина для родовспомогательных учреждений. Принимая во внимание данные литературы, следует считать, что из 1000 рожающих у 170 будет резус-отрицательная кровь. Из них у 100 женщин ребенок будет резус-положительным. Следовательно, на 1000 родов необходимо 100 доз препарата, если вводить его всем женщинам с резус-отрицательной кровью, родивших детей с резус-положительной кровью.

При неукоснительном выполнении методики специфической профилактики резус-сенсибилизации можно практически решить проблему резус-конфликтной беременности.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Анастасия Викторовна. Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни по резус-фактору: диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.08 / Иванова Анастасия Викторовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 138 с.

Введение

Глава 1. Современные представления о ГБН по резус-фактору и ее влияние на состояние здоровья детей раннего возраста (обзор литературы). 13

1.1 ГБН по резус-фактору: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 13

1.2. Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН. 27

1.3. Клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья детей, получивших ВПК, в периоде новорожденности и на первом году жизни. 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 35

Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 43

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика матерей новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови 43

3.2. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

3.3 Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности 54

3.4 Результаты инструментального обследования детей, перенесших ВПК по поводу ГБП 68

ГЛАВА 4. Состояние здоровья и результаты лабораторно инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК по поводу гемолитической болезни по резус-фактору 75

4.1. Состояние здоровья и показатели физического развития детей первого года жизни, получивших ВПК. 75

4.2 Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК з

4.3. Прогнозирование анемии тяжелой степени, требующей гемотрансфузии в первом полугодии жизни и алгоритм наблюдения за детьми, перенесшими ВПК, на первом году жизни. 100

Заключение 104

Список литературы 119

Введение к работе

Актуальность проблемы. Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 – 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных . При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных – 3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место – 2,5% .

В настоящее время перспективным в профилактике тяжелых форм
заболевания является раннее выявление признаков гемолитической болезни
плода (ГБП) . Современным методом лечения гемолитической болезни
при прогрессировании анемии у плода является внутриутробное

внутрисосудистое переливание крови (ВПК) . Технология проведения ВПК на территории Российской Федерации повсеместно не внедрена.

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме гемолитической
болезни плода и новорожденного посвящено немало работ. Благодаря
многочисленным исследованиям улучшена диагностика и лечение

гемолитической болезни.

Но в современной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи кратности ВПК и динамики показателей гемограммы, кислород-транспортной функции эритроцитов. Не выявлены сроки нормализации данных показателей после трансфузий чужеродной крови. Вместе с тем, оценка участия эритроцитов в реакциях ранней адаптации новорожденного, перенесшего ВПК, представляет несомненный интерес.

Не определена продолжительность выявления фиксированных

антиэритроцитарных антител, возможные сроки восстановления собственной группы крови у детей, перенесших ВПК.

Не проведены катамнестические исследования, которые дали бы возможность оценить влияние ВПК на формирование соматического, неврологического статуса ребенка на первом году жизни.

Не разработан алгоритм наблюдения за детьми, перенесших ВПК, на первом году жизни.

Все выше изложенное определяет актуальность представленного исследования.

Цель работы

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования изучить структуру заболеваемости, динамику гематологических

показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей первого года жизни, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору, для оптимизации тактики диспансерного наблюдения за детьми с гемолитической болезнью в амбулаторно - поликлинических условиях.

Задачи исследования

Изучить анамнестические данные и особенности течения неонатального периода у детей, получивших ВПК.

Исследовать особенности морфологического состояния и транспортную функцию эритроцитов, уровни эритропоэтина и ферритина у новорожденных, получивших ВПК.

Установить структуру заболеваемости, динамику гематологических показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Определить сроки появления собственной группы крови и длительность циркуляции антиэритроцитарных антител у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Установить закономерности изменений гематологических показателей на протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК.

Выявить информативные признаки, позволяющие прогнозировать развитие анемии, требующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни, и разработать алгоритм наблюдения за детьми, получившими ВПК на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые установлено, что у детей, перенесших ВПК, в течение первого года жизни наблюдается изменение морфологических характеристик эритроцитов в виде снижения общего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, что свидетельствует о наличии в популяции циркулирующих эритроцитов у ребенка эритроцитов донора (взрослого человека). Впервые показано, что эритроциты, полученные от донора в результате ВПК, не могут обеспечить полную утилизацию кислорода из материнской крови, что способствует развитию внутриутробной гипоксии у плода. Однако, после рождения, с началом самостоятельного дыхания эритроциты донора, имеющие меньшее сродство к кислороду, способствуют улучшению передачи кислорода в ткани, предотвращая развитие тяжелой тканевой гипоксии в условиях сниженного содержания гемоглобина.

Выявлено повышенное содержание эритропоэтина при рождении, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на длительно текущую гипоксию, связанную с гемолитической болезнью плода.

Установлено высокое содержание ферритина в сыворотке крови у детей в
периоде новорожденности, что свидетельствует о перенасыщении организма
ребенка железом в результате многократных гемотрансфузий,

продолжающегося гемолиза эритроцитов.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение за детьми,

перенесшими ВПК, в течение первого года жизни. Показано, что циркуляция антиэритроцитарных антител у детей, получивших ВПК №1-2, сохраняется до 9 месяцев, а у получивших ВПК 3 и более раз - до 12 месяцев жизни. Выявлено, что «истинная», т.е. собственная группа крови у детей, получивших ВПК №1-2, появляется к 3 месяцам жизни, а после многократных ВПК – к 9 месяцам жизни.

Установлено, что изменение морфологических характеристик

эритроцитов сохраняется на протяжении первого полугодия жизни.

Обнаружена взаимосвязь между кратностью ВПК и динамикой показателей эритропоэтина и ферритина на первом году жизни.

Выявлены высокие уровни ферритина на протяжении всего первого года жизни у детей, получивших ВПК, что свидетельствует об отсутствии дефицита железа, в отличие от недоношенных детей без гемоконфликта.

Показано, что на протяжении первого года жизни происходит снижение и нормализация уровня эритропоэтина, что свидетельствует об адекватности гемопоэза к концу первого года жизни.

Определены информативные признаки, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложен способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК.

На основании разработанного способа прогноза предложен алгоритм наблюдения за детьми на первом году жизни в амбулаторно-поликлинических условиях, получившими ВПК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период новорожденности у детей, получивших ВПК, требует

проведения интенсивной терапии, в том числе, операций заменного

переливания крови и гемотрансфузий. Гемограмма детей характеризуется изменениями морфологических характеристик и кислород-транспортной функции эритроцитов, повышенным содержанием эритропоэтина и ферритина в сыворотке крови.

На протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК, сохраняется длительная циркуляция антиэритроцитарных антител, изменение морфологических характеристик эритроцитов, повышенное содержание ферритина, снижение, относительно повышенного уровня в неонатальном периоде и нормализация уровня эритропоэтина. Нормализация эритропоэза наблюдается к концу первого года жизни.

Разработан способ доклинического прогнозирования анемии тяжелой степени с необходимостью дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни на основании лабораторных исследований (уровня гематокрита и среднего объема эритроцита) в периоде новорожденности.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии новорожденных и отделения детей раннего возраста ФГБУ «Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества», используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и циклах повышения квалификации врачей.

Подготовлено пособие для врачей: «Тактика наблюдения за детьми первого года жизни, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Подана заявка на патент № 2016128420 от 12.07.2016 года «Способ прогнозирования риска развития вторичной анемии тяжелой степени, требующей проведения гемотрансфузии, в первом полугодии жизни у детей, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (Екатеринбург, 2013), на научно-практической конференции «Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Екатеринбург, 2014). В 2015 году на Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи – гарантия безопасности государства» доклад по теме работы удостоен диплома I степени за участие в конкурсе молодых ученых. По теме исследования опубликовано 6 печатных

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах текста, содержит 27 таблиц, 7 рисунков, 5 клинических примеров. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 138 отечественной и 33 иностранной литературы.

Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН

Под контролем рентгеноскопии через 8 часов в брюшную полость плода вводили 75-185 мл донорской О(I)Rh(-)отрицательной эритроцитарной массы, откуда в течение 7 дней эта кровь проникала в кровеносное русло плода. Разработано несколько методик внутриутробного внутрисосудистого переливания с применением различных способов доступа: гистеротомии , под контролем фетоскопии , описаны случаи внутрипеченочного, внутрисердечного введения эритроцитов донора .

С 1982 года внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия (в вену пуповины) под контролем УЗИ является «золотым» стандартом внутриутробной коррекции анемии плода . В настоящее время обнаружено 236 антигенов эритроцитов, которые находятся в 29 генетически независимых системах . В большинстве случаев ГБ возникает в результате сенсибилизации матери антигенами системы резус - 92% или АВО – 7%, редко другими (Kell, Kidd, MNS MN, Luteran и др. - 1%).

Наиболее часто возникает и тяжело протекает ГБ при резус-конфликте . Основу системы резус составляют 6 антигенов – С, с, D, d, E, e. При обнаружении на эритроцитах хотя бы одного из антигенов D, C, E кровь человека считается резус-положительной, при наличии d, c, e – резус-отрицательной. Наибольшее значение имеет ген D, так как считается наиболее иммуногенным и встречается в крови 85% людей .

Резус-антиген – сложный комплекс полипептидов, который находится на внутренней поверхности мембраны эритроцитов, нерастворим в жидких средах организма и принимает участие в обеспечении нормальной гидратации эритроцитов .

Антигены системы резус обнаруживается у плода в 7-8 недель гестации, к 20 неделе внутриутробного развития степень активности резус 16

антигена выше, чем у взрослого человека. Естественные антитела к резус-фактору отсутствуют в крови человека. Иммунные антирезус-антитела образовываются в организме в ответ на проникновение резус-антигена, их наличие является маркером сенсибилизации организма к системе резус .

Наиболее часто сенсибилизация является следствием плодово-материнского трансплацентарного переноса эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности или родов .

Эритроциты плода при физиологической беременности проникают

через плаценту. Объём крови плода в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Нарушение целостности ворсин хориона (угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, гестоз, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза) во время беременности способствует резус-иммунизации. Сенсибилизация может наступать после самопроизвольного и искусственного аборта, внематочной беременности. Трансплацентарная трансфузия наиболее часто наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) .

На развитие сенсибилизации влияют группа крови и резус-фактор плода, пол плода, иммунологическая толерантность организма матери, снижение иммунной реактивности во время беременности, генетические факторы .

Возникновение сенсибилизации объясняется клонально – селективной теорией F. Burnet. Антиген, попадая в кровоток матери, взаимодействует с Т-лимфоцитами. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, проходят несколько стадий пролиферации и формируют клон лимфоидных клеток. Однако дифференцировка лимфоцитов не происходит. Размножающиеся лимфоидные клетки действуют как «клеточная память». В результате повторной встречи с антигеном они активизируют находящиеся в лимфатических узлах недолговечные лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки и начинают вырабатывать специфические антитела .

Выработка IgM является первичным ответом на попадание в кровоток матери резус-антигена. IgM обладают крупной молекулярной массой, поэтому не проходят через плацентарный барьер и не играют роли в развитии ГБП. Быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту, происходит при повторном попадании резус-антигена в сенсибилизированный организм матери и является основной причиной развития ГБ .

Выявление одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз) является дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП .

Титр антител свидетельствует об уровне иммунизации пациентки. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. В течение беременности титр антител может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. Однако титр и биологическая активность антител не обязательно совпадают: титр характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в растворе, это зависит от связывающей способности

Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

Гестационный возраст наблюдаемых детей не отличался. Все новорожденные 1-й группы при рождении имели средние показатели физического развития, соответствующие сроку гестации. У детей из 2-й группы антропометрические показатели были достоверно ниже, чем у детей 1-ой группы, что, возможно, связано с более ранним началом и тяжелым течением гемолитической болезни плода, длительным воздействием внутриутробной тканевой гипоксии, однако не различались с детьми группы сравнения. Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар представлено в таблице (табл. 5). Таблица 5 Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар (М±). Оценка по шкале Апгар 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Группасравнения(n=23) Уровеньзначимости(p) 1 минута 5,76±0,62 5,14±0,9 5,16±0,83 р1-2=0Д6рі-з=0,09 р2-з= 0,44 5 минута 6,92±0,4 6,5±0,61 6,75±0,44 рі-2 =0,19 рі-з=0,29 р2-з= 0,39 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Оценка по шкале Апгар позволяет сразу после рождения оценить состояние новорожденного, а также позволяет судить о степени тяжести перинатальной асфиксии. Все наблюдаемые дети родились недоношенными. На них в разной степени воздействовали неблагоприятные факторы течения беременности, длительного внутриутробного страдания плода, поэтому существенных различий в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах жизни не выявлено. В структуре тяжести асфиксии во всех группах преобладала умеренная асфиксия (в 1-й группе – 61%, во 2-й группе – 58%, в группе сравнения – 61%, р1-2=0,48, р1-3=0,94, р2-3=0,62). В единичных случаях выявлена асфиксия тяжелой степени (в 1-ой группе - 7%, во второй группе - 14%, в группе сравнения - 9% детей, р1-2=0,32, р1-3=0,86, р2-3=0,71). Признаков асфиксии при рождении не имели 4 (16%) ребенка 1-ой группы.

Все дети, перенесшие ВПК, родились с признаками тяжелого течения ГБН и после рождения в связи с необходимостью интенсивного наблюдения и лечения переводились из операционно-родового блока в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Дети группы сравнения, в основном, (69%) поступали в палату интенсивного наблюдения, оставшаяся часть (31%) в связи с тяжелым состоянием при рождении поступала в отделение реанимации. В последующем все дети основной группы и группы сравнения были переведены в отделение патологии новорожденных.

Длительность пребывания детей, получивших ВПК, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила 3,81±1,58 суток. Продолжительность пребывания детей группы сравнения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила – 4,66±2,5 суток (р=0,2).

В основной группе различий в частоте встречаемости анемической и желтушной формы ГБН не выявлено. Анемическая форма в 1-й группе составила 23% (6 детей), во 2-й - 25% случаев (5 детей). Желтушная форма встречалась в 77% (19 детей) и 75% (16 детей) случаев в первой и второй группах соответственно (р1-2=0,49).

При желтушной форме высокие уровни билирубина отмечались уже при рождении (желтушное окрашивание околоплодных вод, пуповины, слизистых, кожных покровов). При преобладании анемического синдрома обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек. В ходе наблюдения за детьми с ГБН, получивших ВПК, установлено, что однократно операция заменного переливания крови чаще проводилась новорожденным 1-й группы (68%), чем 2-й (47,6%), р1-2=0,005. Повторная операция заменного переливания крови потребовалась 12% детей 1-й группы и 24% детей 2-й группы (р=0,61). Каждому пятому новорожденному проведена только гемотрансфузии без ОЗПК (1-я группа - 20%, 2-я группа – 28,5%, р=0,19). Кратность проводимых гемотрансфузий после рождения представлена в таблице (табл. 6).

Кратность проводимых гемо- и плазмотрансфузий в неонатальном периоде у наблюдаемых детей (абс.,%) Показатели 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Уровень значимости (p) абс. % абс. % Операция обменно-заменного переливания крови Однократно 17 68 10 47,6 рi-2 =0,005 Двукратно 3 12 5 24 рl-2 =0,61 Гемотрансфузия без ОЗПК 5 20 6 28,5 рi-2 =0,19 Гемотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 7 26 5 24 рi-2 =0,39 Плазмотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 5 20 2 9 рl-2 =0,13 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Кратность проводимых гемотрансфузий без ОЗПК в обеих группах одинакова, что связано с равной частотой регистрации анемической формы ГБН. Необходимость проведения повторных гемотрансфузий после ОЗПК в группах также не отличается. Структура сопутствующей ГБН патологии у наблюдаемых детей представлена в таблице (табл. 7). Дети, перенесшие ВПК по поводу ГБП, не отличаются по развитию сопутствующей патологии от группы недоношенных детей. У части детей выявлена пневмония, заболевания ЛОР-органов. Новорожденные исследуемых групп рождались недоношенными, что в большей части случаев являлось причиной развития у них РДС II типа, что потребовало проведения респираторной поддержки методом ИВЛ и CPAP. Гемолитическая анемия (нормохромная, микроцитарная) была выявлена у 100% детей основной группы, а в группе сравнения анемия недоношенных детей (нормохромная, нормоцитарная) - у 26%.

Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности

В первом полугодии жизни 17,3% (8) детей основной группы потребовалось проведение дополнительных гемотрансфузий. В 10,8% случаев (5 детей) было достаточно одной гемотрансфузии. Это 2 ребенка из 1-й группы, получивших 1 и 2 ВПК, после рождения им была проведена ОЗПК, после которой в неонатальном периоде не проводилось дополнительных гемотрансфузий. И 2 ребенка из 2-й группы, получивших трижды ВПК, которым не проводилась ОЗПК после рождения, а лишь гемотрансфузия в неонатальном периоде в одном случае однократно, в другом-двукратно. В 6,5% случаев (3 ребенка) проведено две гемотрансфузии. Это дети 2-й группы, которым ВПК проводилось 4 и более раз, которые в неонатальном периоде получили только гемотрансфузии в одном случае однократно, в двух-двухкратно. Таким образом, дети, 2-й группы, которым после рождения не проведена ОЗПК, а проведена лишь гемотрансфузия, находятся в зоне высокого риска по развитию тяжелой анемии, требующей проведения дополнительных гемотрансфузий в первом полугодии жизни.

Часть детей основной группы (58%) на первом году жизни находилась на диспансерном учете у гематолога. По его рекомендации получали препараты железа, фолиевую кислоту, витамин Е до 3 курсов в год.

Для иллюстрации случая тяжелого течения анемической формы гемолитической болезни новорожденного, перенесшего ВПК, приводим клинический пример.

Новорожденный З. (история болезни №53265). Ребенок от 35 летней матери. Первая беременность закончилась медицинским абортом без осложнений в сроке 8 недель. После данной беременности антирезусный иммуноглобулин женщине не вводился. Вторая беременность закончилась антенатальной гибелью плода в сроке 26 недель в связи с развившейся иммунной водянкой. По поводу данной беременности встала на учет в 11 12 недель. Впервые титр антирезусных антител обнаружен в сроке 12 недель беременности и составил 1:16(32). При проведении УЗИ в сроке 26 недель выявлены ультразвуковые признаки анемии плода. После дополнительного обследования проведено 3 внутриутробных внутрисосудистых переливаний крови и альбумина плоду в сроке 27, 30, 32 недели гестации. Беременность завершена в сроке 33-34 недели путем операции кесарева сечения. Титр антирезусных антител на момент родоразрешения составил 1:8192. Масса ребенка при рождении 2220г, длина 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В связи с наличием тяжелого течения ГБН ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Стартовые гематологические показатели: эритроциты 3,361012/л, гемоглобин 94 г/л, гематокрит 27,1%, лейкоциты 6,3109/л, тромбоциты 240109/л, общий билирубин 43 мкмоль/л, общий белок 40г/л, глюкоза 3,7 ммоль/л, АСТ 42 МЕ, АЛТ 12 МЕ. Группа крови после многократных внутриутробных переливаний О (I) Rh (-) отрицательная. Фиксированные антиэритроцитарные антитела не определялись. В течении первых суток жизни отмечалось прогрессирование анемии, в связи с чем была проведена гемотрансфузия №1. На 4 сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, где проводилась стандартная терапия: фототерапия, антибактериальная, антигеморрагическая, инфузионная, церебропротективная терапия, рациональное вскармливание.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени, которое нивелировалось к моменту выписки. При УЗИ вилочковой железы определялась тимомегалия I степени. ЭхоКГ выявило открытое овальное окно и дополнительные хорды левого желудочка. При нейросонографии обнаружена церебральная ишемия II – III степени и кровоизлияние в сосудистое сплетение бокового желудочка слева. При выписке из стационара церебральная ишемия II-III степени в стадии разрешения; в месте кровоизлияния образовалась п/киста сосудистого сплетения бокового желудочка слева.

По данным гемограммы за все время наблюдения сохранялась тенденция к лейкопении, в динамике нарастала анемия.

Ребенок с рекомендациями выписан домой на 17 сутки жизни. Гематологические показатели при выписке: эритроциты 3,781012/л, гемоглобин 106 г/л, гематокрит 29,9%, лейкоциты 6,2109/л, тромбоциты 246109/л, общий билирубин 94,6 мкмоль/л, общий белок 54 г/л.

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору анемическая форма, тяжелое течение (ВПК №3, гемотрансфузия №1). Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени тяжести. Недоношенность 33-34 недели.

В амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства ОАК взят через 10 дней после выписки из стационара. Были получены следующие данные: эритроциты 3,641012/л, гемоглобин 102 г/л, гематокрит 29,5%, лейкоциты 6,8109/л, тромбоциты 254109/л, лейкоцитарная формула крови в пределах нормы.

Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК

В возрасте 6 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов не выявлено. В 1-й и 2-й группах показатели MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) и MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) достоверно выше, чем в группе сравнения, что связано с повышенным содержанием железа (после многочисленных гемотрансфузий), что в свою очередь благоприятно для образования гемоглобина. Уровень лейкоцитов не имел отличий во всех группах. Тромбоциты оставались достоверно повышенными в 1-й и 2-й группах, относительно группы сравнения, при этом не выходя за пределы возрастной нормы. К 6 месяцам жизни наметилась устойчивая тенденция к нормализации гемопоэза.

В возрасте 9 и 12 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов также не выявлено. Сохраняется повышение уровня тромбоцитов, не выходящее за пределы возрастной нормы. Достоверных различий биохимических показателей у детей основной и сравнительной групп на первом году жизни не выявлено.

На протяжении первого года жизни уровень ферритина у детей, получивших ВПК, постепенно снижается, тем не менее остается достоверно выше показателей детей группы сравнения. Таким образом, дефицита железа, характерного для недоношенных детей первого года жизни без гемоконфликта, у детей, получивших ВПК не наблюдается.

Уровень эритропоэтина в возрасте 3 месяцев жизни остается достоверно высоким по сравнению с детьми группы сравнения, что связано с продолжающимся гемолизом эритроцитов и анемией у детей, получивших ВПК. К возрасту 6 и 12 месяцев уровень эритропоэтина снижается и достоверно не различается с детьми группы сравнения.

В нашем исследовании на первом году жизни проводилось динамическое ультразвуковое исследование внутренних органов. У детей, получивших ВПК, достоверно чаще в возрасте 6 месяцев жизни выявлялась гепатомегалия (р=0,013) и диффузные изменения паренхимы печени (р=0,016), чем у детей группы сравнения. Застойное содержимое желчного пузыря выявлено у 3 детей (6,5%) основной группы. К 12 месяцам жизни патологические изменения печени и желчного пузыря нивелировались.

На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа разработан способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей проведения дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК. Основу способа составляет определение в периферической крови гематокрита при рождении и среднего объема эритроцита (MCV) в возрасте 14-21 суток жизни с последующим вычислением дискриминантной функции по разработанной формуле. Чувствительность метода 89,2%, специфичность метода 82%. Предлагаемый способ позволяет еще в периоде новорожденности среди детей с ГБН, получивших ВПК, выделить группу риска по развитию анемии тяжелой степени на доклиническом этапе, потребующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни. Это позволит начать профилактику данного состояния и сузить круг детей, требующих частого исследования гемограммы. Способ малоинвазивен, не требует специального дорогостоящего оборудования и может быть использован в клинической лаборатории любого уровня. На основании проведенных исследований и разработанного способа прогноза нами предложен алгоритм наблюдения за детьми первого года жизни, получившими ВПК. Алгоритм предусматривает расчет дискриминантной функции по результатам гемограммы при рождении и выписки из стационара и отнесение пациента к группе высокого или низкого риска по развитию анемии тяжелой степени в первом полугодии жизни. При низком риске развития анемии тяжелой степени ребенок должен наблюдаться по существующим клиническим рекомендациям . При высоком риске развития анемии тяжелой степени в первые 3 месяца жизни ребенок должен наблюдаться совместно с врачом гематологом с проведением профилактики анемии, средствами, улучшающими эритропоэз (фолиевая кислота, 10% раствор витамина Е, рекомбинантный эритропоэтин). Контроль гемограммы рекомендуется каждые 10 дней. При снижении уровня гемоглобина менее 85 г/л (приказ МЗ РФ от 02.04.2013 №183н) рекомендуется направление ребенка в стационар для решения вопроса о проведении гемотрансфузии.

В возрасте 3-6 месяцев жизни рекомендуется продолжение наблюдения за ребенком совместно с гематологом, исследование гемограммы 1 раз в 14 дней, а также проведение ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы, учитывая высокую частоту изменений со стороны этих органов в периоде новорожденности. Для составления индивидуального календаря профилактических прививок к наблюдению за детьми, перенесших ВПК, привлекается врач-иммунолог.

Во втором полугодии жизни контроль гемограммы проводится ежемесячно. По показаниям ребенок наблюдается гематологом, выполняется ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Таким образом, перенесенная тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного, сопровождавшаяся проведением внутриутробных гемотрансфузий, способствует формированию отклонений в состоянии здоровья и нарушений гематологических показателей на первом году жизни детей. Это диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к оценке состояния здоровья таких детей, прогнозирование риска развития анемии тяжелой степени на доклиническом этапе и дифференцированную тактику наблюдения за детьми, получившими ВПК, в течение первого года жизни.

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду — это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка.

По статистическим данным резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.

Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе — в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой.

— Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно?

— Внутриутробное переливание крови плоду — переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Все время проведения операции производится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода.

Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода.

Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались в результате бездетными.

— На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру?

— Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

— После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления?

— Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня.

— При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов?

— Нет, такой необходимости нет.

— В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания?

— Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, что одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение — все зависит от ситуации в каждом конкретном случае.

— Могут ли возникнут ь какие-либо осложнения?

— Внутриутробное переливание крови — процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии часто сопровождающей резус-конфликт может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды.

Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно и достигнут необходимый результат — все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью и обусловлены они недоношенностью.

— Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов?

— На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно — мы всегда получаем адекватный результат.

Лилия Туруллина