Владимир Юрьев. Практика вскармливания детей первого года жизни. Естественное вскармливание

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

Естественное вскармливание

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста грудным молоком матери с последующим введением прикорма с 4,5-5 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (ß-лактозы); в состав коровьего входит а-лактоза. ß-лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олиго-аминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка. Например, грудное молоко содержит 0,5 мг/л железа, а молочные смеси - 1,5 мг/л, однако степень его биологической доступности составляет 50% и 5% соответственно. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже страдают анемией, и вплоть до 6-месячного возраста нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа. При искусственном вскармливании железо назначают дополнительно с 4 мес в виде обогащенных им пищевых продуктов.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства.

Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Расчёт необходимого объёма пищи

Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях или Джоулях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта : в 1-ю четверть первого года жизни ребёнку необходимо 115-120 ккал/кг/сут (502 кДж/кг/сут), во 2-ю - 115 ккал/кг/сут (480 кДж/кг/сут), в 3-ю - 110 ккал/кг/сут (460 кДж/кг/сут), в 4-ю - 100 ккал/кг/сут (440 кДж/кг/сут). Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X).
Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал/сут. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (500 × 1000) - 700 = 710 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Суточный объём пищи, необходимый грудному ребёнку.

Возраст	Объём пищи
	1/5 массы тела
6нед - 4 мес	1/6 массы тела
	1/7 массы тела
	1/8 массы тела
	1/9 массы тела

Объёмный способ расчёта более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём пищи. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре). Следует иметь в виду, что потребность ребёнка в объёме молока индивидуальна.

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми компонентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма - соответственно 3-3,5, 6-6,5 и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, после 9 мес - 4 раза в сутки. При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащённую, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отказываются от воды, так как их потребность в жидкости бывает полностью удовлетворена полученным молоком.

Прикорм и качественная коррекция питания

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикормы.

Лактация в своем естественном развитии проходит ряд периодов.
С рождением ребенка наступает адаптационный период. Начинается он с появления первых капель молозива в молочной железе матери и заканчивается стабильно нарастающей продукцией зрелого молока и формированием определенной ритмики – от нерегулярных прикладываний к груди до формирования устойчивого режима кормлений с чередованием ритма голода и насыщения. Длительность периода адаптации в среднем составляет 2–3 нед.
Основной период - успешное кормление с постепенно возрастающими или постоянными интервалами между кормлениями, соответствующее свободному вскармливанию младенца.
Для нормального процесса лактации характерны лактационные кризы. Это кратковременное снижение лактации, сопровождающееся беспокойством ребенка, уменьшением числа мочеиспусканий. Кризы возникают периодически – на 3-6-й нед., 3-м, 4-м, 7-м, 8-м мес. лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Если мать проинструктирована врачом о такой возможности и своевременно увеличивает частоту прикладывания к груди, то тем самым она успешно увеличивает объем лактации.

Определение понятия «естественное вскармливание» и его разновидности

Естественное вскармливание это вскармливание ребенка грудным молоком при прикладывании его к груди биологической матери. С позиций разграничения объемов питания, согласно традиционной отечественной классификации, при естественном вскармливании суточный объем питания на 80 % и более представлен грудным молоком.
По терминологии ВОЗ (1993) выделяют несколько разновидностей естественного вскармливания:
Исключительно грудное вскармливание - грудное вскармливание без докармливания другой едой или питьем. Допускается прием витаминов, минеральных солей, лекарств.
Преимущественно грудное вскармливание - когда ребенок помимо молока матери получает небольшое количество воды или содержащее воду питье (чай).
Преимущественно грудное вскармливание допускает использование «обучающего» густого прикорма (не более 30 г с ложечки) либо ребенок нерегулярно получает ограниченные количества адаптированных смесей (не более 100 г в сутки).
Дополненное грудное вскармливание - грудь матери и регулярные до кормы смесями более 100 мл в сутки или введение прикормов более 30 г в сутки.
Оптимальное грудное вскармливание - это исключительно грудное вскармливание с отсутствием интервалов между кормлениями более 4–6 ч, полным отсутствием использования рожков и сосок и сохранением прикладывания к груди в течение 6 мес.
Естественное вскармливание является оптимальным при условии хорошего питания кормящей матери.

10 принципов, или шагов, успешного грудного вскармливания, разработанных ЮНИСЕФ (1991)

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.
2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. Это положение имеет отношение только к здоровым детям и матерям.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.
7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).
10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Абсолютные противопоказания к кормлению ребенка грудью

Противопоказания к грудному вскармливанию весьма ограничены и разделяются на 2 группы: противопоказания со стороны ребенка и со стороны матери.
1. Со стороны ребенка.
♦ Врожденные заболевания обмена веществ – фенил-кетонурия, галактоземия, болезнь «мочи с запахом кленового сиропа».
♦ Врожденная лактазная недостаточность.
В этих случаях необходимо вскармливание ребенка искусственными смесями, в том числе и лечебными.
2. Со стороны матери.
♦ Состояние декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, печени, почек.
♦ Острые психические заболевания.
♦ Злокачественные новообразования.
♦ ВИЧ-инфекция, особо опасные инфекции (оспа, сибирская язва), столбняк.
♦ Открытая форма туберкулеза с бацилло-выделением. При туберкулезе – ребенка вакцинируют, мать должна получать курсы противотуберкулезных препаратов. Кормление грудью возможно через 1,5–2 мес.
♦ Сифилис с заражением матери после 6–7 мес. беременности.

Абсолютные противопоказания к раннему прикладыванию к груди ограничены. Их следует рассматривать как временные ограничения кормления грудью. В этих случаях матери следует сцеживать молоко, чтобы сохранять способность груди к лактации.

Противопоказания к раннему прикладыванию ребенка к груди

1. Со стороны ребенка.
♦ Тяжелое нарушение мозгового кровообращения.
♦ Родовая травма с угнетением ЦНС.
♦ Отсутствие сосательного и глотательного рефлекса у преждевременно рожденных (недоношенных) детей.
♦ Гемолитическая болезнь вследствие несовместимости эритроцитов матери и плода по резус-фактору или системе АВО.
♦ Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов.
♦ Тяжелые пороки развития (челюстно-лицевого аппарата, сердца, желудочно-кишечного тракта).
2. Со стороны матери.
♦ Оперативное родоразрешение, послеродовые кровотечения, тяжелые формы гестозов.
♦ Отсутствие сознания.
♦ Инфекционные заболевания матери (приложение 1).
Наличие ряда инфекционных заболеваний у матери требует тактики использования различных вариантов вскармливания, в том числе и «субъестественного» вскармливания из бутылочки, а также вариантов стерилизации и пастеризации грудного молока.
Относительным противопоказанием к раннему прикладыванию ребенка к груди является использование в лечении матери ряда лекарственных средств: антибиотиков (левомицетин, тетрациклин), изониазидов, налидиксовой кислоты, сульфаниламидов, эстрогенов, цитостатиков, антитиреоидных средств, диазепама, седуксена, солей лития, мепробамата, фенилина, резерпина, атропина, эрготамина, препаратов йода, гексамидина.

Правила грудного вскармливания

1. Сразу после перевода из родильного зала матери и ребенку должно быть обеспечено совместное пребывание в одной палате, где кроватку ребенка ставят непосредственно около кровати матери. В таких условиях мать имеет неограниченный доступ к малышу в любое время суток и может кормить по первому требованию, то есть придерживаться свободного режима кормлений. Важное преимущество совместного пребывания матери и ребенка – сведение до минимума риска развития инфекции у новорожденного. В случае если за ребенком ухаживает мать, его организм заселяется микробами матери, причем в молоке содержатся специфические антитела к ним. В том случае если ребенок находится в палате для новорожденных, то происходит заселение его организма микробами «чужих» людей. Безопасные для них, они могут оказаться патогенными для новорожденного, да и в молоке матери может не оказаться соответствующих антител.
2. Кормление ребенка по требованию. Прикладывание ребенка к груди уже с первого дня жизни должно осуществляться по любому признаку дискомфорта и голода. Признаками голода могут быть вращательные движения головой, активные сосательные движения губ, чмокания губами, громкий, настойчивый плач. Очень важен опыт матери, которая должна уметь дифференцировать «голодный» крик ребенка. Однако следует знать, что ребенок может плакать и беспокоиться по другим причинам (дискомфорт из-за жары, холода, мокрых пеленок, усталости, болезни). В таких случаях попытки матери устранить причину плача путем частого прикладывания ребенка к груди могут приводить к перегрузке объемом питания, что может служить фактором риска развития дисфункции желудочно-кишечного тракта, избыточных прибавок массы тела. В некоторых случаях (колики) частые кормления приведут к усилению дискомфорта ребенка.
3. Одним из ключевых факторов становления и обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями. В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка. Перерыв между дневными кормлениями может не достигать и 2 ч, а между ночными должен быть не более 3–4 ч. Ночные кормления особенно важны, так как пик выработки пролактина приходится на вечернее и ночное время. Однако следует отметить, что интервал между кормлениями не должен превышать 4 часа.
4. Длительность кормления не ограничивают, и это важно даже тогда, когда ребенок уже практически ничего не высасывает, а просто дремлет. Потребность в контакте и сосании может нередко носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения ребенка. Большинство детей насыщается через 5-10 мин, некоторым требуется 20–30 мин. «Ленивые сосуны» съедают то же количество молока, что и другие дети. Если у них преждевременно забрать грудь, то они не получат заднего молока, необходимого им для нормального развития, и останутся голодными. Иногда дети на естественном вскармливании имеют избыточную массу тела. Это, как правило, дети с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. Нередко рекомендуют отрывать таких младенцев от груди через несколько минут от начала кормления, чтобы они не «переедали». Однако этого делать нельзя, так как они избыточно прибавляют в массе тела не из-за переедания, а именно в силу своей конституции.
Эти дети отличаются повышенной аллергической настроенностью, что, наоборот, требует сохранения грудного вскармливания. Если при избыточном весе ребенка мать его чем-то докармливает, то необходимо убрать этот докорм.
5. При достаточной лактации ребенок получает молоко только из одной груди, а в следующее кормление – из другой. При длительном сосании груди и ее активном опорожнении ребенку следует предложить вторую грудь, то есть во время кормления можно прикладывать ребенка к обеим молочным железам. Такое кормление способствует лучшему становлению лактации, более полной взаимной адаптации матери и ребенка. Следующее кормление начинают со второй груди. Однако использование двух молочных желез при кормлении несет в себе опасность того, что ребенок недополучит части трудно высасываемого заднего молока из первой груди. Поэтому ни в коем случае нельзя быстро менять грудь при кормлении.
6. Ребенку не следует давать соску или пустышку, так как механизмы выдавливания молока из груди и соски различны. В первом случае ребенок действует языком, во втором – с помощью щек. Обучившись одному способу, он не сможет перейти на другой.
7. Важно не снимать беспокойство ребенка, обусловленное голоданием, допаиваниями между кормлениями, тем более молочной смесью. Здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, не должен получать никаких пищевых добавок - раствор глюкозы, физиологический раствор, кипяченую воду. Это недопустимо по двум причинам: прием жидкости из бутылочки повышает риск инфицирования, а прием сладкого питья формирует другие, отличные от физиологических, пути метаболизма углеводов. При достаточном количестве молока у матери потребность в жидкости у ребенка полностью удовлетворена, даже в условиях жаркого климата.
8. В период становления лактации (этап молозива и переходного молока) грудь не сцеживают, это осуществляют только при наличии показаний (лактостаз и т. д.). В период установившейся лактации после кормления грудь должна быть опустошена. Грудь сцеживают, если после кормления в ней много молока и она плотная. Ручное сцеживание требует навыка, времени и определенной подготовки, поэтому наиболее оптимальным является использование простых, удобных и атравматичных молокоотсосов (например ручной молокоотсос Avent.Isis или электронный молокоотсос Avent. Isis Uno – см. далее).

Режим кормлений

Период формирования режима питания ребенка после выписки требует известной гибкости. Если ребенок находился в роддоме с раздельным пребыванием матери и ребенка, то он с рождения кормился по расписанию (6–7 раз в сутки). В этом случае возможны 2 варианта вскармливания.
1. Сохранить уже имеющийся режим кормлений. Это возможно, если лактация у матери достаточная, а ребенок хорошо развивается и легко выдерживает интервалы между кормлениями. Возможны ночные кормления, если у ребенка есть в них потребность.
2. Кормить ребенка по требованию, когда ребенок не выдерживает интервалов между кормлениями или у него отстают темповые прибавки массы. Этот период будет продолжаться до возникновения достаточной, устойчивой лактации у матери и до нарастающих весоростовых показателей ребенка.
Число кормлений, в том числе и ночных, может широко варьироваться в зависимости от состояния лактации в данный момент, степени двигательной активности, энергозатрат ребенка, его самочувствия и настроения.
В первые дни и недели (этап молозива и переходного молока) частота прикладываний к груди может составлять 12–20 и более раз в сутки и определяется потребностью ребенка.
После установления лактации у матери и хорошем росте ребенка потребность в столь частых кормлениях отпадает. Ребенок, как правило, сосет грудь реже, и кратность кормлений уменьшается от 10–15 в первые дни и недели до 7-6-5 в последующие периоды. Переход от неопределенного ритма вскармливания к относительно регулярному режиму занимает от 10–15 дней до 1–1,5 мес. Свободное вскармливание не исключает возможности разумной регламентации режима.
При хорошей лактации у матери здоровый ребенок к 1–1,5-месячному возрасту, как правило, хорошо выдерживает трехчасовые интервалы (поскольку примерно в это время молоко задерживается в желудке 2,5–3 ч) и в течение дня кормится 7 раз, придерживаясь определенных часов кормления (6-9-12-15-18-21-24 ч). Это не исключает возможности ночных кормлений либо отклонения на 30–60 мин. от времени кормления, в зависимости от потребностей ребенка.
В целом, разумный режим кормлений предпочтительнее беспорядочных кормлений, как для самого ребенка, так и для матери. Тем более, если ребенок после периода новорожденное™ хорошо развивается и «просыпает» ночные кормления, то не следует считать их строго обязательными. Ночной сон и достаточный отдых важны и для матери, так как способствуют хорошей лактации. В том случае, если у ребенка не будет необходимости в ночных кормлениях, он сам от них откажется, препятствовать ему в этом не следует.
К 2 мес., если ребенок выдерживается 3,5-часовой интервал, он может кормиться 6 раз. При 6-разовом режиме рекомендуемое время кормлений: 6–9 30 -13-16 30 -20-23 30 .
С 4,5–5 мес. (за 1–2 нед. до введения прикорма) ребенка переводят на 5-разовое кормление с интервалом между кормлениями, составляющим 4 ч.

Оценка питания на естественном вскармливании

Один из главных показателей достаточности получаемого ребенком молока – его поведение. Если после кормления малыш спокойно отпускает грудь, имеет довольный вид, хорошо спит до следующего кормления, то молока ему хватает.
Для подавляющего большинства детей контроль питания осуществляют на основании клинической оценки здоровья ребенка: соответствия длины и массы тела достигнутому возрасту, адекватных весоростовых прибавок, соответствующего возрасту психомоторного развития, хорошего состояния кожи, упругого тургора мягких тканей, адекватных по кратности мочеиспусканий и стула, хорошего функционирования всех органов и систем. Такое состояние питания ребенка соответствует понятию нормотрофия или более оптимальному – эйтрофическому развитию ребенка (Г. Н. Сперанский, А. Ф. Тур).
При нехватке получаемого младенцем молока уменьшается число мочеиспусканий (менее 6 раз), поэтому простейший тест – на мокрые пеленки.
При подозрении на недостаточность питания (лактационный криз, гипогалактия) необходимо уметь оценить динамику физического развития и суточный объем получаемого ребенком молока в соответствии с возрастными нормами. Для этого оценивают длину и, прежде всего, массу тела ребенка. Масса тела наиболее быстро реагирует на нарушения вскармливания и рассматривается как надежный показатель «текущего» состояния питания, тогда как задержка роста указывает на хронический дефицит пищевых веществ.
Взвешивание необходимо для учета суточных прибавок массы тела. Снижение этих показателей ниже стандартных возрастных величин, а тем более приближение их к 10-му центилю свидетельствуют о недостаточности питания (приложение 2). С учетом того, что ребенок не всегда равномерно прибавляет в весе, частое, особенно ежедневное взвешивание только дезориентирует родителей. Поэтому первые три месяца жизни при хорошем самочувствии ребенка достаточно взвешивать 1 раз в 2 нед., в последующем на первом году – 1 раз в месяц. При подозрении на нехватку молока взвешивание может осуществляться 1 раз в нед. с последующим расчетом ежедневных прибавок.
Констатируя факт недостаточности питания, для решения практических задач необходима оценка суточного объема молока, получаемого ребенком путем проведения «контрольных кормлений». Сами по себе «контрольные кормления» не достаточны для суждения о нехватке молока и «гипогалактии», особенно в периоде становления лактации либо при ее естественном течении в период лактационных кризов. При отдельных кормлениях количество молока варьирует настолько, что по одному или двум взвешиваниям трудно определить количество высасываемого молока за сутки.
Для оценки объема получаемого ребенком молока проводят «контрольные» кормления в течение суток, желательно в домашней обстановке. Полученные при контрольных взвешиваниях суточные данные сопоставляют с расчетными величинами. На естественном вскармливании при хорошем самочувствии ребенка, адекватных прибавках длины и массы тела никаких расчетов питания проводить не надо.
Приведенные ниже расчеты ориентированы только на те ситуации, когда отмечается неадекватное развитие ребенка или при его кормлении помимо грудного молока, получаемого во время сосания, используют другие виды питания (сцеженное, донорское молоко, молочные смеси) – то есть подразумеваются варианты «субъестественного» вскармливания либо ситуация докорма при гипогалактии 2-3-й степени.

Способы расчета питания

Количество молока, необходимое новорожденному первые 10 дней, можно рассчитать:
1. По формуле Финкельштейна в модификации А. Ф. Тура

Количество молока на сутки (мл) = n × 70 или 80,

Где n – день жизни;
70 – при массе тела при рождении ниже 3200 г;
80 – при массе тела при рождении больше 3200 г.

2. По формуле Н. Ф. Филатова в модификации Г. И. Зайцевой

Количество молока на сутки (мл) = 2 % от массы тела × n,

Где n – день жизни.

3. Исходя из функциональной вместимости желудка – по формуле Н. П. Шабалова:
Количество молока на 1 кормление = 3,0 х день жизни × массу тела (кг).

В качестве примера можно привести следующий расчет объемов питания.
Ребенок 7 дней, масса тела 3500 г.
По формуле Финкелыптейна: 80 × 7 = 560 мл;
по формуле Н. Ф. Филатова и Г. И. Зайцевой:

по формуле Н. П. Шабалова объем одного кормления: 3 × 7 × 3,5 = 73,5 мл.
При 7-разовом кормлении (73,5 × 7) суточный объем будет составлять 514 мл.
При расчете каждым из предложенных методов объем питания несколько отличается. В реальной практике вскармливания эти различия не могут считаться существенными. По нашему мнению, только в формуле Филатова – Зайцевой и формуле Н. П. Шабалова учитывается индивидуальная масса тела ребенка, поэтому эти способы расчета являются предпочтительными.
У детей старше 10-го дня жизни используют следующие способы расчета суточного объема питания:

1. «Объемный» способ по Гейбнеру – Черни.
Суточное количество пищи составляет:
от 10 дней до 6 нед. – 1 / 5 фактической массы тела;
от 6 нед. до 4 мес. – 1 / 6 фактической массы тела;
от 4 до 6 мес. – 1 / 7 фактической массы тела;
старше 6 мес. – 1 / 8 фактической массы тела.
Данный способ имеет некоторые ограничения, так как у многих здоровых детей после полугода или даже раньше рассчитанный объем питания составляет более 1000 мл. Однако ребенок на первом году жизни не должен получать за сутки более 1000–1100 мл пищи.

2. «Калорийный» способ М. С. Маслова.
Согласно этому методу в сутки ребенок должен получать на 1 кг массы тела:
1-ю четверть года – 120 ккал;
2-ю четверть – 115 ккал;
3-ю четверть – 110 ккал;
4-ю четверть – 100 ккал.

3. Расчет объема исходя из потребности ребенка в белке.
Наиболее обоснованный расчет питания базируется на учете потребности в основных пищевых ингредиентах (Приказ МЗ РФ, 1991, приложение 3).
При оптимальном соотношении белков, жиров и углеводов в грудном молоке расчет проводят только по белку. Известно, что при естественном вскармливании до введения прикормов потребность ребенка в белке составляет 2–2,2 г/кг в сутки, в жире 6–7 г/кг в сутки, в углеводах 12–14 г/кг в сутки.

ПРИМЕР РАСЧЕТА СУТОЧНОГО ОБЪЕМА ПИТАНИЯ
Ребенку 2 мес., масса тела 5 кг.
1. Согласно «объемному» методу количество грудного молока составит 1 / 6 массы тела:
5000: 6 = 833 мл/сутки.
2. «Калорийный» метод: энергетическая потребность ребенка составляет 120 ккал/кг:
120 ккал × 5 = 600 ккал/сутки.
Необходимое количество молока вычисляют, исходя из пропорции:
1000 мл грудного молока – 700 ккал.
X мл – 600 ккал.

3. Наконец, при расчете, исходя из потребностей ребенка в белке (2,2 г/кг), последовательность следующая:
2,2 г/кг × 5 кг = 11 г белка, необходимого ребенку в сутки.
Учитывая среднее количество белка, находящегося в 1 л грудного (12 г/л) молока; необходимый суточный объем составит:
1000 мл – 12 г
X мл – 11 г

Приведенный пример убедительно показывает, что все из перечисленных способов расчета дают очень близкие результаты. С наших позиций, из-за своей простоты предпочтительнее пользоваться «объемным» методом.
Данные способы необходимы для определения суточного объема питания. Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте 2 мес. должен получать 840 мл молока в сутки, при 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет составлять 120 мл, а при 6-разовом кормлении 140 мл.
Хотелось бы обратить внимание на то положение, что все расчеты объемов питания всегда должны рассматриваться как ориентировочные. Так, например, в приводимых
примерах расчета суточного объема питания получены приблизительно одинаковые цифры. Колебания на 10–20 мл в ту или иную сторону не грешат против истины, так как при хорошей лактации реально ребенок высасывает требуемый ему объем молока в пределах расчетного.
В качестве иллюстрации возможных проблем, возникающих при естественном вскармливании, могут быть приведены некоторые из них.
Задача 1 . Ребенок родился в срок с массой тела 3500 г и длиной 50 см. Приложен к груди сразу после рождения, затем находился в режиме свободного вскармливания с частотой кормлений 10–11 раз в сутки. Физиологическая убыль составила 150 г, массу тела восстановил к 5-му дню. После выписки из роддома по совету родственников мать перевела младенца на 7-разовое кормление. Она обратилась к педиатру на 9-й день с жалобами на беспокойство ребенка, усиливающееся через 1,5–2 ч после кормления и ночью. Сцедить молоко из груди после кормления ребенка не удается. При осмотре ребенок беспокоен, масса тела 3,5 кг. Соматический статус ребенка без патологии.
Тактика врача. Матери необходимо объяснить, что жалобы на беспокойство и отсутствие прибавок в массе, скорее всего, связаны с резким уменьшением числа кормлений, в том числе и в ночное время, то есть необходимо возвращение к режиму свободного вскармливания. В последующем (после месяца) уменьшение числа кормлений должно проводиться постепенно, ориентируясь на развитие и поведение ребенка.
Задача 2. Ребенку 1,5 мес… Родился с массой тела 3200 г, длиной 48 см. До настоящего обращения к врачу развивался нормально. В настоящее время масса тела составляет 4100 г, ребенок начинает удерживать голову, улыбается матери. Число кормлений – 6 раз в сутки, после кормления матери удавалось сцедить 10–15 мл молока. Последние два дня ребенок стал беспокойным, не выдерживает интервалы между кормлениями, после кормления сцедить молоко матери не удается.
Тактика врача. Матери необходимо объяснить, что на 6-й неделе лактации, возможно, возник лактационный криз, что является физиологическим явлением. Он обычно продолжается 3-4-5 дней. В связи с этим рекомендуют увеличить число кормлений на 1–2 раза в сутки и, если ребенок перестанет беспокоиться, возвращаться к прежнему режиму питания.
Возможен и другой вариант решения. При сохранении числа кормлений после того, как ребенок полностью опорожнит грудь матери, предложить ему другую грудь и следующее кормление начинать именно с нее.
В тех случаях, когда такие меры не помогают, можно ставить вопрос о докорме ребенка (см. раздел «Смешанное вскармливание»).
Задача 3. Ребенку 3 мес., родился с массой тела 3400 г, длиной 49 см. До данного обращения к врачу ребенок развивался соответственно возрасту. В настоящее время масса тела – 5800 г, длина – 60 см. Лежа на животе, поднимает грудь, удерживает игрушку, смеется при виде матери. Число кормлений – 6 раз в сутки, хорошо выдерживает интервалы между кормлениями, получает коррекцию по витамину D (400 ME) в сутки, через день 5 %-ный раствор глюконата кальция по 1 чайной ложке 2 раза в день. Мать обратила внимание, что в первое кормление в 6 ч утра ребенок сосет хуже, чем в дневные часы. При контроле высосанного за одно кормление молока его объем составил в разные часы суток от 90 до 100 мл.
Тактика врача. Необходимо успокоить мать и объяснить ей, что любой ребенок в течение суток может высасывать неодинаковое количество молока. Поскольку ребенок развивается оптимально, поводов для беспокойства нет, и пусть ребенок кормится так, как и прежде.

Коррекция естественного вскармливания

Наиболее закономерными дефицитными состояниями при естественном вскармливании являются дефицит витаминов К, D, а также железа и фтора.
1. Витамин К. Ввиду низкого содержания витамина К в женском молоке и возможности кровоточивости принята тактика однократного парентерального введения витамина К 3 – викасола (1 мг) сразу после рождения в роддоме.
2. Витамин D. С 4-недельного возраста проводят специфическую профилактику рахита. Витамин D назначают внутрь в суточной дозе 400 ME. Профилактику проводят в осенний, зимний и весенний периоды. В летние месяцы специфическую профилактику рахита не осуществляют ввиду достаточной естественной инсоляции в это время года. В течение года целесообразно провести два курса профилактического общего УФО (по 10–12 сеансов через день). В момент проведения УФО и дальнейшие 3–4 нед. витамин D ребенку не дают.

Конец бесплатного ознакомительного фрагмента

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком.

Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни;

Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах;

Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов;

В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

В грудном молоке содержатся вещества, регулирующие рост, развитие ребенка и обеспечивающие правильное формирование его головного мозга и интеллекта (гормоны, факторы роста, таурин, цинк, йод, и т.д);

В процессе кормления грудью между матерью и ребенком возникают особые очень близкие отношения, теплота которых сохраняется на протяжении всей дальнейшей жизни;

Грудное вскармливание полезно для здоровья матери, т.к. оно способствует сокращению матки после родов, помогает восстановить фигуру и является лучшей профилактикой мастопатии и рака молочной железы. Естественное вскармливание – физиологическое явление для матери и ребенка и поэтому случаи истинной нехватки молока встречаются редко. Наиболее ответственно соблюдается период восстановления лактации у матери - первые 3-4 месяца после родов. Можно рекомендовать следующие правила, необходимые для успешного вскармливания:

Раннее прикладывание ребенка к груди (в родильном зале);

В первые недели желательно обеспечить ребенку режим свободного вскармливания (по требованию ребенка) и только позднее перевести ребенка на питание по часам, которое он сам выбрал;

При введении прикорма, для предупреждения угасания лактации рекомендуется в конце каждого кормления прикладывать ребенка к груди;

Если молока недостаточно, необходимо часто прикладывать ребенка к груди. Надо помнить, что для грудного малыша бесценна каждая капля материнского молока. Вместе с тем, частое прикладывание к груди может усилить продукцию молока в грудной железе.

ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ.

Кормящая мать обязательно должна получать полноценное сбалансированное питание, так как на образование молока женщина расходует дополнительную энергию, и питательные вещества, а, следовательно, необходимо восполнять эти затраты.

Калорийность рациона матери в период лактации должна быть увеличена в среднем на 30-40% и составлять 2500-3000 ккал/сутки. Количество белка должно составлять около 100 г. (60-70% животного происхождения), жиров – 85-90 г. (15-20 г. – растительный жир), углеводов – 300-400 г. Этому количеству пищевых веществ соответствует разработанный институтом питания РАМН примерный суточный набор продуктов в составе которого: 200 г. мяса или птицы, 70 г. рыбы, до 600 мл. молока в любом виде (желательно употребление кисломолочных продуктов, 50 г. творога, 20 г. сыра, 400 г. различных овощей, 200 г. картофеля и 200-300 г. фруктов и ягод.

Овощи лучше употреблять в натуральном виде или в виде салатов и винегретов. Из круп целесообразнее всего использовать овсянковую и гречневую. Рекомендуется хлеб грубого помола с добавлением отрубей. Следует избегать острых приправ, избытка пряностей, большого количества лука и чеснока, придающих молоку специфический вкус и запах. В период кормления грудью необходимо ограничить употребление продуктов с повышенными аллергенными свойствами: шоколад, какао, натуральное кофе, цитрусовые, мед, орехи. Кормящей матери категорически запрещаются алкогольные напитки, в том числе и пиво.

Количество жидкости (включая супы, овощи и т.д.) должно составлять в среднем 2 л.

Матери во время кормления грудью следует принимать какой-либо поливитаминный препарат, содержащий витамин D (например, Гендевит – 2 драже в день).

ПРИКОРМ. ВИДЫ. ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ.

Прикорм является самостоятельным видом питания, замещающий одно, а затем и несколько кормлений грудным молоком или смесями. Советуйтесь со своим педиатром по поводу назначения прикорма. Введение прикорма обусловлено:

Увеличением потребности растущего малыша в энергии и основных пищевых ингредиентах (П.Ж.У.);

Увеличением потребности организма ребенка в минеральных веществах (железе, кальции, магнии) и витаминах;

Необходимостью тренировки жевательного аппарата;

Необходимостью стимуляции пищеварительных желез и их постепенной адаптации к перевариванию взрослой пищи;

Необходимостью введения растительных волокон, играющих важную роль в правильном функционировании желудочно-кишечного тракта ребенка;

Необходимостью воспитания у ребенка навыков потребления новых видов пищи, в том числе более густой консистенции, что подготавливает его к отлучению от груди.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА.

Начинать вводить прикорм только здоровому ребенку или, в крайнем случае, в период выздоровления, при нормальном стуле;

Прикорм вводится теплым перед кормлением грудью или смесью;

Прикорм дается с ложечки, овощное пюре можно сначала добавить в бутылочку с молоком, что бы ребенок легче привык к новому вкусу;

Каждое блюдо прикорма вводится постепенно, с малых количеств (1-2 чайных ложки) и в течение двух недель доводится до возрастной дозы;

К новому виду прикорма переходят спустя 1,5-2 недели после введения предыдущего;

Густота прикорма должна постепенно возрастать;

Второй прикорм – злаковые каши – начинать вводить нужно с каш без глютена (рисовой, кукурузной, гречневой) и готовить их на том молоке или молочой смеси, которую получает ребенок;

Детское питание в баночках содержит оптимальное количество соли и сахара и поэтому добавлять их не следует.

РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА.

Процессы усвоения пищи в человеческом организме достаточно сложны, а у детей первого года жизни, учитывая их интенсивный рост, недостаточное созревание формирований всех органов и систем, они протекают с особенно большой нагрузкой.

Можно условно выделить несколько периодов питания детей:

От 0 до 3-6 месяцев, когда ребенок получает только молоко;

От 3-6 месяцев до 1 года – переходы, в течение которых в питание ребенку постепенно вводят блюда прикорма;

От 1 года до 3 лет – ранний детский возраст, когда ребенок постепенно и осторожно приучается к традиционным семейным блюдам; 4,5. дошкольный (от 3 до 6 лет) и школьный (от 7 до 14 лет), характеризующиеся широким спектром используемых в питании продуктов и блюд, в основном не отличающихся от тех, что получают взрослые люди.

1 период. Если ребенок находится на естественном вскармливании материнским молоком, то до 3 месяцев нецелесообразно и даже вредно включать в рацион питания помимо молока другие продукты. Необходимым может оказаться включение витамина D. При отсутствии женского молока основным продуктом питания должны служить его заменители промышленного выпуска.

2 период. Грудное молоко или заменители грудного молока по-прежнему остаются основой питания ребенка. Рекомендуемая суточная доза, в зависимости от возраста ребенка, составляет от 400 до 800 мл. молока.

Число продуктов, которые в первую очередь включают в рацион детей в качестве дополнения к грудному молоку или его заменителям, принадлежат фруктовые соки. Это обусловлено прежде всего тем, что они имеют ту же привычную для младенца жидкую консистенцию, что и молоко. В то же время введение сока позволяет обеспечить ребенка рядом новых для него пищевых веществ, в которых он нуждается; новыми для младенца сахарами (глюкоза, фруктоза), органическими кислотами (лимонными, яблочными); способствует усвоению пищевых веществ молока, а так же дополнительными количествами витамина C, калия, железа. С учетом неблагоприятной экологической обстановки, наиболее целесообразно вводить в рацион малышей натуральные соки промышленного производства. Соки следует вводить в рацион постепенно, начиная с двух чайных ложек, и увеличивать в течение 2-3 недель до 30-40 мл., а затем к 8-10 месяцем до 80-100 мл. в день.

При естественном вскармливании соки следует вводить в рацион ребенка не ранее 3 месяцев жизни.

Первым в рацион ребенка целесообразно вводить обычный сок, который характеризуется низкой кислотностью и невысокой потенциальной аллергенностью, затем можно рекомендовать грушевый, сливовый, абрикосовый, персиковый, малиновый, вишневый, черносмородиновый, апельсиновый, мандариновый, клубничные соки, принадлежащие к числу продуктов с потенциально высокой аллергенностью, которые не следует давать ранее 6-7 месяцев. Это относится так же к тропическим сокам и сокам из других экзотических фруктов (папайя, манго). Введение соков следует производить из одного вида фруктов (для исключения его возможного аллергенного действия) и лишь только после привыкания к нему, можно вводить в рацион малышей смешанные соки из фруктов.

3 период, 4 период, 5 период. Начиная с года, ребенок, как правило, уже не получает грудное молоко и может употреблять те же продукты, что и взрослый. Однако, надо избегать давать сушеные фрукты, которые можно вводить только после 18 месяцев. Масленичные плоды (арахис, миндаль и другие) практически запрещены до 5 лет. Колбасные изделия можно давать в очень небольших количествах. Шоколад и шоколадные конфеты лучше давать детям после 5 лет, но до этого возраста разршить ребенку зефир, мармелад, пастилу, мед, варенье, джем. Что бы привить будущему взрослому человеку полезные привычки, не надо добавлять в пищу слишком много сахара и соли, следует ограничить потребление жирных продуктов и соусов. Яйца лучше использовать не больше двух раз в неделю, в вареном или жареном виде.

Фруктовое пюре следует рекомендовать детям, находящимся на естественном вскармливании, через 2-3 недели после назначения соков, то есть в 3,5-4 месяца, используя примерно тот же ассортимент фруктов, что и в случае соков. И в этом случае мы рекомендуем детское пюре промышленного производства, гарантирующее нужный состав и безопасность.

В 4,5-5 месяцев в рацион ребенка можно вводить более густую пищу – прикорм. В количестве первого прикорма назначают овощные пюре. Введение овощного прикорма из одного вида овощей (например, картофеля, кабачков), переходя за тем к смеси овощей с постепенным расширением ассортимента и введением в рацион: цветной капусты, тыквы, белокочанной капусты, моркови, - позднее томатов, зеленого горошка.

Злаковый прикорм (молочную кашу) лучше начать вводить спустя 3-4 недели после введения овощного пюре. Однако, в тех случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела, имеет место неустойчивый стул, можно начинать введение прикорма с молочной кашей, а уже потом ввести овощное пюре. Первыми нужно давать каши, не содержащие глютена (особый вид белков, злаков), способный вызвать у ребенка заболевание кишечника – слипание – рисовую, кукурузную, гречневую. Каши следует включать в рацион постепенно. В начале следует добавлять одну чайную ложку в вечернее кормление, 2-3 чайные ложки, что бы увеличить калорийность пищи.

Затем, в течение двух недель злаковые каши вводятся в утреннее кормление в виде густой молочной смеси, которую дают ребенку с ложечки. После введения первого вида злаковой каши, выдержав двух недельный период адаптации, ребенка приучают к другому виду каши.

Творог следует назначать здоровым, нормально развивающимся детям не ранее 5-6 месяцев, поскольку материнское молоко в сочетании с уже назначенным к этому времени прикормом способно, как правило, удовлетворить потребность ребенка в белке, дополнительным источником которого является творог.

Желток при естественном вскармливании следует назначать с 6 месяца жизни. Более раннее его введение достаточно часто приводит к возникновению аллергических реакций у детей.

Мясо в рацион ребенка следует вводить с 7 месяцев, начиная с мясного или мясорастительного пюре (мясо с овощами и крупой), которые позднее заменяются фрикадельками (8-9 месяцев) и паровыми котлетами (к концу первого года жизни). С 8-9 месяцев можно рекомендовать рыбу.

С 7,5-8 месяцев ребенку в качестве прикорма можно назначать кефир, коровье молоко или другую кисломолочную смесь. Вместо коровьего молока лучше использовать специализированные молочные смеси, так называемые “последующие формулы”, представляющие из себя специальные продукты вместо молока, но со сниженным по сравнению с коровьим молоком уровнем белка и оптимизированным жирно-кислотным и витаминным составом.

ДЕСЯТЬ ЗОЛОТЫХ ПРАВИЛ ДЕТСКОГО ПИТАНИЯ.

Материнскому молоку или его заменителям для детей первой возрастной группы, а затем молочным смесям для детей второй возрастной группы (последующие формулы) отводится первостепенная роль в питании детей до 12 месяцев.

Детям от года до 3 лет так же лучше давать не обычное коровье молоко, а специальное сухое молоко для детей или продолжать давать специальные молочные смеси, предназначенные для детей старше 6 месяцев (последующие формулы).

Необходимо с первых же месяцев жизни ребенка ограничить потребление соленых, жирных и сладких продуктов. Правильное воспитание вкуса является залогом предупреждения ожирения и других болезней.

Ребенок должен относительно много пить, больше чем взрослый.

Необходимо равновесие как в отношении качества, так и количества используемых продуктов. Не следует увеличивать потребление пищи под предлогом стимулирования роста ребенка.

Пища ребенка до трехлетнего возраста, по своему качеству, количеству и консистенции должна отличаться от пищи взрослого человека.

Преждевременное, с опережением потребностей ребенка, введение в рацион продуктов, не соответствующих его возрасту, не только нецелесообразно, но, более того, влечет за собой множество нежелательных последствий.

При организации питания необходимо приспосабливаться к индивидуальному естественному ритму жизни ребенка.

Нельзя принуждать ребенка есть. У ребенка удовлетворение, получаемое от еды, и разнообразие пищи, должны быть неразрывно связаны.

Не следует преждевременно отказываться от продуктов питания, рецептура которых разработана специально для детей (каши быстрого приготовления, консервированное пюре в баночках).

Грудное молоко. При естественном вскармливании ребенок получает оптимальное качество и количество как основных нутриентов, так и микронутриентов, имеющих значение для полноценного роста и развития. Состав нутриентов молока динамично приспосабливается к изменяющимся в процессе роста потребностям ребенка. Адекватность обеспечения может нарушаться лишь при достаточно грубых изменениях в пищевом рационе кормящей матери или снижении объема лактации. По своей структуре молоко матери приближается к составу тканей ее ребенка. По сравнению с коровьим молоком, на основе которого производятся основные заменители грудного молока (молочные смеси - «формулы»), женское молоко идеальная пища для детей первого года жизни (табл. 11). Белки, жиры, углеводы находятся в грудном молоке в идеальном для усвоения детским организмом соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4).

Табл. 11. Основные нутриенты женского молока и молока некоторых животных, г/л

К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

1. Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ, их большая биологическая ценность, высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка при минимальной нагрузке на незрелые органы пищеварения.

2. Стерильность, оптимальная температура, низкая осмолярность. Грудное молоко всегда свежее. Преобладание мелкодисперсных фракций обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями с более легким его перевариванием.

3. Материнское молоко лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают выраженной антигенной активностью. При появлении у ребенка аллергических реакций необходимо исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить грудное вскармливание.

4. Женское молоко отличается от коровьего не только меньшим общим количеством белков, но, что более важно, их качеством, по структуре они близки белкам клеток ребенка. В женском молоке казеинов всего 40 % и белки молочной сыворотки превалируют (60 %) над ними. Высоко в женском молоке содержание аминокислоты таурина, которая у человека практически не синтезируется и служит нейропередатчиком и нейромодулятором при развитии ЦНС. Таурин является доминирующей свободной аминокислотой в клетках сетчатки глаза, надпочечников, нервной ткани, а также активным мембраностабилизирующим агентом и антиоксидантом.

В коровьем молоке преобладают казеины, составляющие до 80 % всего количества белков.

5. Женское молоко, и особенно молозиво, богато IgA, причем 90 % его приходится на секреторный иммуноглобулин А (SIgA), который играет фундаментальную роль в местном иммунитете ЖКТ новорожденных, в меньшем количестве в нем содержатся другие иммуноглобулины.

В грудном молоке есть и другие противоинфекционные факторы, такие, как лактоферрин, лактопероксидаза, комплемент, лизоцим, противостафилококковый фактор, рибонуклеазоподобный фактор, бифидус-фактор, лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты, эпителиальные и плазматические клетки, причем 70-80 % этих клеток жизнеспособны.

В первые 4 нед лактации в женском молоке уровень лактоферрина составляет 50-100 мг/мл. Легко связываясь с железом и цинком, лактоферрин при грудном вскармливании обеспечивает высокую абсорбцию этих микроэлементов, играющих важную роль в обмене веществ ребенка.

Лизоцим грудного молока активнее лизоцима куриного яйца, принятого за эталон, и в 100-300 раз активнее лизоцима коровьего молока.

6. Жира в женском молоке столько же, сколько и в коровьем, однако химический состав его другой: в женском молоке в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, в том числе незаменимых омега-3 и омега-6, являющихся необходимыми компонентами фосфолипидов головного мозга, мембран клеток. В нем мало летучих жирных кислот, много фосфолипидов. Особенностью жира женского молока является наличие в нем фермента липазы, что способствует быстрейшему перевариванию жира и усвоению его организмом. За счет липазы женского молока уже в желудке ребенка расщепляется около 50 % молочного жира. Вместе с жиром в организм младенца поступают необходимые для жизнедеятельности и особенно для нормального роста и развития жирорастворимые витамины A, D, Е, К, содержание которых в женском молоке значительно выше, чем в коровьем (витамина К, например, в 5-7 раз). 7. Женское молоко отличается от коровьего не только более высоким (приблизительно в 1,5 раза) содержанием лактозы, но и ее качеством: а-лактоза коровьего молока расщепляется в верхних отделах тонкого кишечника, в то время как Р-лактоза женского молока доходит до толстого кишечника и стимулирует развитие в нем бифидофлоры, имеющей большое значение для организма грудного ребенка. При искусственном вскармливании количество бифидобактерий ниже, в ряде случаев они полностью исчезают.

8. Грудное молоко исключительно богато ферментами (протеолитические энзимы, пероксидаза, лизоцим, ксантиновая оксидаза). Липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, амилазы - в 100 раз. Это компенсирует временную низкую ферментативную активность ЖКТ ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

9. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, однако усвоение их лучше. Содержание натрия, магния, хлора, калия, микроэлементов (Fe, Cu, Zn, Co, Se и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка, эти элементы имеют высокую биодоступность.

10. Грудное молоко содержит многочисленные факторы, способствующие регуляции процессов роста и развития ребенка. Это фактор роста эпидермиса (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF-I), факторы роста человеческого молока (HMGF-I,II,III), фактор роста нервной ткани (NGF) и др. Женское молоко имеет в своем составе многочисленные гормоны: гонадотропинвыделяющий гормон (Gn-Rh), фактор, выделяющий гормон роста (GRF), инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин и нейротензин в концентрациях, превышающих их концентрации в крови матери; тиреотропинвыделяющий гормон (TRH), тиреостимулирующий гормон (TSH), тироксин, трийодтиронин, эритропоэтин и бомбезин в концентрациях меньших, чем в сыворотке материнской крови. В молоке присутствуют также окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников и яичников, простагландины, влияющие на развитие и поддержание деятельности молочных желез.

11. В процессе грудного вскармливания закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, формируется будущее родительское поведение. Большое значение естественному вскармливанию придают психологи, занимающиеся вопросами семейных отношений. Установлено, что психологическая совместимость между матерью и ребенком, которого она кормит грудью, более совершенна, чем между матерью и ребенком-искусственником.

Изменения в составе грудного молока. Химический состав молока в период лактации меняется. В первые дни лактации грудные железы кормящей матери секретируют молозиво.

Молозиво - это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последнего триместра беременности и вырабатывается в течение нескольких дней после рождения ребенка. Если мать в течение всего периода беременности кормила другого ребенка, ее молоко пройдет стадию молозива перед новыми родами и непосредственно после них.

Количество вырабатываемого молозива меняется в широких пределах - от 10 до 100 мл в день. Молозиво имеет высокую калорийность и представляет собой продукт питания с небольшим объемом и высокой плотностью, содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К), больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом питания, но и лекарством.

Молозиво хорошо соответствует специфическим потребностям детей:

1. Незрелые почки новорожденных детей не могут перерабатывать большие объемы жидкости, не испытывая метаболического стресса.

2. Выработка лактазы и других кишечных ферментов только еще начинается.

3. Для защиты от окислительных повреждений и геморрагических заболеваний требуются ингибиторы и хиноны.

5. Молозиво, как и зрелое молоко, действует как модулятор развития ребенка (факторы роста и развития).

Очень быстро молозиво превращается в переходное молоко (на 3-14-й день после родов), а переходное - в зрелое женское молоко, являющееся основой питания ребенка первого года жизни.

Способы определения количества молока, необходимого грудному ребенку. В первые 10 дней жизни необходимое количество молока для доношенного ребенка можно определить по следующим формулам.

1. Формула Финкильштейна в модификации А. Ф. Тура:

Количество молока в сутки (мл) = n х 70 или 80,

Где n - день жизни; 70 - при массе в момент рождения ниже 3200 г; 80 - при массе в момент рождения выше 3200 г.

2. Формула Н.П. Шабалова:

Количество молока на 1 кормление (мл) = 3 мл х день жизни х массу тела (кг). 3. Формула Н. Ф. Филатова в модификации Г.И. Зайцевой:

Количество молока в сутки (мл) = 2 % массы тела х день жизни.

Начиная с 10-го дня жизни и до конца первого года жизни суточное количество молока вычисляют двумя способами:

1. Объемный способ по Гейбнер-Черни: объем пищи назначается в зависимости от возраста и массы тела. При этом масса тела должна соответствовать средним возрастным нормам. Суточное количество пищи составляет: в возрасте от 10 дней до 2 мес - 1/5 часть фактической массы тела; в возрасте 2-4 мес - 1/6; в возрасте 4-6 мес - 1/7; в возрасте старше 6 мес - 1/8 массы тела, но не более 1 л в сутки.

2. Калорийный способМ. С. Маслова: энергетическая ценность питания на

1 кг массы тела ребенка должна составлять:

В 1-е полугодие - 115 ккал/сут; во 2-е полугодие - 110 ккал/сут.

Один литр женского молока имеет калорийность примерно 700 ккал.

Для определения объема одного кормления необходимо суточный объем питания разделить на общее число кормлений. Например, ребенок в возрасте

2 мес должен получать в сутки 800 мл молока. При 7-разовом кормлении объем каждого кормления будет равен 110 мл молока, при 6-разовом - 130 мл. Ребенок на первом году жизни не должен получать в сутки более 1000-1100 мл пищи. После выписки из роддома ребенка кормят 10-12 раз в сутки, без ночного перерыва. Однако многие дети выдерживают 3-3,5-часовые промежутки между кормлениями, устанавливая 6-8-разовый режим кормлений в сутки с 5-6-часовым ночным перерывом. Чаще в первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7-8 раз с 6-часовым ночным перерывом. Если ребенок выдерживает более длительный промежуток между кормлениями, его переводят на 6- и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки.

В табл.12 приведена суточная потребность ребенка первого года жизни в основных пищевых ингредиентах.

Табл. 12. Физиологическая потребность в пищевых веществах и энергии

Детей первого года жизни * В скобках указана потребность в линолевой кислоте.

Вскармливание новорожденного. Первое прикладывание к груди здорового доношенного новорожденного должно быть проведено сразу после родов.

В дальнейшем его надо прикладывать к груди, как только у него появится чувство голода, независимо от того, появилось у матери молоко или нет. Необходимо позволить ребенку сосать грудь свободно, часто и без фиксированного распорядка. Частое сосание и опорожнение молочных желез стимулирует выделение пролактина и окситоцина, способствуя лучшему и быстрому становлению лактации, ускоряет послеродовую инволюцию матки.

Раннее прикладывание к груди позволяет ребенку получить питание со всеми преимуществами молозива, включая: 1) иммунологическую защиту (предупреждение инфекционных болезней); 2) развитие желудочно-кишечного тракта (обеспечение созревания слизистой оболочки кишечника); 3) снабжение ребенка белками, жирами, углеводами, витаминами, минералами.

После рождения ребенку не следует давать ничего, кроме грудного молока. Бутылочка с водой, настоем трав, растворами глюкозы не только является излишней в питательном отношении, но и ухудшает сосательную способность новорожденного, уменьшает стимулирование лактации у матери. Кроме того, это может привести к инфицированию ребенка, а молочные смеси - к сенсибилизации его к белкам коровьего молока. Чередование кормления с использованием искусственного стимула - резиновой соски и естественного (грудь) лишь дезориентирует оральную реакцию детей. Для сосания резиновой соски необходимо меньше работы, мышцы щек ослабляются и желание сосать грудь утрачивается. Поэтому детям, находящимся на грудном вскармливании, не следует давать никаких искусственных средств, имитирующих грудь. В редких случаях, когда необходимо дополнительное питание, можно давать пищу с помощью чайной ложки, пипетки или небольшой чашки.

Первые 2 нед периода новорожденности наиболее важны для установления грудного вскармливания. Дети, вскармливаемые грудью, могут хотеть есть от 6 до 10 и более раз в сутки. Некоторым для насыщения хватает молока из одной груди, другим нужны обе. Важно учитывать, что в первой порции молока (в начале каждого кормления) мало жира и много лактозы и воды, эта порция удовлетворяет потребности ребенка в жидкости. Последняя порция молока (в конце кормления) богата жирами и удовлетворяет потребности ребенка в энергии. Утром молока много; днем и вечером его может быть меньше, но оно более насыщено питательными веществами. Для большего удовлетворения ребенок периодически может менять привычный режим питания: есть чаще или реже, сосать дольше или быстрее. Основное количество молока высасывается ребенком в начале кормления: 50 % - в первые 2 мин и 80-90 % - в первые 4 мин. Нет основания держать ребенка у груди более 10-15 мин. Во многих случаях причиной продолжительного кормления является неудобное или неправильное положение ребенка у груди. В таком случае ребенок долго не может удовлетворить чувство голода и продолжает сосать грудь, часто травмируя сосок молочной железы.

Образование грудного молока происходит одновременно в обеих грудных железах. Когда грудь становится полной и тугой, активность лактации автоматически снижается. В связи с этим для хорошей лактации и самочувствия матери при каждом кормлении рекомендуется кормить не только одной, но и другой грудью. Нередко подчеркивается необходимость сцеживания оставшегося после кормления в груди молока «до последней капли», чтобы лактация была лучше. Однако сцедить молоко до последней капли вообще невозможно, так как железы постоянно выделяют новое молоко. Поэтому вместо совета «сцеживать молоко до последней капли» необходимо дать матери совет «избегать напряжения груди, переполненной молоком».

В конце кормления ребенка необходимо подержать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух; нередко эту процедуру необходимо проводить несколько раз в течение кормления. После кормления ребенка нужно положить на правый бок, что уменьшает возможность аспирации пищи при срыгивании или рвоте.

Противопоказания к кормлению грудью. Абсолютные противопоказания чаще обусловлены тяжелой родовой травмой ребенка с нарушением мозгового кровообращения, выраженными расстройствами дыхания, сердечнососудистой деятельности и др. В этих случаях ребенка кормят сцеженным молоком. По мере улучшения состояния его прикладывают к груди, постепенно увеличивая число грудных кормлений. Постоянными противопоказаниями к кормлению грудью являются некоторые врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа).

Кормление грудью может быть абсолютно противопоказано и при целом ряде тяжелых заболеваний матери (сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, тяжелые формы болезней крови, выраженные формы тиреотоксикоза, злокачественные опухоли, острые психические заболевания). При многих болезнях матери грудное кормление допускается с ограничениями. Так, при гриппе, ангине, пневмонии кормление можно продолжать, однако мать должна обязательно надевать маску, сразу после кормления ребенка необходимо изолировать в другую комнату.

Гипогалактия. Снижение секреторной деятельности грудных желез называется гипогалактией. Различают раннюю (в первые 10 дней после родов) и позднюю (спустя 10 дней после родов) гипогалактию. Гипогалактия является основной причиной отказа от грудного вскармливания. Первичная гипогалактия связана с расстройствами гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции. В подавляющем большинстве случаев развивается вторичная гипогалактия. Различают четыре степени гипогалактии: I - дефицит молока до 25 %, II - до 50 %, III - до 75 %, IV - более 75 %.

Наиболее часто гипогалактию вызывают следующие причины:

1. Отсутствие настроенности на кормление грудью у беременной женщины. Необходимо воспитывать положительную мотивацию на грудное вскармливание в микросоциальной среде беременных. Важно влияние членов семьи, особенно отца будущего ребенка, поддержка медперсонала женской консультации и родильного дома.

2. Позднее или неправильное прикладывание к груди. Сразу после родов ребенка следует выложить на живот матери. Необходимо учитывать, что в течение 5 мин после родов у ребенка отмечается период релаксации, затем 10-15 мин - пробуждение, около 40 мин - период активности, когда ребенок ищет грудь. При первом прикладывании новорожденный должен найти грудь самостоятельно.

3. Редкие или непродолжительные кормления. Частое и неограниченное кормление грудью в первые две недели жизни, в среднем 9-12 и более раз в сутки, значительно усиливает лактацию и является профилактикой лактостаза. В первые 1-2 мес лучше кормить ребенка из обеих грудных желез в одно кормление, так как это стимулирует лактацию. Если у матери молока много, то нужно давать в одно кормление одну грудь, поскольку при отсутствии эффекта отдачи ребенок будет получать только богатое лактозой и бедное жиром молоко (в «заднем» молоке жира больше, чем в «переднем» в 1,5-5 раз).

4. Нарушение режима кормящей женщины. Недостаточный сон, чрезмерная физическая нагрузка, усталость, беспокойство, стресс снижают лактацию. Кормящая мать обязательно должна спать днем. Нарушение питания кормящей матери значительно влияет на качественный, особенно микронутриентный, состав молока.

5. Снижение сосательной активности ребенка при заболеваниях, применении сосок, пустышек, накладок.

6. Лактационные кризы. В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер и является следствием лактационных кризов. Они могут наблюдаться на 3-6-й нед, 3, 4, 7, 8-м мес лактации. Их длительность обычно составляет 3-4 дня, иногда 6-8 дней. Во время лактационных кризов необходимо увеличить число кормлений, недопустимо сразу же докармливать ребенка смесями.

7. Аномалии развития ребенка, прием кормящей женщиной контрацептивных таблеток, диуретиков, новая беременность.

8. Злоупотребление курением и алкоголем, резкое истощение, неприязнь к кормлению и неприятие ребенка.

Первичная гипогалактия обычно плохо поддается лечению. В таких случаях следует своевременно назначить докорм. Если ребенку нет 3 мес и объем недостающего молока невелик, давать другую пищу и питье нельзя. При вторичной гипогалактии необходимо убедить мать в способности кормить грудью. Объяснить, как сосание регулирует количество молока. Ребенка следует прикладывать к груди как можно чаще, в том числе и ночью, кормить продолжительнее, в одно кормление давать обе груди. Матери рекомендуется нормализовать режим, диету, увеличить потребление жидкости на 1 л в сутки, ввести в рацион грецкие орехи (3-5 штук), рыбу, за 20-30 мин до кормления принять теплое сладкое питье, фрукты; согреть грудь теплым компрессом или душем, провести массаж шеи и спины, стимуляцию кожи сосков, слегка помассировать молочные железы.

Усилению лактации способствуют отвары и настои некоторых растений: укропа, тмина, тысячелистника, крапивы, фенхеля. Для улучшения лактации матери назначают никотиновую кислоту (50-75 мг за 15-20 мин до кормления), витамин Е по 10-15 мг 2 раза в день, витамин А по 4 капли 2 раза в день, гендевит (до 30 лет) или ундевит (после 30) по 1 драже, глутаминовую кислоту по 0,5 г 3 раза в день за час до кормления. Можно использовать гомеопатические препараты, такие, как пульсатил, композитум, млекоин, хамомилла по предлагаемым схемам.

Важны достаточный отдых кормящей матери, рациональное питание, при необходимости включение в рацион смесей для кормящих матерей - «Лактомил», «Фемилак-2», «Олимпик», «Энфа-мама», «Семилак». Лечение гипогалактии следует проводить под контролем динамики массы тела и диуреза ребенка.

Работа медицинских работников по обеспечению грудного вскармливания ребенка первого года жизни. Чтобы обеспечить вскармливание ребенка материнским молоком необходимо:

1) разъяснить беременной и кормящей матери преимущества грудного вскармливания;

2) рассказать правила кормления грудью;

3) показать возможные положения ребенка у груди;

4) обучить технике прикладывания ребенка к груди;

5) провести оценку кормления (правильно или неправильно ребенок приложен к груди);

6) обучить женщину сцеживать молоко;

7) оказать помощь матери в случае затруднений при кормлении грудью.

Разъяснение преимуществ грудного вскармливания (см. выше).

Правила кормления грудью. Медицинский персонал должен объяснить матери, что при кормлении грудью необходимо выполнять следующие правила:

1. Перед кормлением ребенка следует вымыть руки, сцедить несколько капель молока.

2. После кормления нужно оставить несколько капель молока на сосках, а грудь открытой, чтобы соски высохли на воздухе. Оставшееся на сосках молоко богато жиром, оно защищает кожу сосков от образования трещин. Необходимо следить, чтобы соски всегда были сухими. С этой целью периодически, в течение 10-15 мин, рекомендуется держать грудь открытой для контакта с воздухом. Кроме того, в бюстгальтер следует положить небольшие кусочки ткани из натуральных материалов и менять их по мере пропитывания молоком.

3. Мыть грудь не более одного раза в день без мыла. Мытье груди удаляет с кожи грудной железы лактобациллы, необходимые ребенку для нормального биоценоза ЖКТ. Кроме того, при мытье удаляются натуральные жиры, защищающие кожу сосков.

4. Не допускать нагрубания молочной железы. Для этого целесообразно в дни, когда прибывает молоко (3-5-й день лактации, иногда позже) чаще прикладывать ребенка к груди. В некоторых случаях достаточно сцедить несколько капель молока, чтобы грудь стала мягче.

5. Чаще при кормлении одну грудь дают в одно кормление, вторую - в другое. Если мать в одно кормление использует обе груди, начинать кормление нужно с той груди, которая была в предыдущем кормлении последней и кормить из нее до полного опорожнения молочной железы, затем дать ребенку другую грудь.

6. Не ограничивать частоту кормлений: прикладывать ребенка к груди по его требованию, включая ночное время. Длительность кормления индивидуальна. Ограничивать продолжительность кормления не следует, так как при прикладывании к груди ребенок удовлетворяет не только голод, но и сосательный рефлекс. Чаще ребенок находится у груди 15-20 мин. В первые сутки лактации кормления должны быть более короткими из- за возможности образования трещин сосков (первые кормления свыше 5 мин можно разрешать только при условии правильного захвата соска и ареолы).

7. Кормить ребенка следует только грудью. Не нужно давать ему воду или другую жидкость. При необходимости докорма давать его из ложки или небольшой чашки. Кормление из бутылочки через соску приводит к утрате желания сосать грудь. Молочная железа при этом плохо опорожняется, что обусловливает снижение выработки молока.

8. Не давать ребенку пустышек, так как при сосании устройств, имитирующих грудь, дети удовлетворяют сосательный рефлекс и плохо сосут грудь.

9. Не пользоваться духами и дезодорантами - ребенку может не понравиться их запах, он будет отказываться брать грудь, нервничать во время кормления.

Возможные позиции ребенка у груди. Существуют различные позиции ребенка у груди, матери необходимо показать их все, чтобы она выбрала наиболее подходящую для нее и ребенка (рис. 5). Выбранная позиция должна позволять ребенку хорошо захватить грудь и быть удобной для матери, чтобы она не испытывала напряжения во время кормления. Первые дни после родов лучше кормить в положении лежа - на боку или на спине.

Кормление ребенка в положении матери «лежа». Мать ложится на бок, опираясь на локоть (рис. 5, а). Чтобы было удобно кормить ребенка, нужно положить одну подушку под голову, другую - под грудную клетку. Рукой, находящейся снизу, мать может поддерживать ребенка. При необходимости грудь поддерживается второй рукой. Если мать не поддерживает грудь, она может этой рукой держать ребенка.

При положении «лежа» на спине ребенок укладывается на живот матери и сверху сосет грудь (рис. 5, б). Такая позиция может применяться при очень быстром поступлении молока.

Классическая позиция. Мать сидит на стуле со спинкой, упираясь ногами в скамеечку. Голова ребенка находится на локтевом сгибе руки со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Его туловище поддерживается предплечьем и кистью руки (рис. 5, в).

Кормление ребенка в положении «из-под руки». Голова ребенка находится на кисти руки матери со стороны той груди, которой мать кормит ребенка. Мать может положить под бок подушку, на которой будет лежать ребенок (рис. 5, г). Такое положение удобно при закупорке млечного протока, затруднениях с захватом груди, кормлении близнецов.

Кормление ребенка в положении, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, которой кормит. Такая позиция рекомендуется при кормлении маловесных и больных детей (рис. 5, д).

Техника прикладывания ребенка к груди. После того как будет выбрана удобная поза для кормления, необходимо:

Рис. 5.

: а – лежа; б = лежа на спине; в = классическое; г = из-под руки; д = на руке

Рис. 6.

: а - правильная; б - неправильная

1. Объяснить и показать матери, как держать ребенка. Одной рукой тело ребенка поддерживается снизу. Другой рукой его можно поддерживать за плечи. Недопустимо располагать руку на затылке - голова ребенка должна свободно откидываться назад. Ребенка всем телом необходимо повернуть к груди матери так, чтобы во время кормления ему не нужно было поворачиваться или наклонять голову: лицо ребенка должно быть обращено к груди матери, голова должна находиться на одной линии с его телом, живот - напротив живота матери.

2. Показать матери, как поддерживать грудь во время кормления: для этого необходимо 2-5-й пальцы расположить под молочной железой, поддерживая грудь указательным пальцем. Большой палец должен находиться в верхней части груди (рис. 6). Указательный и большой пальцы не должны располагаться близко к соску.

3. Обучить мать прикладывать ребенка к груди, чтобы он хорошо захватывал сосок и ареолу. Для этого необходимо:

Коснуться соском губ ребенка;

Подождать, пока он широко откроет рот;

Быстро приложить ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа была под соском;

Дать ребенку всю грудь, а не сосок, чтобы он хорошо захватил ареолу. При правильном прикладывании нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней

Рис. 7.

: а - правильное; б - неправильное

4. Некоторые матери во время кормления придерживают грудь пальцем возле носа ребенка. В этом нет необходимости, так как ребенок может свободно дышать без этой излишней предосторожности. Кроме того, так можно извлечь грудь изо рта ребенка или ухудшить захват груди.

5. Обратить внимание на реакцию матери на кормление, спросить, нет ли у нее неприятных или болезненных ощущений при сосательных движениях ребенка.

Оценка кормления ребенка грудью. Медицинский персонал должен проконтролировать, правильно ли мать кормит ребенка (табл. 13, 14). Лучше сделать это при первом кормлении или ближайшем кормлении после родов. Чем дольше ребенок сосет грудь в неправильном положении, тем сложнее исправить это.

Табл.13. Критерии, определяющие правильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Матери удобно, она расслаблена.Ребенок повернут к матери, его туловище прижато к ее телу, мать поддерживает туловище ребенка в области ягодиц.Лицо ребенка обращено к груди матери, нос находится напротив соска. Подбородок ребенка касается груди	Рот ребенка широко открыт.Нижняя губа вывернута наружу.Над верхней губой виден больший участок ареолы, чем под нижней. Ребенок делает медленные и глубокие сосательные движения; слышно, как он глотает молоко	Грудь имеет округлую форму, мать не испытывает боль в области сосков. После кормления грудь мягкая, соски вытянутые и набухшие

Табл. 14. Критерии, определяющие неправильное положение ребенка при кормлении

Положение тела	Сосание	Состояние молочных желез
Плечи матери напряжены, она наклонилась над ребенком.Тело ребенка не прижато к матери, шея ребенка повернута, подбородок ребенка не касается груди матери.Мать не поддерживает ребенка за ягодицы, ее руки расположены на голове и плечах ребенка	Губы ребенка вытянуты вперед. Нижняя губа не вывернута наружу.Виден большой участок ареолы над верхней и нижней губой. Во время сосания щеки ребенка втягиваются внутрь. Ребенок делает быстрые, короткие сосательные движения; может издавать «причмокивающие» звуки	Грудь кажется вытянутой, мать может испытывать боль в области сосков. В конце кормления сосок становится плоским, на сосках могут быть трещины

Сцеживание грудного молока. В первые недели лактации при большом количестве молока следует сцеживать грудь. Сцеживание проводится также в тех случаях, когда нужно кормить недоношенных новорожденных, больных или маловесных детей, которые не могут сосать грудь или высасывают недостаточное количество молока. Оно бывает необходимым при закупорке млечного протока или лактостазе, при заболеваниях матери, временно запрещающих кормление грудью. Молоко можно сцеживать руками или используя молокоотсос. Наиболее продуктивно сцеживать молоко руками. Легче сцеживать молоко, когда грудь мягкая, труднее - когда она тугая и застойная, поэтому обучать мать сцеживать грудь следует в первый или на второй день после родов, пока не прибыло молоко. Перед тем как сцеживать молоко, необходимо стимулировать рефлекс окситоцина, так как он способствует вытеканию молока из груди.

Стимулирование рефлекса окситоцина. Перед сцеживанием важно помочь матери создать спокойную обстановку, придать ей чувство уверенности:

Согреть грудь (положить на молочную железу теплый компресс или принять теплый душ);

Стимулировать соски (покатывать или потягивать соски пальцами);

Провести массаж груди, используя несколько приемов: 1) начиная с верхних сегментов молочной железы небольшими круговыми движениями массировать грудь, двигаясь по спирали вокруг груди в направлении к ареоле; 2) легкими поглаживающими движениями массировать грудь в направлении к ареоле;

Наклониться вперед, захватить грудь руками и встряхнуть молочные железы, чтобы молоко спустилось по молочным ходам вниз под влиянием силы тяжести;

Провести массаж шеи и спины, женщина при этом должна облокотиться на стол, положив голову на руки: в течение 2-3 мин сжатыми кулаками с вытянутыми вперед большими пальцами потереть спину по обе стороны от позвоночника сверху вниз, начиная от шеи до лопаток.

Техника сцеживания груди руками:

Сесть, слегка наклонившись вперед, держа емкость для сцеживания молока близко к груди;

Положить большой палец выше ареолы, а указательный и средний пальцы под ареолой; остальными пальцами поддерживать грудь;

Слегка нажать большим и указательным пальцами на грудь по направлению к грудной клетке, затем сжать участок груди позади соска и ареолы

И расслабить пальцы. При сцеживании не следует сжимать соски - надавливая на них, опорожнить млечные синусы нельзя. Надавливающие движения не должны быть слишком глубокими, это может вызвать закупорку млечных протоков. Необходимо избегать трения пальцами кожи или скольжения пальцев по коже (движения должны быть похожи на катания);

Во время сцеживания продвигать пальцы вокруг ареолы, чтобы опорожнить все сегменты молочной железы. При этом можно использовать другую руку;

Время от времени повторять мягкое поглаживание железы по направлению к соску;

Повторять сцеживающие движения до тех пор, пока молоко не перестанет вытекать из груди. Все сегменты молочной железы к концу сцеживания должны быть равномерно мягкими.

Сцеживание не должно причинять боль. Если она возникает, техника сцеживания неправильная.

Затруднения при вскармливании ребенка грудью.

Затруднения со стороны матери

Проблемы с сосками. Иногда при кормлении грудью возникают трудности, связанные с проблемами со стороны молочных желез. Наиболее часто причиной таких затруднений являются:

Плоские или втянутые соски;

Длинные или большие соски;

Воспаленные соски и их трещины.

Чтобы подготовить женщину к успешному кормлению грудью, необходимо в последнем триместре беременности провести осмотр молочных желез и дать рекомендации по подготовке к лактации. При осмотре особое внимание обращают на форму сосков (рис. 8). Их длина не имеет решающего значения для кормления грудью, так как сосок служит лишь ориентиром, показывающим ребенку, в каком месте нужно брать грудь. Важна способность соска и ареолы к вытягиванию.

Плоские или втянутые соски. Часто при плоских и втянутых сосках ткань груди хорошо вытягивается и проблем при кормлении не возникает. Для того чтобы определить растяжимость сосков, необходимо нажать на ареолу с двух сторон от соска (это заставит сосок вытянуться), затем попытаться осторожно вытянуть сосок и ареолу. Если сосок вытягивается легко, это говорит о его хорошей растяжимости, если сосок вытягивается плохо, значит, он плохо растяжим. Вдавленный сосок не вытягивается или входит внутрь.

Рис. 8.

: а - средний сосок; б - короткий и плоский сосок; в - длинный сосок; г - вдавленный сосок

Тактика помощи матери:

Если соски молочной железы растягиваются хорошо, необходимо убедить женщину в том, что у нее хорошие соски для кормления, несмотря на то, что они выглядят плоскими.

Если соски плохо растягиваются, целесообразно за месяц до родов приступить к их вытягиванию. Для этого используют различные приемы:

1) сосок захватывают большим и безымянным пальцами и осторожно, но достаточно сильно прокручивают между ними в течение 20-30 с, грудь при этом придерживают другой рукой; 2) тремя пальцами прокручивают сосок 6-8 раз по часовой и против часовой стрелки; 3) основание соска ритмично сжимают между двумя большими пальцами сначала в горизонтальной плоскости, затем в вертикальной в течение нескольких минут. Манипуляцию следует проводить 2-3 раза в день.

Для этих же целей могут использоваться специальные твердые куполообразные чашечки - накладки с отверстием для соска в центре. Создавая некоторое давление на околососковую область, они поддерживают вытянутое положение соска. Накладки носят под бюстгальтером 5-6 ч в день. Вытягивание сосков в антенатальном периоде не всегда бывает эффективным. Кроме того, при угрозе прерывания беременности любое раздражение соска и ареолы противопоказано.

После родов очень важно оказать помощь матери в прикладывании ребенка к груди. Чтобы ребенок смог захватить грудь и эффективно ее сосал, необходимо:

Непосредственно перед кормлением в течение 30-60 с вытягивать сосок;

В случае нагрубания груди сцедить немного молока, чтобы молочная железа стала мягче, тогда ребенку будет легче захватить ее;

Помочь матери придать форму груди, обеспечивающую захват соска и ареолы: мать должна поддерживать грудь пальцами снизу, а сверху слегка прижать ее большим пальцем;

Попробовать приложить ребенка к груди в различных позициях, чтобы найти наиболее подходящую в данной ситуации. Часто наилучшим положением бывает кормление ребенка из-под руки;

При неэффективном прикладывании мать может использовать специальные накладки.

Длинные и большие соски. Такие соски, так же как и вдавленные, могут быть препятствием для правильного прикладывания ребенка к груди. Ребенок может сосать только сосок, не захватывая ареолу.

Тактика помощи матери. В этой ситуации важно помочь матери правильно приложить ребенка к груди.

Трещины сосков. Причиной появления трещин служит нарушение техники кормления грудью. Внешний вид соска вначале не изменяется, затем возникает гиперемия кожи, кормление начинает причинять боль матери. Если не изменить технику кормления, на коже соска - вокруг основания или в его центре - возникает трещина.

Тактика помощи матери. Прежде всего необходимо исправить неправильное прикладывание ребенка к груди. Чтобы уменьшить раздражение соска, рекомендуется сократить продолжительность кормления, при этом увеличивают число кормлений или перед прикладыванием ребенка к груди частично сцеживают молоко, которое дают ребенку из ложечки или чашки. Следует изменять положение при кормлении, чтобы менялась сила давления на разные участка соска. Извлекать сосок необходимо под защитой пальца.

Если трещина не заживает в течение нескольких дней, кормление из больной груди прекращают, пока трещина не заживет. Обычно это происходит за 3-4 дня. Больную грудь обязательно сцеживают. Пока ребенка не прикладывают к груди, можно обрабатывать сосок бриллиантовым зеленым или специальными мазями (гелями) - солкосерилом, актовегином.

После перерыва возвращаются к прикладыванию ребенка к груди, в первое время лучше использовать больную грудь как дополнение к кормлению из здоровой.

Кандидозная инфекция сосков. Если у матери имеются симптомы кандидозной инфекции, следует провести ее лечение (полость рта ребенка и соски матери обрабатывают раствором генцианвиолета, суспензией нистатина).

Проблемы груди. Частыми проблемами в период кормления являются нагрубание груди, закупорка млечного протока, затруднение выделения молока из груди, самопроизвольное истечение молока и др.

Физиологическое нагрубание груди. Через несколько дней после родов, обычно на 3-5-й день, реже позднее, у женщин «прибывает» молоко. Грудь становится тугой, твердой, в ряде случаев бугристой. В отличие от патологического нагрубания молоко хорошо течет из груди.

Тактика помощи матери. Чтобы ослабить напряжение молочных желез, необходимо увеличить количество кормлений. Иногда достаточно сцедить небольшое количество молока, чтобы грудь стала мягче. Если ребенок не может эффективно сосать грудь, мать должна после кормления сцеживать молоко.

Патологическое нагрубание груди. В случае патологического нагрубания ухудшается циркуляция крови и лимфоотток в молочной железе. Причиной этого состояния является позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника прикладывания, короткие и редкие кормления ребенка, отсутствие ночных кормлений, большое количество молока у матери. Грудь становится отечной, плотной, болезненной, кожа груди нередко гиперемирована. Повышается температура тела. Молоко плохо течет из груди, кормления затруднены.

Тактика помощи матери. Чтобы освободить грудь от молока, следует часто кормить ребенка, соблюдать технику кормления, менять позицию ребенка у груди, ограничить питье матери. Перед кормлением необходимо стимулировать рефлекс окситоцина. После кормления для уменьшения отечности на грудь накладывается холодный компресс. Иногда назначается внутримышечно окситоцин или питуитрин, они вызывают усиленное сокращение альвеол, что позволяет ребенку хорошо опорожнить молочную железу. Окситоцин (питуитрин) применяется 2 раза в день, непосредственно перед кормлением ребенка, так как через 6-8 мин после введения препарат разрушается.

Закупорка млечного протока. Развивается при блокировании протока сгустком молока. Молоко не выделяется из отдельного участка молочной железы или всей груди. Причинами закупорки протока являются редкие кормления, неправильная техника кормления, неэффективное сосание ребенка, давление пальцами на грудь во время кормления, ношение тесного бюстгальтера, большая грудь.

Температура тела остается нормальной. В груди определяется болезненное уплотнение. Кожа над ним гиперемирована. Если молочную железу хорошо не опорожнить, может развиться воспаление молочной железы (лактационный мастит). Тактика помощи матери. Лечение заключается в улучшении оттока молока из пораженного участка груди. Для этого необходимо: чаще кормить ребенка, правильно прикладывать его к груди, во время кормления менять положение ребенка, проводить легкий массаж груди по направлению к соску, не допускать давления пальцев на молочную железу, при большой груди поднимать ее во время кормления, между кормлениями накладывать на грудь теплые компрессы.

Затруднение выделения молока из груди. При этом состоянии молоко вырабатывается в достаточном количестве, но блокируется рефлекс его выделения. Ребенок почти не получает молока, несмотря на то, что правильно сосет грудь. Обычно он отказывается от груди и начинает плакать.

Причинами затруднения выделения молока могут быть: тревожное состояние матери, ее неуверенность в достаточном количестве молока, болезненные кормления, переутомление, болезнь.

Тактика помощи матери. Необходимо объяснить матери причины возникшего затруднения, посоветовать успокоиться, перед кормлением обязательно использовать приемы стимуляции рефлекса окситоцина. Важно ласково разговаривать с ребенком во время подготовки его к кормлению и во время кормления.

Самопроизвольное истечение молока (галакторея). Для устранения данного состояния следует чаще прикладывать ребенка к груди, нормализовать режим дня женщины. Необходимо следить, чтобы прокладки в бюстгальтере были сухими.

Слишком большое количество молока, поступающего быстро. При такой ситуации ребенок захлебывается во время кормления.

Тактика помощи матери. Важно чаще прикладывать ребенка к груди, для кормления выбрать позицию «лежа на спине, ребенок сверху». Можно перед кормлением в течение нескольких минут сцедить молоко, затем приложить ребенка к груди.

Особые случаи. К ним относятся кесарево сечение, болезнь матери, прием матерью лекарственных средств.

Кесарево сечение. Обычно мать может кормить ребенка, как только выйдет из состояния наркоза. В первые несколько дней необходимо помогать ей прикладывать ребенка к груди, найти удобное положение для кормления. Вначале рекомендуется кормить ребенка в положении лежа, затем можно выбрать положение «из-под руки».

Болезнь матери. При острой респираторной инфекции во время кормления и при уходе за ребенком мать должна носить маску. Ребенка необходимо изолировать на время болезни матери в другую комнату. При других заболеваниях тактика индивидуальная.

Прием кормящей матерью лекарственных средств. Большинство лекарственных препаратов попадают в грудное молоко. Их концентрация в молоке и влияние на организм ребенка различны. По действию на мать и ребенка все препараты делятся на три группы:

1) противопоказанные во время кормления грудью (противоопухолевые средства и др.); 2) препараты, требующие временного прекращения грудного вскармливания (радиоактивные средства); 3) препараты, совместимые с кормлением грудью (антибиотики, жаропонижающие и др.) и вызывающие побочные эффекты (тетрациклины, сульфаниламиды, барбитураты, эстрогены и др.). Известно, что гормональные контрацептивы, содержащие эстроген, а также тиазидные диуретики снижают лактацию, поэтому в период кормления грудью необходимо применять другие препараты. Важно избежать максимальной концентрации препарата в молоке во время кормления ребенка, поэтому лекарство следует принимать сразу после кормления или во время него.

Затруднения при вскармливании грудью состороны ребенка.

Отказ ребенка от груди. Наиболее частыми причинами отказа от груди являются болезнь ребенка (ринит, молочница и др.), недостаточное количество молока, слишком большое количество молока (при сосании оно быстро поступает в рот ребенка, он начинает захлебываться, это вызывает страх и приводит к отказу от груди), кормление из бутылочки или сосание пустышек, неправильная техника кормления (давление во время кормления на место травмы от вакуум-аспирации или акушерских щипцов), действие седативных средств, появление нового ухаживающего лица или много помогающих лиц, изменение запаха матери, неприятный вкус молока из-за введения в пищу матери лука, чеснока, пряностей.

Тактика помощи матери. Необходимо установить причину и устранить ее.

«Кажущийся» (нереальный) отказ. Дети в поисках соска могут вертеть головой из стороны в сторону, мать думает, что ребенок отказывается от груди. Это не является реальным отказом, такое поведение ребенка у груди называется «прицельным».

Кормление близнецов. Как правило, у большинства женщин достаточно молока, чтобы кормить двоих детей.

Тактика помощи матери. Необходимо придать матери уверенность в успешном грудном вскармливании, помочь ей выбрать наиболее оптимальное положение близнецов у груди. Можно кормить их одновременно или сначала одного, затем другого. Если один из близнецов слабее, мать должна внимательно относиться к тому, чтобы он получал достаточное количество молока. При необходимости после кормления грудью матери следует сцедить молоко и докормить его.

Слабососущие дети. Чаще слабососущими являются дети с перинатальным повреждением центральной нервной системы, маловесные новорожденные с массой тела при рождении менее 2500 г.

Тактика помощи матери. В зависимости от выраженности у ребенка рефлексов сосания и глотания его прикладывают к груди или кормят сцеженным молоком (с помощью зонда, пипетки, ложки или чашки).

Особое внимание необходимо уделить правильному прикладыванию к груди и позиции при кормлении.

Лучшими позициями является положение, когда мать держит ребенка рукой, противоположной той груди, из которой кормит ребенка, положение из-под руки и вертикальное положение в позе «кенгуру».

Короткая уздечка языка. Эффективное сосание затруднено, так как ребенок не может достаточно выдвинуть язык. При выраженном затруднении сосания производят разрез уздечки.

Расщелина губы и неба. Дефект препятствует возможности создать отрицательное давление в полости рта и прижать ареолу языком к небу. Особые затруднения возникают, если расщелина губы переходит в расщелину неба. Ребенок во время кормления захлебывается, молоко течет через нос.

Тактика помощи матери. При незначительном дефекте необходимо помочь матери и ребенку приспособиться к кормлению, обеспечить ребенку достаточный захват груди. Расщелину закрывают грудью, и ребенок может успешно сосать.

При выраженном дефекте до тех пор, пока ребенок не научится сосать грудь, его кормят сцеженным молоком. К груди ребенка рекомендуется прикладывать в вертикальном положении. С целью устранения порока показано оперативное вмешательство.

Организация введения корригирующих добавок и прикорма в пищевой рацион ребенка. Грудное молоко обеспечивает оптимальные условия развития ребенка до 3-4 мес жизни. В дальнейшем дети нуждаются во введении в пищевой рацион других продуктов питания.

Некоторые продукты - соки, фруктовое пюре, творог, желток, мясной фарш - вводятся в небольших количествах (30-100 г) для коррекции пищи по минеральному, витаминному, углеводному и прочему составу. Их называют корригирующими добавками.

Блюда, целиком заменяющие кормления (овощное пюре, каша, «последующие смеси»), называются прикормами (табл. 15).

Корригирующие добавки. Фруктовый сок (1-я корригирующая добавка) детям, находящимся на естественном вскармливании, обычно назначается в возрасте 3-4 мес. Соки могут приготавливаться из одного вида (моносоки) или нескольких видов (купажированные соки) фруктов или овощей. Табл. 15. Примерная схема естественного вскармливания детей первого года жизни

Наименование продуктов и блюд	Возраст, мес	Примечание
	0-3	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки, мл	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3
Фруктовое пюре, г	-	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100	С 3,5
Творог, г	-	-	-	10-30	40	40	40	50	С 5
Желток, шт.	-	-	-	-	0,25	0,5	0,5	0,5	С 6
Овощное пюре, г	-	-	10-100	150	150	170	180	200	С 4,5-5,5
Молочная каша, г	-	-	-	50-100	150	150	180	200	С 5,5-6,5
Мясное пюре, г	-	-	-	-	-	5-30	50	60-70	С 7,5-8
«Последующие смеси», кефир и другие молочные продукты, мл						200	200	400-600	С 7,5-8
Хлеб пшеничный, г	-	-	-	-	-	5	5	10	С 7
Сухари, печенье, г	-	-	-	-	3-5	5	5	10-15	С 6
Растительное масло, г	-	-	1-3	3	3	5	5	6	С 4,5-5
Сливочное масло, г	-	-	-	1-4	4	4	5	6	С 5

Смешанные соки обладают большей пищевой ценностью, чем соки из одного вида плодов, поскольку они взаимно обогащены пищевыми веществами из разных фруктов и овощей. Соки бывают натуральными (без каких-либо добавок) или с добавлением сахара, а также лимонной кислоты, витамина С и некоторых других натуральных добавок. Введение сока в питание ребенка следует начинать с Уг чайной ложки (для своевременного выявления неблагоприятных реакций на этот продукт), постепенно увеличивая его количество до 100 мл к концу года.

Следует подчеркнуть, что соки начинают давать из одного вида фруктов (для исключения непереносимости), и только после привыкания к нему можно вводить в рацион соки из смешанных фруктов (табл. 16).

Табл.16. Последовательность введения соков

Первым целесообразно назначать яблочный сок из-за его низкой кислотности и невысокой аллергенности. Затем можно вводить в рацион ребенка сливовый, персиковый, черносмородинный, вишневый и другие соки. Апельсиновый, мандариновый, клубничный, томатный соки, принадлежащие к числу продуктов с высокой потенциальной аллергенностью, не следует давать ранее 6-7 мес. Это относится также и к сокам из тропических и других экзотических фруктов (манго, гуава, папайя и др.).

Обычно в первом полугодии детям назначают 30-50 мл сока, во втором - 60-100 мл.

Важно учитывать влияние соков на деятельность ЖКТ: при склонности к запорам нужно давать оранжевые соки - морковный, томатный, апельсиновый; к поносам - яблочный, черничный, черносмородиновый. Виноградный сок до года не дается, так как в нем содержится много углеводов, сбраживание которых приводит к усиленному газообразованию в кишечнике и вызывает кишечную колику.

С учетом неблагоприятной экологической обстановки в Беларуси, нельзя исключить, что плоды, из которых готовят соки в домашних условиях, не окажутся загрязненными остаточными количествами тяжелых металлов, пестицидов, нитратов, радионуклидов. Поэтому в питании детей первого года жизни наиболее целесообразно использовать соки промышленного производства.

В продаже имеются как моносоки, так и смешанные соки из нескольких фруктов и ягод (из яблок, бананов и черной смородины; яблок, манго и ананасов; малины, яблок, вишни и черной смородины и др.), или фруктов и овощей (яблочно-морковный, морковно-апельсиновый и др.), выпускаемые фирмами «ХиПП» (Австрия), «Нутриция» (Нидерланды) и отечественной промышленностью.

Фруктовое пюре (2-я корригирующая добавка) вводят через 2-3 нед после назначения соков, используя тот же ассортимент, по 10 х n г в сутки (где n - число месяцев ребенку). При упорных запорах фруктовые пюре можно назначать с 1-1,5 мес.

Кроме пюре из свежих фруктов, используют пюре консервированные, промышленного изготовления.

Желток (3-я корригирующая добавка) обычно назначают с 6-7 мес, начиная с У и увеличивая количество до У через день, к концу года желток дается ежедневно. Используют только сваренный вкрутую желток.

Творог (4-я корригирующая добавка) здоровым, нормально развивающимся детям назначают не ранее 6-7 мес в количестве не более 25-45 г в день (лучше использовать «Творог-ДМ» для детского питания, выпускаемый отечественной промышленностью).

Мясной фарш (5-я корригирующая добавка) вводят в рацион ребенка с 7-7,5 мес, вначале не более 20-30 г в день, позже - 50-60 г. Его добавляют в овощное пюре. В последнее время говядине предпочитают свинину, мясо кролика, индюшатину, конину как менее аллергизирующие продукты. Вначале рекомендуют давать гомогенизированное мясное пюре для детского питания промышленного производства. В отечественных консервах содержание мяса около 60 %, в зарубежных мясо-растительных - 30 %, растительных - 1015 %. Затем в рацион можно вводить вареное мясо, дважды пропущенное через мясорубку и взбитое миксером или протертое через сито.

Рекомендуется 1 раз в неделю давать печеночное суфле, 2 раза в неделю - рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.). Полезны также пюре из субпродуктов (печень, мозги, язык) различной степени измельченности, которые богаты железом, витаминами А, D и группы В, микроэлементами. Детям с анемией и недоношенным мясной фарш можно вводить на 1-2 мес раньше. Мясо с 9-10 мес дают в виде фрикаделек, с 11-12 мес - паровых котлет. В это же время дают хлеб и яблочки кусочками.

Прикорм. По мере роста ребенка грудное молоко даже с введением корригирующих добавок перестает удовлетворять потребности растущего организма в основных пищевых ингредиентах, энергии и особенно в минеральных солях. Ребенок нуждается в дополнительном введении сложных углеводов, балластных веществ в виде клетчатки, необходимых для нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Введение новых видов пищи тренирует жевательный аппарат ребенка и готовит желудочно-кишечный тракт к усвоению необходимых питательных веществ после отнятия от груди. Поэтому независимо от количества молока у матери ребенок с 5,5-6 мес должен получать прикорм.

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной и калорийной, постепенно и последовательно заменяющей кормление грудью. Более раннее введение прикорма (с 4,5 мес) можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года, а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных расстройствах, введение прикорма переносится на более поздние сроки - с 6 мес.

К блюдам прикорма относятся овощное пюре, каша, «последующая» молочная смесь, кефир.

Первый прикормом является овощное пюре или молочная каша. Овощное пюре как первый прикорм особенно рекомендуется детям с экссудативно- катаральным диатезом, рахитом, паратрофией, при анемиях, недоношенным. Овощное пюре дается на овощном отваре пополам с молоком. Сначала лучше назначать моноовощное пюре (картофель, капуста), так как оно менее аллергенно. Через 1-2 нед дают разнообразные овощи: морковь, кабачки, свеклу, зеленый горошек, репу (табл. 17). При приготовлении пюре картофель не должен составлять более Уг общего объема блюда, так как он содержит много крахмала и беден кальцием. Хорошо использовать овощные пюре промышленного приготовления.

Табл.17. Последовательность введения овощных блюд

Второй прикорм вводят через 10-14 дней после введения первого.

Если в качестве первого прикорма вводилось овощное пюре, вторым прикормом является каша. Сначала дают 5 % кашу на овощном отваре пополам с молоком. Первыми должны быть каши без глютена (гречневая, кукурузная, рисовая), как менее аллергизирующие, позже (после 10 мес) вводят овсяную и манную (табл. 18). С 6,5-7 мес 5 % кашу постепенно заменяют 8-10 % кашей на цельном коровьем молоке. Рекомендуется готовить смешанные каши из муки различных круп (гречневой, рисовой, кукурузной, овсяной, манной и др.). При склонности к поносам рекомендуют давать рисовую кашу, к запорам - овсяную.

Лучшими кашами для детей первого года, которые выпускает промышленность, считаются каши инстантные, которые не нужно варить и протирать. В муку добавляют теплое молоко и каша готова к применению. Эти каши обогащены витаминами, железом, кальцием.

Кроме того, имеются каши быстрого приготовления («Колосок», «Ядрышко »), которые варят 1-2 мин.

Табл.18. Последовательность введения различных каш

Третий прикорм вводят с 8 мес, им заменяется еще одно кормление грудью. Третьим прикормом являются «последующие смеси» («Алеся-2», «Нутрилон-2» и др.), обогащенные витаминами и микроэлементами, или кефир. Их дают с сухариком или печеньем. Нежелательно в питании детей первого года жизни использовать цельное коровье молоко, так как оно обладает высокой аллергенностью и способно провоцировать диапедезные кишечные кровоизлияния.

Четвертый прикорм вводят с 10 мес в виде «последующей смеси» или кефира.

Пятый прикорм («последующая смесь» или кефир) дается с 11-12 мес и заменяет последнее кормление грудью.

При введении прикорма необходимо соблюдать следующие основные правила.

1. Прикорм вводят здоровому ребенку перед кормлением грудью, т.е. при наиболее сильном пищевом возбуждении ребенка, после кормления грудью новый вид пищи может вызвать «протест».

2. Прикорм дают в теплом виде с ложечки (желательно, чтобы ребенок сидел за специальным детским столом), постепенно, начиная с 1-2 чайных ложек, заменяя полностью прикормом одно кормление в течение 7-10 дней (до 150-180 г).

3. Переход к новому виду прикорма возможен только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему (через 10-14 дней после введения предыдущего прикорма).

4. Блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными (до 6-7 мес), пюреобразными (до 9-10 мес), крупноизмельченными (старше 9 мес), чтобы не вызывать затруднений при глотании. Постепенно, с возрастом, следует переходить к более густой пище (например, заменяя 5 % кашу на 8-10 %), приучая ребенка к жеванию.

5. Любой прикорм требует коррекции белка (0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм), для чего используют творог, желток, мясной фарш и т.д.

Оценка эффективности вскармливания. Чтобы оценить эффективность вскармливания, используют следующие параметры: длину и массу тела, уровень психомоторного развития, анализ крови (количество эритроцитов, гемоглобина, белка, баланс азота), расчет питания (белки, жиры, углеводы, калории и их соответствие возрастным потребностям ребенка). Вскармливание оценивается как правильное, если состояние и настроение ребенка хорошие, физическое и нервно-психическое развитие соответствуют возрасту, нормальный состав крови, хорошие защитные реакции организма - редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 2-3 раз в году).

Важен своевременный диагноз недокорма, признаками которого являются:

1) изменение поведения ребенка (беспокоится, плачет, не выдерживает перерывы между кормлениями);

2) уменьшение числа мочеиспусканий (меньше 15 раз в сутки у детей 1-го полугодия жизни и меньше 10 раз - у детей 2-го полугодия);

3) изменение характера стула (в норме 2-3 ± 1 в сутки) - меньше 1-2 раз или совсем нет;

4) уплощение кривой массы тела или задержка нарастания массы тела (табл. 19);

Табл.19. Ежедневная прибавка массы тела

5) уменьшение толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем - на конечностях;

6) гипохромная (железо- и белководефицитная) анемия;

7) изменения кожи, слизистых оболочек, волос, признаки гиповитаминоза. Отнятие ребенка от груди. По мере уменьшения числа прикладываний

К груди снижается и количество продуцируемого молока у матери. Отлучение ребенка от груди в любом возрасте должно происходить мягко, постепенно, ни в коем случае не сопровождаясь конфликтами между ребенком и матерью.

Не рекомендуется отнимать ребенка от груди в летнее время года, при болезни (лихорадочные состояния, расстройства питания или пищеварения и др.), проведении профилактических прививок, стрессовых ситуациях (переезд на другое место жительства, смена климатических условий, проблемы в семье, приучение к горшку). Необходимо знать, что при резком и раннем переходе ребенка от теплого грудного молока к «неродной» пище он может испытать сильное эмоциональное потрясение.

Угасание лактации наступает на 3-4-й день после отнятия ребенка от груди, для чего на грудные железы накладывают давящую повязку, в течение 2 дней ограничивают количество жидкости.

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.