Тромбофилия у беременных. Наследственные дефекты системы гемостаза. Осложнения генетической тромбофилии при беременности

Тромбофилия – очень опасная и сложно поддающаяся лечению болезнь. Таким термином обозначают предрасположенность организма к образованию тромбов в сосудах, которые отличаются способностью рецидивировать и имеют обширную локализацию. Это заболевание может иметь наследственный или приобретенный характер. В основе патологии чаще всего лежит чрезвычайно высокая свертываемость крови.

Особую опасность тромбофилия представляет для беременных женщин. Полноценное развитие ребенка во многом зависит от хорошего кровообращения его матери, ведь через кровь к малышу поступают кислород и питательные вещества. Формирование кровяных сгустков нарушает этот процесс и провоцирует различные патологии в течении беременности. Более того, тромбофилия может сыграть роковую роль как для крохи, так и для его мамы.

Чаще всего тромбофилия протекает скрыто, поэтому большинство женщин впервые слышат неприятный диагноз только после детального обследования по поводу неудачного завершения желанной беременности. А между тем, патология имеет ряд выраженных признаков, которые пациентки либо игнорируют, либо путают с симптомами вегето-сосудистой дистонии. На процесс вынашивания ребенка тромбофилия оказывает очень сильное влияние, поэтому вопрос о диагностике, лечении и предотвращении этого заболевании приобретает особую значимость при планировании беременности.

Тромбофилия при беременности: как возникает заболевание

Приобретенная тромбофилия развивается у человека как ответ на различные травмы и операции. Врожденная (генетическая) разновидность патологии передается от родителей детям, а в некоторых случаях возникает на почве какой-нибудь мутации. Продолжительное время генетическая тромбофилия присутствует в организме в латентной форме, внешне никак себя не проявляя.

Появлению видимых симптомов заболевания способствуют такие факторы, как хирургические операции, обездвиживание конечностей при травме или переломе, беременность.

Каким же образом такое естественное состояние женского организма, как беременность, может повлиять на развитие патологии? На самом деле вынашивание малыша и расстройство кровообращения имеют много точек соприкосновения.

Повышение свертываемости крови – нормальная физиологическая реакция организма на успешное зачатие. Так тело «страхует» женщину от смерти в результате большой кровопотери при появлении малыша на свет, на почве самопроизвольного прерывания беременности или отслоения плаценты. Однако в виде тромбофилии эта задумка природы оборачивается против здоровья беременной: из-за высокой свертываемости крови сосуды блокируются сгустками крови, что может спровоцировать выкидыш на раннем сроке или преждевременные роды в конце беременности.

Скрытая наследственная тромбофилия чаще всего проявляется именно при беременности. С появлением внутри женщины новой жизни в ее организме формируется еще один круг кровообращения – плацентарный. Это явление, несомненно, является дополнительной нагрузкой для организма и его можно рассматривать как основную предпосылку развития генетической тромбофилии при беременности.

Опасность врожденной тромбофилии для человека

Тромбофилия не представляет большой опасности для своего носителя, однако при беременности ситуация меняется кардинальным образом. На почве наследственной патологии вероятность развития тромбоза у будущей мамы повышается более, чем в 5 раз. Также в разы возрастает угроза выкидыша. Если тромбофилия впервые проявилась при беременности, роды почти всегда происходят раньше положенного срока – примерно с 35 по 37 неделю. При таком развитии событий можно с уверенностью сказать, что беременной повезло. В то же время случаи замершей беременности при тромбофилии встречаются довольно часто.

В другом случае появление сосудистых тромбов вызывает развитие плацентарной недостаточности, которая становится причиной кислородного голодания плода и задержки его роста. Если малыш не получит необходимые ему питательные вещества в полном объеме, это приведет к необратимым процессам внутриутробного развития, среди которых:

• отслоение плацентарной оболочки;
• различные пороки развития и задержка роста плода;
• внутриутробная гибель малыша;
• самопроизвольный выкидыш;
• гестоз;
• преэклампсия;
• эклампсия;
• преждевременные роды.

Как видите, последствия тромбофилии при беременности более чем плачевные.

Первый наиболее опасный отрезок времени приходится на срок после десятой недели внутриутробной жизни плода. До этого срока информации о специфике воздействия патологии на течение беременности нет. С началом второго триместра риск развития осложнений на почве тромбофилии несколько сокращается и в целом этот период протекает спокойно. Второй опасный отрезок времени наступает после 30 недель беременности, когда будущая мама может столкнуться с осложненным гестозом или фетоплацентарной недостаточностью.

Диагностика тромбофилии при беременности

Несмотря на некоторые специфические признаки («свинцовые» ноги, постоянная физическая опустошенность, болезненные ощущения в ногах), диагностировать тромбофлебит по результатам осмотра и беседы с пациенткой не просто. Для этого существуют специальные методы диагностики, которые дорого стоят. А поскольку случаи тромбофилии встречаются всего у 0,1 – 0,5% будущих мам, отправлять всех на сложное обследование попросту не целесообразно. При таком положении вещей женщины узнают о своем диагнозе только после одной или нескольких неудачных беременностей.

Абсолютным показателем для обследования на предмет обнаружения патологии являются следующие тревожные «звоночки»:

• генетическая тромбофилия у кого-либо из близких родственников;
• несоответствие параметров ребенка сроку беременности;
• повторные выкидыши и прочие показатели привычного невынашивания;
• тяжелые осложнения в предыдущих беременностях;
• образование тромбов на почве лечения гормональными контрацептивами;
• наличие у новорожденного малыша мелких кровоизлияний в кожу или слизистые оболочки.

Главным биологическим материалом, который исследуют для подтверждения этого диагноза, является кровь. Анализ на тромбофилию при беременности проводят поэтапно:

• на первом этапе проводят скрининг крови, что позволяет обнаружить то звено свертывающей системы, в котором произошло нарушение;
• на втором этапе проводят специфический анализ для выявления патологии при беременности.

Благодаря скрининговым тестам врач получает исчерпывающую информацию о состоянии пациентки, страдающей тромбофилией.

Планирование беременности при тромбофилии

Необходимые меры по предотвращению развития тромбофилии в идеале проводят еще до предполагаемого зачатия. Лечение, начатое вовремя, будет способствовать успешной плацентации и надежному прикреплению зародыша к стенке матки. Если же терапия начата на позднем сроке беременности, шансов выносить плод без существенных осложнений у женщины не очень много. Планируя материнство, женщина должна соблюдать такие предохранительные меры:

• контроль очагов инфекции, которые чаще всего локализуются в области гениталий и во рту. Присутствие воспалительного процесса в этих местах может спровоцировать появление тромбов;
• прием антикоагулянтов (лекарственных средств которые угнетают повышенную свертываемость крови) после серьезных хирургических операций, а также после малоинвазивного вмешательства;
• соблюдение лечения антикоагулянтами на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов.

В профилактической терапии тромбофилии используют фолиевую кислоту, низкомолекулярный гепарин, препараты витаминов группы В и натурального прогестерона, антиагреганты и жирные кислоты Омега-3.

Тромбофилия во время беременности: как выносить малыша

Беременные женщины, страдающие тромбофилией, находятся на особом учете. В процессе ведения таких пациенток врач уделяет большое внимание таким диагностическим методам, как ультразвуковое исследование и исследование плацентарного кровообращения. До 8-недельного срока беременности будущим мамам можно проводить трехмерную эхографию кровотока в плаценте. Это наиболее результативный способ предусмотреть развитие осложнений в начале беременности.

Во втором и третьем триместре специалисты постоянно контролируют состояние плода, пользуясь такими методами, как допплерометрия, фетометрия и кардиотокография. Для предотвращения развития осложнений тромбофилии при беременности будущая мама в обязательном порядке проходит противотромботическую терапию, безвредную для нее и плода. О результативности лечения судят по состоянию женщины. Профилактические меры можно считать успешными, если у пациентки отсутствует риск возникновения следующих состояний:

• тяжелая форма гестоза;
• тромбоз;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• фетоплацентарная недостаточность;
• отслойка плаценты.

На почве комплексной терапии все показатели маркеров патологии возвращаются к норме и в будущем остаются на уровне, свойственном обычной физиологической беременности.

Лечение тромбофилии при беременности

В случае развития осложнений тромбофилии у женщины в положении практикуют следующие способы немедикаментозного лечения:

1. Регулярное ношение компрессионного белья или эластичных бинтов.
2. Отказ от продолжительного пребывания в одной позе (стояния или сидения).
3. Избегание подъема тяжелых предметов.
4. Выполнение специального гимнастического комплекса упражнений, назначенного врачом.
5. Массаж.
6. Занятия плаванием.
7. Использование рецептов фитотерапии.
8. Освоение правил рационального питания.
9. Посещение сеансов электромагнитной терапии.

В программе медикаментозного лечения следует отметить следующие методы борьбы с тромбофилией у беременной:

1. Прием препаратов, при содействии которых стенки сосудов укрепляются и становятся более эластичными, улучшаются показатели крови и ее микроциркуляция (к примеру, лекарственные средства на основе надропарина кальция).
2. Прием антикоагулянтов.
3. Прием Магнитола и Дексаметазона для предотвращения отека головного мозга.

Осложнения генетической тромбофилии при беременности

При лечении беременных женщин, страдающих тромбофилией, врачи обязательно учитывают наличие побочных эффектов у препаратов, на основе которых построена терапевтическая программа. Чаще всего нежелательное действие таких препаратов проявляется в усиленном формировании тромбов в крови. Например, такими свойствами отличаются контрацептивные средства на основе эстрогена и некоторые цитостатики. Также в этот перечень можно добавить препараты гепарина и тромболитики.

В среднем через 2 – 3 дня с начала лечения гепарином как побочный эффект развивается тромбоцитопения, которая называется ранней. Поздняя форма тромбоцитопении возникает через 7 – 10 дней и сопровождается образованием тромбов, а также высокой кровоточивостью одновременно. Чтобы избежать такого обратного эффекта, лечение тромболитиками и гепарином совмещают с препаратами, сглаживающими их побочные явления (например, ацетилсалициловая кислота). Терапию проводят на основе регулярного контроля коагулограммы и агрегатограммы пациентки. Соблюдение этих предосторожностей исключает развитие осложнений при беременности.

Наследственная тромбофилия и беременность не являются взаимоисключающими понятиями, поэтому ассоциировать патологию кровообращения с бесплодием вовсе не стоит. Если ни на шаг не отступать от программы лечения, составленной специалистом, шансы выносить и произвести на свет чудесного малыша очень высокие. Скорее всего, у женщины, страдающей тромбофилией, не получится проходить беременной положенные 40 недель. Однако достойный уровень сегодняшней медицины не позволяет называть недоношенных малышей больными: современные технологии и аппаратура помогают таким крохам быстро догнать по всем показателям детей, рожденных в срок. Как видите, прогнозы очень благоприятные, поэтому все, что требуется от будущей мамы в таком положении – четко выполнять рекомендации лечащего врача и верить в лучшее.

Невынашивание беременности при тромбофилии. Видео

Во время вынашивания ребенка в материнском организме происходят изменения, которые обеспечивают нормальное течение беременности. Примером таких метаморфозов служит изменения параметров гемостазиограммы (коагулограммы) — кровь начинает быстрее сворачиваться.

У здоровой беременной такие сдвиги не отражаются на ее состоянии и не несут угрозу здоровью и жизни будущей матери. Если же диагностируется тромбофилия при беременности, то оба состояния накладываются друг на друга, и в несколько раз увеличивается риск тромботических осложнений, что может спровоцировать нежелательные осложнения.

Причины, обуславливающие повышенную свертываемость крови

Заподозрить возможность тромбофилии до наступления беременности или других критических ситуаций довольно сложно. Пока на организм не действуют неблагоприятные повреждающие факторы, система свертывания крови не активизируется и свертываемость не увеличивается.

После зачатия в материнском организме появляется дополнительный круг кровообращения (плацентарный), который обеспечивает растущий плод необходимыми питательными веществами и удаляет продукты метаболизма. Активация свертывающей системы крови имеет глубокий физиологический смысл — этот механизм защищает материнский организма от чрезмерной кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде.

Тромбофилией называют патологическое состояние, при котором в организме возникает гиперкоагуляция и повышается вероятность формирования тромбов в сосудистом русле. Во время беременности такие неблагоприятные изменения могут затрагивать любой из существующих в материнском организме кругов кровообращения.

Тромбы в большом и малом круге угрожают жизни матери, увеличивая вероятность развития:

• инсультов;
• тромбоэмболии легочной артерии;
• тромбозов глубоких вен нижних конечностей;
• тяжелых форм гестоза второй половины беременности.

Кровяные сгустки в плацентарном круге ухудшают доступ к плоду необходимых питательных веществ, что вызывает:

• нарушение развития;
• раннее старение плаценты;
• преждевременную отслойку нормально расположенного детского места;
• самопроизвольное прерывание беременности;
• гибель плода.

В подавляющем большинстве случаев заподозрить патологию до зачатия невозможно, но при появлении серьезных осложнений в течение беременности женщину направляют на дополнительные исследования. Диагностика тромбофилии нужна и при неудачном течении предыдущих беременностей, особенно если таких случаев было два и более.

Виды тромбофилии

Склонность к ускоренному свертыванию крови может объясняться как патологиями, которыми болеет пациентка в течение своей жизни, так и зависеть от генетических изменений.

Самым тяжелым вариантом патологии гематологи, гинекологи и генетики считают генетически обусловленную форму заболевания, при которой сложно поставить точный диагноз до возникновения тромбозов различной локализации. Генетическая тромбофилия при беременности — состояние опасное как для женщины, так и для неродившегося ребенка. В некоторых случаях эта патология сочетается с другими нарушениями, связанными с хромосомными нарушениями. Обязательно дочитайте до конца эту статью, чтобы узнать как может развиться тромбофилия у беременных.

Результатом состояния могут быть:

• токсикоз второй половины беременности, который протекает в форме преэклампсии и эклампсии;
• привычное невынашивание — критическим сроком при этой патологии считают период с 8 до 13 недели;
• антенатальная (до начала родовой деятельности) гибель плода на сроке после 30 недели;
• задержка развития плода (внутриутробная);
• отслойка нормально расположенной плаценты, которая происходит до рождения ребенка (до начало третьего периода родов).

Видео в этой статье рассказывает о тромбофилии и особенностях патологии.

Последствия

Для того, чтобы оценить риски патологии и подобрать правильное лечение, важно правильно представлять, какими могут быть последствия гиперкоагуляции для женщины и плода.

Для ребенка

Генетическая тромбофилия во время беременности представляет серьезную угрозу для плода — при этом состоянии в первично неповрежденных сосудах плаценты возникают тромбы, нарушающие нормальный ток крови. Патологический процесс поражает как артерии, так и вены, что существенно нарушает нормальный кровоток — как выглядят изменения, показано на фото.

Исходом гиперкоагуляции становятся:

• самопроизвольный аборт (два и более эпизода) — такое состояние называют привычным невынашиванием беременности;
• замершая беременность;
• внутриутробная гипоксия, проявляющаяся задержкой развития плода;
• несоответствие реального срока беременности результатам дополнительных исследований — срок гестации определяется неправильно из-за маленьких размеров;
• изменение объема околоплодных вод — выявляют как маловодие, так и многоводие;
• множественные пороки развития плода;
• отслойка плаценты (ретроплацентарная гематома);
• преждевременное начало родовой деятельности.

В каждом случае при таких патологиях врач должен оценивать индивидуально, а для подтверждения диагноза назначают комплекс обследований. При этом необходимо исключить и влияние других факторов, которые вызывают указанные патологии (ЗППП, ТОРЧ-инфекции, внутриутробное инфицирование плода).

Для женщины

Беременность при тромбофилии имеет свои особенности, ведь это состояние практически не влияет на зачатие, но нарушает вынашивание. Патология чаще проявляется после 8 недели беременности — именно на этом сроке начинается формирование детского места и плацентарного круга кровообращения.

Нарушение равновесия свертывающей и противосвертывающей системы крови провоцирует состояния, которые отражаются как на течении самой беременности, так и на соматическом статусе женщины.

К первому типу патологий относят гестоз второй половины беременности (преэклампсию и эклампсию), проявляющиеся:

• резким повышением артериального давления;
• протеинурией — выделение белка с мочой;
• выраженными отеками нижних конечностей, передней брюшной стенки, лица.

Эти изменения могут прогрессировать вплоть до начала родовой деятельности, во время родов и в раннем послеродовом периоде. Симптомы исчезают через несколько дней после родоразрешения, причем состояние, которое не вызвало серьезных нарушений (кровоизлияния в мозг, его отек, судорожный синдром) проходят практически бесследно.

Ко второму типу патологий относят болезни внутренних органов, возникающие на фоне вынашивания малыша. Эти состояния после родоразрешения могут сохраняться, и пациенткам приходится продолжать лечение на протяжении всей жизни.

Ярким примером служит тромбофлебит ног при беременности, который доставляет будущей маме огромный дискомфорт из-за сильных распирающих болей, отеков на ногах.

Кроме того, воспаление вен практически всегда сопровождается формированием тромбов, и они могут отрываться от места первичной локализации и мигрировать по кровеносной системе, что может спровоцировать развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда (очень редко), ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии), эмболии почечных, печеночных, мезентериальных вен.

И роды при беременности представляют определенную опасность для женщины — в процессе родов (при схватках) может происходить отрыв тромбов и их перенос в другие кровеносные сосуды. При выявлении заболевания на поздних сроках вынашивания необходима консультация сосудистого хирурга, по результатам которой доктор должен порекомендовать оптимальную тактику родоразрешения.

В каждом случае рекомендации будут индивидуальными, но один совет остается неизмененным — и при родах через естественные родовые пути, и при кесаревом сечении обязателен (проводят бинтование конечностей эластичными бинтами. Такие профилактические меры снижают риск тромбоэмболии во много раз.

Подготовка к беременности при нарушении свертывания

Планирование беременности при тромбофилии требует консультаций гинеколога, генетика, гематолога, а также проведение целого комплекса исследований, направленного на установление факта гиперкоагуляции и уточнение причины этого состояния.

Анализы необходимы в следующих ситуациях:

• при антенатальной гибели плода;
• при выявлении у беременной повторных эпизодов преэклампсии и эклампсии;
• на фоне привычного невынашивания, если исключены другие причины этого состояния — эндокринные патологии (нарушения в работе щитовидной железы, гипофиза, надпочечников), внутриутробные инфекции, генетические патологии, гинекологические заболевания;
• при выявлении у женщины тромбозов, в том числе и возникших до беременности;
• при тромбозах, возникавших на фоне контрацепции, для которой назначались КОК (комбинированные оральные контрацептивы);
• при выявлении у беременной до зачатия любых состояний, которые подозрительны в отношении гиперкоагуляции (тромбофлебиты любой локализации, артериальные и венозные тромбозы);
• при обнаружении у пациентки видимых проявлений варикоза (при осмотре во время консультации);
• при неблагоприятном семейном анамнезе — наличии у близких родственников тромбозов, тромбоэмболий, инфарктов и ишемических инсультов, особенно в случаях, когда эти болезни развивались в относительно молодом возрасте (до 40 лет).

Для подтверждения гиперкоагуляции рекомендуют сдавать коагулограмму с обязательным определением D-димера (продукта, который образуется при разрушении тромба). Если в этих анализах обнаруживают изменения показателей, назначают диагностику, направленную на выявление полиморфизма генов системы гемостаза.

Оба исследования проводятся в современных лабораториях, но если цена коагулограммы доступна для всех беременных, то стоимость генетической диагностики довольно высокая.Тромбофилию выявляют примерно у 10-12% населения, поэтому такие тесты назначают строго по показаниям.

До генетических исследований доктор может рекомендовать анализы, подтверждающие или опровергающие наличие приобретенной тромбофилии.

С этой целью назначают:

• выявление волчаночного коагулянта — это специфический белок синтезируется в организме при аутоииммунных патологиях;
• определение антител к антифосфолипидам — эти белки повреждают внутреннюю оболочку клеток крови и стенок кровеносных сосудов;
• количественное исследование, направленное на уточнение уровня гомоцистеина — аминокислоты, концентрация которой снижается при недостаточном поступлении витаминов группы В с пищей, гиподинамии, курении.

Трактовка результатов генетических исследований позволяет определить тип носительства измененного гена. У гомозигот проявления тромбофилии выражены резче, и лечение требует больших усилий, тогда как у гетерозигот половина генов нормальная, поэтому патология протекает легче и прогноз для беременности лучше.

Для уточнения причин гиперкоагуляции используют 10 маркеров, самыми важными из которых считают:

• гены, отвечающие за обмен фолатов;
• гены, отвечающие за обмен гомоцистеина;
• гены, определяющие тромбоцитарный интегрин;
• гены, влияющие на мутации протромбина;
• Лейденовская мутация (фактор V свертывающей системы крови).

У одной пациентки могут сочетаться несколько измененных факторов гемостазиограммы, что ухудшает прогноз беременности.

Помимо этого, в зависимости от результата подбирают программу лечения тромбофилии в период планирования беременности и вынашивания ребенка. Положительные тесты не означают обязательного и немедленного назначения медикаментозной терапии — лечение необходимо, если обнаруживаются признаки гиперкоагуляции.

Если таких изменений нет, то необходимо наблюдение за коагулограммой — анализ повторяют не реже одного раза в месяц при отсутствии жалоб, и немедленно при появлении любых изменений в самочувствии или признаков, указывающих на возможный тромбоз.

Медикаментозная терапия в период подготовки к беременности и во время вынашивания

Прием лекарственных препаратов необходим в том цикле, на который запланировано зачатие. Если у женщины очень высокий риск тромбозов, то введение низкомолекулярного гепарина (Клексан, Фраксипарин) — как правильно вводить препараты, расскажет инструкция.

При увеличении концентрации гомоцистеина рекомендуют препараты фолиевой кислоты в больших дозах и одновременным приемом витаминов группы В.

После подтверждения факта беременности доктор сможет подобрать оптимальную схему дальнейшего лечения. Антитромботическая терапия должна проводится до срока, который приближается к дате естественных родов. Оптимальный срок ее отмены — да три дня до предполагаемой даты родов (ПДР) или запланированного кесарева сечения.

Выбор тактики для родоразрешения

При родах, которые планируется вести через естественные родовые пути, важно после отмены препаратов мониторить состояние гемостаза у матери (коагулограмма) и плода (фетальная кардиотокография, УЗИ плода с доплеровским датчиком). При ухудшении этих показателей через три дня доктор должен оценить все риски и снова выбрать оптимальную тактику родоразрешения.

В подавляющем большинстве случаев планируют родоразрешение оперативным путем — кесарево сечение, несмотря на неоднозначные показания к хирургическому вмешательству, позволяет существенно снизить угрозу гибели плода на последних неделях беременности.

До операции достаточно своевременно отменить антикоагулянтную терапию и уже через 72 часа все последствия такого лечения исчезнут. Оптимальный срок для родоразрешения — 36-37 неделя гестации, причем таких пациенток необходимо направлять в медицинские учреждения, доктора которых имеют опыт ведения такой беременности.

Родоразрешение естественным путем допустимо, если у женщины нет тяжелых нарушений гемостаза, не допускающих отмены противосвертывающих лекарственных препаратов на такой срок, признаков нарушения плацентарного кровообращения, тромбозов в большом и малом кругах кровообращения.

Дополнительные возможности лечения

Особенное значение для женщин после установления точного диагноза имеет диетическое питание — изменение рациона не способно полностью устранить гиперкоагуляцию, но помогает снизить дозу необходимых лекарственных препаратов.

Особенности диеты при тромбофилии:

1. Будущая мама должна получать за сутки не менее двух литров жидкости. Коррекция питьевого режима требуется только при выраженной преэклампсии и эклампсии.
2. Рекомендуют увеличить в рационе объем продуктов, которые богаты фолиевой кислотой и ее метаболитами — нужна свежая зелень, овощи и фрукты, морепродукты, капуста, салат.
3. Разжижению крови содействуют имбирь, сухофрукты (курага, сушеные яблоки и груши, чернослив — их можно употреблять самостоятельно, использовать для приготовления чая, компотов, киселей.
4. Из рациона исключают шоколад любых сортов, чай и кофе в любом виде, виноград — эти продукты ускоряют выведение фолатов из организма беременной женщины.
5. Ограничивают употребление блюд, которые увеличивают концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови — яиц в любом виде, орехов независимо от сорта, молочных продуктов (свежее молоко, сыры, творог).

Безусловно, тромбофилия, независимо от вида патологии и степени ее тяжести существенно отягощает прогноз беременности. Своевременная комплексная диагностика и выполнение всех рекомендаций врача помогут женщине, страдающей нарушениями гемостаза, выносить плод и родить здорового малыша.

Наследственные геморрагические диатезы - группа врождённых заболеваний, проявляющихся количественной либо качественной патологией сосудисто-тромбоцитарного или коагуляционного звеньев гемостаза, результатом которой бывает повышенная кровоточивость.

Термином «врождённая тромбофилия» обозначают предрасположенность к тромбозу вследствие генетических дефектов как противосвертывающей (антикоагулянтной и фибринолитической), так свертывающей системы крови.

СИНОНИМЫ

Наследственная (врождённая) коагулопатия (геморрагический диатез), наследственная (врождённая) тромбофилия.

КОД ПО МКБ-10
O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдель-ные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Геморрагические диатезы достаточно распространенны в популяции. Частота болезни фон Виллебранда в популяции составляет 1%, гемофилии A - 0,01%, гемофилии B - 0,001%. Достаточно часто выявляют врождённые тромбоцитопатии и тромбоцитопении, доля которых среди всех наследственных геморрагических диатезов достигает 65%. Частота коагулопатий, обусловленных наследственным дефицитом фибриногена, протромбина, факторов V, VII, X, XI и XIII, в популяции составляет 1–2 случая на 1 млн.

Cамая частая причина высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими нарушениями, - резистентность фактора V к активированному протеину C. Лейденовскую мутацию фактора V отмечают у 15% населения Южной Швеции, у 1–10% жителей в различных регионах Франции. В то же время этого заболевания нет в Японии, среди местного населения Азии, Африки и Америки.

Мутацию гена протромбина обнаруживают примерно у 2–5% здорового населения. Распространенность этой патологии в Южной Европе составляет 3%, в Северной Европе - 1,7%.

Дисфибриногенемии - генетические нарушения строения молекулы фибриногена, наследуемые в основном аутосомно-доминантно. Патологические варианты фибриногена были названы в честь городов, в которых они были обнаружены (Европа, США).

Важное место среди причин генетической тромбофилии занимают генетические дефекты факторов антикоагулянтной и фибринолитической систем. Частота гетерозиготного носительства дефекта протеинов C и S в популяции варьирует от 28 до 63 случаев на 1 млн. Наследственный дефицит антитромбина, который наследуется аутосомно-доминантно, отмечают с частотой 200–500 случаев на 1 млн населения. Наследственные дефекты фибринолиза выявляют у 2–3% молодых пациентов с необъяснимыми тромбозами глубоких вен.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Геморрагические диатезы
Болезнь фон Виллебранда.
Наследственные тромбоцитопатии (тромбастения Глянцманна–Негели, синдром Бернара–Сулье, болезни пула накопления, синдром серых тромбоцитов и другие).
Наследственные тромбоцитопении.
Гемофилия A (дефицит фактора VIII).
Гемофилия B (дефицит фактора IX) - болезнь Кристмаса.
Гемофилия C (дефицит фактора XI) - синдром Розенталя.
Парагемофилия (дефицит фактора V).
Дефицит фактора X (синдром Стюарта–Прауэр).
Недостаточность фактора VII (болезнь Александера).
Недостаточность фактора XIII (болезнь Лаки–Лорана).
Афибриногенемия.
Дисфибриногенемии.
Гипопротромбинемия.
Недостаточность высокомолекулярного кининогена.
Недостаточность прекалликреина (фактора Флетчеров).
Недостаточность α2-антиплазмина.

Врожденная тромбофилия
Мутация фактора V (лейденовская мутация).
Мутация - 20210А в гене протромбина.
Полиморфизм 455- /A в гене фибриногена.
Наследственный дефицит протеина C.
Наследственный дефицит протеина S.
Наследственный дефицит антитромбина III.
Полиморфизм C677T в гене N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы.
Мутация гена цистатион(он) β-синтетазы.
Полиморфизм PlА1/А2 в гене - pIIIa.
Наследственный дефицит tPA.
Полиморфизм 4- /5- в гене PAI-1.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (ПРИЧИНЫ И ТЕЧЕНИЕ)

Наследственные геморрагические диатезы

Этиологическим фактором служит наследственно обусловленный количественный дефицит или качественная недостаточность адгезивного гликопротеина фактора фон Виллебранда.

Гемофилии A и B - наследственно обусловленные заболевания, сцепленные с полом и проявляющиеся нарушением синтеза факторов VIII и IX соответственно. Болеют только мужчины. У женщин-носительниц генов гемофилии A и B, как правило, отмечают повышенный риск кровотечений при родах и послеродовом периоде. Гемофилия C (наследственный дефицит фактора XI) - редкое заболевание, не сцепленное с полом, доля которого среди всех наследственных коагулопатий не превышает 1%. Дебют гемофилии C, как правило, происходит при массивной посттравматической или послеоперационной кровопотере. Такие тяжёлые геморрагические синдромы, как афибриногенемия и наследственный дефицит протромбина, как правило, несовместимы с жизнью.

Наследственные тромбоцитопатии обусловлены врождённой недостаточностью рецепторного аппарата, дефектами накопления компонентов различных гранул, внутрилизосомального транспорта и образования ферментов, регулирующих функцию тромбоцитов. В результате нарушается адгезия тромбоцитов как к сосудистой стенке, так и к формирующемуся фибриновому сгустку. Это заболевание носит название тромбоастении Глянцманна–Негели.

Неспособность гигантских дегенеративных тромбоцитов вследствие отсутствия мембранного рецептора гликопротеина Ib к связыванию фактора фон Виллебранда и адгезии к повреждённой сосудистой стенке отмечают при синдроме Бернара–Сулье.

Врождённые тромбофилии

Мутацию гена фактора V (лейденовская мутация), приводящую к резистентности к активированному протеину C, считают наиболее частой причиной высокого риска тромбоза, обусловленного генетическими аномалиями. Данная мутация заключается в аминокислотной замене в молекуле фактора V в том месте, где происходит расщепление молекулы активированным протеином C. При эпизодах венозной тромбоэмболии у беременных данную патологию обнаруживают в 43,7% случаев (в контрольной группе - 7,7%). При сочетании мутации гена фактора V и гипергомоцистеинемии риск тромбоза увеличивается в 10–20 раз. Замедленная деградация фактора Va приводит к стабилизации протромбиназного комплекса (фактор Xa - фактор Va - фосфолипиды - ионы кальция) и увеличивает скорость образования тромбина. Резистентность к активированному протеину C обнаруживают у 78% женщин с венозными тромбозами при беременности, при этом лейденовскую мутацию отмечают лишь в 46%.

Причиной развития резистентности в остальных случаях, видимо, бывают другие мутации (Кембридж и Гонконг).

Мутация протромбина - 20210A - вторая по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. При ней почти в 90% случаев выявляют повышенный уровень протромбина (как правило, выше 115%). Риск развития тромбоэмболии при наличии этой мутации возрастает в 3 раза, а у женщин с тромбоэмболическими осложнениями её обнаруживают в 16,9% случаев (в контрольной группе - у 1,3%). Частота комбинации лейденовской мутации гена фактора V и мутации гена протромбина у женщин с тромбоэмболическими осложнениями составляет 9,3% (в контрольной группе не отмечают). Наличие одновременно двух и более мутаций приводит к повышению риска тромбоза почти в 100 раз.

Синдром «липких тромбоцитов» - третья по частоте причина повышенного риска тромбообразования, обусловленного генетическими нарушениями. Заболевание связано с повышенной чувствительностью рецепторов тромбоцитов к индукторам агрегации. В развитии осложнений имеет значение стресс, сопровождающийся выбросом адреналина и активацией тромбоцитов. Полиморфизм гена А1/А2 рецептора тромбоцитов к гликопротеину IIb/IIIa, по данным мета-анализа, приводит к незначительному (на 5–10%) увеличению риска тромбоза коронарных артерий.

Большинство случаев значительной гипергомоцистеинемии (90–95%) обусловлено гомозиготным дефицитом цистатион(он) β-синтетазы, приводящим к нарушению трансформации гомоцистеина в цистатионин. В 5–10% случаев значительная гипергомоцистеинемия обусловлена врождённым нарушением превращения гомоцистеина в метионин в результате гомозиготного дефицита N(5,10)-метилентетрагидрофолат редуктазы, обнаруживаемого с частотой 0– 1,4%. Выявлена значительная связь между гипергомоцистеинемией и сосудистыми тромбозами различной степени выраженности (относительный риск возникновения венозного тромбоза составляет 2,5).

Наследственный дефицит протеина C диагностируют у 10% больных c ТЭЛА и тромбозами глубоких вен. В настоящее время описано свыше 160 различных мутаций протеина C. Частота тромбозов во время беременности при дефиците протеина C составляет 7%, а в послеродовом периоде - 19%. У гомозиготных носителей наследственного дефицита протеина C отмечают неонатальную фулминантную пурпуру. Данное состояние рефрактерно к терапии гепарином или антиагрегантами и чаще заканчивается фатально. Содержание протеина C у гетерозиготных носителей составляет 30–60% от нормального. В результате генетического дефекта протеина C нарушается основная функция активированного протеина C (кливаж (расщепление) фактора Va и фактора VIIIа, в результате которого происходит инактивация протромбиназы), что приводит к повышенному тромбобразованию.

Наследственный дефицит протеина S был описан в 1984 г. У гетерозиготных носителей дефицит протеина S проявляется тромбозами глубоких вен, артериальными тромбозами, ТЭЛА, однако риск развития этих осложнений значительно ниже, чем при дефиците антитромбина или протеина C. У гомозиготных носителей развивается неонатальная фулминантная пурпура. Риск тромбозов при беременности при наличии дефицита протеина S достигает 6%, при сопутствующем дефиците протеина C - 3–10%, а в послеродовом периоде - 7–22% и 7–29% соответственно.

Наследственный дефицит антитромбина описали в 1965 г. У 3–8% пациентов с ТЭЛА, тромбозами глубоких вен обнаруживают дефицит антитромбина. Частота развития тромбозов во время беременности и в послеродовом периоде при дефиците антитромбина составляет 18 и 33% соответственно. Риск тромбозов увеличивается при снижении биологической активности анти-тромбина до 50–70% в результате нарушения основной функции антитромбина - инактивации тромбина и большинства других факторов свертывания крови.

Наследственные дефекты фибринолиза. Дефицит плазминогена обнаруживают у 2–3% молодых пациентов с тромбозами глубоких вен. Венозные тромбозы и ТЭЛА развиваются при активности плазминогена ниже 40% от нормы.

Наиболее частой генетически обусловленной причиной нарушения функций фибринолитической системы служит увеличение содержания PAI-1 в результате гомозиготного носительства аллеля 4- , что сопровождается повышением риска коронарных нарушений в 1,3 раза и способствует осложнённому течению беременности и послеродового периода.

Патогенез осложнений гестации

Адаптация системы гемостаза, развивающаяся у беременных и достигающая максимальной выраженности перед родами, способствует снижению частоты проявлений наследственных дефектов системы гемостаза, связанных со снижением свертываемости крови. Вместе с тем такие осложнения беременности и родов, как гестоз, HELLP-синдром, ПОНРП, эмболия ОВ протекают с развитием ДВС-синдрома, в связи с чем у женщин с врождённой коагулопатией возможна фатальная гипокоагуляция. Риск фатального нарушения свертываемости крови крайне высок у женщин с массивной акушерской кровопотерей, развившейся на фоне предлежания плаценты, шеечной и перешеечной беременности, разрыва матки.

Поскольку процесс имплантации, инвазии трофобласта и дальнейшего формирования плаценты бывает результатом взаимодействия различных факторов свертывания крови, форменных элементов крови, эндотелиоцитов и трофобласта, наличие генетических дефектов системы гемостаза, приводящих к гиперагрегации и гиперкоагуляции, служит причиной нарушения имплантации и плацентации и способствует отложению фибрина и иммунных комплексов на мембране синцитиотрофобласта. Результатом нарушения инвазии трофобласта в спиральные артерии плацентарного ложа бывают невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз, ПОНРП.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Для болезни фон Виллебранда характерны петехиальная сыпь, синяки, носовые, десневые, маточные, желудочно- кишечные кровотечения, гематурия, кровоизлияния в полость крупных суставов. Наиболее тяжело протекает I триместр беременности, когда содержание фактора фон Виллебранда ещё не повышается, и поздний послеродовой период, во время которого характерно образование гематом и плохое заживление раневых поверхностей. У женщин с тромбоцитопатиями декомпенсация системы гемостаза, как правило, наступает во время родов. Возникают коагулопатические маточные кровотечения, кровоизлияния в головной мозг, сетчатку глаз. У носителей гена гемофилии, как правило, клинические проявления отсутствуют, но послеродовое коагулопатическое кровотечение может развиться при акушерских осложнениях и экстрагенитальной патологии.

Клиническими проявлениями наследственной тромбофилии служат тромбоэмболические осложнения в молодом возрасте, венозные тромбозы у лиц без видимых факторов риска (травма, операция, длительная иммобилизация), артериальные тромбозы, атипичная локализация тромбозов (мезентериальные, каротидные, в головном мозге), тромбозы мелких вен кожи, мигрирующие и рецидивирующие тромбозы, инсульты и инфаркты в молодом возрасте, тромбозы на фоне приёма гормональных контрацептивов и при беременности. Физиологические изменения в системе гемостаза, предрасполагающие к гиперкоагуляции, способствуют манифестации врождённых тромбофилий при беременности.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ

Геморрагические диатезы при беременности проявляются маточными кровотечениями, коагулопатическими кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периоде, гематомами влагалища и послеоперационного шва после оперативного родоразрешения, поздними послеродовыми кровотечениями. Как правило, у 35% женщин с геморрагическими диатезами при беременности происходят самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды. С такой же частотой развивается гестоз. Чаще наблюдают ПОНРП с массивным кровотечением.

У беременных с врождённой тромбофилией чаще отмечают привычное невынашивание беременности, преждевременные роды, хроническую плацентарную недостаточность и гипотрофию плода, гестоз, HELLP-синдром, ПОНРП, послеродовые и послеоперационные тромбоэмболические и гнойно-септические осложнения.

ДИАГНОСТИКА

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза обращают внимание на семейный характер заболевания, ранний возраст появления симптомов, связь выраженности клинической картины с травмами, операциями, менархе, приёмом оральных контрацептивов и беременностью.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Особенностей нет.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У беременных с геморрагическими диатезами отмечают следующие изменения:
Снижение количества тромбоцитов ниже 150×109/л, обнаружение их аномальных форм.
Увеличение времени кровотечения по Айви.
Нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов с использованием различных индукторов: АДФ, адреналина и ристомицина.
Снижение содержания и активности фактора фон Виллебранда.
Увеличение АЧТВ (при дефиците фибриногена, протромбина, VIII, IX, X, XI, XII факторов свертывания крови).
Удлинение протромбинового времени, что характерно для дефицита фибриногена, протромбина, V, VII, X факторов свертывания крови.
Снижение концентрации фибриногена в крови.
Снижение содержания различных факторов свертывания крови.

Заподозрить тромбофилию можно на основании результатов общепринятых коагулогических тестов. Характерные признаки:
Гиперфибриногенемия.
Укорочение коагуляционных тестов, активированное время рекальцификации, АЧТВ.
Тромбоцитопения, увеличение индуцированной агрегации тромбоцитов (с АДФ, адреналином).
Повышение содержания β-тромбоглобулина, фактора IV тромбоцитов в крови.
Уменьшение уровня антитромбина и протеина C в крови.
Снижение концентрации плазминогена, тканевого активатора плазминогена, увеличение содержания ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа в крови.
Увеличение содержания маркёров дисфункции эндотелия (фактора фон Виллебранда, фибронектина и др.) в крови.
Микроангиопатическая гемолитическая анемия.

Для диагностики тромбофилии рекомендовано также исследование её прямых маркёров в крови: комплекса тромбин-антитромбин, F 1+2 фрагментов протромбина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, D-димера, плазмин-α2-антиплазминового комплекса, внутрисосудистой и спонтанной агрегации тромбоцитов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные исследования назначают при развитии осложнений.
При подозрении на кровоизлияние в головной мозг проводят МРТ, на внутрисуставное кровотечение - артроскопию.
При тромбозах глубоких вен нижних конечностей, тромбозах вен таза, ТЭЛА необходимо: УЗИ в допплеровском режиме, рентгенологическое исследование лёгких, ангиопульмонография, ЭКГ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Врождённые нарушения системы гемостаза необходимо дифференцировать с приобретёнными. Самой частой причиной приобретённой тромбоцитопении бывает идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), обусловленная аутоиммунными нарушениями, доля которой составляет 90% от всех тромбоцитопений (см. главу «Беременность и болезни крови»). Заболевание связано с образованием антитромбоцитарных АТ, важную роль в выработке которых играет селезёнка, и манифестируется появлением петехиальной сыпи, лёгким образованием синяков, носовыми и десневыми кровотечениями а также мено- и метрорагиями. У 2/3 женщин с аутоиммунной тромбоцитопенией при беременности наблюдается ухудшение течения заболевания, в связи с чем часто приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности по медицинским показаниям либо к досрочному родоразрешению с одновременной спленэктомией. Дифференциально-диагностическим признаком аутоиммунной тромбоцитопении служит также положительный эффект от терапии глюкокортикоидами и усугубление тромбоцитопении при переливании донорских тромбоцитов, в связи с чем при иммунной тромбоцитопении трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата противопоказаны.

Дифференциальную диагностику геморрагических диатезов, обусловленных снижением активности факторов свертывания, следует проводить с нарушением синтеза факторов свертывания, для образования которых необходим витамин K (протромбина, VII, IX, X факторов), в результате алиментарного авитаминоза, нарушения всасывания жирорастворимого витамина K, введения антагонистов витамина K (антикоагулянтов), патологии печени, а также образования аутоантител к факторам свертывания после массивных и частых гемотрансфузий.

Самой частой причиной приобретённой тромбофилии бывает АФС - симптомокомплекс, включающий наличие антифосфолипидных АТ, артериальных и венозных тромбозов, невынашивание беременности, иммунную тромбоцитопению и/или неврологические расстройства. Тромбофилическое влияние антифосфолипидных АТ обусловлено нарушением функционирования противосвертывающей системы: повреждениями в системе протеина C, вытеснением аннексина V c поверхности клеточной мембраны эндотелия и синцитиотрофобласта, нарушением образования тканевого активатора плазминогена, повреждением мембран эндотелия и индукцией синтеза тканевого фактора, снижением активности антитромбина, подавлением образования простациклина эндотелием и изменением функционального состояния тромбоцитов.

Приобретённый дефицит протеина C и антитромбина может возникнуть при ДВС-синдроме, заболеваниях печени вследствие дефицита витамина K, при инфекциях, злокачественных новообразованиях, гемолитико-уремическом синдроме.

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на врождённые нарушения системы гемостаза показана консультация гематолога, а при подтверждении диагноза - диспансерное наблюдение в специализированном учреждении.

Пример формулировки диагноза
Роды II, срочные. Гестоз лёгкой степени. Диффузный нетоксический зоб, эутиреоз. Врождённая дисфибриногенемия.
Коагулопатическое кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Роды I, срочные. Гестоз лёгкой степени. ПОНРП. Острая гипоксия плода. Врождённая тромбофилия (по трём факторам).

ЛЕЧЕНИЕ ДЕФЕКТОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Профилактика осложнений беременности (невынашивания, гестоза, ПОНРП).
Лечение акушерской и сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Устранение факторов риска развития тромбозов: предупреждение замедления и нарушения кровообращения, его восстановление, назначение патогенетической профилактики тромбозов (предупреждение внутрисосудистой агрегации тромбоцитов и активации свертывания крови, восстановление антитромботической активности стенки сосудов).
Достижение оптимальных для эффективной остановки послеродового кровотечения гемостазиологических показателей.
Профилактика послеродовых и послеоперационных осложнений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Нарушение венозного кровотока у беременных с наследственной тромбофилией корригируют с помощью лечебных компрессионных трикотажных изделий. Не менее важным для беременных, которым предстоит оперативное вмешательство, считают проведение мероприятий по борьбе с гиподинамией (лечебная физкультура, комплекс спортивных упражнений).

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения повышенной кровоточивости у женщин с легкими формами болезни фон Виллебранда показан десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина), который способствует увеличению концентрации фактора фон Виллебранда и фактора VIII в крови благодаря их выделению из эндотелиальных клеток.

У беременных с врождёнными тромбофилиями с целью ликвидации венозного застоя назначают диосмин и препарат растительного происхождения антистакс, обладающие венотонизирующим, ангиопротекторным действием.

У беременных с гиперкоагуляционным синдромом на фоне врождённой тромбофилии препаратами выбора считают низкомолекулярные гепарины. Низкомолекулярные гепарины при беременности не оказывают какого-либо отрицательного действия на плод или мать. По данным многоцентровых рандомизированных исследований, при использовании низкомолекулярных гепаринов в малых и промежуточных дозах (менее 75 и 75–150 анти-Ха ед/кг массы тела в сутки соответственно) клинически значимых геморрагических проявлений во время беременности и родов не отмечали. Применение варфарина возможно лишь во II триместре беременности у женщин с искусственными клапанами сердца.

В клинической практике для лечения тромбофилий и профилактики тромбоэмболических осложнений широко применяют антиагреганты. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначают дипиридамол. Он потенцирует антиагрегантное действие простациклина, индуцирует биосинтез интерферона, не обладает эмбриотоксическим действием, улучшает плацентарный кровоток. Применение дипиридамола в I и во II триместрах беременности приводит к активизации ангиогенеза. Лекарственное средство назначают в дозе 25 мг 3 раза в сутки курсом 21 сутки при врождённой тромбофилии, сопровождающейся повышенной агрегацией тромбоцитов, и при АФС.

К широко применяемым в акушерской практике антиагрегантам относят ацетилсалициловую кислоту. Результатами мета-анализа и рандомизированных исследований доказано, что применение этого лекарственного средства во II– III триместрах беременности в низких дозах (60–150 мг/сут) безопасно для матери и плода.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Как правило, хирургический гемостаз неэффективен без адекватной заместительной терапии компонентами свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение показано при абсцедировании тромбофлебита поверхностных вен конечностей, рецидивирующем тромбозе геморроидальных вен. При восходящем тромбозе глубоких вен нижних конечностей показана постановка титанового кава-фильтра. При артериальном тромбозе сосудов конечностей или паренхиматозных органов необходим лекарственный тромболизис либо хирургическая тромбэктомия.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Беременным с наследственными нарушениями системы гемостаза с целью профилактики невынашивания, развития плацентарной недостаточности, гестоза и ПОНРП назначают фолиевую кислоту, антиоксиданты, а при тромбофилии - гепариноиды (сулодексид).

Особенности лечения осложнений гестации

Лечение осложнений гестации по триместрам

В критические сроки по невынашиванию, после 16 недель, назначают лекарственные средства, снижающие тонус матки (β-адреномиметики). Введение антикоагулянтов, дезагрегантов, нестероидных противовоспалительных средств, аналгетиков беременным с геморрагическими диатезами противопоказано.

В I и II триместрах беременности женщинам с тромбофилией наряду с обычной терапией угрозы прерывания беременности и профилактики невынашивания показаны препараты фолиевой кислоты, антикоагулянты и антиагреганты.

Беременных с гестозом и хронической плацентарной недостаточностью на фоне врождённой тромбофилии считают группой высокого риска по возникновению ПОНРП и HELLP-синдрома. Лечение гестоза и хронической плацентарной недостаточности у беременных с тромбофилией проводят по общепринятым схемам с обязательным назначением эндотелиомодулирующих препаратов (сульфат магния, нитраты для вазодилатации), лекарственных средств, влияющих на свертывающую систему крови (антикоагулянты и антиагреганты), а также антиоксидантов и гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды).

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Болезнь фон Виллебранда. Показана заместительная терапия препаратами, содержащими фактор фон Виллебранда/фактор VIII: антигемофильная плазма, фактор свёртывания крови VIII (одна доза содержит 200 ЕД фактора VIII) и концентрат фактора VIII. Как правило, в I периоде родов (до открытия на 6–7 см) необходимо ввести 3– 6 доз криопреципитата. При плановом родоразрешении путём операции КС заместительную терапию начинают за 1– 2 сут. Начальная доза составляет не менее 3–6 доз криопреципитата, затем вводят по 2–3 дозы криопреципитата каждые 2 сут в течение 5–7 дней. Антигемофильную плазму применяют в разовой дозе 10–15 мл/кг массы тела и в суточной дозе 30–50 мл/кг массы тела, разделенной таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Перед оперативным родоразрешением назначают также преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела. Беременным, роженицам и родильницам с болезнью фон Виллебранда противопоказаны антикоагулянты, антиагреганты, декстраны, нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики. Противопоказана также ранняя выписка в связи с возможной отсроченностью осложнений (после родов – не менее 12–15 дней, после КС – не менее 15–20 дней).

При врождённых тромбоцитопатиях во II и III периоде родов и при КС проводят переливание препаратов, содержащих нормальные тромбоциты (тромбовзвесь). Противопоказаны антикоагулянты и дезагреганты.

Врождённые коагулопатии. Патогенетической считают заместительную терапию факторами свертывания крови, дефицит которых отмечают у пациентки.
- Носителям дефектного гена фактора VIII (гемофилии A) с профилактической целью вводят в I периоде родов одну дозу криопреципитата или 200 ЕД фактора VIII.
- Носителям гена гемофилии B также показано введение в родах одной дозы криопреципитата.
- При врождённой недостаточности фактора XI (гемофилия C) назначают свежезамороженную плазму или концентрат фактора XI в родах и в первые дни после родоразрешения.
- Риск акушерских кровотечений при парагемофилии (врождённой недостаточности фактора V) очень высок у гомозигот. Для профилактики кровотечений в родах и при оперативном родоразрешении, а также в течение недели после родоразрешения вводят криопреципитат по 2–3 дозы либо свежезамороженную плазму в дозе 20–25 мл/кг массы тела.
- При болезни Александера (врождённый дефицит фактора VII) показаны трансфузии 800 мл свежезамороженной плазмы в родах и послеродовом периоде либо рекомбинантный фактор VII.
- При синдроме Стюарта–Прауэр (врождённая недостаточность фактора X) риск акушерских кровотечений также крайне высок. Назначают свежезамороженную плазму в дозе 10–15 мл/кг массы тела в сутки в родах и ежедневно в течение недели после родов.

В родах и в послеродовом периоде у женщин с тромбофилией проводят профилактику венозного застоя в венах нижних конечностей путём применения компрессионного трикотажа. После оперативного родоразрешения показан комплекс лечебной физкультуры. У родильниц с тромбофилией обязательна профилактика гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений антикоагулянтами и антиагрегантами. Показано назначение низкомолекулярных гепаринов (надропарин кальций в дозе 0,3–0,6 мл/сут подкожно) в течение 5–10 сут, дипиридамола по 25 мг 3 раза в сутки в течение 14–21 сут, ацетилсалициловой кислоты в дозе 1 мг/кг массы тела в течение длительного времени, фолиевой кислоты и витаминов группы B.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии массивного акушерского кровотечения у женщины с геморрагическим диатезом инфузионно- трансфузионную терапию следует проводить совместно со специализированной гематологической бригадой.

Наличие артериального и венозного тромбоза служит показанием для совместного ведения беременной с хирургом и ангиологом, а неврологической симптоматики - с неврологом и окулистом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана на сроке до 12 недель беременности в гематологическое отделение многопрофильного стационара для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, а в дальнейшем при возникновении осложнений беременности и в критические сроки по невынашиванию – в гинекологическое отделение многопрофильного стационара и специализированный родильный дом. Родоразрешение проводят только в специализированном родовспомогательном учреждении, в котором есть врач-гематолог и собственное отделение переливания крови, куда беременную следует направить не позже 38 недель гестации.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценку эффективности лечения проводят по показателям системы гемостаза.

Содержание фактора VIII, обеспечивающее гемостаз у женщин с болезнью фон Виллебранда, соответствует 50% от нормы. Гемостатический эффект достигают при следующих уровнях факторов свертывания крови (от нормы): протромбина - 40–50%, фактора V - 30%, фактора VII - 10–20%, фактора X - 50%, фактора XI - 20% и выше. При концентрации тромбоцитов менее 50×109/л возникают петехии, а ниже 10×109/л - спонтанные кровотечения различной локализации.

Критериями эффективности лечения гиперкоагуляционного синдрома при врождённой тромбофилии служат исчезновение прямых маркёров внутрисосудистого свертывания крови (D-димер), нормализация содержания основных естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C), показателей дисфункции эндотелия (фактор фон Виллебранда), параметров агрегационной активности тромбоцитов.

Кроме того, показателем эффективности лечения считают отсутствие осложнений в течении беременности, родов и в послеродовом периоде, а также удовлетворительное состояние плода и новорождённого.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

При наследственных дефектах системы гемостаза предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути в срок родов. При геморрагических диатезах досрочное родоразрешение, так же как и родоразрешение путём операции КС, проводят только по акушерским показаниям.

При врождённой тромбофилии показаниями к оперативному родоразрешению служат флоттирующие тромбы глубоких вен таза и нижних конечностей, выраженное варикозное расширение вен влагалища и промежности, острый тромбоз геморроидальных вен, артериальные тромбозы, нарушения мозгового кровообращения и ТЭЛА при беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

При повышенной кровоточивости либо при тромбозах, возникающих беспричинно или после любых оперативных вмешательств, а также связанных с приёмом гормональных контрацептивов или беременностью, необходимо развёрнутое исследование свертывающей системы крови и обследования на генетические нарушения системы гемостаза.

Неоднократные неудачи ЭКО, привычное невынашивание беременности, хроническая плацентарная недостаточность, ЗРП, гестоз, ПОНРП - показания для обследования на генетическую тромбофилию.

При диагностики наследственных дефектов системы гемостаза показана консультация гематолога, регулярное исследование показателей свертывающей системы крови при беременности, наблюдение и родоразрешение в специализированном родовспомогательном учреждении.

Тромбофилия при беременности – что это такое? Вопрос, который задают беременные, увидев незнакомое слово в анализах крови. Как проявляется тромбофилия при беременности, и чем она грозит, или ничем не грозит, рассказывает врач Наталья Власенко

Тромбофилия и беременность

Беременность – сказочное состояние для женщины. Именно в этот период женщина понимает, что существует жизнь, дороже ее собственной.

Беременная женщина непредсказуема. А насколько будет непредсказуема беременная женщина с врожденным (генетическим) заболеванием, можно только предполагать.

Последнее время стал модным и распространенным диагноз наследственной тромбофилии при беременности.

Хочется сделать акцент: диагноз достоверен при наличии клинических проявлений, лабораторных данных и анамнеза, подтверждающих диагноз.

Другими словами, будущая мама должна понимать, что фраза доктора “наследственная тромбофилия” без документального подтверждения, должна расцениваться, как предварительный диагноз, требующий дальнейшего обследования, и не более того.

Что такое тромбофилия

Тромбофилия – это предрасположенность к повышенной свертываемости крови, более подробно о тромбофилии написано

Существует три вида тромбофилии:

• гематогенная, когда нарушен баланс между свертывающей и противосвертывающей системами крови;
• сосудистая, когда первопричиной образования тромба служит повреждение сосуда, например, атеросклероз, васкулит и др.;
• гемодинамическая, когда тромбообразование связано с застойными явлениями в системе кровообращения, то есть динамика движения крови по сосудам нарушена.

Основной принцип: “Не навредить!”, тем более, на карту поставлены здоровье мамы и ребенка.
То, что можно предпринять до посещения врача – это антитромботичекая диета. Она полезна всем.
Главная цель – исключить продукты, которые могут способствовать образованию тромбов.

Это все жирное, острое, копченое (особенно свинина и сало), ливер (печень, почки, мозги), некоторые молочные продукты (жирный творог, цельное молоко), бобовые и кофе.

Полезными будут фрукты и ягоды “с кислинкой”: инжир, виноград, калина, рябина. Благотворное действие окажут сухофрукты.

Беременным женщинам стоит внимательнее присмотреться к компрессионному трикотажу и оптимизировать свою двигательную активность.

Иногда в жизни приходится что-либо менять. Беременность – это как раз такое состояние, когда меняется не только внешность, но и мышление, мировоззрение.
При наличии трудностей, но огромном желании стать мамой, стоит на время сменить образ жизни.

Кстати, поменяв душный офис на регулярные прогулки в парке и плавание, а также, сменив фаст фуд на фрукты, наверняка, появятся мысли, что такой образ жизни нравится больше. Если правильно питаться – не страшна.

Тромбофилия: возникновение, генетическая составляющая, виды, лечение, риски

Тромбофилия характеризуется повышенным тромбообразованием там, где это совсем не нужно . Это может приводить к довольно серьезным состояниям, способным повлечь смерть больного. Например, (тромбоэмболия легочной артерии) могут стать следствием тромбофилии.

Известно, что при нормальном функционировании и противосвертывания наша кровь остается в жидком состоянии, течет по сосудам, обогащает необходимыми веществами ткани всех органов и уносит оттуда продукты метаболизма. Если в организме все благополучно, обе системы работают слаженно, их факторы находятся на нужном уровне, то агрегатное состояние крови пребывает в оптимальном режиме и внутрисосудистого свертывания не происходит так же, как и неконтролируемых кровотечений.

Повреждения сосудистой стенки при травмах, операциях, а также состояния, протекающие без нарушения целостности эндотелия, но с повышенным свертыванием крови по другой причине, включают свертывающую систему, которая обеспечивает образование . Однако, сделав свое дело при кровотечениях, система свертывания должна передать работу противосвертывающей системе, которая уберет ненужные сгустки и приведет в норму стенку сосуда. А в нормальном состоянии кровь вообще не должна сворачиваться внутри сосуда, но почему-то это не всегда так. Почему? Вот тут-то и пора вспомнить о тромбофилии — виновнице периодически возникающих , опасных для жизни человека.

Тромбофилия может быть запрограммированной

Известно, что многие формы этого заболевания имеют врожденный характер, стало быть, они первоначально были определены генетическим кодом еще до рождения человека, где, однако, следует различать:

• Генетическую предрасположенность, когда болезнь может себя и не проявить, если не будет факторов, запускающих механизм ее развития;
• Болезнь, возникающая впервые в результате мутации генов на раннем этапе эмбрионального развития, в дальнейшем становится наследственной и может передаваться потомству;
• Наследственное заболевание, обусловленное геномной и структурной мутацией хромосом в предыдущих поколениях и передаваемое потомству по наследству. Впрочем, здесь играет роль, в каком состоянии находится ген болезни: доминантном или рецессивном (полиморфизм генов). В доминантном – патология вылезет наружу в любом случае, будь то гомо- или гетерозигота. Рецессивное же состояние гена способно проявлять себя лишь тогда, когда встречаются два слабых аллеля, которые образуют гомозиготу.

Что касается гетерозиготных организмов, имеющих патологический ген в рецессивном состоянии, то они в большинстве случаев не только не страдают от этого, но иной раз оказываются более устойчивыми и жизнеспособными по сравнению с нормальными особями. Однако полиморфизм генов (альтернативные варианты генов – патологического и нормального) при различных болезнях проявляет себя по-разному и в каждом конкретном случае требует изучения. Касательно тромбофилии учеными проведены и продолжают проводиться исследования, позволяющие рассчитать степень риска тромбозов при полиморфизме того или иного гена.

Чтобы читателю был более понятен механизм формирования врожденной тромбофилии, следует подробнее рассмотреть некоторые генетические аспекты, как, например, понятие «генная мутация».

Мутация генов

На деле гены оказались не такими уж стабильными, данными раз и навсегда. Гены меняются с различной частотой (от 10 -2 до 10 -5 в среднем), что приводит к появлению новых признаков, кстати, не всегда полезных. Это и есть мутация, и в случае с тромбофилией она справедливо считается вредной.

К мутации генов, а, следовательно, к повышенной частоте встречаемости наследственных заболеваний могут подтолкнуть некоторые факторы, концентрация которых последнее время заметно увеличивается. Возникновению аллелей, негативно влияющих на здоровье организма, способствует деятельность самого человека:

1. Техногенные катастрофы:
2. Загрязнение окружающей среды (пестициды, различные виды топлива, бытовая химия);
3. Применение лекарственных средств, пищевых добавок, генетически модифицированных продуктов питания;
4. Радиационное излучение.

Мутагенез – случайный процесс, поскольку заранее нельзя предугадать, какой ген в неблагоприятных (или благоприятных?) условиях изменится. И в какую сторону – тоже неизвестно. Мутационный процесс происходит сам по себе, меняя наследственные свойства и, на примере тромбофилии, можно утверждать, что не всегда в лучшую сторону.

Полиморфизм генов и его значение в акушерской практике

Такое состояние, как беременность, заметно провоцирует тромбогенные сдвиги , особенно, если имеет место предрасположенность или наследственное заболевание, поэтому женщине при планировании пополнения в семье хорошо бы выяснить свою родословную. В настоящее время найдены гены тромбофилии, способствующие развитию тромбозов при беременности, в родах и послеродовом периоде, где самыми значимыми считаются следующие:

• Полиморфизм генов фактора (G20210A) ведет к бесплодию, нарушению внутриутробного развития и даже гибели плода, тромбоэмболиям и тромбозам, инфаркту миокарда (ИМ) и ;
• Полиморфизм генов фактора Лейдена FV (G1691A) при беременности имеет большое значение, поскольку способен провоцировать выкидыши и отрицательно влиять на плод, а, кроме этого, может стать причиной ИМ; , тромбоэмболии;
• Мутация генов PAI-1 (SERPINE1) снижает активность всей противосвертывающей системы, поэтому считается одним из главных ее компонентов;
• Конкретная роль мутации гена MTHFR C677T именно в тромбообразовании до конца не выяснена, хотя занимаются этой проблемой уже более 10 лет, однако то, что она влияет на сосуды, повреждает их и тем самым способствует образованию сгустка, уже имеет подтверждение в научных кругах.

Эти и другие факторы (гены ITGA2, ITGB3, мутация которых детерминирует усиленную агрегацию тромбоцитов, аномалии FGB — , дефицит , недостаток белков С и S) относят к наследственной патологии и считают маркерами тромбофилии.

Тромбозы и тромбоэмболии – очень страшная вещь при беременности, они дают высокий процент материнской смертности и гибели плода , поэтому принятые заранее меры будут нелишними. Роды при тромбофилии, как правило, всегда преждевременны (35-37 недель).

Иметь свою генетическую карту было бы полезно и другим людям. Хотя бы для профилактики осложнений усиленного образования тромбов (инфаркты, ТЭЛА и др.). Однако пока определение генетических маркеров получило широкое распространение в кардиологии да в акушерской практике, где основанием для назначения анализа на тромбофилию являются:

1. Планирование беременности;
2. Тромбозы в прошлом;
3. Наличие тромбозов, тромбоэмболий и смертельных случаев от них в семье;
4. Выкидыши, бесплодие.

Кроме акушерства, где имеется самый высокий риск развития патологии, создающий экстремальные условия и требующий неотложных мер, кардиогенетика позволяет избежать тромботических осложнений в хирургии (травмы, операции), онкологии (химиотерапия) и, конечно, в самой кардиологии (ИБС, инфаркты миокарда и головного мозга, ), где помимо этого, дополнительную группу риска могут составлять:

• Пациенты, имеющие ;
• Изрядно упитанные люди;
• Женщины, принимающие гормональные оральные контрацептивы;
• Люди, занятые на тяжелых физических работах.

Кардиогенетика позволяет найти генетические аномалии генов системы гемостаза, их полиморфизм, а, следовательно, предрасположенность к тромбозам путем проведения сложного анализа на молекулярно-генетическом уровне, который обычно производится с помощью ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция).

Формы и группы тромбофилий

Кроме врожденной патологии, понятно, что есть еще и приобретенная, причины которой кроются в тех же неблагоприятных факторах окружающей среды, применении некоторых лекарственных препаратов, увлечении биодобавками и очень большими и красивыми дарами садов и огородов (а попросту генной инженерии), привезенными из отдельных стран дальнего зарубежья, где они не запрещены.

Тем не менее, и наследственная, и врожденная патология противосвертывающей системы имеет одну суть – изменение свойств крови, нарушающее гемостаз и приводящее к тромбозам и тромбоэмболиям . В связи с этим в группе гематогенных тромбофилий выделяют формы, причинами которых являются различные изменения соотношения коагулянтов и ингибиторов, а также другие факторы, влияющие на систему гемостаза.

Нарушение реологических свойств крови характеризуется снижением кровотока в капиллярном русле, увеличением эритроцитов свыше 5,5 х 10 12 /л и патологическим состоянием красных кровяных телец. К этой группе заболеваний относятся:

1. (полицитемия), эритроцитозы;
2. Сгущение крови и другие случаи повышения ;
3. Парапротеиинемия ( и др.), сопровождаемая , или гиперфибриногенемия, возникающая по той же причине и весьма опасная для беременных и плода;
4. Инфаркты и тромботические кризы, вызванные нарушением движения крови из-за измененной структуры и внешнего вида красных кровяных телец.

Патологические изменения, нарушение функциональных способностей и повышенное содержание кровяных пластинок объединяет гипертромбоцитозы, полученные по наследству, и гиперагрегацию, приобретенную в процессе жизни. Они возникают на фоне:

• Злокачественных опухолей;
• Чрезмерной продукцией в сосудистых стенках;
• Уменьшенного содержания стимулятора производства простациклина, представляющего собой мощный ингибитор агрегации тромбоцитов;
• Перенасыщения стимулирующими компонентами плазмы или, наоборот, их дефиците ().

Недостаток или аномальное состояние естественных антикоагулянтов (белки С и S, антитромбин III, компоненты фибринолитической системы) или высокое содержание их ингибиторов так же представляют собой отдельную форму гематогенной тромбофилии.

Кроме этого, в отдельные группы выделены врожденные аномалии фибриногена (дисфибриногенемия) и тромбофилии иммуногуморального происхождения, к которым отнесен антифосфолипидный синдром (АФС), обусловленный высокой концентрацией в крови антител к фосфолипидам (антикардиолипин, «волчаночный» антикоагулянт).

Особняком стоят ятрогенные тромбофилии , которые связаны непосредственно с лечением (неконтролируемым или некомпенсируемым).

Когда не хватает AT III или протеинов С и S

Недостаточное количество антитромбина III , удельный вес которого в норме составляет порядка 80% всей антикоагуляционной (антитромбиновой) активности, передается с аутосомой по наследству или приобретается вторично в результате угнетения его продукции либо избыточного потребления при коагуляции (или чрезмерной активации). Это можно наблюдать в случаях:

1. Беременности, особенно с токсикозом, и у носителей второй по системе АВ0 – А(II);
2. После оперативных вмешательств, при которых, так или иначе, но целостность сосудистой стенки нарушается;
3. Некоторых видов новообразований;
4. Длительной антикоагулянтной терапии;
5. Приема комбинированных оральных контрацептивов (КОК).

Основные симптомы недостатка АT III, конечно же, тромбозы, проявляющиеся по-разному. Крайне тяжелая форма дефицита не дает дожить даже до подросткового возраста. Она характеризуется:

• Постоянными рецидивами образования тромбов в периферическом и висцеральном венозном русле, в сосудах сердца и головного мозга;
• Тромбоэмболиями (легочная артерия).

Несколько лучше выглядит менее тяжелая , но все же неблагоприятная, форма, возникающая позже, к годам 15-25, которая, однако, также протекает с инфарктами в любых органах, а в легких и миокарде – в первую очередь;

Для пограничной формы возникающие спонтанно тромбозы не характерны, но при определенных обстоятельствах (неподвижность тела, незадолго до родов и после них, послеоперационный период, травмы) появляется высокий риск развития ТЭЛА.

Потенциальная форма практически не имеет самопроизвольных тромбозов, а ее проявление всегда связанно с условиями, предрасполагающими к заболеванию. Например, та же беременность при такой разновидности станет причиной дебюта болезни.

Основное лечение данной формы тромбофилии – заместительное. В этом качестве лучше всего подходят трансфузии АТ III-концентрата и плазмы свежезамороженной, так как гепарин дает очень слабый эффект. Кроме этого, назначаются гормоны, тромболитики, препараты снижающие ПТИ (протромбиновый индекс).

Недостаток белков С и S , которые продуцируются в печени с участием витамина К, по своим характеристикам очень напоминает дефицит АТ III. Может быть наследственным или вторичным (болезни печени, механическая желтуха, недостаток витамина К, длительное использование антикоагулянтов в больших дозах). Для этой патологии свойственны симптомы политромботического синдрома (тромбозы возникают и в венозных, и в артериальных сосудах).

Клинические проявления дефицита протеинов выражаются:

1. Некрозами кожи;
2. , локализованной в любых местах, иногда между собой ничем не связанных (от губ и ушей до мошонки и молочных желез);
3. Злокачественной пурпурой новорожденных, стартом для которой стал ДВС-синдром при врожденной нехватке протеина С.

Видимые проявления тромбофилии

Диагностика патологии заключается в определении концентрации в плазме соответствующих белков (С и S).

Лечебная тактика: ликвидация причин патологии, трансфузии свежезамороженной плазмы, введение гепарина и концентратов данных белков.

Аномальные состояния протромбина, фактора Лейдена (FV) и фибриногена, нарушение фибринолиза

Патология, формирующаяся в результате наследственной аномалии фактора Лейдена (резистентность активированного FV к протеину С), встречается нередко и выражается склонностью к тромбозам (рецидивирующим).

Аномалии фибриногена , возникающие на молекулярном уровне, также принадлежат к наследственной патологии и также проявляются усиленным тромбообразованием, однако для них очень свойственно сочетание двух, казалось бы, противоположных явлений: тромбофилия и гипокоагуляция с удлинением свертывания и/или замедленным фибринолизом.

Нарушения фибринолиза тоже можно представить в виде двух вариантов: наследственного (нарушение продукции активатора плазминогена или его самого, молекулярные аномалии) и приобретенного либо вторичного дефицита, свойственного для диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивных тромбозов, лечения препаратами, стимулирующими фибринолиз. Провокаторами такой формы тромбофилии могут стать:

• Повреждение эндотелия в результате травм и оперативных вмешательств;
• Беременность у женщины, имеющей предрасположенность или в силу других причин, роды.

Лечение плазмозамещающее, сочетающееся с инфузиями гепарина и плазминогена, активация фибринолиза. Для профилактики тромбозов – назначение анаболических гормонов.

АФС — синдром, заслуживающий особого внимания

Сравнительно недавно об антифосфолипидном синдроме (АФС) практически ничего не знали. Распознается он с трудом, часто сопутствует вирусным и иммунным процессам, хотя первичный может возникать и на пустом месте без всяких предпосылок.

Появление в крови «волчаночных» антикоагулянтов приводит к повреждению фосфолипидных мембран оболочек клеток (сосудистой стенки, тромбоцитов) и нарушению взаимовлияния факторов свертывания. Кроме этого, «волчаночным» антикоагулянтам принадлежат способности:

1. Влиять на противоагрегационные свойства стенок сосудов и тромборезистентность, снижая их;
2. Препятствовать инактивации тромбина тромбомодулином;
3. Уменьшать продукцию в сосудистой стенке активаторов фибринолиза и простациклина;
4. Усиливать самопроизвольную агрегацию кровяных пластинок.

По причине таких изменений возникает ответная реакция гемостаза, которая проявляется одновременным присутствием абсолютно разных симптомов: кровоточивости и тромбоэмболий, что приводит к ДВС-синдрому, нарушению кровообращения в головном мозге или других органах (почки).

В настоящее время антифосфорному синдрому особое значение придают гинекологи, поскольку, как оказалось, он является причиной многих бед женщин, пытающихся в течение нескольких лет завести ребенка. Однако попытки часто заканчиваются выкидышами или мертворождением по причине тромбозов плацентарных сосудов. Кроме этого, АФС нередко проявляется положительной реакцией на сифилис, заставляющей человека изрядно поволноваться.

Ведущие симптомы антифосфолипидного синдрома можно представить следующим образом:

• Рецидивирующий тромбоз, возникающий в сосудах органов (легкие, почки, печень, головной мозг) и магистральных сосудах;
• Нарушение микроциркуляции с кровоточивостью;
• Усиление спонтанных агрегационных способностей кровяных пластинок, которое может проявляться тромбоцитопенией или идти без нее;
• Нарушение кровотока в микроциркуляторном русле головного мозга, влекущее церебральные и нервно-психические расстройства (частая головная боль, частичная потеря подвижности конечностей, очаговая ишемия мозга, неврастения);
• Изменение со стороны крови ( и иммунологических показателей).

Теперь уже многим женщинам назначают обследование с целью выявления АФС, а имеющим отягощенный акушерский анамнез оно показано тем более. Диагностика АФС основывается на определении титра специфических антител и параметров .

Лечебные мероприятия зависят от формы антифосфолипидного синдрома (первичный или вторичный) и предусматривают: плазмозамену, назначение (аспирин, курантил), (гепарин), гормонов (преднизолон) и др.

Беременных женщин с АФС лечат гинекологи, придерживаясь разработанных схем для каждого месяца беременности. Кроме того, назначается особая диета, позволяющая влиять на свертываемость крови и снижать ее.

Будущие мамочки должны ограничить употребление таких полезных в других случаях продуктов, как капуста белокочанная, бананы, ягоды шиповника, клюквы и рябины, грецкие орехи, шпинат, укроп и петрушка. О сале и жирном мясе лучше вообще забыть. А помнить следует о том, что морепродукты, свекла, гранат, лимоны, томаты, вишня, малина снижают свертываемость крови. Нелишним будет использование народных рецептов. Говорят, что мед с подсолнечным маслом (1 ч. ложка масла + 1 ст. ложка меда каждый день) также препятствуют усиленному тромбообразованию.

Обмен веществ и тромбоэмболия

При многих заболеваниях врач назначает коагулограмму, хотя некоторым пациентам совсем непонятны подобные действия. А, между тем, большинство хронических патологических процессов обусловлено наследственными или приобретенными нарушениями обмена веществ, которые, в конечном итоге, способны привести к довольно серьезным осложнениям. Почему столь большого внимания удостоены повышенные значения липидного обмена — холестерин и липидный спектр ()? Почему сахарный диабет находится на особом положении среди других заболеваний? А все потому, что они указывают на высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии, для которых следствием являются тромбозы, тромбоэмболии, инфаркты, облитерирующие артериальные заболевания.

Кроме этих показателей, весьма опасным считается нарушение обмена серосодержащих аминокислот, к которым относятся гомоцистеин и метионин. Нарушение метаболизма этих строителей белков называется гипергомоцистеинемией (ГГЦ), которая может быть первичной (генетически обусловленной) или вторичной (приобретенной, симптоматической). Врожденная ГГЦ проявляется в детском или подростковом возрасте, в то время как приобретенная характерна для более старших людей.

Научно доказано, что присутствие гипергомоцистеинемии всегда указывает на существенный риск возникновения и прогрессирующего течения облитерирующих заболеваний артерий и тромбозов сосудов.

Основным методом диагностики метаболических тромбофилий является определение значений гомоцистеина в крови и моче больного. Уровень данного показателя заметно повышается, если провести пробу с нагрузкой метионином, которым богаты молочные продукты. Помимо этого, диагностические мероприятия предусматривают всестороннее обследование пациента (ЭКГ, УЗИ, биохимический анализ крови и другие исследования в зависимости от клинической картины заболевания).

Лечение метаболических тромбофилий следует начинать с диеты, которая ограничивает потребление продуктов, содержащих в большом количестве серосодержащие аминокислоты, а в первую очередь, это молоко и все то, что из него можно сделать, затем мясо, рыба, бобовые, соя. При всем этом, больной должен настроиться на длительный прием витаминов группы В, комбинированных препаратов (Магне-В 6) и фолиевой кислоты.

Лечение приводит к тромбозам?

Побочное действие многих лекарственных средств проявляется в развитии склонности крови к усиленному образованию тромбов. Подобными качествами обладают, например, контрацептивы-эстрогены, отдельные группы цитостатиков. Как ни парадоксально, но этот перечень можно пополнить гепарином, который у некоторых больных стимулирует спонтанное склеивание кровяных пластинок (гепариновая тромбофилия с рикошетными тромбозами), и тромболитиками (в больших дозах), истощающими плазминовую систему и усилиливающими тромбообразование за счет агрегации.

Возникающая на 2-3 день лечения гепарином тромбоцитопения, называется ранней. Поздняя появляется приблизительно через 1-1,5 недели, отличается более яркой симптоматикой (кровоточивость и тромбозы одновременно), напоминающей тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру.

Во избежание нежелательных последствий подобной терапии, следует помнить о профилактике и применение гепарина и тромболитиков комбинировать с антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой, тиклидом и др.). Важно помнить, что при сочетании этих препаратов нельзя действовать вслепую, поэтому контроль агрегатограммы и коагулограммы должен быть обязательным.

Видео: роль тромбофилии и иммунных нарушений в невынашивании беременности