Iseloomulikud muutused endomeetriumis emakavälise raseduse ajal. Rasedus ja edukas sünnitus õhukese endomeetriumiga – müüt või tegelikkus? Anatoomia ja füsioloogia

Emaka limaskesta seestpoolt vooderdavat kihti nimetatakse endomeetriumiks. Tsükli teatud faasides toimub selle paksuse ja struktuuri osas mitmeid muutusi, mis on tingitud füsioloogilisest vajadusest luua tingimused viljastamiseks valmis munaraku jaoks. Igasugune kõrvalekalle normist endomeetriumi seisundis põhjustab probleeme kontseptsiooni ja rasedusega. Liiga õhuke endomeetrium ja rasedus on keeruline kombinatsioon, kuna endomeetriumi patoloogiline seisund selle hõrenemise näol põhjustab probleeme viljastatud munaraku eduka implanteerimisega, kuid isegi kui see õnnestub, on sellise raseduse kandmine ebatõenäoline.

Tsükli teatud päevadel varieerub endomeetriumi paksus 5–10 mm, enne menstruatsiooni algust suureneb see 1,5 cm-ni. Muna usaldusväärse tugevdamise normiks peetakse 7 mm paksust. Juhul, kui naise endomeetriumi kihi paksus on registreeritud alla 0,5 cm, räägime endomeetriumi hüpoplaasia (hõrenemise) patoloogiast, mis mõjutab negatiivselt rasestumist ja lapse kandmist.

Õhukese endomeetriumi kihi patoloogia põhjused

Endomeetriumi kihi hõrenemist soodustavad tegurid on järgmised:

• kõrvalekalded hormonaalne funktsioon, endokriinsüsteemi häired;
• emaka kihtide verevarustuse rikkumine;
• suguelundite piirkonna põletikulised haigused;
• rasestumisvastaste vahendite ebaõige kasutamine;
• varasemad manipulatsioonid emaka piirkonnas (kuretaaž, abort);
• pärilik eelsoodumus emaka epiteeli alaarengule.

Hüpoplaasia patoloogia kulg ei erine sümptomite raskusastmest, seetõttu diagnoositakse seda sageli naiste uurimisel, kellel on probleeme kontseptsiooni ja rasedusega. Sümptomid võivad olla vähesed, valulikud menstruatsioonid, tsüklihäired ja trombide esinemine menstruatsiooni ajal. Kuid kui naisel pole rasedusega seotud plaane, ei pruugi ta kahtlustada, et tal on patoloogia.

Raseduse võimalus

Õhukese endomeetriumi korral diagnoositakse naistel tavaliselt viljatus. Seda seletatakse asjaoluga, et endomeetriumi paksus on 3 või 4 mm, mis ei võimalda munarakkul emakas kindlalt kinnituda. Implantatsioon õnnestub, kui paksus on üle 5 mm, parimaks paksuseks loetakse 7 mm, 9 mm, 10 mm, 11 mm. Oluline on arvestada, et näidatud endomeetriumi kihi paksust peetakse normaalseks ainult teatud tsükli päevadel. Kõige väiksem on see kohe pärast menstruatsiooni, keskmiselt on norm 5-7 mm, mõnel naisel võib see olla alla 2-3 mm, mis on normist õhem.

Endomeetriumi paksuse lineaarse sõltuvuse graafik keskmiselt tsüklipäevadest näeb välja selline:

• 1. faas, esialgne levik (5-7 päeva) - 2 kuni 6 mm, keskmine 0,5 mm;
• 2. faas, keskmine proliferatsioon (8-10 päeva) - 4 kuni 9 mm, keskmine endomeetrium 8 mm;
• 3. faas, hiline proliferatsioon (11.-14. päevad) - 8 kuni 14 mm, keskmine 0,11 cm;
• 4. faas, varajane sekretsioon (päevadel 15-18) - 10-15 mm, keskmine 12,5 mm;
• 5. faas, keskmine sekretsioon (päevadel 19-23) - maksimaalne endomeetriumi paksus, keskmiselt võib see olla 16 mm;
• 6. faas, hiline sekretsioon (24-27 tsükli päeva) - endomeetriumi kiht muutub õhemaks, kuni 0,11 cm.

Emaka endomeetriumi kihi hõrenemise probleem teeb muret nii naistele, kes alles plaanivad rasestuda, kui ka neid patsiente, kes seisavad silmitsi spontaanne katkestus Rasedus. Neid huvitab, kas on võimalik rasestuda, kui neil on õhuke endomeetriumi kiht, milline paksus on raseduseks piisav.

Iga organism on individuaalne, loomulik protsess Kontseptsioon on keeruline ja sõltub paljudest teguritest, nii et rasedus, kui naisel on õhuke endomeetrium, on täiesti võimalik. Teine küsimus on see, et hüpoplaasia arenenud patoloogia võib selle varases staadiumis katkestada. Mõnikord algavad rasedad naised menstruatsiooniga, kui viljastumisest on möödunud väga vähe aega, ja nad isegi kahtlustavad, et on toimunud raseduse katkemine.

Kui munaraku viljastamise protsess on edukas, siirdatakse see limaskesta kihti. Samal ajal jätkab endomeetriumi kihi paksuse suurenemist. Esimesel trimestril võib see ulatuda 2 cm või rohkem.

Endomeetrium väljaspool emakasisene rasedus kipub ka suurenema. Olenemata sellest, kas viljastatud munarakk on tavaliselt fikseeritud emaka paksuses või on erinevatel põhjustel selle edasiliikumine emakasse häiritud ja see jäi munajuhasse, täheldatakse endomeetriumi kihi kasvu. Seda seletatakse endomeetriumi mõjutavate hormoonide toimega, valmistades selle ette platsenta moodustumiseks raseduse edasise arengu ajal.

Paljud inimesed küsivad: Günekoloogilises praktikas on esinenud juhtumeid, kus rasedus tekkis patsientidel, kelle endomeetriumi paksus oli vaid umbes 4 mm. Hüpoplaasia diagnoosimisel on spetsialistide jaoks oluline raseduse korral endomeetriumi kihi seisundit hoolikalt jälgida, kuna alati on raseduse katkemise oht, mida tuleb õigeaegselt ära hoida.

Endomeetriumi hüpoplaasia IVF-protseduuri teostatavuse kaalumine väärib eraldi arutelu. Kunstliku viljastamise ajal on munaraku implantatsiooni tõenäosus minimaalne, kui endomeetriumi kiht on väike ja selle paksus soodsatel päevadel ei ületa 0,5 cm. Edukate implantatsioonide protsent on alla 15%. Patsientidel soovitatakse IVF-i ettevalmistustega edasi lükata ja läbida ravikuur, et suurendada endomeetriumi paksust 7-9 mm-ni.

Diagnostika ja ravimeetmed

Pärast patsiendi kaebuste läbivaatamist ja anamneesi kogumist soovitatakse naisel läbida mitmeid uuringuid.

Ettenähtud:

• esitada vere- ja uriiniproovid ülduuringuteks;
• testide läbiviimine hormoonide taseme määramiseks;
• transvaginaalse ultraheli läbiviimine emaka ja munasarjade seisundi määramiseks menstruaaltsükli erinevates faasides;
• emakakihist proovi võtmine histoloogia jaoks;

Terapeutilised meetmed hüpoplaasia kõrvaldamiseks on terve rida protseduure, mille eesmärk on kõrvaldada hormonaalne tasakaalutus, parandades vereringet emaka kihtides, kõrvaldades kroonilise tagajärjed põletikulised protsessid mida teostatakse kasutades ravimid Ja kirurgilised sekkumised.

Ravi hormonaalsete ravimitega, nende režiimi ja annustamist teostab ainult kogenud spetsialist kõikehõlmava uuringu tulemuste põhjal. Füsioterapeutilise ravi, hirudoteraapia, nõelravi ja spetsiaalsete võimlemisharjutuste abil on võimalik parandada vaagnaelundite verevarustust, mis avaldab positiivset mõju emaka kihtide seisundile. Eespool nimetatud ravimeetodid võimaldavad parandada emakakihi seisundit, kui endomeetrium kasvab 6 mm või rohkem.

Mõned patoloogilised juhtumid nõuavad kirurgiline meetod ravi, kui patoloogiline kiht eemaldatakse, mis aitab kaasa selle täielikule uuenemisele ja normaalse paksuse stabiliseerumisele.

Emaka kihtide normaalne toimimine ja hormoonide tasakaal on hea raseduse ja sünnituse võti. terve laps.

Terve lapse sünni üheks oluliseks kriteeriumiks on endomeetrium raseduse ajal, nimelt selle seisund, mis määrab, kuidas edukas kontseptsioon ja lapse kandmise protsess. Raseduse planeerimise etapis soovitatakse igal naisel teha kindlakstegemiseks diagnostiline uuring võimalikud patoloogiad ja nende hilisem kõrvaldamine. Kui pöörate sellele probleemile tähelepanu enne rasestumist, on raseduse ajal kõrvalekallete tekkimise oht minimaalne.

Iga kuu toimuvad fertiilses eas naise kehas tsüklilised muutused. hormonaalsed tasemed seotud suguhormoonide taseme kõikumisega. Need mõjutavad naise reproduktiivorganeid, eriti emaka endomeetriumi. See on elundi sisemine kest, mis koosneb basaal- ja funktsionaalsetest kihtidest. Raseduse kulg sõltub endomeetriumi suurusest raseduse ajal.

Mida teha, kui normist on kõrvalekaldeid?

Kõigepealt peate välistama hormonaalsed või põletikulised patoloogiad. Seda tuleb teha enne raseduse planeerimist. Iga patsient nõuab individuaalne lähenemine. Uuring hõlmab ultraheli, infektsioonide analüüse ja naise hormonaalse seisundi uurimist. Diagnostiliste tulemuste põhjal määratakse sobiv ravi.

Hüpoplaasia on tavaliselt seotud hormonaalse tasakaaluhäirega. Kuna väike endomeetrium häirib normaalset raseduse algust, on vaja östradiooli sisaldavate ravimite ning täiendavate ravi- ja profülaktiliste protseduuride abil üles ehitada õhuke limaskesta kiht. See võib olla füsioterapeutiline ravi,

Naise kehas toimuvad raseduse ajal tõsised muutused. Muutused toimuvad kõigis kehasüsteemides, eriti märgatavad need reproduktiivsüsteemis. on tiinusprotsessi üks olulisi komponente. See lihaseline organ läbib tohutuid muutusi, mille eesmärk on sündimata lapse kandmine ja toitmine.

Anatoomia ja füsioloogia

teavetEmakas on õõnes lihaseline organ. Endomeetrium- See on selle sisemine limaskest, mis koosneb põhi- ja funktsionaalsest kihist. Iga tsükkel, päevast päeva, muutuva hormonaalse taseme mõjul endomeetrium pakseneb ja on rikkalikult verega varustatud. Seega naise keha valmistab ette omamoodi “voodi” võimalikuks embrüo siirdamiseks. Kuid kui viljastumist ei toimu, lükkab keha funktsionaalse kihi menstruatsiooni kujul tagasi.

Sellest selgub, et endomeetrium mängib menstruaaltsüklis suurt rolli, kuid selle oluline ülesanne on valmistada ette ja luua soodsad tingimused viljastatud munaraku siirdamiseks. Viljastumise korral implanteeritakse saadud embrüo ülekasvanud limaskestakihti, millest seejärel moodustub osa membraanid Ja . Selle tagasilükkamist raseduse ajal takistavad hormonaalsed protsessid, mis algavad lapseootel ema kehas.

Endomeetriumi paksus on normaalne

Endomeetriumi paksus varieerub sõltuvalt menstruaaltsükli faasidest. Kasutades ultraheliuuring vaagnaelunditest, saab määrata selle suurust.

Raseduse tekkimiseks on endomeetriumi paksus väga oluline. See peab olema vähemalt 7 mm. Kui see näitaja on väiksem, väheneb oluliselt rasestumise võimalus.

Endomeetriumi paksus raseduse ajal

Pärast seda, kui viljastatud munarakk on endomeetriumi paksusesse sisse seadnud, jätkab selle areng. Suureneb veresoonte ja näärmerakkude arv, mis hiljem muunduvad platsentaks ning varases arengustaadiumis võivad need anda talle hapnikku ja toitaineid.

Raseduse esimestel päevadel ulatub endomeetriumi suurus tavaliselt 9-15 mm-ni, mis vastab tsükli keskpaigale. Embrüo arenedes ja raseduse edenedes jätkab see paksenemist. Selleks ajaks, kui loote muna on ultrahelimasinate abil võimalik eristada (4-5 nädalat), ulatub selle paksus 20 mm-ni. Endomeetriumi paksuse mõõtmine varasemas staadiumis (2-3 nädalat), kui viljastatud munarakk pole veel visualiseeritud, võib olla kasulik kaudne märk raseduse algust.

Kõrvalekalded normist

Endomeetriumi struktuuri häirete hulgas eristatakse kahte: patoloogilised seisundid: hüperplaasia ja hüpoplaasia.

Hüpoplaasia ehk "õhuke" endomeetrium- mida iseloomustab asjaolu, et kogu menstruaaltsükli vältel jääb selle paksus alati õhukeseks. See võib tekkida kroonilise endometriidi, verevarustuse häirete või endomeetriumi retseptorite tundlikkuse vähenemise tõttu östrogeeni suhtes.

Hüperplaasia(hüpertrofeerunud endomeetrium) on samuti kõrvalekalle normist ja esineb kõige sagedamini hormonaalsete häirete taustal (suurenenud östrogeenide arv ja vähenenud progesterooni kogus).

Hüperplaasia, nagu hüpoplaasia, takistab rasedust ja kui see tekib, võib see põhjustada raseduse katkemist. Iga häire ravi tuleb alustada kohe, tuvastades ja kõrvaldades algpõhjuse.

lisaks Sageli kogeb naine patoloogilist protsessi, mida iseloomustab endometrioidkoe kasv väljaspool emakaõõnde. Sellest tulenevad endometrioosikolded põhjustavad reproduktiivsüsteemi normaalse funktsioneerimise häireid, adhesioonide teket kõhuõõnde ja tugeva valu esinemine menstruatsiooni ajal.

Endometrioosi diagnoosimisel väheneb raseduse tõenäosus järsult. Siiski võite siiski rasestuda, kui te ei lükka ravi hilisemaks. Kõige tõhusam viis taastumiseni on operatsioon (endometrioosikolde eemaldamine). Kui rasedus tekib haiguse esinemise ajal, peaksid kõik jõupingutused olema suunatud selle säilitamisele.

Loodus on andnud naisele hämmastava kingituse: kinkida elu. Kahjuks võtab ta mõnikord selle ka ära, luues tingimused, mis takistavad selle rakendamist. Kuid hoolimata paljudest haigustest, mis häirivad reproduktiivsüsteemi normaalset toimimist, otsib meditsiin pidevalt uusi lahendusi mitmesugustele probleemidele. Soov emaks saada peaks olema tugevam kui kõik takistused. Ole tervislik!

Ahenda

Raseduse ajal muutub naise hormonaalne taust, mille tulemusena toimuvad muutused kõigis kehasüsteemides, eriti reproduktiivses. Emakas on eriti oluline eostamise ja tiinuse jaoks. 9 kuu jooksul teeb ta läbi mitmeid muutusi ja venib suuresti. Endomeetrium muutub ka raseduse ajal.

Endomeetriumi põhifunktsioon

Endomeetrium on emaka sisemine õõnsus. Iga menstruaaltsükli päevaga limaskest pakseneb ja on hästi verega varustatud. See tähendab, et nii valmistub emakas viljastatud munaraku vastuvõtmiseks, kui viljastumine toimub. Kui seda ei juhtu, toimub endomeetriumi (selle funktsionaalse kihi) eraldumine ja tupest ilmub verine eritis (menstruatsioon).

Seega on emaka sisemine kiht menstruaaltsüklis väga oluline. Kuid see mängib sama olulist rolli raseduse ajal. Loote implanteerimiseks on vaja ette valmistada optimaalsed tingimused. Kui viljastumine toimub, tungib see laienenud endomeetriumi. Seejärel moodustub sellest limaskestast platsenta ja mõned lootekestad.

Seega on endomeetriumil raseduse alguses väga suur mõju loote arengule. Selle piirkonnas suureneb vere kapillaaride arv ja suureneb näärmerakkude arv. Need moodustavad nn järved, millesse koguneb ema veri. Tänu sellele kinnitub embrüo endomeetriumi külge kindlalt ja saab esimesed toitained. Kui rasedus tekib, ei lükata seda tagasi, kuna seda takistavad naise kehas alanud hormonaalsed protsessid.

Muutused emaka endomeetriumis normaalse raseduse ajal

Endomeetriumi paksus suureneb raseduse ajal. Lõppude lõpuks, pärast seda, kui viljastatud munarakk kinnitub emaka sisemise kihi külge, jätkab see oma arengut. Ilmuvad uued veresooned ja näärmerakud, mis varustavad raseduse algfaasis embrüot toitainetega. Hiljem moodustavad nad platsenta.

Tavaline kesta paksus

Endomeetriumi normaalne suurus raseduse esimestel päevadel on 9-15 mm paksune. Aja jooksul see pakseneb ja 4-5 nädala pärast jõuab see umbes 20 mm-ni.

Kui paksus erineb normist, võib arst teha ühe kahest diagnoosist:

• Õhuke endomeetrium - hüpoplaasia. Selle patoloogia põhjuseks võivad olla hormonaalsed häired, kaasasündinud patoloogiad, pärilik eelsoodumus, limaskesta kahjustus, nakkuslikud protsessid. Kui enne rasestumist on selle paksus alla 7 mm, on naisel raskem rasestuda ja mõnel juhul on see täiesti võimatu. Lisaks, isegi kui patsiendil õnnestub rasestuda, on see seisund lootele ohtlik. Lõppude lõpuks saab ta vähem toitaineid, mis põhjustab tema arengu häireid. Selle tulemusena võib laps sündida puudega.
• Paks endomeetrium - hüperplaasia. Reeglina on see tingitud limaskesta liigsest kasvust. Sel juhul tehakse endometrioosi diagnoos. Selle patoloogiaga on naistel väga raske rasestuda, sageli diagnoositakse ka viljatust. Fakt on see, et viljastatud munarakk on endomeetriumi külge väga raske kinnituda. Ja kui seda ei juhtu, eemaldatakse see koos menstruaalverega emakast. Harvemini esineb emakaväline rasedus – näiteks munarakk kinnitub emakakaela külge.

Seega on mõlemad patoloogiad ohtlikud arenevale lootele. Pealegi ei mõjuta need mitte ainult raseduse kulgu, vaid vähendavad ka eduka viljastamise tõenäosust.

Kas endomeetrium kasvab emakavälise raseduse ajal?

Endomeetrium suureneb ka emakavälise raseduse ajal. See on tingitud asjaolust, et naise kehas on erinevaid hormonaalsed muutused, olenemata sellest, kuhu embrüo täpselt kinnitub. Esimestel päevadel pärast viljastumist väljaspool emakat suureneb endomeetriumi paksus, kuna sekretoorseid näärmeid on rohkem ja emakapiirkonna vereringesüsteem hargneb, elundisse voolab rohkem verd.

Võimalikud endomeetriumi haigused ja nende mõju rasedusele

Kas rasedus on võimalik koos mitmesugused patoloogiad? Mõnel juhul teatavad arstid viljatusest, kuid see on ajutine ja ravitav. Igal juhul peate enne rasestumist läbi vaatama. Kui esineb reproduktiivsüsteemi patoloogiaid, tuleb need välja ravida ja alles siis rasestuda. Eristatakse järgmisi endomeetriumi haigusi:

• Endometriit on emakaõõne põletikulise protsessi algus. Sageli seostatakse nakkushaiguste, abortide ja halva isikliku hügieeniga. Tavaliselt on see asümptomaatiline, seetõttu areneb see õigeaegse diagnoosi puudumisel krooniline vorm. Mõnel juhul ei saa limaskest pärast põletikulist protsessi vastu võtta viljastatud munarakku. Seetõttu võivad rasedusega tekkida raskused. Kui naine on korduvalt proovinud rasestuda loomulikult, kuid need ei õnnestunud, määrab ta IVF-i - kunstliku viljastamise. Kuid enne sellise protseduuri läbimist peab naine olema täielikult välja ravitud. Raseduse ajal peate võtma vitamiinide kompleksid, toidulisandid, vältige liigset füüsilist aktiivsust ja stressi. Endometriidi järgselt on suur raseduse katkemise tõenäosus (eriti varases staadiumis), mistõttu peavad paljud naised säilitamiseks isegi magama minema.
• Endometrioos. See on patoloogia, mille korral endomeetrium kasvab väljaspool emakat. Enamasti diagnoositakse patsientidel viljatus, kuid 30-40% juhtudest võib rasedus tekkida ka ilma ravikuuri läbimata. Pealegi peatub mõnel naisel haigus raseduse ajal hormonaalse taseme muutuste tõttu iseenesest. Peaaegu pooltel juhtudel on pärast endometrioosi rasestumine võimalik. Kuid kui patoloogia on ülemäära arenenud ja selle ravimiseks on vaja emaka eemaldamist, ei saa naine kunagi emaks.
• Emaka vähk ja healoomulised kasvajad. Kui patoloogia on healoomuline, nõuab see enamikul juhtudel ainult kasvaja eemaldamist, et seda ravida. Toiming on lihtne, kui need on õhukesel varrel. Kui need aga on levinud sügavale limaskestale, on kirurgiline sekkumine traumaatilisem, mistõttu elundi piirkonda tekib lõtvus. Ja endomeetriumi lõtv raseduse ajal muudab platsenta moodustumise raskemaks, mistõttu võib tekkida spontaanne raseduse katkemine.

Milline peaks olema endomeetrium, et rasestuda? See peab vastama nõutavale paksusele ja olema terviklik. Vastasel juhul ei pruugi viljastumine üldse toimuda ja viljastatud munarakk eemaldatakse emakast koos verejooksuga menstruatsiooni ajal. Kui naisel avastatakse endomeetriumi patoloogiad, mis põhjustavad viljatust, on enamikul juhtudel patsientidel siiski võimalus rasestuda ja sünnitada terve laps.

Emakaväline või emakaväline rasedus(graviditas extrauterina, s. ectopica) - viljastatud munaraku implanteerimine väljaspool emakaõõnde.

Tugev trend on emakaväliste raseduste sageduse suurenemise suunas, mis on tööstusriikides keskmiselt 12-14 juhtu 1000 raseduse kohta. Viljatus pärast munajuhade raseduse operatsiooni esineb 70-80% juhtudest. Korduva munajuhade raseduse esinemissagedus varieerub 4–12,6%. Selle põhjuseks on suguelundite põletikuliste protsesside levimus, kirurgiliste sekkumiste arvu suurenemine munajuhad ah, ovulatsiooni indutseerijate kasutuselevõtt meditsiinipraktikas, emakasiseste rasestumisvastaste vahendite kasutamine.
Viljastatud munaraku lokaliseerimine emakaõõnde kohal viitab proksimaalsetele võimalustele emakaväline rasedus ja see on naiste sisemise verejooksu üks peamisi põhjuseid reproduktiivne vanus. Emakakaela kaasamine lootemahutisse viib emakakaela või istmuse raseduse tekkeni, s.t. selle distaalsetele variantidele ja sellega kaasneb väline verejooks tupest.

SÜNONÜÜMID

Emakaväline rasedus.

ICD-10 KOOD

• O00,0 - kõhuõõne (kõhuõõne) rasedus;
• O00.1 - munajuhade rasedus:
• rasedus munajuhas,
• rasedusest tingitud munajuha rebend.
• O00.2 - munasarjade rasedus;
• O00.8 - muud emakavälise raseduse vormid:
• emakakaela,
• emaka sarvis,
• intraligamentaarne.
• O00,9 täpsustamata.

EPIDEMIOLOOGIA

Viimastel aastatel on kõige märgatavam emakaväliste raseduste arvu tõus olnud üle 35-aastaste naiste seas.
Ühendkuningriigis on 11,5 emakavälist rasedust 1000 raseda naise kohta, emade suremuskordaja oli 0,4 1000 emakavälise raseduse kohta.
Venemaal tehti 2006. aastal emakavälise raseduse tõttu 45 673 operatsiooni. 10 aasta jooksul suri emakavälise raseduse tõttu 243 naist. Venemaal on see patoloogia emade suremuse põhjuste hulgas 5.–6. kohal ja moodustab 4–5%. Kuni viimase ajani tehti enam kui 96% emakavälise rasedusega patsientidest laparotoomia ja munajuha eemaldamine, praegu tehakse paljudes kliinikutes sama protsent laparoskoopilisi operatsioone.

EMAKAKADURASETUSE ENNETAMINE

Tasemel sünnituseelne kliinik Riskirühma kuuluvate naiste tuvastamine on näidustatud:

• emaka lisandite krooniliste põletikuliste haigustega;
• munasarjade düsfunktsiooniga;
• TPB-ga;
• kellel on anamneesis emakaväline rasedus.

SKREENING

Kui menstruatsioon hilineb, puudub või esineb verine eritis suguelunditest on näidustatud βhCG määramine veres ja transvaginaalne ultraheliuuring.

Emakavälise raseduse KLASSIFIKATSIOON

Erinevalt ICD10-st jagatakse kodumaises kirjanduses munajuhade rasedus järgmisteks osadeks:

• ampullaarne;
• istmiline;
• vaheleht.

Munasarjade rasedus jaguneb:

• areneb munasarja pinnal;
• areneb intrafollikulaarselt.

Kõhuõõne rasedus jaguneb:

• esmane (kõhuõõnde implantatsioon toimub algselt);
• teisejärguline.

EMAKAKADURASETUSE ETIOLOOGIA (PÕHJUSED).

Emakavälise raseduse sageduse suurenemine on tingitud abortide arvu suurenemisest, naiste suguelundite põletikulistest haigustest, välissuguelundite endometrioosist, spiraali kasutamisest, neuroendokriinsetest häiretest ja psühho-emotsionaalsest stressist. Põletikulised haigused emakavälise raseduse etioloogias moodustavad 42–80%. Emaka ja selle lisandite kasvajad mängivad emakavälise raseduse etioloogias teatud rolli. On teatatud emakavälise raseduse esinemisest 2%-l IVF-i läbinud naistest.

*Munaraku viljastumine spermaga toimub tavaliselt munajuha ampulli fimbriaalses osas. Tänu toru peristaltilisele liikumisele, aga ka endosalpinksi ripsepiteeli värelemise abil, satub sigoot 3-4 päeva pärast emakaõõnde, kus blastotsüst võib jääda vabasse olekusse 2- 4 päeva. Pärast mahu suurenemist tungib blastotsüst endomeetriumi, kus toimub embrüo edasine areng.

Seega saame eristada 2 põhjuste rühma emakavälise raseduse tekkeks. Esimene rühm - põhjused, mis on seotud munajuhade transpordifunktsiooni kahjustusega, teine ​​- koos funktsionaalsed muutused muna ise.

Emakavälise raseduse riskifaktorid:

1. Anatoomilised ja füsioloogilised tegurid (seotud munajuhade transpordifunktsiooni kahjustusega):
♦ sisesuguelundite põletikulised haigused, mis põhjustavad munajuhade läbilaskvuse häireid nii anatoomiliste kahjustuste (kleepumiste, ahenemiste, taskute teke) kui ka munajuhade kokkutõmbumisfunktsiooni muutuste tõttu munajuhade kahjustuse tõttu. tuubi neuromuskulaarne aparaat, neuro-endokriinse regulatsiooni muutused ja steroidogeneesi kahjustus munasarjades, mis põhjustab antiperistaltilisi liigutusi, mis viib viljastatud munaraku peetumiseni torus;
♦ munajuhade kirurgiline steriliseerimine (ligeerimine);
♦ emakasisese kontratseptiivi (IUC) kasutamine, mille pikaajalisel kasutamisel kaovad munajuhade limaskesta ripsmelised rakud;
♦ munajuhade operatsioonid: salpingo-ovariolüüs, fimbrüoplastika, salpingo-salpingo anastomoos, munajuhade-emaka anastomoos, salpingostoomia;
♦ emaka ja lisandite kasvajad (muutuvad vaagnaelundite anatoomilised suhted ja võivad kokku suruda munajuhasid, mis raskendab munaraku edasiliikumist; lisaks võib häirida munasarjade hormonaalne talitlus, mis kaudselt viib muutus munajuhade transpordifunktsioonis).
2. Hormonaalsed tegurid:
♦ hüpotalamuse-hüpofüüsi-munasarjade regulatsiooni tasakaalustamatus, mis põhjustab torude neuromuskulaarse aparaadi häireid;
♦ ovulatsiooni esilekutsumine. Sel juhul kasutatakse erinevaid ovulatsiooni indutseerijaid (klomifeen, inimese menopausi gonadotropiin, kooriongonadotropiin, GtRH agonistid), mis põhjustavad munajuhade peristaltika häireid nende kontraktiilse funktsiooni eest vastutavate füsioloogiliste tegurite (hormoonide, prostaglandiinide sekretsioon, adrenergilised tegurid). Ovulatsiooni stimulandid suurendavad haigestumise riski mitmikrasedus, sealhulgas heterotoopne;
♦ prostaglandiinide sünteesi rikkumine. Prostaglandiinid mõjutavad torude lihaskihi kokkutõmbumist ja lõdvestumist, reguleerides sigootide transporti ja retrograadse menstruaalvere mahtu. Toru transpordifunktsiooni füsioloogiline regulatsioon sõltub Pg E/Pg F2a suhtest, selle rikkumisel on võimalik blastotsüsti nidatsioon munajuhas;
♦ hormonaalsed rasestumisvastased vahendid. Suukaudsed rasestumisvastased vahendid, mis sisaldavad progestiine (“minipillid”, “puhtad” progestageenid), põhjustavad munajuhade kontraktiilse aktiivsuse aeglustumist säilinud ovulatsiooni taustal.
3. Viljastatud munaraku suurenenud bioloogiline aktiivsus. 8.-9. päeval pärast viljastamist sünteesib trofoblast glüko- ja proteolüütilisi ensüüme, mis põhjustavad endomeetriumi lüüsi ja soodustavad blastotsüsti invasiooni aluskoesse. Kell kiirenenud kasv trofoblast suurendab blastotsüsti enneaegse implantatsiooni riski enne selle tungimist emakaõõnde.
4. Munarakkude ja/või spermatosoidide transmigratsioon:
♦ munaraku väline transabdominaalne migratsioon (üleminek läbi kõhuõõne munajuhasse ovulatsiooniga munasarja vastas);
♦ spermatosoidide transabdominaalne migratsioon (tekib emakakaela fistul või munajuhade rekanaliseerumisel pärast vabatahtlikku kirurgilist steriliseerimist);
♦ selle tagajärjel sügoodi sisemine migratsioon emakaõõnest munajuhasse suurenenud erutuvus müomeetrium.
5. Muud tegurid: endometrioos, emaka kaasasündinud anomaaliad, torude kõrvalekalded (divertiikulid, lisatorud ja avad, pimekäigud); muna patoloogia; kvaliteet
sperma, prostaglandiinide ebanormaalne tase spermas; kromosomaalsed kõrvalekalded; stressirohked olukorrad, vaimne trauma (võib häirida munajuha peristaltikat).

Emakavälise raseduse patogenees

Tavaliselt toimub munaraku viljastumine munajuha ampullaarses osas ja seejärel liigub viljastatud munarakk emakaõõnde, kus toimub viljastatud munaraku implantatsioon. See edenemine on tingitud munajuha transpordifunktsioonist (limaskesta silindrilise epiteeli ripsmeliste rakkude peristaltika ja liikumine). Munajuhade transpordifunktsioon sõltub paljudest teguritest: munasarjade hormonaalsest funktsioonist ja eksogeenselt manustatavatest hormoonidest, munajuha seina kõikide kihtide kasulikkusest, sisemiste suguelundite verevarustuse ja innervatsiooni seisundist. Seega võib viljastatud munaraku normaalse transpordimehhanismi häirimine põhjustada emakavälise raseduse.

*Munajuha raseduse ajal moodustub munajuha membraanidest loote anum: limaskest moodustab looteanuma sisemise kapsli ning lihaseline ja seroosne membraan välise.

Munajuhade rasedus katkeb järgmiste tegurite tõttu:
♦ endosalpinksil puuduvad torukujulised näärmed ja see ei ole võimeline diferentseeruma basaal- ja funktsionaalseks kihiks;
♦ endosalpinksis on submukoosne ja sidekoe kiht nõrgalt ekspresseeritud (endomeetriumis on see varustatud veresoontega);
♦ endosalpinxi deciduaalne transformatsioon puudub;
♦ õhuke lihasmembraan, mis ei talu trofoblastide mõju;
♦ ektoopilisel trofoblastil on suurenenud proliferatiivne aktiivsus, mis viib endosalpinksi hävimiseni.
Munajuhade raseduse katkemine võib toimuda munajuhade katkemisena või munajuhade rebendina.
Munajuhade abordi korral (loote muna lokaliseerimine toru ampullaarses otsas) venitab viljastatud muna munajuha, mis põhjustab selle suuruse lokaalset suurenemist, hõrenemist ja võib-olla ka endosalpinksi kahjustust. Lisaks sellele hävitavad koorioni villid veresooni, mille vahel tekivad hemorraagiad viljastatud munarakk ja puuviljakonteiner. Seejärel toimub lootekoti sisemine rebend ja embrüo eraldumine munajuha seinast, mis viib selle surmani. Müosalpinksi antiperistaltilised kontraktsioonid väljutavad viljastatud munaraku toru luumenist kõhuõõnde. See protsess millega kaasneb verejooks toru luumenisse, kust veri siseneb kõhuava kaudu kõhuõõnde.
Eristatakse täielikku munajuhade aborti - viljastatud munarakk eraldatakse täielikult munajuha seinast ja väljutatakse täielikult kõhuõõnde ning mittetäielikku munajuhade aborti - viljastatud munaraku ja fimbria vahel säilib seos.
Munajuha rebend tekib selle limaskestade, lihaste ja seroossete membraanide idanemise tõttu koorioni villi poolt. Sel juhul tekib toru veresoonte kahjustuse tõttu kõhusisene verejooks.
Munajuhade raseduse katkestamise mehhanism sõltub selle lõigu morfofunktsionaalsetest omadustest, kuhu blastotsüst implanteeriti. Toruseina suurimat hävingut, millega kaasneb kõigi selle kestade hävimine, täheldatakse intramuraalses ja istmilises osas.
Munaraku istmilise lokaliseerimisega tekib toru seina perforatsioon 4-6 nädalat pärast viljastamist, mis on seotud endosalpinxi nõrga lamina propriaga. Intramuraalne rasedus võib selle lõigu võimsa lihaskihi ja rikkaliku verevarustuse tõttu kesta kuni 10-16 nädalat. Toru ampullaarses osas on trofoblastide invasioon piiratud limaskestaga. Sellise raseduse katkemine munajuhade abordi tüübi järgi toimub 4-8 nädala pärast lootekoti sisemise kapsli hävimise, viljastatud munaraku järkjärgulise koorumise tõttu toru seinast ja verejooksu tagajärjel. luumen.

SÜMPTOMID / KLIINILINE PILT EMAKAKAHAKAHASEST RASEDUSEST

Kliinilisest vaatenurgast eristatakse progresseeruvat munajuhade rasedust ja munajuhade katkemist (munajuha rebend, munajuhade abort). Progresseeruva munajuhade raseduse korral on üldine seisund tavaliselt rahuldav. Häiritud munajuhade raseduse korral sõltub patsiendi seisund verekaotuse suurusest ja võib olla rahuldav, mõõdukas raskusaste ja raske.

Uuringute tulemused võimaldasid tuvastada emakavälise rasedusega patsientide iseloomulike kaebuste esinemissagedust:

• menstruatsiooni hilinemine (73%);
• verine eritis suguelunditest (71%);
• erineva iseloomu ja intensiivsusega valu (68%);
• kolme sümptomi kombinatsioon (52%);
• iiveldus (48%);
• valu kiiritamine nimmepiirkonnale, pärasoole, sisepind puusad (32%).

*Kliiniline pilt sõltub emakavälise raseduse arengustaadiumist, selle häire tüübist (munajuhade rebend või munajuhade abort), üldisest verekaotusest ja organismi reaktsioonist.

Progresseeruvat munajuhade rasedust iseloomustavad: menstruatsiooni hilinemine; piimanäärmete täitumine; iiveldus, maitse muutub. Bimanuaalselt ja speulum: tupe ja emakakaela limaskestade tsüanoos. Kael on lamestatud ja maakitsuse piirkonnas on täheldatud osalist pehmenemist. Emakas on lihase seina paksenemise ja detsidua arengu tõttu pehmenenud ja veidi suureneb. Hegari, Piskacheki jt sümptomid on kerged või ei ole määratletud. Raseduse kollaskeha moodustub munasarjas.

Iseloomulik on verine emaka eritis, mis on põhjustatud endomeetriumi tagasilükkamisest väljendunud sekretoorses faasis. Sellisel juhul puudub ravi, sealhulgas hemostaasi hormonaalsete meetodite mõju. Selle emakavälise raseduse vormi peamiseks sümptomiks on emaka suuruse mahajäämus vastavalt eeldatavale raseduse kestusele koos kasvajalaadsete moodustiste suurenemisega, mis on määratud viljastatud munaraku lokaliseerimise kohtades.
Sõltuvalt viljastatud munaraku asukohast täheldatakse emaka deformatsiooni või kasvajataoliste moodustiste esinemist (emakas ja munasarjades - lisandite piirkonnas; laia sideme lehtede vahel - küljel emakasarv - emakakaelas - kolvikujuline emakakael - erineva lokaliseerimisega kasvajalaadsed moodustised;

Häiritud emakaväline rasedus

Toru rebenemist iseloomustavad erineva raskusastmega sisemise verejooksu sümptomid (patoloogiline verekaotus, massilise verekaotuse sündroom, hemorraagiline šokk), samuti kõhukelme ärrituse sümptomid: puhitus, valu, pinge eesmises osas. kõhu seina, kõhukelme sümptomid. Lootekoti rebenemisel ilmneb terav valu kõhus, millele võib eelneda vähem intensiivne kramplik valu, mis on seotud munajuhade peristaltikaga ("munajuhade koolikud"). Tugeva valuhoo ajal tekib mõnikord teadvusekaotus. Esineb iiveldus, pearinglus, kahvatus nahka, mõnikord lahtine väljaheide. Külm higi ilmub ja väheneb arteriaalne rõhk, pulss muutub kiireks ja nõrgaks. Kõhu löökidest ilmneb kaldpiirkondades heli tuhmus.

Günekoloogiline läbivaatus, milles kasutatakse speuli, tuvastab tupe ja emakakaela limaskesta tsüanoos. Emakas on veidi laienenud, pehmenenud, liikuv (“ujuv”). Tagumine ja üks külgvõlv on väljaulatuvad. Emakakaela esiosa liigutamisel ja tagumise forniksi palpeerimisel on terav valu. Valu kiirgub pärasoolde.

Munajuhade raseduse katkestamine munajuhade abordi tüübi järgi kulgeb aeglasemalt (mitu päeva kuni mitu nädalat). Peamised kaebused: paroksüsmaalne valu alakõhus, määrimine, napp, tumepruun või peaaegu must eritis suguelunditest (verine tupest väljumine on põhjustatud detsidua äratõukereaktsioonist steroidhormoonide taseme languse tagajärjel, mis tekib kui ühendus viljastatud munaraku ja lootekoti vahel on katkenud). Esineda võivad korduvad lühiajalised minestusseisundid, nõrkus, pearinglus, külm higi ja oksendamine.

Günekoloogiline uuring tuvastas limaskestade tsüanoos, vähese verejooksu emakakaela kanal. Emaka suurenemine ei vasta raseduse kestusele, see on maakitsuse piirkonnas pehmendatud. Emaka lisandite piirkonnas palpeeritakse ebaselgete kontuuridega piiratud liikuvusega kasvajataoline moodustis. Tagumised ja vastavad külgkaared on lapik või punnis, nende valu on mõõdukas.

Munasarjade raseduse korral võib viljastatud munarakk implanteerida munasarja pinnale, mida mõnikord seostatakse endometrioosiga, või areneda folliikuli sees. See rasedus katkestatakse varases staadiumis ja sellega kaasnevad sarnased sümptomid, mida täheldatakse munajuhade raseduse katkemisel.

Kõhuõõne rasedus, nii esmane kui ka sekundaarne, on äärmiselt haruldane. Viljastatud munarakk võib kinnituda erinevatele kõhuõõne organitele, välja arvatud sooled. Väga harva kestab kõhuõõne rasedus pikka aega. Reeglina lõpeb see lootekapsli rebenemisega varases staadiumis, tugeva verejooksu ja peritoneaalse šokiga. Seda iseloomustavad korduvad valuhood kõhus, mõnikord koos teadvusekaotusega. Loote liikumisel tekib terav valu. Vaginaalsel uurimisel palpeeritakse veidi suurenenud emakas, mis asub lootekotist eraldi. Loote osad tuvastatakse kõhuseina all.

Emakakaela rasedus sisse varajased kuupäevad on asümptomaatiline. Seejärel ilmneb verejooks. Uurimisel täheldatakse emakakaela kolvikujulist suurenemist. Olemas kõrge oht rikkalik verejooks.

Istromervikaalne rasedus väljendub kliiniliselt verejooksuna tupest menstruatsiooni hilinemise ja menstruatsiooni puudumise taustal. valu sündroom. Günekoloogilise läbivaatuse käigus juhitakse tähelepanu välise neelu ekstsentrilisele lokaliseerimisele ja emakakaela veresoonte laienemisele.

Bimanuaalsel uurimisel avastatakse pehme, sfääriline, laienenud emakakael ja väike tihe emakas. Pärast uuringut intensiivistub verejooks.

Rasedus algelises emakasarves, millel on vähearenenud lihaskiht ja alumine limaskest, katkeb 8-16 nädalal. Sel juhul tekib intensiivne verejooks ja sisemiste kõhukelme sümptomite teke.

Interligamentoosne (intraligamentaarne) rasedus – viljastatud munarakk kinnitub toru külge ja areneb laia sideme lehtede vahele. Sel juhul võib ilmneda perioodiline verejooks laia sidemesse koos hematoomi moodustumisega ja emaka nihkumisega küljele.

Emakavälise raseduse DIAGNOOS

Praegu on tänu diagnostika (eelkõige ultraheli ja hCG taseme jälgimise) kvaliteedi paranemisele saanud võimalikuks progresseeruva munajuhade raseduse diagnoosimine.

*Diagnostika protseduur

1. Elulugu.
2. Günekoloogiline ajalugu.
3. Iseloomulikud kliinilised sümptomid.
4. Transvaginaalne ehhograafia.
Ultraheli kriteeriumid emakavälise raseduse jaoks:
♦ emaka suurenemine müomeetriumi orgaaniliste muutuste puudumisel või emakasisene rasedus;
♦ mediaani M-kaja paksenemine;
♦ ebahomogeense kajastruktuuriga moodustiste tuvastamine emaka lisandite projektsioonis (munasarjadest isoleeritud) ja suurenenud tase heli neeldumine;
♦ vaba vedeliku olemasolu vaagnaõõnes;
♦ viljastatud munaraku tuvastamine elava embrüoga väljaspool emakaõõnde.
5. Inimese kooriongonadotropiini (XT) taseme määramine.
XT tuvastatakse esmakordselt raseda naise veres 6.-7. päeval pärast viljastumist ja uriinist 8. päeval. Uuringu infosisu on 96,7-100%. HCG tiitri järjestikune määramine ei erista usaldusväärselt emakavälist rasedust keerulisest emakasisesest rasedusest. 85%-l normaalse emakasisese rasedusega naistest tõuseb hCG β-subühiku tase seerumis 48 tunni jooksul vähemalt 2/3 võrra, samal arvul emakavälise rasedusega patsientidel aga sama aja jooksul. suureneb vähem kui 2/3 võrra.
Iga 24 tunni järel uurides on emakasisese ja emakavälise raseduse erinevused vähem märgatavad.
HCG β-subühiku taseme korduvad uuringud viiakse läbi, kui küsitavad tulemused Ultraheli, kui viljastatud munarakku ja loote südamelööke ei tuvastata.
6. Progesterooni taseme määramine vereseerumis.
Seerumi progesterooni tase on emakasisese raseduse korral üldiselt kõrgem kui emakavälise raseduse korral. Seerumi progesterooni taseme määramist saab kasutada emakavälise raseduse välistamiseks, kui ultraheli ei ole võimalik teha ja hCG beeta-subühiku taset määrata.
7. Tegur varajane rasedus(FRB) on rasedusele spetsiifiline immunosupressiivne aine, mis ilmub veres ja uriinis 24-48 tunni jooksul pärast viljastamist.
Emakavälise raseduse korral tuvastatakse madalam FGF tiiter kui emakasisese raseduse korral (määratakse roseti moodustumise inhibeerimise testiga).
8. Kõhuõõne punktsioon läbi tagumise tupe fornixi.
Kui emakaväline rasedus katkeb hiljutise kõhuõõnesisese verejooksu tõttu, tuvastatakse väikese vaagna emakaõõnes tume mitte hüübiv veri. Punkti uuritakse mikroskoopiliselt. Punktaadist saadud punased verelibled muutuvad ja näevad välja nagu mooruspuumarjad või kalasoomused. Punktsioon tehakse ainult diagnoosi kahtluse korral (tavaliselt munajuhade abordiga). Kui kõhusisesest verejooksust on selge kliiniline pilt, ei ole punktsioon näidustatud, kuna see lükkab operatsiooni algust edasi.
9. Endomeetriumi biopsia.
Seda tehakse, kui kahtlustatakse emakavälise raseduse progresseerumist. Emakavälise raseduse ajal muudetakse endomeetrium deciduaks, mille struktuur on identne decidua parietalisega, ilmnevad spiraalsete arterite puntrad, emaka epiteeli ebatüüpiline transformatsioon Arias-Stella fenomeni kujul ja Overbecki. valgusnäärmed”; Koorioni villi ei tuvastata.
Arias-Stella nähtus on paistes rakkude ilmumine endomeetriumi näärmete epiteeli ebatavaliselt suurte polümorfsete tuumadega, mis on 4-5 korda suuremad kui normaalse epiteeliraku tuuma suurus. Selle nähtuse areng põhineb gonadotroopsete hormoonide hüpersekretsioonil.
Overbecki "kerged näärmed" tekivad endomeetriumi vastupidise arengu kolmandas etapis pärast emakavälise või emakavälise raseduse katkemist. Üksikute näärmete epiteelirakkudel on kerge vakuoleeritud tsütoplasma ja polümorfsed suured tuumad.
10. Laparoskoopia on kõige informatiivsem meetod emakavälise raseduse diagnoosimiseks. Nii kahjustatud kui ka progresseeruva emakavälise raseduse diagnoosimise täpsus laparoskoopia abil on 97-100%./

Objektiivselt on progresseeruva emakavälise raseduse korral patsiendi seisund rahuldav, hemodünaamika stabiilne. Palpeerimisel võib haige poolel tekkida valu alakõhus. Kell günekoloogiline läbivaatus Tupe ja emakakaela limaskestal on kerge tsüanoos, emakakael on mõnevõrra pehmenenud, valutu, emaka keha on pehme konsistentsiga, veidi suurenenud, uurimisel mõnevõrra tundlik, kahjustatud poolel valulik munajas -taignakujulist konsistentsi saab palpeerida. Eritumine suguelunditest on kerge.

Katkenud raseduse korral tuvastatakse objektiivsel uurimisel naha ja limaskestade kahvatus, sagedane nõrk pulss, vererõhk võib langeda. Kehatemperatuur on normaalne või kõrgenenud. Palpatsioonil on kõht pehme, häbemelümfüüsi kohal või niudepiirkondades valulik, löökpillid - kaldkohtades heli tuhmus.

Shchetkin-Blumbergi sümptom on kerge. Vaginaalsel uurimisel suureneb sageli emaka suurus. Terav valu ilmneb emaka, selle emakakaela nihkumisel ja tagumise forniksi palpeerimisel. Mõnikord palpeeritakse emakast vasakul või paremal (peaaegu 50% juhtudest) terav valulik ümar moodustis.

Informatiivsed meetodid emakavälise raseduse diagnoosimisel on: inimese kooriongonadotropiini β-subühiku määramine veres, ultraheli ja laparoskoopia.

Sest varajane diagnoosimine teostama:

• transvaginaalne ultraheli;
• βhCG taseme määramine vereseerumis.

Transvaginaalse ultraheli ja βhCG taseme määramise kombinatsioon võimaldab alates 3. nädalast rasedust diagnoosida 98% patsientidest. Rasedus. Ultraheli diagnostika emakaväline rasedus hõlmab endomeetriumi paksuse mõõtmist, sonohüsterograafiat, värvilise Doppleri kaardistamist. Rasestumist emakanurgas võib kahtlustada, kui esineb ultraheliga tuvastatud emaka asümmeetria, munaraku asümmeetriline asend.

Uuringute tulemused võimaldasid välja selgitada peamised ultraheli kriteeriumid emakaväline rasedus ja nende esinemissagedus:

• heterogeensed adnexaalsed struktuurid ja vaba vedelik kõhuõõnes (26,9%);
• vaba vedelikuta heterogeensed lisastruktuurid (16%);
• ektoopiliselt paiknev viljastatud munarakk elava embrüoga (südamelöögi tunnustega) (12,9%);
• ektoopiliselt paiknev embrüo (südamelööke ei ole võimalik tuvastada) (6,9%).

Ultraheli tulemuste põhjal eristatakse kolme tüüpi emakaõõne ehhograafilist pilti emakavälise raseduse ajal:

• I - endomeetrium paksenenud 11-25 mm ilma hävimismärkideta;
• II - emakaõõs on laienenud, anteroposterior suurus on 10–26 mm, sisu on peamiselt vedel, heterogeenne verehüüvete ja erineval määral tõrjutud endomeetriumi tõttu;
• III - emakaõõs on suletud, kaja on 1,6–3,2 mm hüperkajalise riba kujul.

PROGRESSIIVNE TUNARASETUS

Emakaväline rasedus põhjustab naise kehas samu muutusi nagu emakasse rasedus: menstruatsiooni hilinemine, piimanäärmete turse, ternespiima ilmumine, iiveldus ja maitsetundlikkuse häired. Märgitakse tupe vestibüüli, tupe limaskesta ja emakakaela tsüanoos. Emakas suureneb, pehmeneb ja emaka limaskest muutub detsiduaks. Raseduse kollaskeha moodustub munasarjas, immunoloogiline reaktsioon rasedusele on positiivne. Progresseeruva munajuhade raseduse diagnoosimine varases staadiumis on äärmiselt raske. Siiski on märke, mis on iseloomulikumad emakavälisele rasedusele kui emakasisesele:

• inimese kooriongonadotropiini sisaldus on veidi madalam kui sama perioodi emakasisese raseduse ajal;
• emaka suuruse suurenemine ei vasta eeldatavale raseduse kestusele;
• lisandite piirkonnas palpeeritakse pastaja konsistentsiga valulik kasvajataoline moodustis.

Usaldusväärne diagnostilised märgid: Ultraheli (loote munaraku määramine torus) ja laparoskoopia. Progresseeruva emakavälise raseduse kahtlusega patsiendi dünaamilist jälgimist teostatakse ainult haiglas, kus on ööpäevaringne operatsioonisaal, sest selle katkemine toimub ootamatult ja sellega kaasneb verejooks kõhuõõnde.

Anamneesi kogumisel selgitatakse välja menstruaaltsükli iseloom, eelmiste raseduste arv ja tulemus, kasutatud rasestumisvastased meetodid ning emakavälise raseduse oht.

Kui eeldatav rasedusaeg on 3–4 nädalat, ei ole ultraheliuuringuid emakasisese raseduse kohta ja inimese kooriongonadotropiini veres on positiivsed tulemused, on näidustatud diagnostiline ja terapeutiline laparoskoopia.

Reaktsioon inimese kooriongonadotropiinile, kui negatiivne tulemus tuleks korduvalt korrata. IN kaasaegsed tingimused Progresseeruva munajuhade raseduse peamine ravimeetod on elundeid säästev operatsioon, kasutades endoskoopilist juurdepääsu.

MUJUJURU RETKE

Munajuha rebendit iseloomustab ägeda haiguse kliiniline pilt. Äkitselt tekib patsiendil ägeda valuhoog alakõhus koos pärasoole kiiritusega, külm higi, kahvatus ja isegi võimalik lühiajaline teadvusekaotus ja vererõhu langus. Pulss muutub nõrgaks ja sagedaseks. Frenicus on positiivne sümptom, kui kõhuõõnes on vähemalt 500 ml verd, ilmnevad kõhukelme ärrituse sümptomid. Patsiendi seisund sõltub verekaotuse suurusest.

Kõhu külgmistes osades määratakse löökpillide heli tuhmus (vaba veri kõhuõõnes). Kõht on mõõdukalt laienenud, esineb kerget pinget eesmise kõhuseina lihastes ja valu alakõhus, kõige sagedamini torurebendi küljel. Günekoloogilise läbivaatuse käigus (see tuleb läbi viia äärmiselt ettevaatlikult, et vältida korduvat valulikku šokki, suurenenud verejooksu ja kollapsit) avastatakse tavaliselt emaka kerge suurenemine, selle palpatsioon ja emakakaela liigutused on teravalt valulikud. Tupe külgmise võlvi kaudu lisandite piirkonnas määratakse taigna konsistentsi kasvajataoline moodustis ilma selgete kontuurideta. Tagumine fornix on lapik või ulatub isegi tuppe. Tagumise fornixi palpatsioon on teravalt valus. Vahetult pärast rünnakut ilmub emakakaela kanalist kerge tume verine eritis (esimestel tundidel võib see puududa). Mõni tund pärast valuhoogu hakkab emakast välja tõrjuma detsiduaalkude, mis on peaaegu täielik emakaõõne kips. Patsiendi seisund võib mõneks ajaks stabiliseeruda või isegi paraneda, kuid sisemise verejooksu suurenedes tekib pilt tõsisest kollapsist ja šokist. Patsiendi seisundi tõsiduse määrab verekaotus, kuid samal ajal suur tähtsus on patsiendi võime kohaneda verekaotusega.

Informatiivne diagnostiline test- kuldotsentees, mille abil saab kinnitada vaba vere olemasolu kõhuõõnes. Punktsiooni käigus saadud veri on tumedat värvi, sisaldab pehmeid trombe ja ei hüübi, mis eristab seda veresoonest saadud verest. Kui tagumise fornixi punktsiooni tulemusena verd ei võeta, siis see ei lükka veel emakavälise raseduse diagnoosi ümber, sest Võimalik vale punktsioon või vere puudumine emakaõõnes, mis on tingitud adhesioonidest ja adhesioonidest vaagnapiirkonnas. Hemoperitoneum on näidustus erakorraliseks operatsiooniks. Toru rebend on elundeid säilitava operatsiooni suhteline vastunäidustus. III astme hemorraagiline šokk on näidustus laparotoomiaks. Seega juurdepääsu valik kirurgiline sekkumine munajuha rebenemise korral sõltub patsiendi seisundist.

TUBABORT

Munajuhade abortide kliinik koosneb objektiivsete ja subjektiivsed märgid rasedus ja raseduse katkemise sümptomid. Tavaliselt ilmnevad pärast menstruatsiooni kerget hilinemist alakõhus krambid, perioodiliselt korduvad valuhood, sageli ühepoolsed. Suguelunditest ilmub napp tume-verine eritis, mis on põhjustatud emaka detsiidi hülgamisest. Munajuhade abort võtab reeglina kaua aega, sageli ilma ägedate kliiniliste ilminguteta. Haiguse alguses siseneb veri viljastatud munaraku munajuhast eraldumise ajal väikeste portsjonitena kõhuõõnde, põhjustamata patsiendil tõsiseid kõhukelme sümptomeid ja aneemiat. Pulsi ja vererõhu labiilsus, eriti kehaasendi muutmisel, on aga üsna iseloomulik tunnus. Määratakse edasi munajuhade abortide kliinik korduv verejooks kõhuõõnde, retrouteriinse hematoomi moodustumine ja aneemia. Ilmuvad kõhukelme ärrituse sümptomid.

EMAKAKAELA RASEDUS

Emakakaela raseduse esinemissagedus varieerub 1-l 2400-st kuni 1-ni 50 000-st rasedusest. Arvatakse, et selle riski suurendab eelnev abort või C-sektsioon, Ashermani sündroom, MM ja IVF. Emakakaela raseduse ultraheli tunnused:

• viljastatud munaraku puudumine emakas või vale viljastatud munarakk;
• endomeetriumi hüperehhogeensus (detsiduaalne kude);
• müomeetriumi heterogeensus;
• liivakellakujuline emakas;
• emakakaela kanali laienemine;
• viljastatud munarakk emakakaela kanalis;
• platsenta kude emakakaela kanalis;
• suletud sisesuu.

Pärast diagnoosi kinnitamist määratakse veregrupp ja Rh-faktor, paigaldatakse veenikateeter, kirjalik leping vajadusel teha patsiendile hüsterektoomia. Kõik see on põhjustatud kõrge riskiga massiivne verejooks. On teateid metotreksaadi intraamniaalse ja süsteemse kasutamise efektiivsusest emakakaela raseduse ajal. Emakakaela raseduse diagnoos tehakse sageli alles poolelioleva või mittetäieliku abordi kahtluse diagnostilise kuretaaži käigus, kui algab tugev verejooks.

Verejooksu peatamiseks kasutage olenevalt selle intensiivsusest tihedat tupetamponaadi, külgmiste tupevõlvide õmblemist ja ringikujuline õmblus emakakaelal, Foley kateetri sisestamine emakakaela kanalisse ja manseti täispuhumine. Emboliseerimine on väga paljutõotav emaka arterid(tõusvad ja laskuvad oksad), emaka või sisemiste niudearterite ligeerimine, mille järel viljastatud munarakk veretult eemaldatakse. Kui kõik ülaltoodud meetmed on ebaefektiivsed, tehakse hüsterektoomia.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Mitteareneva või katkenud emakasisese raseduse ja emakavälise raseduse diferentsiaaldiagnostikaks tehakse emakaõõne kuretaaž. Emakavälise raseduse korral avastatakse kraapimisel detsiidikude ilma koorioni villi, Arias Stella fenomeni (endomeetriumi hüperkroomsed rakud). Katkenud emakasisese raseduse korral sisaldab kraapimine viljastatud munaraku jääke või osi, koorioni elemente.

Progresseeruvat munajuhade rasedust eristatakse:

• varane emakasisene rasedus;
• emaka lisandite krooniline põletik.

Raseduse katkestamine munajuhade rebendi tüübi alusel eristatakse:

• munasarjade apopleksia;
• mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon;
• maksa ja põrna rebend;
• tsüsti või munasarjakasvaja varre väändumine;
• äge pimesoolepõletik;
• äge pelvioperitoniit.

Sisemise lootekoti rebendiga katkestatud rasedust (munajuhade abort) tuleb eristada:

• abort;
• kroonilise salpingooforiidi ägenemine;
• düsfunktsionaalne emakaverejooks;
• munasarjakasvaja varre väändumine;
• munasarjade apopleksia;
• äge apenditsiit.

EMAKAKADURASETE RAVI

Ravi eesmärk: emakavälise raseduse kõrvaldamine.

NÄIDUSTUSED haiglaraviks

Menstruatsiooni hilinemine, verise eritise esinemine suguelunditest ja erineva iseloomu ja intensiivsusega valu alakõhus koos võimaliku kiiritusega (reide, kubemepiirkonda, pärakusse).

Menstruatsiooni hilinemine, verise eritise puudumine suguelunditest ja positiivne hCG tulemused veres, sõltumata emakavälise raseduse ultraheli tunnuste olemasolust või puudumisest.

Peamine emakavälise raseduse ravimeetod on kirurgiline.

Emakavälise raseduse KIIRURGILINE RAVI

*Emakavälise raseduse korral on endiselt kõige levinum ravi operatsioon. Patsient tuleb opereerida kohe pärast emakavälise raseduse katkemise diagnoosimist. Operatsiooni ulatus sõltub loote munaraku asukohast, mõlema munajuha patoloogiliste muutuste raskusastmest, patsiendi üldseisundist ja vanusest, verekaotuse määrast ning suhtumisest generatiivse funktsiooni säilitamisse tulevikus. Lisaks kirurgilisele sekkumisele võideldakse hemorraagilise šokiga. Munajuhade raseduse kirurgilist ravi saab läbi viia laparoskoopiliste tehnikate või kõhuseina juurdepääsu kaudu. Mis tahes kirurgilise ravi meetodiga tehakse nii radikaalseid kui ka konservatiivseid operatsioone.

Konservatiivsed operatsioonid

Laparoskoopilise kirurgia kasutuselevõtt praktikas on toonud kaasa emakavälise raseduse laparotoomia operatsioonide arvu vähenemise kirurgiliste sekkumiste koguarvust. Kirurgilise sekkumise (tubotoomia või tubektoomia) ulatus otsustatakse igal üksikjuhul individuaalselt. Elundeid säilitava operatsiooni teostamise võimaluse üle otsustamisel tuleb arvestada järgmiste teguritega:

• kirurgilise lähenemise olemus (laparoskoopia või laparotoomia);
• patsiendi soov tulevikus rasestuda;
• morfoloogilised muutused toru seinas ("vana" emakaväline rasedus, toruseina hõrenemine kogu lootekoti pikkuses);
• uuesti rasedus torus, millele on eelnevalt tehtud elundeid säilitav operatsioon;
• viljastatud munaraku lokaliseerimine munajuha interstitsiaalses osas;
• vaagnaelundite väljendunud adhesioonid;
• emakaväline rasedus pärast rekonstrueerivat plastilist kirurgiat munajuhade neerupuudulikkuse korral.

Põhilised torude operatsioonid emakavälise raseduse ajal:

• Salpingotoomia.

• viljakuse säilitamine;
• stabiilne hemodünaamika;
• viljastatud munaraku suurus on alla 5 cm;
• viljastatud munarakk asub ampullaarses, infundibulaarses või istmilises piirkonnas.

Viljastatud munarakk pressitakse välja, kui see paikneb toru fimbriaalses osas.

Emaka nurga dissektsioon tehakse siis, kui viljastatud munarakk on lokaliseeritud toru interstitsiaalses osas.

• Salpingektoomia.

Näidustused:

• hCG sisaldus üle 15 000 IU/ml;
• emakavälise raseduse ajalugu;
• viljastatud munaraku suurus on üle 5 cm.

Ägeda kirurgilise patoloogia välistamiseks on näidustatud kirurgi konsultatsioon.

*Kirurgilise sekkumise iseloom oleneb viljastatud munaraku asukohast. Selle implanteerimisel toru ampullaarsesse osasse viiakse läbi fimbria evakueerimine. Kui viljastatud munarakk asub interstitsiaalses piirkonnas, saab operatsiooni teha kahel viisil: eemaldada osa torust ja taastada selle läbitavus või lõigata toru, eemaldada viljastatud munarakk ja seejärel taastada toru terviklikkus.

Fimbriaalne evakueerimine - viljastatud munaraku eemaldamine või imemine läbi munajuha ampulli - viiakse läbi viljastatud munaraku distaalse lokaliseerimise korral.
Segmendiline resektsioon koos anastomoosiga otsast lõpuni on näidustatud istmilise raseduse korral. Viljastatud munarakku sisaldava toruosa mõlemale küljele asetatakse miniklambrid. Ligatuur viiakse läbi mesosalpinxi, torgates ühe klambri all oleva nõela välja ja süstides selle teise alla. Toru patoloogiline osa eemaldatakse. Ligatuur pingutatakse. Torude otsad on ühendatud kahe rea õmblustega: esimene rida läbi lihaskihi ja seroosmembraani, teine ​​- hall-seroosne.

Salpingotoomia - viljastatud munaraku eemaldamine toru sisselõike kaudu, millele järgneb munajuha õmblemine. Näidustused: viljatus, korduv munajuhade rasedus (munajuha säilitamiseks). Vastunäidustused: tugev verejooks, märkimisväärne munajuhade rebend, pikaajaline munajuhade rasedushäire.

Salpingotoomia laparoskoopia abil. Teostatakse progresseeruva raseduse algstaadiumis, kui munajuha läbimõõt ei ületa 4 cm või häirunud raseduse korral, kus on väike torukahjustus ja mõõdukas verekaotus.

Häiritud emakavälise raseduse korral tekivad kehas hemodünaamilised ja hüpovoleemilised muutused. Seetõttu tehakse operatsiooni ajal kõhuõõnest saadud autoloogse vere reinfusioon.

Kasutatakse munajuhade raseduse korral lai valik elundeid säilitavad kirurgilised sekkumised, kasutades mikrokirurgilisi tehnikaid:
♦ salpingostoomia toru ampullaarses osas;
♦ fimbrüoplastika või neofimbrüoplastika, kui viljastatud munarakk paikneb fimbria või toru ampullaarse osa piirkonnas;
♦ istmilise piirkonna segmentaalne resektsioon koos otsast lõpuni anastomoosiga.
Adhesioonide ennetamine pärast elundi säilitamise operatsioone saavutatakse hüdroperitoneumi in operatsioonijärgne periood, mis on loodud dekstraani (polüglütsiini) lahuse lisamisega./

Puude kestus sõltub kirurgilisest lähenemisest: pärast laparoskoopiat - 5 päeva, pärast laparotoomiat - 12 päeva.

Radikaalsed operatsioonid

Tubektoomia on näidustatud tugeva verejooksu korral, märkimisväärne patoloogilised muutused munajuhad, munajuha rebend, loote munaraku läbimõõt on üle 3,0 cm Mesosalpinxile ja toru emakanurgale asetatakse klambrid. Pärast verejooksu peatumist eemaldatakse verehüübed ning uuritakse kõhu- ja vaagnaelundeid. Toru ja munajuha nurk ristatakse, toru känd ja mesosalpinx õmmeldakse ja ligeeritakse. Kui munasarja on kahjustatud, tehakse see resektsioon.

*Konservatiivne ravi

Enamasti kasutatakse selleks metotreksaati harvemini: tsütovar, kaaliumkloriid, hüpertooniline glükoosilahus, prostaglandiinipreparaadid, mifepristooni. Neid kasutatakse nii süsteemselt kui ka lokaalselt (sisenetakse munajuhasse läbi külgmise vaginaalse forniksi ultraheli kontrolli all, laparoskoopia või munajuha transtservikaalse kateteriseerimise käigus).

Soovitused metotreksaadi manustamiseks emakavälise raseduse ajal. Enne ravimi manustamist:
♦ määrata hCG beeta-subühiku tase vereseerumis;
♦ teha tupe ultraheli (emaka lisandite piirkonnas asuva viljastatud munaraku läbimõõt ei tohi ületada 3,5 cm);
♦ kui hCG p-subühiku tase seerumis on alla 2000 IU/l, teha eraldi emakaõõne ja emakakaela kanali diagnostiline kuretaaž või vaakumaspiratsioon;
♦ teostada biokeemilised uuringud ja üldine vereanalüüs, kui hematokrit on alla 30%, määrata rauapreparaate;
♦ Rh-negatiivse verega naistele määrata intramuskulaarseks või intravenoosseks manustamiseks anti-Rh (D)-immunoglobuliini;
♦ hankima ravi saamiseks patsiendilt kirjalik nõusolek.

Metotreksaat on foolhappe antagonist, mis häirib DNA sünteesi, blokeerides dehüdrofolaadi reduktaasi. Emakavälise raseduse korral manustatakse ravimit väikestes annustes, mis ei põhjusta tõsiseid kõrvaltoimeid. Määrake metotreksaat 1 mg/kg päevas IM ülepäeviti.

Kui on vaja metotreksaadi mitut annust, määratakse kaltsiumfolinaat; see on metotreksaadi vastumürk, mis vähendab selle kõrvaltoimete riski (manustage 0,1 mg/kg päevas intramuskulaarselt ülepäeviti, alates teisest ravipäevast). Metotreksaadi kasutamine lõpetatakse, kui hCG P-subühiku tase vereseerumis väheneb 15% päevas.

Seejärel toimub surnud viljastatud munaraku lüüs. Emakavälise raseduse konservatiivse ravi otstarbekus ei ole ilmne.

Emakavälise raseduse muude vormide ravi

Ravi kõhuõõne rasedus tal on suuri raskusi võimaliku tugeva verejooksu tõttu. Seetõttu valmistatakse enne operatsiooni vähemalt 2 liitrit verd ja alustatakse lahuste infusiooniga kahte veeni. Vajalikuks võib osutuda loote mahuti ja ümbritsevate kudede (parietaalne kõhukelme, soole resektsioon, omentum) eemaldamine. Sageli lootekott sellistel juhtudel ei ole võimalik seda täielikult eemaldada, operatsioon tehakse marsupialisatsioonina (õmmeldakse viljastatud munaraku ülejäänud osa servad kõhuhaavasse).

Munasarjade raseduse ravi lühike ajavahemik hõlmab muul juhul munasarja resektsiooni, see eemaldatakse. Munasarja eemaldatakse haava sisse ja patoloogiliselt muutunud kude eemaldatakse kiilukujulise sisselõike abil (eemaldatakse 2/3 munasarja mahust). Munasarjale asetatakse õhukesed ketguti õmblused.

Raseduse ravi algelise sarve korral seisneb algelise sarve eemaldamises koos külgneva munajuhaga.

Intraligamentaarse raseduse ajal lõigatakse esmalt lahti hematoomi kohal paikneva laia sideme kõhukelme, mis eemaldatakse koos viljastatud munarakuga, seejärel tehakse salpingektoomia.
Emakakaela raseduse korral tehakse hüsterektoomia ilma lisanditeta./

* Korduva emakavälise raseduse ennetamine

Korduva munajuhade raseduse või viljatuse tekke vältimiseks operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi samm-sammult ravi, mille eesmärk on taastada reproduktiivfunktsioon:
1. etapp - ravimite retrograadne manustamine kahjustamata toru õõnsusse operatsiooni ajal.
2. etapp - antibiootikumide kasutamine operatsioonijärgsel perioodil; hüdrotubatsiooni läbiviimine lidaasi, hüdrokortisooni, novokaiini, antibiootikumidega. Kasutatakse elektroforeesi tsingi ja joodi sooladega. Need tegevused viiakse läbi 4-5. päeval pärast suguelundite eritumise lõppemist. 2 kuud pärast operatsiooni määratakse induktotermia ja biostimulandid, samuti teine ​​hüdrotubatsioonikuur.
3. etapp on taastusravi, mis viiakse läbi 6,9,12 kuud pärast operatsiooni sarnaste ravikuuridega. Läbi
1 aasta pärast operatsiooni on näidustatud sanatoorse kuurordi ravi./

TULEVIKU KONTROLL

Naised, kellel on olnud emakaväline rasedus, vajavad ambulatoorset jälgimist oma elukohas.

Realiseerimata reproduktiivfunktsiooniga patsientidele on näidustatud kontroll-laparoskoopia, et selgitada munajuhade seisukorda kolm kuud pärast elundeid säilitavaid operatsioone.

PATSIENTIDE TEAVE

Kui menstruatsioon hilineb, on vaja teha uriinist rasedustest, konsulteerida günekoloogiga ja läbi viia vaagnaelundite transvaginaalne ultraheliuuring. Kui uriini rasedustest on negatiivne, annetage verd βhCG jaoks. Kui menstruatsioon hilineb, veritsus suguelunditest või valu alakõhus, on soovitatav kutsuda kiirabi.

PROGNOOS EMAKAVÄKARASETUSEKS

Soodne, kui arstiabi osutatakse õigeaegselt.

BIBLIOGRAAFIA

Kulakov V.I. Ehograafia kasutamise tähtsus enne operatiivset laparoskoopiat / Kulakov V.I.,
Demidov V.N., Gataulina R.G. // Sünnitusabi. ja günekool. - 1996. - nr 5. - Lk 15–19.
Kulakov V.I. Kiireloomuline günekoloogia: uus välimus / Kulakov V.I., Gasparov A.S., Kosachenko A.G. // Sünnitusabi ajakiri. ja naiste haigused. - 2001. - Väljaanne. III. - T. L. - P. 15–18.
Kulakov V.I. Endoskoopia günekoloogias. Üldsätted / Kulakov V.I., Gasparov A.S. - M., 2000. - Lk 3–18.